Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы CLASS 14
1.1. Внебольничная пневмония: состояние проблемы; современные подходы к диагностике и лечению 14
1.2. Функциональная способность почек и методы её оценки 31
1.3. Роль инфекционно-воспалительного очага в респираторной
системе в нарушении функции почек 34
1.4. Внебольничная пневмония и сочетанная патология
мочевыделительной системы: особенности и нерешенные вопросы 38
ГЛАВА 2. Характеристика обследованных и методы исследования 42
2.1. Характеристика обследованных 42
2.2.Методы исследования; способы сбора и статистической обработки цифрового информационного массива 48
ГЛАВА 3. Особенности клинического течения и диагнос тики внебольничных пневмоний, сочетанных с патологией мочевыделительной системы 58
3.1. Частота, нозологическая структура и клинико-патогенетическая группировка сочетанной патологии мочевыделительной системы у госпитализированных больных внебольничной пневмонией 58
3.2. Общая клинико-диагностическая характеристика внебольничных пневмоний, коморбидных заболеваниям органов мочевыделения 60
3.3. Основные клинические синдромы внебольничной пневмонии, сочетанной с патологией мочевыделительной системы 67
3.3.1. Синдром эндогенной воспалительной интоксикации при внебольничной пневмонии, сочетанной с патологией мочевыделительной системы 67
3.3.2. Синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани 71
3.3.3. Синдром поражения дыхательных путей (бронхитический) и бронхообструктивный синдром 78
3.3.4. Плевральные синдромы (раздражения плевры и плеврального выпота) при внебольничной пневмонии, сочетанной с патологией мочевыделительной системы 87
3.4. Результаты лабораторных исследований 91
3.5. Влияние отдельных патогенетических механизмов легочного воспаления (эндогенная воспалительная интоксикация, гипоксемия, гемореологические нарушения) на модификацию течения внебольничных пневмоний, коморбидных патологии мочевыделительной системы 101
3.6. Особенности клинического течения и диагностики внебольничной пневмонии, сочетанной с отдельными формами патологии мочевыделительной системы 106
Резюме 123
ГЛАВА 4. Особенности лечения больных внебольничными пневмониями, сочетанными с патологией мочевыделительной системы 134
4.1. Организация медицинской помощи на догоспитальном этапе 134
4.2. Особенности лечения и реабилитации больных внебольничными пневмониями, сочетанными с патологией мочевыделительнои системы, в пульмонологическом стационаре 137
4.3. Особенности организации медицинской помощи больным внебольничными пневмониями, сочетанными с патологией мочевыделительнои системы, в условиях пульмонологического стационара 148
Резюме 158
Заключение 164
Выводы 178
Практические рекомендации 180
Список литературы 182
- Внебольничная пневмония: состояние проблемы; современные подходы к диагностике и лечению
- Частота, нозологическая структура и клинико-патогенетическая группировка сочетанной патологии мочевыделительной системы у госпитализированных больных внебольничной пневмонией
- Общая клинико-диагностическая характеристика внебольничных пневмоний, коморбидных заболеваниям органов мочевыделения
- Особенности лечения и реабилитации больных внебольничными пневмониями, сочетанными с патологией мочевыделительнои системы, в пульмонологическом стационаре
Введение к работе
В Российской Федерации болезни органов дыхания (БОД) занимают первое место по заболеваемости и распространенности [10, 101].
В течение последних лет заболеваемость населения России БОД неуклонно возрастала и остается стабильно высокой среди взрослого населения [6, 102]. Распространенность БОД в 2002 г. среди населения в целом составила 35 374,3 случаев на 100 000 населения, «опережая» болезни сердечно-сосудистой системы, травмы и отравления^ болезни пищеварительной системы в 2-4 раза. В структуре заболеваемости БОД (за исключением острых респираторных инфекций) ведущее место занимают пневмонии (более 60%). [22, 23].
По расчетным данным в нашей стране ежегодно более 1,5 млн. лиц в возрасте > 18 лет переносят внебольничную пневмонию (ВП), что выдвигает вопросы диагностики, лечения и профилактики этого заболевания в число наиболее остро стоящих проблем отечественного здравоохранения-[8; 60,? 97].
Анализ литературы последних лет показывает что ситуация в нашей стране вполне соответствует общемировым тенденциям. В индустриально развитых странах Западной Европы и Северной Америки заболеваемость пневмонией выросла в последние 30 лет с 5 до>14 на 1000'населения в год, летальность — с 1 до 9-14%; в США регистрируется не менее 5,6 млн. случаев заболевания в год, из них до миллиона пациентов; госпитализируется и не менее 60 000 больных умирает [116, 128].
По отечественным секционным данным пневмония является непосредственной причиной смерти в 25—38% наблюдений. К сожалению, ее прижизненное распознавание далеко не совершенно: по данным различных авторов частота расхождений диагнозов в стационарах общего профиля колеблется от 25 до 54,8% [8, 60, 97].
