Введение к работе
Актуальность проблемы. При росте общей соматической заболеваемости детей проблема гастроэнтерологической патологии остается одной из наиболее актуальных и социально значимых (Паламарчук С. И., 1987; Мазурин А. В. и соавт., 1984, 1997; Баранов А. А., 1999; Бельмер С. В., Гасили-на Т. В. , 2001). Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки в структуре гастроэнтерологических болезней занимают одно из первых мест (Бодня И. А. и соавт, 1986; Варначева Л. Н. и соавт., 1986; Фролькис А. В., 1991 Баранов А. А., Щербаков П. Л., 2002); в детских специализированных стационарах пациенты с колопроктологическими заболеваниями составляют свыше 10 % от общего числа больных (Лёнюшкин А. И., 1999). Характерной особенностью хронической патологии органов пищеварения у детей является раннее начало заболевания, сочетанное поражение внутренних органов и систем, увеличение количества больных с тор-пидным течением, формирование инвалидизирующих форм патологии (Запрудиов A.M., Волков А. И., 1995; Мазурин А. В., Филин В. А., 1996; Баранов А. А., 2002). Проблема утяжеляется в связи с низкой эффективностью традиционной терапии. Отчасти это связано с недостаточной изученностью патогенеза заболеваний толстой кишки (синдром раздраженного кишечника и хронический колит). Одним из ведущих патогенетических факторов, включающихся в механизмы развития заболеваний толстой кишки, является нарушение состава нормальной микрофлоры кишечника (Крас-ноголовец В. К, 1989; КуваеваИ. Б., Ладо до К. С, 1991; Урсова Н. И., Ри-марчук Г. В., 2001). Микробные ассоциации, заселяющие толстую кишку, в норме, участвуют в регуляции многих физиологических реакций и процессов, в связи с чем нормальную микрофлору рассматривают как важнейший компонент гомеостаза (Уголев А. М. и соавт., 1995; Шендеров Б. А., 1997; Калмыкова А. И., 2001; Пальцев А. И., 2002). В то же время биоценоз кишечника является чувствительным индикатором, реагирующим на различные отклонения в состоянии здоровья человека. Проблема нарушения состояния нормальной микрофлоры как причины и следствия заболевания кишечника до настоящего времени остается дискуссионной. Нельзя отрицать, что в силу многообразия функций микрофлоры ее нарушение может затрагивать различные звенья патогенеза заболевания толстой кишки (Шендеров Б. А., 1998; Урсова Н. И., Римарчук Г. В., 2001). Реально просматриваются причинно-следственные связи между изменениями микробиоценоза и функциональным состоянием слизистой оболочки кишечника, развитием воспалительных процессов в ней, состоянием местного иммунитета и иммунного статуса в целом, моторно-эвакуаторной функцией, нарушениями регуляторной функции центральной нервной системы и психического здо-
ровья взрослого человека (Уголев А. М. и соавт, 1995; Шендеров Б. А., 1997; Калмыкова А. И., 2001; Пальцев А. И., 2002).
В детской проктологии существует много нерешенных научно-практических проблем, связанных с возрастными особенностями детей. Остается невыясненной значимость степени дисбактериоза кишечника как патогенетического фактора среди прочих факторов риска развития синдрома раздраженного кишечника и хронического колита в различных возрастных группах. Не учтена связь степени нарушения микробиоценоза, его длительности и доминирования патогенной и условно-патогенной флоры с морфофункциональными и клиническими проявлениями толстокишечной патологии у детей. В частности, это касается вопроса о существовании морфологического, гуморального (иммунологического) субстрата воспалительных процессов на стадии функциональных нарушений толстой кишки.
