Введение к работе
Актуальность исследования.
В последние годы многие клинические и фундаментальные исследования в области кардиологии посвящены изучению роли воспалительных реакций в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), в том числе нарушений ритма и проводимости сердца. Развитие аритмий нередко осложняет течение различных заболеваний сердца, таких как, гипертоническая болезнь, дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), ишемическая болезнь сердца (ИБС), миокардит, и другие. В то же время, нарушения ритма сердца (НРС), в частности желудочковая экстрасистолия, нередко встречаются у лиц без признаков органической патологии ССС. В таких случаях аритмический синдром легко признается «идиопатическим», не требующим проведения медикаментозной терапии, и возникает ощущение, что поиск этиологии аритмий не имеет значения. Однако результаты Фрэмингемского исследования свидетельствуют, что у мужчин с «идиопатической» желудочковой экстрасистолией через 5 лет достоверно чаще выявляются признаки сердечно-сосудистых заболеваний [Bikkina M. и соавт., 1992]. Наряду с этим, при аутопсии внезапно умерших лиц, не имевших диагностированного заболевания ССС, в ряде случаев обнаруживают признаки воспаления миокарда и миокардиального фиброза, что может быть проявлением так называемого «латентного» миокардита, одной из возможных причин фатальных желудочковых аритмий [1].
Данные наблюдения послужили поводом к поиску маркеров воспалительных реакций у больных с различными формами нарушений ритма и проводимости сердца. Наиболее часто изучались С-реактивный белок (СРБ) и интерлейкин–6 (ИЛ-6). Принято считать, что даже незначительное повышение уровня СРБ может свидетельствовать о «субклиническом» воспалительном процессе [Danish J. и соавт., 2000, Sajadieh A, 2006]. По данным клинических исследований увеличение концентрации СРБ и ИЛ-6 может быть независимым «предиктором» развития сердечно-сосудистых катастроф (внезапная смерть, фатальный и нефатальный инфаркт миокарда) [Danish J. и соавт., 2000, Насонов Е.Л и соавт., 2002]. Так же замечено, что увеличение концентрации ИЛ-6 связано с повышенным риском возникновения желудочковой тахикардии (ЖТ) и/или фибрилляции желудочков [Streitner 2005].
Этиология воспалительного поражения миокарда в большинстве случаев остается неизвестной. Среди заболеваний с установленной природой развития воспалительного процесса ведущая роль принадлежит кардиотропным вирусам [Takano H, 2008; Moimas S. 2012]. В тоже время опубликован ряд работ, свидетельствующих о кардиотоксическом действии ряда бактерий, в том числе Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae [Platonov P, 2008; Chiang CH, 2011].
На ранних стадиях развития инфекционного процесса основными механизмами неспецифической защиты являются интерфероны, NK-клетки и макрофаги и др. В случае неэффективности механизмов врожденного иммунитета происходит активация специфического иммунного ответа (Т-хелперов, Т-цитолитических лимфоцитов и противовирусных антител). Известно, что активация в периферической крови Т-лимфоцитов может играть важную роль в патогенезе развития фибрилляции предсердий (ФП). Так в ряде исследования у лиц с ФП были выявлены эндокардиальные инфильтраты, содержащие CD45+, CD3+ Т-лимфоциты, CD68+ макрофаги [Chen MC, 2008, Yamashita T, 2010]. В тоже время, согласно данным исследования опубликованного в 2012 г уровни CD69+ и HLA-DR в периферической крови были достоверно выше у лиц с ФП по сравнению с контрольной группой. Данный факт свидетельствует, что Т-клеточный ответ опосредованный хроническим воспалительным процессом может быть частью патогенетического процесса, приводящего к развитию НРС.
В отделе клинической электрофизиологии ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК проводились работы по изучению иммунного статуса у больных идиопатическими НРС [Д.С. Грачева 2002г., Т.Я. Антидзе 2003 г., Н.В. Лоладзе 2004, М.С. Бекбосынова и др. 2007г.]. В перечисленных исследованиях изучались лишь некоторые показатели клеточного и/или гуморального иммунитета, на основании которых обозначить особенности иммунологического «портрета» больных с идиопатическими аритмиями сложно. Однако было показано, что больные, отличающиеся от здоровых лиц только наличием НРС, имеют патологические показатели иммунограммы крови. Кроме того, в ряде случаев назначение комбинированной иммуномодулирующей терапии больным с желудочковыми нарушениями ритма сердца (ЖНРС) и иммунологическими признаками хронической вирусной инфекции позволило добиться положительной динамики количественных проявлений желудочковой эктопической активности.
С другой стороны Chiale P. и др. показали, что идиопатические НРС могут являться ранней манифестацией единого иммунопатологического процесса в сердце, ведущего к развитию миокардита и ДКМП [Chiale P. 1995, 2001; Maixent JM. и соавт. 1998; Бокерия Л.А и соавт. 2002]. Наиболее важным подтверждением аутоиммунной гипотезы развития данных заболеваний является обнаружение в сыворотке крови пациентов циркулирующих органо-специфических аутоантител: к митохондриальным ферментам, к тяжелой и легкой цепи миозина, тропомиозину, актину, heart shock protein, белкам сарколеммы, к 1-адренорецепторам (1-АР), М2-холинорецепторам (М2-ХР) и их связи с развитием заболеваний сердца [Klein R. и соавт. 1984, Limas C.J. и соавт. 1989, Layer B. и соавт. 1994, Feldman A., 2000, Chiale P, 2001].