Как заболевание пневмония давно вышла за рамки нерешенных вопросов современной пульмонологии и в настоящее время рассматривается
8 как актуальная медико-социальная и экономическая проблема. Затраты, связанные с ведением больных внебольничной пневмонией, в США в 1998 году составили 8,4 млрд. долларов, причем известно, что материальные ресурсы здравоохранения в основном (около 90%) расходуются на ведение больных в стационаре [149, 177].
Пневмония в современных условиях занимает лидирующее положение среди острых воспалительных заболеваний, нередко приводит к поражению почек, что зачастую влияет на течение и прогноз самой ВП [12, 19].
Возможность развития почечной патологии у больных пневмониями известна давно [83]. Особенности развития и возникновения поражения почек при пневмонии изучаются в течение последних десятилетий, однако многие проблемы возникновения вторичной нефропатии остаются неразрешенными [12, 19, 107, 111].
Многими авторами [4, 37, 155, 171] подчеркивается скудость клинической и лабораторной нефрологической-симптоматики, в связи с чем патология почек у больных ВП. регистрируется лишь в случаях выраженных изменений в моче.
В настоящее время недостаточно разработаны критерии раннего выявления патологии почек у больных ВП. В связи с тем, что количество почечной патологии на аутопсии значительно превышает её прижизненное выявление, проблема ранней диагностики почечной патологии и факторов риска её развития у больных ВП по прежнему остается актуальным вопросом клинической медицины [12].
Приведенные данные отражают сложность проблемы и настраивают врача на поиск путей оптимизации диагностики и лечения пневмонии в целом и внебольничной пневмонии, сочетанной с патологией
Таким образом,
целью исследования является изучение частоты, нозологической структуры, клинико-патогенетической группировки патологии органов мочевыделения у больных ВП; особенностей клинического течения,
9 диагностики и лечения внебольничных пневмоний, сочетанных с патологией мочевыделительнои системы и оптимизация на этой основе диагностической и терапевтической тактики их ведения в условиях пульмонологического стационара крупного многопрофильного учреждения. Задачи исследования.
Определить частоту, нозологическую структуру и клинико-патогенетическую группировку сочетаннои уро-нефрологической патологии у больных внебольничной пневмонией.
Дать клинико-диагностическую характеристику внебольничной пневмонии, сочетаннои с патологией мочевыделительнои системы, у пациентов, госпитализированных в пульмонологический стационар.
3. Оценить влияние отдельных патогенетических механизмов
легочного воспаления (эндогенная- воспалительная интоксикация,
гипоксемия, гемореологические нарушения) на модификацию течения
внебольничных пневмоний, коморбидных патологии мочевыделительнои
системы..
4. Определить особенности клиники и диагностики внебольничной
пневмонии, сочетаннои с отдельными «модельными» формами патологии
органов мочевыделения:
5. Выявить особенности лечения и реабилитации больных
внебольничной пневмонией, сочетаннои с заболеваниями
мочевыделительнои системы.
6. Разработать рекомендации по оптимизации диагностической,
лечебной и организационной? тактики ведения? больных ВП,. сочетаннои с
патологией органов мочевыделения, в условиях пульмонологического
стационара многопрофильного лечебного учреждения.
Научная новизна.
1. В рамках диссертационного исследования комплексно решен
вопрос об оптимизации медицинского обеспечения больных внебольничной пневмонией, сочетаннои с патологией мочевыделительнои системы, в
10 условиях пульмонологического стационара крупного многопрофильного учреждения.
Произведен анализ обстоятельств госпитализации в пульмонологический стационар больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией органов мочевыделения, и организации медицинской помощи данной категории пациентов на догоспитальном этапе.
В условиях пульмонологического стационара у больных внебольничной пневмонией исследованы частота, структура и клинико-патогенетическая группировка сочетанных заболеваний органов мочевыделения.
В сравнительном аспекте изучены особенности и выраженность основных клинических синдромов пневмонии (воспалительной интоксикации, легочной инфильтрации, бронхитический и бронхообструктивный, поражения плевры) у пациентов с сочетанием- ВП и уро-нефрологической патологии и изолированным, течением пневмонии.
Оценено влияние отдельных патогенетических механизмов легочного воспаления (эндогенная воспалительная интоксикация, гипоксемия, гемореологические нарушения) на модификацию течения внебольничных пневмоний, коморбидных патологии мочевыделительной системы.
Выявлены особенности клинического течения и диагностики внебольничной пневмонии в сочетании с наиболее частыми, «модельными» формами патологии органов мочевыделения. Впервые представлены доказательства необходимости дифференцированной, диагностической, лечебной и организационной тактики ведения данного контингента больных в условиях пульмонологического стационара.
Практическая значимость работы.
Г. Уточнены задачи специалистов приемного отделения многопрофильного госпиталя при первичном обследовании пациентов, поступающих с подозрением на внебольничную пневмонию.
Определены группы основных форм патологии МВС, осложняющих течение ВП или сопутствующих ей.
Разработан алгоритм инициального обследования больных внебольничной пневмонией, сочетанной с уронефрологической патологией, в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения.