Общепризнанным является значение психических перегрузок и стрессов как факторов развития и прогрессирования заболеваний толстой кишки, однако, остается неизученной обратная зависимость между патологическими изменениями толстой кишки и нарушениями микробиоценоза, с одной стороны, и состоянием психического здоровья, с другой. В первую очередь это важно для детей младшего возраста, у которых формирование центральных систем регуляций и психического статуса находится в процессе становления (Слободская Е.Р., Goodman R., 2002). Решение обозначенных проблем имеет важное значение для разработки дифференцированных индивидуальных подходов к лечению больного ребенка. До настоящего времени традиционно-терапевтические мероприятия для детей ограничиваются симптоматическим лечением (при синдроме раздраженного кишечника) и противовоспалительной терапией (хронический колит), нередко без учета степени изменений микрофлоры, характера функциональных расстройств кишечника и особенностей состояния психического здоровья ребенка. Методы психологической коррекции для детей с патологией толстой кишки практически не разработаны. Недостаток существующих в настоящее время способов восстановления микробиоценоза кишечника связан с потерей защитных свойств введенной микрофлоры при прохождении желудочно-кишечного тракта (Красноголовец В.Н., 1989; Денисов М.Ю., Смоляков С.А., Машак Н. А., 1999; Калмыкова А.И., 2001). Этим обосновывается необходимость усовершенствования методов восстановления микробиоценоза у детей с патологией толстой кишки. Комплексный подход к реабилитации больных с синдромом раздраженного кишечника и хроническим колитом, включающий дифференцированные воздействия на основные патогенетические звенья формирования патологии толстой кишки и усовершенствованные методы биокоррекции, является необходимым для повышения эффективности лечения и профилактики детей с патологией толстой кишки.
Цель исследования. Выявить взаимосвязь дисбиотичсских, морфо-функциональных, иммунологических, клинических особенностей и состоя-
ния психического здоровья у детей с патологией толстой кишки, разработать патогенетически обоснованную программу лечения и реабилитации больных.
Задачи исследования:
-
Оценить состояние микробиоценоза толстой кишки у детей разных возрастных групп с синдромом раздраженного кишечника и хроническим колитом, известной этиологии.
-
Определить факторы риска, предрасполагающие к развитию дисбио-тических нарушений и патологии толстой кишки.
-
Изучить взаимосвязь клинических проявлений, характера морфофунк-циональных изменений толстой кишки со степенью выраженности дисбиоза у детей с функциональными и воспалительными заболеваниями.
-
Выявить особенности клеточного и гуморального иммунитета у детей с функциональными заболеваниями толстой кишки и дисбиозом.
-
Изучить состояние психического здоровья у детей разных возрастных групп с патологией толстой кишки.
-
Разработать и изучить эффективность способа лечения дисбактериоза путем введения живых бактерий нормофлоры (бифидобактерий, лактобак-терий и кишечной палочки) в зоны их естественного обитания в толстой кишке.
-
Разработать комплекс патогенетически обоснованных лечебных и реабилитационных мероприятий для больных с функциональными и воспалительными заболеваниями толстой кишки с учетом факторов риска, дисбио-тических нарушений, клинических проявлений, . функциональных расстройств, состояния психического здоровья и оценить их эффективность.
Научная новизна. Впервые практически у всех детей с функциональными и воспалительными заболеваниями толстой кишки выявлены дисбио-тические нарушения различной степени тяжести. Синдром раздраженного кишечника сопровождается, как правило, дефицитом бифидо- и лактобакте-рий и незначительным количеством представителей условно-патогенной флоры, в то время как для хронического колита характерно достоверное увеличение условно-патогенной микрофлоры: стафилококка, кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами, протея и других, либо их ассоциации.
Впервые выявлено, что синдром раздраженного кишечника преобладает у детей от 0 до 3 лет, проявляется в виде системных дисфункций и стойких кишечных расстройств. В возрасте от 4 до 7 лет синдром раздраженного кишечника встречается в 63,3 % случаев, в клинике доминирует изолированный обстипационный синдром с кратковременными болевыми ощущениями. Хронический колит преобладает у детей от 8 до 15 лет (64,6 %), клиническая картина характеризуется стойкими болями в животе, кишечными расстройствами, симптомами хронической интоксикации.
