Введение к работе
Актуальность темы. Холестероз желчного пузыря (ХЖП) принято зтносить к редким и труднодиагносцируемым заболеваниямТ Однако, по вднным статистики, он выявляется в 39% случаев при холецистэктомии и в 46% при аутопсии (Z. Zahor, 1976). Анализ эпидемиологии холестероза ;видетельствует о вовлеченности в этот процесс всех возрастных групп (от 13 до Н лет) (М. Jacyna et al., 1987), при этом наибольший процент приходится на іаиболее работоспособный возраст (20 - 40 лет) (В. Helpap, A Huegel, 1988). что делает проблему холестероза не только медицинской, но и социальной.
Несмотря на то, что первое морфологическое описание заболевания было делано более 130 лет тому назад (R. Virchow, 1857), анализ источников научной медицинской литературы и патентной документации показывает, что до іастоящего времени остается много неясного в вопросах формирования :олестероза желчного пузыря, его клиники, диагностики и лечения.
Нет ответа на один из основных вопросов патогенеза холестероза келчного пузыря - пути транспорта и механизма депонирования холестерина ХС) в стенке желчного пузыря (ЖП). Предполагается, что накопление липидов ; стенке ЖП связано с увеличением абсорбции холестерина из желчи. Однако, (е исключено и поступление липидов из сыворотки крови (R. Tilvis et al., 1982, R. Jerk et al, 1983).
Нет единой точки зрения на значение патоморфологических изменений іри ХЖП. Его считают местным проявлением общего нарушения липидного ібмена (М. Feldman, 1962); процессом, аналогичным атеросклерозу, с ;окализацией в стенке ЖП (R. Holzbach et al., 1977); банальным заболеванием <елчного пузыря, осложняющимся дискинезиями, холециститом, <елчнокаменной болезнью, панкреатитом (P. Parilla et al., 1990); предстадией желчнокаменной болезни (ЖКБ) (J. Palot et al., 1986).
Нет единого мнения о генезе клинических проявлений, описываемых при [ЖП. Одни авторы считают, что эта симптоматика лишь отражает
существование других хронических заболеваний желчного пузыря (Н.К. Пермяков, А.Е. Подольский, 1966; Н.Н. Малиновский и соавт., 1988). Другие авторы полагают, что ХЖП имеет собственную клиническую картину (Salmenkivi, 1964). Однако, следует отметить, что симптомы, считающиеся по данным этих авторов специфичными для ХЖП, встречаются и при других заболеваниях желчевыводящих путей.
Нет и лабораторных критериев, позволяющих установить диагноз ХЖП. Основными методами диагностики ХЖП являются ультразвуковое и рентгенологическое исследования, которые выявляют преимущественно полипозную форму ХЖП, составляющую не более 2% его случаев (Б.С. Розанов, В.А. Пенин, 1973; R. Berk et а]., 1983). Кроме того, нет надежных критериев дифференциальной диагностики холестериновых полипов и новообразований желчного пузыря (W. Swobodnik et al., 1988).
Не разработаны патогенетически обоснованные способы лечения этого заболевания. На сегодняшний день основным методом его лечения является холецистэктомия. Консервативная терапия носит симптоматический характер (R Berk et al., 1983).
Таким образом, актуальность темы диссертации определена широкой распространенностью заболевания с вовлечением всех возрастных групп, неясностью механизма развития холестероза желчного пузыря, а также генеза ег клинических проявлений, отсутствием четких диагностических критериев этого заболевания желчного пузыря и патогенетически обоснованных способов его лечения.
Цель исследования. Оценка функционально-структурных изменений желчного пузыря при холестерозе.
Задачи исследования.
1. Систематизировать клинические проявления при холестерозе желчного пузыря.
-
Исследовать характер изменений липидного обмена спектра сыворотки крови. Определить диагностическую значимость показателей липидного спектра сыворотки крови при холестерозе желчного пузыря.