Определены особенности комплексного лечения больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией органов мочевыделения, в условиях пульмонологического стационара. Уточнены показания и противопоказания к применению общепринятых этиотропных, патогенетических и симптоматических терапевтических средств при ВП с учетом осложнения её течения сочетанной патологией органов мочевыделения.
Определены организационные особенности ведения больных внебольничной пневмонией в сочетании с патологией мочевыделительной системы в условиях пульмонологического стационара. Уточнена необходимость и объем консультативной специализированной помощи данной категории пациентов.
Намечены пути оптимизации системы медицинской реабилитации данной категории пациентов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Удельный вес больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией мочевыделительной системы, составляет более половины от всех пациентов пульмонологического стационара. Нефрологические осложнения ВП, патогенетически связанные с ней, верифицируются в 1/3 наблюдений; у 2/3 больных выявляются хронические фоновые уронефрологические заболевания, обостряющиеся на фоне пневмонии в 28,5% наблюдений. Наиболее частыми формами патологии МВС, диагностируемыми у госпитализированных больных ВП, являются аденома предстательной
12 железы (42,2%)^ инфекционно-токсическая нефропатия (34,4%), хронический пиелонефрит (26,6%).
2. Типовой моделью внебольничной пневмонии, сочетанной с
патологическими изменениями органов мочевыделения, у пациентов
пульмонологического стационара является сливная, полисегментарная
пневмококковая; пневмония среднетяжелого течения с локализацией в
нижнейдоле правого легкого. Среди-клинических синдромов ВП,- сочетанной
с патологией. МВС, наиболее выраженными является- острый
инфильтративный и синдром воспалительной эндогенной интоксикации.
3. Оптимизация обследования больных внебольничной' пневмонией в
начальном периоде их пребывания в пульмонологическом стационаре
повышает выявление нефр о логических осложнений ВП, обострений фоновых
хронических заболеваний органов мочевыделения; позволяет произвести
раннюю - обоснованную коррекцию комплексной; терапии, сократить, сроки
пребывания пациентов; на госпитальной койке без ущерба, для качества;
помощи;
Публикации.
По теме диссертации опубликована 10 печатных работ, в том числе 6 -в центральной медицинской печати.
Апробация работы.
Основные: положения диссертации представлены на: 17 Национальном конгрессе по болезням.органов дыхания (Казань, 2007); 5 Международной научно-практической; конференции: «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2007), научно-исторической< конференции. «Роль Московской) гошпитали в становлении1 и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки», посвященной 300-летию со дня открытия ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2007).
13 Реализация работы.
Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологических отделений ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и в учебный процесс кафедры военно-полевой терапии ММА им. И.М. Сеченова и кафедры пульмонологии ГИУВ МО РФ.
Объем и структура работы.
Диссертация построена по классическому принципу, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 199 страницах, иллюстрирован 37 таблицами, 2 рисунками, 4 клиническими наблюдениями. Библиографический раздел содержит 181 источник (112 отечественных и 69 иностранных авторов).
Работа выполнена в рамках перспективного плана научно-исследовательской работы ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, утвержденного начальником ГВМУ МО РФ (2006 г.).
Внебольничная пневмония: состояние проблемы; современные подходы к диагностике и лечению
Болезни органов дыхания (БОД) - заболевания, по поводу которых пациенты чаще всего обращаются за медицинской помощью. Так, в структуре заболеваемости населения России БОД составляют 43,9-44,4% [10, 101]. Наиболее социально значимым заболеванием среди БОД следует считать внебольничную пневмонию (ВП), что обусловлено весьма высокими уровнями ее заболеваемости и смертности [6, 22, 23, 102].
Внебольничная пневмония относится к наиболее актуальным проблемам современной пульмонологии, не решенной до настоящего времени. По данным ВОЗ, более 10% всех госпитализаций с острой патологией вызваны пневмониями,8 причем в последнее десятилетие наблюдается значительное увеличение количества заболевших и числа летальных исходов среди них [31-, 38, 59, 179].
Ежегодно общее число лиц в возрасте старше 18 лет, перенесших внебольничную пневмонию, в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн. человек, из них более 30% получают лечение в стационаре [113, 115, 125, 138]. В США каждый год диагностируется 3,5 - 5 млн. случаев ВП, из которых более 1 млн. (25%) госпитализируются [115, 116, 128]. Из числа последних непосредственно от внебольничной пневмонии ежегодно умирают более 60 тысяч человек [139].
Обращает на себя внимание тот факт, что за последние 10-лет в США заболеваемость пневмониями увеличилась с 10 до 16 на 1000 населения. Эти данные подтверждены как страховыми компаниями, так и проведенными специальными эпидемиологическими исследованиями, из которых следует, что заболеваемость ВП у взрослых колеблется в широком диапазоне от 1-11,6%о у лиц молодого и среднего возраста до 25-44%о в старших возрастных группах (старше 65 лет) [141, 144, 146, 156, 161, 170]. В нашей стране ежегодно регистрируется около 500 тыс. случаев ВП. При этом, по мнению ряда авторов, в официальные данные не включается по меньшей мере еще миллион случаев заболевания [81, 82, 103, 174].
