Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11-33
1.1 . Хронический бронхит и особенности его формирования 11-19
1.2.Воздействие неблагоприятных производственных факторов на развитие заболеваний органов дыхания у работников газоперерабатывающего предприятия 19-22
1.3.Принципы лечения и профилактики хронического бронхита 22-25
1.4. Эндоэкологическая реабилитация по Левину - комплексная программа очищения организма на клеточном уровне 25-33
Глава 2. Материалы и методы исследования 34-46
2.1. Подходы к изучению распространенности ХБ среди рабочих АГПЗ 34
2.2. Подходы к формированию групп больных ХБ среди рабочих АГПЗ и оценка вентиляционной функции легких 35-36
2.3. Подходы к выявлению среди рабочих АГПЗ лиц с преморбидным состоянием к развитию ХНЗЛ 36-38
2.4. Базовая схема эндоэкологической реабилитации по Левину, используемая в лечении и профилактике ХБ 38-41
2.5. Подходы к лечению больных ХОБ и оценка эффективности проведенных мероприятий 42-45
2.6. Подходы к профилактике ХНЗЛ среди лиц с преморбидными состояниями и оценка эффективности проведенных мероприятий 45-46
Глава 3. Распространенность хронического бронхита и оценка функции внешнего дыхания у работников АГПЗ 47-69
3.1. Распространенность хронического бронхита среди работников АГПЗ по данным профосмотров и показателям ЗВУТ 47-53
3.2. Клиническая характеристика и оценка ФВД у рабочих с хроническим бронхитом 53-61
3.3. Распространенность преморбидных состояний ХНЗЛ среди рабочих АГПЗ и оценка у них ФВД 61-69
Глава 4. Эндоэкологическая реабилитация в лечении и профилактике хронического бронхита среди работников АГПЗ 70-95
4.1. Использование эндоэкологической реабилитации по Левину в комплексном лечении больных ХОБ 70-90
4.2. Использование эндоэкологической реабилитации по Левину в профилактике ХНЗЛ среди лиц с преморбидным состоянием ; 91-95
Заключение 96-106
Выводы 107
Практические рекомендации 108-109
Литература 110-128
Приложение 129-130
- Хронический бронхит и особенности его формирования
- Подходы к изучению распространенности ХБ среди рабочих АГПЗ
- Распространенность хронического бронхита среди работников АГПЗ по данным профосмотров и показателям ЗВУТ
- Использование эндоэкологической реабилитации по Левину в комплексном лечении больных ХОБ
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические неспецифические заболевания легких представляют одну из сложных медико- социальных проблем, тесно сопряженную с экологией и прежде всего, с производственной. Все исследователи, заинтересованные этой проблемой, констатируют бурно прогрессирующий рост заболеваний бронхолегочной системы в последние 15-20 лет во всех странах мира [6,64,100]. По прогнозам ВОЗ, в 21 веке летальность вследствие патологии органов дыхания будет занимать вторую строку в общей структуре причин смерти.
Хронический бронхит (ХБ) - наиболее распространенное заболевание среди взрослого населения и является причиной больших экономических потерь из-за временной нетрудоспособности, инвалидизации больных, ранней смертности. Распространенность ХБ в России составляет 16%, а общее число таких больных превышает суммарное число страдающих туберкулезом и опухолями всех локализаций [97]. Доля ХБ в структуре всех хронически протекающих болезней органов дыхания достигает 70 - 80%.
Наиболее тяжело протекает хронический обструктивный бронхит (ХОБ). На эту форму ХБ следует обращать особое внимание с точки зрения ранней диагностики и своевременного лечения, когда сохранен обратимый компонент бронхиальной обструкции и еще возможна успешная медикаментозная коррекция течения болезни.
В возникновении ХБ существенное значение принадлежит летучим поллютантам промышленно-производственного характера (продукты неполного сгорания каменного угля, нефти, природного газа и т.п.), среди которых наиболее агрессивны диоксиды серы и азота. Все вышеуказанные факторы в разной мере оказывают раздражающее или повреждающее действие на слизистую оболочку бронхов.
В Астраханской области уровень бронхолегочной патологии достаточно велик. Заболеваемость хроническим бронхитом здесь на 14% выше, чем в среднем по Российской Федерации, а бронхиальной астмой - на 32% [ 66 ].