-
Установить фенотип апопротеина Е при холестерозе желчного пузыря цля решения вопроса о наличии наследственно обусловленных нарушений в збмене холестерина.
-
Изучить степень и характер изменений липидов желчи, включая шопротеины А1 и В.
-
Разработать тактику лечения больных с холестерозом желчного пузыря.
Научная новизна. Впервые:
-
Исследован широкий спектр липидов и апопротеинов сыворотки крови іри ХЖП в сравнении с атеросклерозом, желчнокаменной болезнью, ;роническим холециститом.
-
Определен фенотип апобелка Е в сыворотке крови при ХЖП, юзволяющий судить о наличии или отсутствии генетически обусловленной іредрасположенности к нарушениям в обмене липидов.
-
Установлено наличие, определена концентрация апопротеинов А1 и В в селчи при хронических заболеваниях желчевыводящих путей (холестерозе селчного пузыря, желчнокаменной болезни, хроническом холецистите).
-
Проведен множественный корреляционный анализ показателей опцентрации липидов сыворотки крови и желчи, выявивший жесткую линейную вязь между ними и свидетельствующий о значении апопротеинов сыворотки рови для транспорта и солюбилизации холестерина желчи.
-
Очерчен характер функциональных нарушений желчного пузыря при олестерозе.
6. Сопоставлены возможности ультразвукового и рентгенологического
етодов исследования в диагностике различных форм ХЖП.
7. Показана возможность консервативной терапии полипозных форм ХЖ1 препаратами желчных кислот (хенофалк). Положения, выносимые на защиту.
-
ХЖП - состояние, развитие которого связано с абсорбцией липидов из желчи на фоне изменения концентрации аполипопротеинов, и сопровождающееся изменением функций желчного пузыря.
-
ХЖП не имеет самостоятельной клинической картины, позволяющей дифференцировать его с другими хроническими заболеваниями желчного пузыря, она лишь свидетельствует о "синдроме правого подреберья". Диагностически информативным методом для выявления различных форм ХЖП является УЗИ в условиях снижения режима работы аппарата.
-
Консервативная терапия полипозных форм ХЖП возможна. Патогенетически обоснованным для проведения консервативной терапии является применение препаратов желчных кислот.
Практическая значимость работы. Дана характеристика функционально-структурных изменений желчного пузыря при холестерозе. Систематизированы клинические проявления при ХЖП. Показано, что наиболее диагностически информативным методом в отношении различных форм ХЖП является ультразвуковое исследование в условиях снижения мощности работы аппарата. Это будет способствовать улучшению диагностики ХЖП.
Рассчитано уравнение регрессии на основании показателей липидного спектра сыворотки крови, которое может бьпъ использовано в качестве скринин теста для выявления группы риска больных ЖКБ и ХЖП.
Использование препаратов желчных кислот позволит проводить консервативную терапию полипозных форм ХЖП.
Внедрение результатов исследования. В настоящее время результаты исследования внедрены в клиническую практику клиники пропедевтики внутренних болезней 1 л/ф ММА им. И.М.Сеченова. По теме исследования прочитаны лекции слушателям факультета повышения квалификации.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ.
7 Апробация работы. Материалы исследования доложены на конференции кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней 1 л/ф ММА им. И.М.Сеченова (1996 г., июнь). Сделано 12 докладов на гастроэнтерологических ;импозиумах и съездах в Москве, Санкт-Петербурге, Пензе, Краснодаре, Смоленске, Бользано (Италия), Фрайбурге (Германия).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав обзор литературы, материал и методы исследования, функционально-ггруктурные изменения ЖП при холестерозе, лечение ХЖП, обсуждение :обственных результатов), выводов, заключения, библиографического указателя, іключающего 82 отечественных авторов и 138 иностранных авторов. Диссертация гзложена на 211 страницах, иллюстрирована 38 таблицами, 40 рисунками, в том исле микрофотографиями.