Большую тревогу вызывает сохраняющаяся высокая смертность от внебольничной пневмонии. В текущем десятилетии отмечается даже неуклонная тенденция к увеличению числа летальных исходов, и до сих пор смертность от пневмонии занимает одно из первых мест в- этом печальном рейтинге. Так, в США пневмонии- занимают 6 место среди причин- смерти после сердечно-сосудистых заболеваний, хронической обструктивной болезни легких, онкопатологии, травм и отравлений, а в Европе - четвертое [29, 69. 129, 147, 172].
Смертность от пневмонии и гриппа в США в-1994 году составила 31,8 на 100 000 населения, причем этот показатель на 59% выше по сравнению с таковым в 1979 году [149, 177].
Обобщенные данные свидетельствуют о том, что летальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1 - 5%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и, напротив, достигает 15 - 30% у пациентов старше 65 лет при наличии сочетанной патологии, а также в случаях тяжелого течения пневмонии [2, 8, 17, 21, 32, 57, 78, 118].
В России целенаправленных исследований по эпидемиологии пневмоний не проводилось и не установлена их роль в структуре причин смерти. Существуют отдельные данные по Москве и Санкт-Петербургу, где был проведен анализ аутопсий патологоанатомических центров, который выявил, что в Москве пневмония является непосредственной причиной смерти в 20 - 25% случаев. По данным патологоанатомического бюро Санкт-Петербурга пневмония как основное заболевание встречается в 38% наблюдений аутопсий умерших в стационаре и у 25,2%, умерших дома, показатель летальности составил 15,7% [8, 60, 97]. г Обобщенные данные по Москве и Санкт-Петербургу приводят показатель 9,2%, что сходно с данными Европейского респираторного / общества [97, 126]. По другим материалам (Бюро медицинской статистики Комитета по , здравоохранению) в Санкт-Петербурге за последние десять лет смертность от пневмонии возросла с 8,1 до 18,3 на 100 тысяч населения. Согласно официальной статистике Министерства Обороны РФ количество летальных исходов от внебольничной пневмонии в ВС РФ за последнее десятилетие также увеличилась с 6 - 7 случаев в год до 11 случаев [46, 59]. Определение и классификация пневмонии. За последние 20 лет в связи с постоянным развитием медицинской t науки существенно изменились представления, о пневмонии, подходах к ее J диагностике и лечению: г а) углубились знания вопросов эпидемиологии респираторных инфекций, расширился круг возбудителей пневмонии - Legionella pneumophila, Chlamydophila (Chlamydia)pneumoniae и др.; б) появились новые методы диагностики, переосмыслилась роль и место традиционных методов исследования при этой болезни; в) получены многочисленные доказательства роста устойчивости к антибиотикам основного возбудителя пневмонии — пневмококка f {Streptococcus pneumoniae); г) современному врачу стали доступны новые антибиотики - "новые" макролиды, респираторные фторхинолоны и др. [1, 5, 26, 28, 42, 50, 51, 64, 169]. { В принятом ранее определении пневмония представлялась как воспаление легких инфекционной природы с вовлечением всех структурных [ і \ элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких [26, 76, 77]. Исходя из этого определения существовали термины \ "интерстициальная пневмония", "острая и хроническая пневмония, "бронхопневмония" и др.
В настоящее время термин "пневмония" объединяет группу различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) болезней, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемом при физическом и рентгенологическом исследованиях, а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией [49, 56, 90, 100, 103].
В данном контексте рассматриваются пневмонии, вызываемые неспецифической (оппортунистической) микрофлорой, т.е. темш микроорганизмами, которые выступают в качестве возбудителя заболевания лишь в определенных благоприятных условиях. Вместе с тем следует помнить о существовании специфических возбудителей, таких как возбудители туберкулеза (в 2-4% случаев пневмонии позднее выявляется туберкулез [135, 180]), туляремии, чумы и т.п.
Частота, нозологическая структура и клинико-патогенетическая группировка сочетанной патологии мочевыделительной системы у госпитализированных больных внебольничной пневмонией
Частота, нозологическая структура и клинико-патогенетическая группировка сочетанной патологии мочевыделительной системы у госпитализированных больных внебольничной пневмонией
В условиях пульмонологического стационара ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в течение двух лет (2005-2006гг.) методом сплошной выборки были отобраны и обследованы 154 больных внебольничной пневмонией в сочетании с разнообразными патологическими изменениями со стороны мочевыделительной системы - основная группа наблюдений. Данная категория больных составила 54,6% от всех больных, находившихся на лечении в пульмонологических, отделениях госпиталя по поводу ВП за данный период, или 18,3% из общего числа пациентов, госпитализированных в пульмонологические отделения в течение двух лет.