, Проведена систематизация факторов, предрасполагающих к развитию патологии толстой кишки. Выделены: а) неуправляемые (отягощенная наследственность по гастроэнтерологической патологии у родителей); б) условно-управляемые (в период антенатального развития - неблагоприятное воздействие на плод хронических воспалительных заболеваний матери, применение антибактериальных препаратов; в перинатальный период - осложненное течение беременности и родов, угрожающий выкидыш, гестоз I и II половины беременности и т.д.); в) управляемые (алиментарные факторы риска: позднее прикладывание к груди, ранний перевод на искусственное вскармливание, на общий стол до годовалого возраста); развитие дисбиоти-ческих нарушений.
Впервые показано, что несмотря на отсутствие видимых структурных изменений слизистой оболочки толстой кишки при синдроме раздраженного кишечника, происходит активация иммунной системы, что выражается в повышении концентрации провоспалительного интерлейкина ф, а также увеличении содержания интерлейкина-4, иммуноглобулина А и ЦИК, популяции Т и В лимфоцитов в периферической крови. При хроническом колите в слизистой оболочке толстой кишки выявляются дистрофические изменения и воспалительная инфильтрация, наиболее выраженные изменения в морфологической картине у пациентов с дисбактериозом стафилококковой этиологии и активация иммунитета в период обострения.
Впервые сформулировано положение о существовании взаимосвязи процесса формирования патологии толстой кишки, начиная с функциональных расстройств и до развития выраженного хронического колита, с постепенным усилением степени дисбиотических нарушений толстой кишки.
Установлено, что у детей с патологией толстой кишки от 3 до 6 лет отмечаются нарушения состояния психического здоровья: гиперактивность с нарушением концентрации внимания (неусидчивость, трудность при выполнении заданий, чрезмерная активность), наличие проблем с поведением (агрессивность и нарушение принятых в обществе норм), эмоциональные расстройства (страхи, тревожность, болевые ощущения без органической причины), а также затруднение общения со сверстниками (изоляция от общества сверстников, одиночество). С возрастом у детей без психотерапевтического лечения усиливаются эмоциональные расстройства, повышается гиперактивность и увеличивается общее число проблем. Использование психотерапевтических мероприятий с момента постановки детей всех возрастных групп на диспансерный учет постепенно приводит к нормализации психического здоровья (снижение гиперактивности и общего числа проблем). Эффективность психотерапевтической коррекции в комплексе с терапией основного заболевания увеличивается с возрастом ребенка.
Впервые выявлено нарушение внутриполостного кишечного давления как при функциональных, так и при воспалительных заболеваниях у детей разных возрастных групп с преобладанием толстокишечной гипертензии.
Впервые показана важность проведения патогенетически обоснованного комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий для детей с: патологией толстой кишки с учетом факторов риска, дисбиотических, клинических и морфофункциональных особенностей течения заболевания. Доказана высокая эффективность комплекса терапевтических мероприятий.
Практическая значимость работы. У детей с патологией толстой кишки выявлены дисбиотическне нарушения различной степени тяжести, что диктует необходимость обязательной индивидуальной коррекции микробиоценоза.
Для детей с заболеваниями толстой кишки, помимо традиционных подходов к терапии, разработана новая комплексная программа реабилитационных мероприятий, включающая устранение факторов риска, в том числе алиментарных (поддержка естественного вскармливания, организация оптимального питания ребенка старше 1 года), коррекцию дисбиотических нарушений, индивидуальную диетотерапию с включением продуктов функционального питания пробиотического действия, медикаментозные курсы препаратов прокинетического и пробиотического действия, нормализацию моторно-эвакуаторной функции кишечника, психотерапевтическую поддержку. Использование индивидуальной комплексной программы позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий.
Доказана необходимость оценки психического здоровья детей всех возрастных групп с патологией толстой кишки, индивидуального наблюдения за пациентами, поддержания нормального психологического микроклимата в семье.
Разработан способ лечения дисбиоза, основанный на раздельном введении культуры нормальной микрофлоры кишечника непосредственно в зоны естественного их обитания (Патент на изобретение № 2092167 от 22.02.1995). Это позволяет повысить эффективность терапии и снизить сроки реабилитации.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Процесс формирования патологических изменений в толстой кишке, начиная с функциональных расстройств до выраженного воспаления (хронического колита), зависит от степени дисбиотических нарушений.