С 1986 года на территории области действует крупнейший завод (АГПЗ) по переработке газоконденсата с высоким содержанием сероводорода (до 28%). Имеющиеся сведения по гигиенической оценке условий труда рабочих основных и вспомогательных профессий АГПЗ не исключают возможности возникновения различных производственно обусловленных заболеваний [13,26,76]. Учитывая токсикологическую оценку основных токсических загрязнителей производственного воздуха на АГПЗ, прежде всего у его работников возникают поражения со стороны респираторной системы.
Динамическое медицинское наблюдение с 1991 года за состоянием здоровья работников этого производства свидетельствует о широкой распространенности патологии со стороны системы дыхания. В 1993 году распространенность ХБ по данным медицинских осмотров составила 16,5%, в 1995 - 9,6% [66, 93].
Вдыхание токсических сернистых продуктов из состава газа оказывает не только повреждающее действие на бронхи, но также способствует усугублению имеющихся хронических болезней. Таким образом актуальность общего оздоровления работников АГПЗ не вызывает сомнений. Экспериментальными исследованиями на животных доказано, что при воздействии сероводорода происходит резкое (на 25%) замедление интерстициального гуморального транспорта (ИГТ) и лимфатического дренажа (ЛД) [94]. Такая недостаточность ИГТ и ЛД ведет к тому, что образующиеся в организме токсичные вещества в достаточной степени не метаболизируются и не удаляются, а, в основном, накапливаются во внесосудистых тканях, интерстициальной жидкости и лимфе. Это всегда ведет либо к прогрессированию имеющегося патологического состояния, либо к возникновению нового заболевания. Доказано, что ИГТ и ЛД нарушаются при любых заболеваниях, независимо от их этиологии и патогенеза, а устранение указанных нарушений повышает эффект лечебных и профилактических мероприятий [23,85].
Проблемы роста заболеваемости хроническим бронхитом с увеличением производственного стажа и возраста, работающих на АГПЗ, а также значительные
экономические потери, связанные с ростом ЗВУТ, поставили перед медиками неотложную задачу поиска эффективных, доступных, а, главное, применимых к большим контингентам работающих, методов лечения и профилактики заболевания. Возникла необходимость разработки и внедрения оздоровительных программ, приемлемых на этапе диспансерного наблюдения работников АГПЗ. Одним из таких подходов, отвечающим таким требованиям, стал метод эндоэкологической реабилитации, способный решить проблему очищения внутренней среды организма и управления ИГТ и ЛД, разработанный Ю.М. Левиным с соавт. (1986-1998гг.). Доказано, что применение данной методики повышает эффект традиционных оздоровительных мероприятий при многих заболеваниях [50,70,96]. Вместе с тем, работ, посвященных изучению роли эндоэкологической реабилитации в лечении и профилактике хронического бронхита среди работников газоперерабатывающих производств, мы не встретили.
Все выше сказанное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования.
Научное обоснование применения метода эндоэкологической реабилитации (по Ю.М.Левину) в комплексном лечении, первичной и вторичной профилактике хронического бронхита среди работников газоперабатывающего производства.
Задачи исследования.
Изучить распространенность хронического бронхита среди работников АГПЗ (по материалам ежегодных профилактических медицинских осмотров) и состояние у них функции внешнего дыхания.
Изучить распространенность преморбидных состояний к развитию ХНЗЛ среди рабочих АГПЗ с последующей оценкой у них вентиляционных показателей внешнего дыхания.
Оценить эффективность метода ЭР Л в комплексном лечении больных ХОБ.
4. Оценить результаты применения метода ЭРЛ в первичной профилактике ХБ, среди рабочих с выявленным преморбидным состоянием к развитию ХНЗЛ.
Научная новизна исследования.
Впервые у рабочих АГПЗ изучена распространенность хронического бронхита по итогам ежегодных профилактических осмотров. По состоянию функции внешнего дыхания установлено, что среди 156 случаев бронхита в 2001 году в 45% имел место обструктивный его вариант.
Впервые по результатам анкетирования, физикального осмотра и спирографического исследования из рабочих АГПЗ выявлены лица с преморбидными состояниями к развитию ХНЗЛ.