С целью сравнительного исследования особенностей клинического течения, диагностики и лечения пневмоний, сочетанных с заболеваниями мочевыделительной системы, мы изучили 128 больных ВП без патологии органов мочевыделения, отобранных и обследованных аналогичным путем в пульмонологической клинике госпиталя в тот же временной период -сравнительная группа. Соответственно их доля в структуре больных с внебольничной пневмонией составила 45,4%, а от общего числа лечившихся в пульмонологических отделениях- 15,3%.
К моменту госпитализации в пульмонологические отделения, обострение сочетанных с ВП заболеваний органов мочевыделения было верифицировано у 19 (12,3%) больных основной выборки; еще у 73 (47,4%) пациентов обострение хронической фоновой, либо развитие острой уронефрологической патологии было диагностировано в ходе течения внебольничной пневмонии. И, наконец, у оставшихся 62 (40,3%) обследованных основной группы сочетанные заболевания мочевыделительной системы оставались в фазе ремиссии в ходе всего периода лечения ВП вплоть до выписки из стационара.
Клинико-патогенетическая группировка сочетанной патологии мочевыделительной системы в соответствии с принципом её патогенетической взаимосвязи с внебольничной пневмонией у больных основной выборки представлена в табл. 8. Таблица 8 Распределение сочетанной патологии мочевыделительной системы у больных основной группы в соответствии с принципом её патогенетической взаимосвязи с внебольничной пневмонией Группы патологическихизменениймочевыделительной системы Основная группа (п=154) абс. % Изменения, патогенетически связанные с пневмонией 53 34,4 Изменения, не имеющие патогенетической связи с пневмонией 106 68,8 - предшествующие с обострением на фоне ВП 44 28,5 - предшествующие без обострения на фоне ВП 62 40,3 Нозологический спектр сочетанной уронефрологической патологии у пациентов основной группы представлен в табл. 9. Как свидетельствуют приведенные данные, наиболее частыми заболеваниями, либо патологическими синдромами, диагностированными в пульмонологическом стационаре у пациентов с ВП, были аденома « предстательной железы, инфекционно-токсическая нефропатия, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, кисты почек. При этом у 91 пациента основной группы (59,1%), наряду с ВП, диагностировалось лишь по одному заболеванию, либо патологическому состоянию, со стороны органов мочевыделения. Комбинация 2 патологических изменений І мочевыделительной системы диагностировалась у 32 пациентов (20,8%), комбинация 3 заболеваний - в 25 наблюдениях (16,2%), 4 патологических состояний - у 6 больных (3,9%).
Общая клинико-диагностическая характеристика внебольничных пневмоний, коморбидных заболеваниям органов мочевыделения
У больных основной группы развитие пневмонии впервые было зарегистрировано в 69,5% случаев; при этом повторные пневмонии отмечались почти в трети наблюдений (30,5%). У пациентов сравнительной группы удельный вес пневмоний, развивающихся повторно, был несколько меньшим, нежели в основной выборке и составил 22,7% (р 0,05).
Наряду с заболеваниями мочевыделительной системы, наличие которых было обязательным условием включения- пациентов в основную группу наблюдения, пневмония сочеталась с фоновой респираторной патологией у 63,6% больных, заболеваниями сердечно-сосудистой системы -в 74,0% наблюдений. Напротив, в сравнительной группе ВП развивалась более чем в половине наблюдений (54,7%) у практически здоровых людей, не имевших до настоящей госпитализации хронических заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. При этом сочетанная фоновая респираторная патология, была диагностирована у 45,3% обследованных сравнительной когорты, а коморбидные ВП заболевания сердечно-сосудистой системы - лишь у 28,9%.
Острые респираторные заболевания предшествовали развитию-пневмонии; и сопутствовали ей, осложняя течение основной, патологии, у 44,8% больных основной выборки. При изучении анамнеза и обследовании пациентов сравнительной группы данные за наличие предшествовавшего ОРЗ были выявлены несколько реже (лишь в 30,8% наблюдений, р 0,05), что, очевидно, косвенно характеризует сниженную общую неспецифическую резистентность организма более возрастных пациентов основной группы наблюдения [Дмитриев Ю;К., 2006].
Тяжесть течения ВП у пациентов при поступлении мы. определяли по методике Смолянинова А.Б. и соавт. (2002), детально изложенной в табл. 10: Так, в основной группе течение пневмонии как легкое было расценено у 36,4% больных, средней тяжести - у 50,0%, тяжелое - в 13,6% наблюдений. При этом на момент поступления в терапевтический стационар общее состояние пациентов основной выборки оценивалось как удовлетворительное лишь у 27,9% больных, средней тяжести - у 57,8%, тяжелое у 13,0% и крайне тяжелое, критическое - у 1,3% пациентов.
Общая клинико-диагностическая характеристика внебольничных пневмоний, коморбидных заболеваниям органов мочевыделения
В условиях пульмонологического стационара ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в течение двух лет (2005-2006гг.) методом сплошной выборки были отобраны и обследованы 154 больных внебольничной пневмонией в сочетании с разнообразными патологическими изменениями со стороны мочевыделительной системы - основная группа наблюдений. Данная категория больных составила 54,6% от всех больных, находившихся на лечении в пульмонологических, отделениях госпиталя по поводу ВП за данный период, или 18,3% из общего числа пациентов, госпитализированных в пульмонологические отделения в течение двух лет.
