Введение к работе
Актуальность проблемы Клещевой энцефалит (КЭ) является однои из наиболее актуальных проблем природно-очаговои ненроинфекцнонной патологии, обусловленной неуклонным ростом заболеваемости, начавшимся с 1986 года Значительная часть терриюрии Республики Карелия является высокоэндемичной по КЭ Нозоареалы расположены на юге республики — в районах, прилегающих к Онежскому и Ладожскому озерам Максимальный показатель заболеваемости КЭ в республике был зарегистрирован в 2003 г и составил 15,3 на 100 тыс населения (по статистическим данным Центра Госсанэпиднадзора в Республике Карелия), что значительно превышает средний показатель по России — от 4 до 7 случаев на 100 тыс населения (Субботин А В и др , 2001, Шафикова Э Р и др , 2002, Charrel R N , 2004)
Исследования последних лет раскрыли широкий круг вопросов по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике, лечению и профилактике КЭ Известно, что вирус КЭ переносится иксодовыми клещами Выявлено два пути передачи трансмиссивный (при присасывании клеща) и алиментарный (при употреблении сырого молока) (Иерусалимский А П , 2001, Амосов А Д , 2002) Отмечено, что основным местом длительного размножения и центром локализации вируса является нервная система Этот факт, объясняется тропизмом вируса, за который, в свою очередь, отвечает компонент его внешней поверхности оболочки — белок Е Он же играет ключевую роль в вирулентности вируса, развитии гуморального и клеточного иммунитета (Амосов А Д , 2002, Rey FA Et al, 1995, Gntsun T S , Nuttall P A et al, 2003)
Благодаря многочисленным исследованиям установлено, что в основе двигательных расстройств при КЭ лежит поражение нервной системы, преимущественно — центральной нервной системы (ЦНС) Вместе с тем, в последние годы начали отмечать, что клиническая картина КЭ претерпела ряд изменений, в результате которых стали выделять различные формы КЭ с сочетанным поражением головного и спинного мозга, протекающие более тяжело (Волков Л И , 2002) Увеличилось число случаев с прогредиентным течением До настоящего времени мало изучены проявления болезни, развивающейся в результате алиментарного пути заражения Поэтому вопрос о патогенетических механизмах
КЭ остается открытым, а выявление поражения нервной системы в различные периоды течения болезни в условиях клинической практики является актуальной теоретической и практической задачей
Клиническое обследование больных КЭ не позволяет точно дифференцировать уровни поражения нервной системы Несмотря на то, что в последнее время предпочтение отдается методам неировизуализации, решающее значение в их диагностике у больных КЭ имеет комплексное нейрофизиологическое исследование, включающее такие методы, как электроэнцефалография (ЭЭГ), акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП) и электромиография (ЭМГ) В результате анализа данных исследовании установлено, что нарушение биоэлектрической активности головного мозга наблюдается у 77 % заболевших, тогда как патологическая картина МРТ наблюдается только у 18 % (Kaiser R , 2002)
До настоящего времени число описаний электрофизиологических исследований состояния нервной системы у больных КЭ весьма ограничено В работах А П Иерусалимского (2001) и М В Надеждиной (2001) достаточно подробно изложены данные исследования функционального состояния головного мозга и отдельных его структур, свидетельствующие о патологической перестройке мозговых потенциалов независимо от формы КЭ Однако наибольшее количество вопросов появляется при изучении периферического нейромоторного аппарата Выявленные изменения при использовании интерференционной ЭМГ у больных КЭ в период ранней реконвалесценции связывались не только с нарушением биоэлектрической активности мотонейронов спинного мозга, но и с влиянием генерализованных импульсов надсегментарных структур, в которых возникают кольцевые корково-подкорковые стволовые связи (Шаповал А П, 1980) Предполагается, что вялые параличи и парезы у больных с полиомиели-тической формой КЭ обусловлены повреждением тел мотонейронов и проксимальной части двигательных аксонов (Иерусалимский А П, 2001) Имеются единичные исследования мышц больных при КЭ, проведенные с помощью игольчатой ЭМГ Л Ф Касаткина (1991), Л И Волкова (2002) наблюдали значительные изменения биоэлектрической активности паретичных мышц и отклонения в электрогенезе в клинически интактных мышцах у больных с полиомие-литической формой, которые, как они считают, указывают на диффузность по-
ражения мотонейронов спинного мозга и возможность их изменения без клинической симптоматики
Однако, несмотря на проведенные исследования, остаются недостаточно выясненными механизмы развития двигательных нарушении у больных с различными формам КЭ, особенно с многоуровневым поражением нервной системы Нет четкого представления о том, какие же именно структуры периферического нейромоторного аппарата вовлекаются в патологический процесс Не изучено его функциональное состояние в отдаленный период КЭ Существенным недостатком является и отсутствие систематизации нейрофизиологических методов исследования при КЭ При этом важно подчеркнуть, что данные ЭЭГ, ЛСВП и ЭМГ в остром периоде КЭ позволяют прогнозировать его динамику и исход, проводить своевременную коррекцию лечения и адекватную реабилитацию Полому разработка комплекса диагностических мероприятий является актуальной практической задачей