В 2004 г в своей работе Roland J. с соавт. продемонстрировал развитие у иммунизированных антителами к 1-АР здоровых мышей ДКМП. Полученные результаты позволили предположить, что аутоиммунная реакция против 1-АР миокарда играет не последнюю роль в развитии ДКМП.
У пациентов, страдающих ДКМП, в патогенезе развития которой ведущее звено принадлежит аутоиммунным реакциям, в 30-50% случаев выявляются антитела к 1-АР. По результатам ряда работ среди этой группы пациентов риск развития ЖНРС и внезапной смерти коррелирует с высоким титром антител к 1-АР вне зависимости от фракции выброса.
Высокие показатели титра аутоантител были выявлены у пациентов без органической патологии сердца. Так Chiale P. и Mauricio В., Rosenbaum установили, что у пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца уровни антител к 1-АР выше, чем в группе контроля и сопоставимы с данными в группе ДКМП.
Антитела к М2-ХР, также как и антитела к 1-АР, часто выявляют у людей с заболеваниями, проявляющимися нарушениями ритма и проводимости сердца, в патогенезе которых важную роль играют аутоиммунные механизмы (ДКМП, болезнь Чагаса). Кроме того, антитела к М2-ХР обнаруживают у больных с идиопатическими нарушениями ритма и проводимости сердца, такими как дисфункция синусового узла, мерцательная аритмия, ЖТ, что дает возможность предположить участие аутоиммунных механизмов в патогенезе этих аритмий [Chiale P, 2001, Baba A,2004].
Таким образом, для дальнейшего изучения иммунореактивности у больных с ЖНРС без органических заболеваний сердца необходима разработка алгоритмов диагностики иммунных нарушений для своевременного назначения комплекса лечебно-профилактических мероприятий, предупреждающих развитие НРС и первичных заболеваний сердца.
Цель исследования: изучить особенности иммунного ответа и роль инфекционных патогенов в возникновении, развитии и поддержания желудочковой эктопической активности у больных без признаков органического заболевания ССС и оценить возможность применения этиотропной терапии у данной категории больных.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клеточного и гуморального иммунитета у больных с желудочковой эктопической активностью без признаков органического заболевания ССС.
-
Определить серологические и молекулярно-генетические маркеры инфекций у больных с ЖНРС без признаков органического заболевания ССС.
-
Исследовать особенность аутореактивности, в том числе уровень органоспецифических аутоантител к 1-АР и М2-ХР у больных с желудочковой эктопической активностью без признаков органического заболевания ССС.
-
Исследовать динамику клинико-функциональных параметров, воспалительных и аутоиммунных факторов у указанной категории больных на фоне этиотропной терапии.
Научная новизна.
Впервые комплексно исследованы показатели клеточного и гуморального иммунитета, серологические и молекулярно-генетические маркеры инфекций у больных с желудочковой эктопической активностью без признаков патологии ССС.
Показано, что у части лиц с ЖНРС без признаков органической патологии ССС определяются повышенные уровни СРБ и NT-pro-BNP, сопровождающиеся более высокими показателями количественных проявлений желудочковой эктопической активности по данным ХМ-ЭКГ.
Впервые выполнено тестирование оригинальных синтезированных пептидных последовательностей, моделирующих различные участки 1-АР иМ2-ХР у лиц с ЖНРС без признаков органической патологии ССС. У 25% пациентов с идиопатическими желудочковыми аритмиями диагностировано повышение титров антител к синтезированным пептидным последовательностям, моделирующим различные участки 1-АР и М2-ХР, превышающие референсные значения. Данный факт, свидетельствует о возможной роли аутоиммунных реакций в развитии и поддержании ЖНРС у лиц без признаков органической патологии сердца.
Впервые обнаружено наличие прямой связи между повышением титров антител к 1-АР и выраженностью количественных проявлений ЖНРС (желудочковой экстрасистолией).
Впервые выявлена взаимосвязь между проявлениями желудочковой эктопической активности и уровнями титров антител к М2-ХР.
Работа впервые продемонстрировала, что у лиц с положительной динамикой количества ЖЭ, по данным иммунологического исследования крови отмечается снижение активности латентно протекающего воспалительного процесса, в то время как у больных с сохраняющейся высокой частотой ЖЭ обнаруживается нарастание выраженности воспалительных изменений.
Практическая значимость.
На основании выполненного исследования из широкого спектра лабораторных показателей определен круг параметров иммунологического статуса (NT-pro-BNP, относительное количество В-лимфоцитов, фагоцитарная активность нейтрофилов, уровень экспрессии лимфоцитами Fas-рецепторов апоптоза, титр IgМ к 25), сочетание которых позволяет охарактеризовать иммунологический «фенотип» больных с ЖЭ без признаков органической патологии ССС по сравнению с группой контроля.
В результате выполненной работы для дальнейшего исследования отобраны наиболее перспективные синтезированные пептидные последовательности, моделирующие различные участки 1-АР и М2-ХР, а именно химерные молекулы 25, MRIMRIV, ARI MRIV и MRI, что создает предпосылки к созданию новой диагностической методики по определению аутореактивных антител к 1-АР и М2-ХР.
Внедрение.
Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу отдела клинической электрофизиологии и рентгенхирургических методов лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Министерства здравоохранения РФ.
Апробация работы.
Материалы доложены на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова «РКНПК» Министерства здравоохранения РФ по апробации кандидатских диссертаций 31.10.2012 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Материалы диссертации были представлены на:
-
Конгрессе International Congress of Cardiology, Гонконг, апрель 2013 г.
-
Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии», Томск, март 2013.
Объем и структура работы.