С целью сравнительного исследования особенностей клинического течения, диагностики и лечения пневмоний, сочетанных с заболеваниями мочевыделительной системы, мы изучили 128 больных ВП без патологии органов мочевыделения, отобранных и обследованных аналогичным путем в пульмонологической клинике госпиталя в тот же временной период -сравнительная группа. Соответственно их доля в структуре больных с внебольничной пневмонией составила 45,4%, а от общего числа лечившихся в пульмонологических отделениях- 15,3%.
К моменту госпитализации в пульмонологические отделения, обострение сочетанных с ВП заболеваний органов мочевыделения было верифицировано у 19 (12,3%) больных основной выборки; еще у 73 (47,4%) пациентов обострение хронической фоновой, либо развитие острой уронефрологической патологии было диагностировано в ходе течения внебольничной пневмонии. И, наконец, у оставшихся 62 (40,3%) обследованных основной группы сочетанные заболевания мочевыделительной системы оставались в фазе ремиссии в ходе всего периода лечения ВП вплоть до выписки из стационара.
Клинико-патогенетическая группировка сочетанной патологии мочевыделительной системы в соответствии с принципом её патогенетической взаимосвязи с внебольничной пневмонией у больных основной выборки представлена в табл. 8. Нозологический спектр сочетанной уронефрологической патологии у пациентов основной группы представлен в табл. 9. Как свидетельствуют приведенные данные, наиболее частыми заболеваниями, либо патологическими синдромами, диагностированными в пульмонологическом стационаре у пациентов с ВП, были аденома « предстательной железы, инфекционно-токсическая нефропатия, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, кисты почек. При этом у 91 пациента основной группы (59,1%), наряду с ВП, диагностировалось лишь по одному заболеванию, либо патологическому состоянию, со стороны органов мочевыделения. Комбинация 2 патологических изменений І мочевыделительной системы диагностировалась у 32 пациентов (20,8%), комбинация 3 заболеваний - в 25 наблюдениях (16,2%), 4 патологических состояний - у 6 больных (3,9%).
Общая клинико-диагностическая характеристика внебольничных пневмоний, коморбидных заболеваниям органов мочевыделения
У больных основной группы развитие пневмонии впервые было зарегистрировано в 69,5% случаев; при этом повторные пневмонии отмечались почти в трети наблюдений (30,5%). У пациентов сравнительной группы удельный вес пневмоний, развивающихся повторно, был несколько меньшим, нежели в основной выборке и составил 22,7% (р 0,05).
Наряду с заболеваниями мочевыделительной системы, наличие которых было обязательным условием включения- пациентов в основную группу наблюдения, пневмония сочеталась с фоновой респираторной патологией у 63,6% больных, заболеваниями сердечно-сосудистой системы -в 74,0% наблюдений. Напротив, в сравнительной группе ВП развивалась более чем в половине наблюдений (54,7%) у практически здоровых людей, не имевших до настоящей госпитализации хронических заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. При этом сочетанная фоновая респираторная патология, была диагностирована у 45,3% обследованных сравнительной когорты, а коморбидные ВП заболевания сердечно-сосудистой системы - лишь у 28,9%.
Острые респираторные заболевания предшествовали развитию-пневмонии; и сопутствовали ей, осложняя течение основной, патологии, у 44,8% больных основной выборки. При изучении анамнеза и обследовании пациентов сравнительной группы данные за наличие предшествовавшего ОРЗ были выявлены несколько реже (лишь в 30,8% наблюдений, р 0,05), что, очевидно, косвенно характеризует сниженную общую неспецифическую резистентность организма более возрастных пациентов основной группы наблюдения [Дмитриев Ю;К., 2006].
Тяжесть течения ВП у пациентов при поступлении мы. определяли по методике Смолянинова А.Б. и соавт. (2002), детально изложенной в табл. 10: Так, в основной группе течение пневмонии как легкое было расценено у 36,4% больных, средней тяжести - у 50,0%, тяжелое - в 13,6% наблюдений. При этом на момент поступления в терапевтический стационар общее состояние пациентов основной выборки оценивалось как удовлетворительное лишь у 27,9% больных, средней тяжести - у 57,8%, тяжелое у 13,0% и крайне тяжелое, критическое - у 1,3% пациентов. Таблица 10 Оценка тяжести внебольничных пневмоний в зависимости от клинических параметров и показателей лабораторно-инструментального исследования (по Смолянинову А.Б., Гресь С.Н., 2002)
Показатели Течение внебольничных пневмоний по тяжести заболевания. Легкое Средней тяжести Тяжелое Крайне тяжелое Общее самочувствие Удовлетворительное Удовлетворительное Неудовлетворительное Неудовлетворительное Частота дыхательныхдвижений (в 1 мин). Не более 20 Более 25 Более 30 Более 30
Данные рентгенографии органов грудной клетки. Инфильтрация легочной ткани очагового или сливного характера в пределах 1-2 сегментов. Инфильтрация легочной ткани очагового или сливного характера в пределах 3-4 сегментов Поражение более одной доли легкого, быстрая отрицательная динамика рентгенологической картины, наличие плеврального выпота, появление участков распада легочной ткани. Поражены 1-2 доли или целое легкое, быстрая отрицательная динамика рентгенологической картины, наличие плеврального выпота, появление участков распада легочной ткани.