Целью исследования явилось изучение клинических и электрофизиологических характеристик, определяющих особенности формирования двигательных расстройств у больных с различными формами КЭ, для разработки комплекса диагностических мероприятий, позволяющих осуществлять контроль за эффективностью лечения больных в остром периоде КЭ и реабилитацией в отдаленном периоде заболевания
Задачи исследования
Изучить клинические особенности КЭ у больных с разными формами заболевания и при различных путях заражения
Изучить нейрофизиологические особенности состояния центральной нервной системы у больных КЭ
Изучить нейрофизиологические особенности состояния периферической нервной системы у больных КЭ
Изучить состояние двигательных единиц скелетных мышц у больных в разные периоды КЭ
На основании анализа клинических и электрофизиологических характеристик разработать комплекс обследования больных КЭ, который позволит проводить патогенетически обоснованную систему реабилитационных мероприятий
Научная новизна работы. Впервые систематизированы нейрофизиологические методы исследования, применяемые при обследовании больных, перенесших КЭ Описаны современные клинические и электромиографические проявления болезни у пациентов с алиментарным путем заражения Впервые показано, что существует этапность формирования двигательных нарушении у больных с многоуровневым поражением нервной системы, проявляющихся в первые дни заболевания центральными парезами или параличами с последующим присоединением периферических парезов
Впервые использована игольчатая ЭМГ для исследования периферического нейромоторного аппарата у больных с различными формами КЭ и дана сравнительная характеристика показателей, полученных при проведении стимуляци-онной ЭМГ у больных КЭ и больных клещевым боррелиозом (КБ) — нейробор-релиозом
Теоретическая и практическая значимость. Элекрофизиологические методы исследования выявили изменения, как в центральной, так и периферической нервной системе (ПНС) у больных КЭ независимо от его клинической формы Показано, что в патологический процесс преимущественно вовлекаются головной мозг, его стволовые структуры, а также мотонеироны передних рогов спинного мозга и аксоны двигательных нервов, чаще всего рук и особенно — их проксимальная часть Предполагается, что это обусловлено тропизмом белка Е (компонент внешней поверхности оболочки вируса) к клеткам именно этих структур нервной системы
У ряда больных при исследовании скорости распространения возбуждения (СРВ) по аксонам моторных и сенсорных нервов диагностировали поражение не только проксимальной части моторных аксонов, но и более дистальных сегментов периферических нервов с вовлечением сенсорных аксонов В отдаленном периоде КЭ в результате нарастания выраженности явлений денервации на фоне недостаточной компенсаторной иннервации у больных наблюдали прогрессиро-вание слабости паретичных конечностей и атрофию мышц
Анализ клинических и электрофизиологических характеристик позволяет прогнозировать развитие различных вариантов КЭ, а также осуществлять контроль за эффективностью лечебных и реабилитационных мероприятий с целью
предотвращения возможного перехода заболевания в генерализованную или хроническую формы
Основные положении, выносимые на защиту.
Особенности клиническом картины КЭ позволили выделить формы, характеризующиеся различной комбинацией неврологических синдромов На основании анализа клинических и электрофизиологических характеристик выявлены особенности характера течения болезни при алиментарном пути заражения
Сопоставление клинических и нейрофизиологических данных указывает на сложность механизмов, лежащих в основе двигательных нарушений при КЭ, и указывает на вовлечение в патологический процесс и центральной, и периферической нервной системы
Электрофизиологические проявления изменения функционального состояния головного мозга и периферического нсиромоторного аппарата выявляются раньше клинических и носят более распространенный характер, поэтому вместе с клиническими данными они должны обязательно учитываться при определении уровня поражения нервной системы, оценке степени тяжести патологического процесса, особенности течения заболевания и при выборе лечебных и реабилитационных мероприятии
Внедрение в практику. Для улучшения диагностики поражения нервной системы у больных КЭ и повышения эффективности их лечения в практику неврологического отделения, отделения нейрофункциональных исследовании Рсслубликанской больницы им В А Баранова и врачей неврологов поликлиники г Петрозаводска внедрен метод комплексного нейрофизиологического обследования (акты о внедрении от 29 января и 4 февраля 2008 і )
Апробация работы. Основные результаты работы доложены на заседаниях общества неврологов (Петрозаводск, 2005, 2007 гг), научно-практической конференции инфекционистов, посвященной иммунопрофилактике, диагностике и лечению клещевого энцефалита (Петрозаводск, 2006), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), VIII Международном Конгрессе интернационального общества адаптационной медицины (ISAM, Москва, 2006), межлабораторной конференции ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН (Москва, 2008)
Публикации По теме диссертации опубликовано 5 работ, три из которых напечатаны в рекомендуемом издании ВАК
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав результатов исследования, обсуждения, выводов и библиографического указателя, включающего 195 источников, из них 75 отечественных и 120 зарубежных Работа иллюстрирована 12 рисунками и содержит 20 таблиц