-
При синдроме раздраженного кишечника происходит активация клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.
-
Синдром раздраженного кишечника у детей дошкольного возраста сопровождается неспецифическими нарушениями психического здоровья. Своевременное назначение детям психотерапевтических мероприятий позволяет с возрастом компенсировать отклонения психического здоровья.
-
Наибольшую эффективность в лечении и реабилитации детей с патологией толстой кишки обеспечивает, наряду с традиционными подходами к терапии, патогенетически обоснованный комплекс терапии, включающий устранение факторов риска, в том числе алиментарных (поддержка естест-
числе алиментарных (поддержка естественного вскармливания, организация
оптимального питания ребенка старше 1 года), коррекцию дисбиотических
нарушений, индивидуальную диетотерапию с включением продуктов функ
ционального питания пробиотического действия, медикаментозные курсы
препаратов прокинетического и пробиотического действия, нормализацию
моторно-эвакуаторной функции кишечника, психотерапевтическую под
держку. .
Внедрение результатов работы. Усовершенствованный подход к диагностике и лечению толстокишечных заболеваний внедрен в клиническую практику работы клиники Государственного Учреждения Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, городской детской клинической больницы № 1, детской городской клинической больницы скорой помощи № 3, муниципальной детской поликлиники № 9. Принципы реабилитации больных с заболеваниями толстой кишки, изложенные в диссертации, используются в повседневной практике участковых врачей и детских гастроэнтерологов.
Научные данные и практические рекомендации диссертационной работы включены в учебный курс лекций и практических занятий для студентов медицинского факультета Новосибирского государственного университета.
Материалы научно-исследовательской работы включены в монографию «Хроническая патология толстой кишки у детей и современные принципы реабилитации» (Новосибирск, 2004), методические рекомендации для врачей «Основы реабилитационной терапии детей с хронической патологией толстой кишки» (Новосибирск, 2003), методические рекомендации для врачей «Особенности становления репродуктивной функции у девочек и подростков» (Новосибирск, 2000), методические рекомендации для врачей «Применение лечебно-питательного концентрата «Нарине» в родильных домах, в детских дошкольных учреждениях, в санаториях-профилакториях» (Новосибирск, 1995).
По результатам исследований получен патент на изобретение «Способ лечения дисбактериоза кишечника» (№ 2092167, приоритет от 22.02.1995).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы клинической патофизиологии почек и вводно-солевого обмена» (Калуга, 1989), Научной конференции молодых ученых России, посвященной 50-летию АМН (Москва, 1994), Всероссийской конференции по гастроэнтерологии (Москва, 1996), 4-ой научно-практической конференции (Томск, 1996), научно-практической конференции, посвященной 5-летию Новосибирского областного центра аллергодерматозов (Новосибирск, 1998), Всероссийской научной конференции, посвященной 80-летию академика Седова К.Р.(Красноярск, 1998), 9-ой научно-практической конференции врачей «Новосибирск на рубеже XXI века» (Новосибирск, 1999), научно-практической конференции «Репродуктивная медицина на рубеже веков» (Новосибирск, 2001), межрегиональной
научно-практической конференции (Новосибирск, 2003), научно-
практической конференции «Гастро - 2003» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции по курортологии (Новосибирск, 2003), Втором Всероссийском конгрессе по детской аллергологии (Москва, 2003).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 52 печатные работы, из них 5 статей в научных изданиях, выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, утвержденных ВАК, 3 методических пособия; получен 1 патент на изобретение.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на^-%траницах машинописного текста, содержит 14 рисунков, в том числе 4 микрофотографии, 30 таблиц, 3 клинических примера. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 418 источников (224 - отечественных и 194 - зарубежных).
Благодарности. Автор выражает благодарность члену-кор. РАМН, профессору Труновой Л.А. (ГУ НЦКЭМ СО РАМН), д-ру мед. наук, профессору Денисову М.Ю. (НГУ), д-ру мед. наук Слободской Е.Р. (НИИ физиологии СО РАМН), д-ру мед. наук Хачатряну А.П. (ООО «Нарине») за помощь в работе и подготовке диссертации.