Общий анализ крови Лейкоцитоз до 10х109/л, с незначительным палочкоядер-ным сдвигом Лейкоцитоз до 18х109/л, со значительным палочкоядер-ным сдвигом, СОЭ до 20-30 мм/час Лейкоцитоз до 22x109/л, со значительным палочкоядер-ным сдвигом, СОЭ до 30-40 мм/час Лейкоцитоз до 25x10%, со значительным палочкоядер-ным сдвигом, СОЭ до 30-40 мм/час
Артериальное давление 110/70 110/60 100/60 или ниже (коллапс) 90/40 (коллапс) При статистическом анализе различие между тяжестью общего состояния пациентов при госпитализации и тяжестью внебольничной пневмонии оказалось достоверным (р 0,05), что указывает на весомость в формировании тяжести состояния больных, наряду с острым легочным воспалением, сочетанной патологии мочевыделительной системы, особенно в случаях её обострения и декомпенсации. В сравнительной группе наблюдалась противоположная картина. Несмотря на то, что лишь в 42,9% случаев у пациентов пневмония была легкого течения, общее состояние больных данной выборки расценивалось как удовлетворительное на момент госпитализации в 72,7% наблюдений (р 0,05).
Соответственно в сравнительной группе пневмония среднетяжелого течения диагностировалась в 50,8% случаев, тяжелого - в 6,3%, в то время как общее состояние больных было среднетяжелым в 23,4% наблюдений, тяжелым - у 3,9% обследованных. Таким образом, наличие лишь изолированного острого легочного воспаления у пациентов, протекавшего в среднетяжелой и даже тяжелой форме, не всегда приводило к перенапряжению и срыву общих адаптационных возможностей организма, клинически реализующемуся в развитии среднетяжелого и тяжелого состояния больных.
Особенности лечения и реабилитации больных внебольничными пневмониями, сочетанными с патологией мочевыделительнои системы, в пульмонологическом стационаре
Кроме того, в периоде разрешения ВП сохранялась, и даже нарастала разница в сопоставляемых выборках по такому показателю, как осмолярность мочи (р 0,01), что указывало на инертность и неполноту восстановления концентрационной функции почек у больных с осложненным течением пневмонии.
В анализах мочи, выполненных в остром периоде, у 60,4% обследованных основной группы были выявлены патологические изменения, в том числе: микрогематурия (в среднем 11,8±1,4 эритроцитов в поле зрения) - в 54,5% наблюдений, лейкоцитурия со средним числом определяемых лейкоцитов 10,4±0,7 в поле зрения - соответственно в 82,5% случаев, протеинурия до- 0,3г\л (средний уровень - 0,206г\л) - в 52,6% исследований, цилиндрурия - в 5,2% наблюдений. Эти изменения были обусловлены как фоновыми заболеваниями органов мочевыделения, особенно обострившимися на фоне пневмонии, так и воздействием эндогенной интоксикации (инфекционно-токсическая нефропатия), характерной для пневмонии тяжелого и среднетяжелого течения и превалирующей в основной выборке. Что касается анализа мочи в остром периоде пневмонии у пациентов сравнительной группы, то здесь у 19,5% обследованных также были выявлены отдельные разнонаправленные минимальные изменения мочевого осадка (незначительная лейкоцитурия, единичные эритроциты, следы белка до 0,033 г\л), не достигающие того «качества», которое можно было бы, обозначить как мочевой синдром, характерный для инфекционно-токсической нефропатии.
В периоде разрешения пневмонии указанные изменения в анализе мочи, хотя и меньшей выраженности, сохранялись у 8,4% пациентов основной группы. В сравнительной группе патологических изменений в моче в периоде разрешения ВП выявлено не было.
Наряду с общим анализом мочи, в остром периоде пневмонии у 77 пациентов основной группы и у 91 - сравнительной был выполнен анализ мочи по Нечипоренко. В результате в основной- группе нормальный результат был получен в 51,9% случаев, лейкоцитурия - в 7,8%, эритроцитурия - в 22,1% исследований, сочетание лейкоцитурии и эритроцитурии - в 18,2% наблюдений. В сравнительной группе нормальным анализ мочи по Нечипоренко был в 80,2% случаев, лейкоцитурия выявлена в 5,5% исследований, микрогематурия - в 14,3%. Исследования мочи по Нечипоренко, выполненные в периоде разрешения пневмонии-у 42 больных основной группы, в 47,6% случаев выявили лейкоцитурию. Анализ мочи по Нечипоренко, выполненный в периоде разрешения ВП у 49 реконвалесцентов сравнительной выборки, патологических изменений мочевого осадка не выявил.
Влияние отдельных патогенетических механизмов легочного воспаления (эндогенная воспалительная интоксикация, гипоксемия, гемореологические нарушения) на модификацию течения внебольничных пневмоний, коморбидных патологии мочевыделительной системы.
Так как эндогенная интоксикация является, по сути, закономерным следствием, как активности воспаления, так и несостоятельности естественных механизмов детоксикации, её объективная оценка может служить достаточно чувствительным тестом определения как, уровня воспалительной альтерации, так и степени острой полиорганной, прежде всего почечной, дисфункции, сопровождающей ВП. Динамическая оценка плазменной концентрации среднемолекулярных пептидов (СМП), которые рассматриваются в качестве ключевого биохимического маркера эндотоксикоза при самых различных патологических состояниях и заболеваниях (Провоторов В.М: и соавт., 2001) в остром периоде внебольничной пневмонии и на этапе разрешения основных клинических проявлений приведена в табл. 26.
Кроме того, в периоде разрешения ВП сохранялась, и даже нарастала разница в сопоставляемых выборках по такому показателю, как осмолярность мочи (р 0,01), что указывало на инертность и неполноту восстановления концентрационной функции почек у больных с осложненным течением пневмонии.
В анализах мочи, выполненных в остром периоде, у 60,4% обследованных основной группы были выявлены патологические изменения, в том числе: микрогематурия (в среднем 11,8±1,4 эритроцитов в поле зрения) - в 54,5% наблюдений, лейкоцитурия со средним числом определяемых лейкоцитов 10,4±0,7 в поле зрения - соответственно в 82,5% случаев, протеинурия до- 0,3г\л (средний уровень - 0,206г\л) - в 52,6% исследований, цилиндрурия - в 5,2% наблюдений. Эти изменения были обусловлены как фоновыми заболеваниями органов мочевыделения, особенно обострившимися на фоне пневмонии, так и воздействием эндогенной интоксикации (инфекционно-токсическая нефропатия), характерной для пневмонии тяжелого и среднетяжелого течения и превалирующей в основной выборке. Что касается анализа мочи в остром периоде пневмонии у пациентов сравнительной группы, то здесь у 19,5% обследованных также были выявлены отдельные разнонаправленные минимальные изменения мочевого осадка (незначительная лейкоцитурия, единичные эритроциты, следы белка до 0,033 г\л), не достигающие того «качества», которое можно было бы, обозначить как мочевой синдром, характерный для инфекционно-токсической нефропатии.
В периоде разрешения пневмонии указанные изменения в анализе мочи, хотя и меньшей выраженности, сохранялись у 8,4% пациентов основной группы. В сравнительной группе патологических изменений в моче в периоде разрешения ВП выявлено не было.
Наряду с общим анализом мочи, в остром периоде пневмонии у 77 пациентов основной группы и у 91 - сравнительной был выполнен анализ мочи по Нечипоренко. В результате в основной- группе нормальный результат был получен в 51,9% случаев, лейкоцитурия - в 7,8%, эритроцитурия - в 22,1% исследований, сочетание лейкоцитурии и эритроцитурии - в 18,2% наблюдений. В сравнительной группе нормальным анализ мочи по Нечипоренко был в 80,2% случаев, лейкоцитурия выявлена в 5,5% исследований, микрогематурия - в 14,3%. Исследования мочи по Нечипоренко, выполненные в периоде разрешения пневмонии-у 42 больных основной группы, в 47,6% случаев выявили лейкоцитурию. Анализ мочи по Нечипоренко, выполненный в периоде разрешения ВП у 49 реконвалесцентов сравнительной выборки, патологических изменений мочевого осадка не выявил.
Влияние отдельных патогенетических механизмов легочного воспаления (эндогенная воспалительная интоксикация, гипоксемия, гемореологические нарушения) на модификацию течения внебольничных пневмоний, коморбидных патологии мочевыделительной системы.
Так как эндогенная интоксикация является, по сути, закономерным следствием, как активности воспаления, так и несостоятельности естественных механизмов детоксикации, её объективная оценка может служить достаточно чувствительным тестом определения как, уровня воспалительной альтерации, так и степени острой полиорганной, прежде всего почечной, дисфункции, сопровождающей ВП. Динамическая оценка плазменной концентрации среднемолекулярных пептидов (СМП), которые рассматриваются в качестве ключевого биохимического маркера эндотоксикоза при самых различных патологических состояниях и заболеваниях (Провоторов В.М: и соавт., 2001) в остром периоде внебольничной пневмонии и на этапе разрешения основных клинических проявлений приведена в табл. 26.
![Особенности клиники, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс]](/i/i/4453/175092.png "Особенности клиники, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс] Алексеева Елена Петровна")
![Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов [Электронный ресурс]](/i/i/4230/196785.png "Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов [Электронный ресурс] Дмитриев Юрий Константинович")