Впервые по данным клинических, некоторых лабораторных и инструментальных исследований дана высокая оценка результатам комплексного лечения больных ХОБ с использованием возможностей ЭРЛ. Такое лечение способствовало развитию более полной и стойкой клинико-функциональной ремиссии в течение заболевания.
Впервые показано важное значение в первичной профилактике ХНЗЛ системы медицинских мероприятий с использованием возможностей ЭРЛ. Профилактические мероприятия способствовали повышению резистентности организма рабочих с предбронхитом к сезонным заболеваниям дыхательных путей.
Практическая значимость.
На базе НПМК «Экологическая медицина» ООО «Астраханьгазпром» апробирован и рекомендуется в широкую практику метод ЭРЛ в комплексе лечения больных ХОБ, а также в систему медицинских мероприятий по первичной профилактике бронхолегочной патологии среди лиц с преморбидными состояниями к развитию ХНЗЛ.
Использование возможностей метода ЭРЛ в комплексном лечении больных ХОБ способствует сокращению сроков лечения его обострений, регрессии ряда симптомов, формирующих заболевание, стойкости ремиссии, снижению числа случаев с временной нетрудоспособностью по данному заболеванию.
Использование метода ЭРЛ в медицинских мероприятиях по первичной профилактике ХБ среди рабочих с преморбидным состоянием к развитию ХНЗЛ способствует нормализации показателей эндогенной интоксикации, внешнего дыхания, повышению устойчивости к развитию острых сезонных заболеваний ЛОР -органов и верхних дыхательных путей.
Апробация и реализация результатов работы.
В ходе выполнения данного исследования автором было опубликовано 8 печатных работ, получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Хронический бронхит по данным медицинских осмотров является распространенной патологией среди работников газоперерабатывающих производств. Частота выявления хронического бронхита при этом связана с профессией, длительностью стажа работы на вредном производстве, полом и возрастом работников. Среди различных форм хронического бронхита на долю обструктивного варианта приходиться в среднем около 45% , в основном легкого и
среднетяжелого течения. ХОБ выявляется чаще у высокостажированных рабочих, в возрасте свыше 40 лет.
Среди рабочих газоперерабатывающего завода выявляются также лица с преморбидными состояниями к развитию ХНЗЛ, пополняющие состав больных хроническим бронхитом.
Метод ЭРЛ, используемый в комплексном лечении больных ХОБ, повышает эффективность базисной терапии. Это связано, прежде всего, с дезинтоксикационными возможностями метода. Использование метода ЭРЛ способствует развитию стойкой клинико-функциональной ремиссии, снижению числа дней ВН.
Метод ЭРЛ, используемый в комплексе медицинских профилактических мероприятий в условиях санатория, повышает устойчивость организма рабочих, с преморбидными состояниями к развитию ХНЗЛ, к острым сезонным заболеваниям ЛОР - органов и верхних дыхательных путей.
Хронический бронхит и особенности его формирования
В 21 век человечество входит с новой проблемой - во всех промышленных станах мира отмечается увеличение числа хронических неспецифических заболеваний легких, поражающих, главным образом, трудоспособную часть населения [64,67]. Хронические болезни легких рассматриваются как группа экологически зависимых заболеваний органов дыхания [98,103,65]. Этим в первую очередь подчеркивается определяющая роль поллютантов окружающей среды (табачного дыма, профессиональной пыли, паров химикатов, продуктов сгорания) как в развитии самой болезни, так и формировании её обострений. Хронические обструктивные болезни легких в структуре общей заболеваемости входят в число лидирующих по числу дней временной нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимают четвертое место среди причин смерти [34]. В развитых странах мира в связи с этим прогнозируется дальнейшее увеличение смертности уже в недалеком будущем [8]. В стандартах Европейского Респираторного Общества подчеркивается, что только около 25% случаев заболевания диагностируются своевременно [75]. В России распространенность ХОБЛ - около 16 на 100 тысяч населения. По результатам подсчетов эпидемиологических маркеров гипотетически около 11 млн. чел. страдают ХОБЛ [103,105]. Однако по официальной медицинской статистике таких больных меньше, их число составляет около 1 млн. Это связано с тем, что ХОБЛ диагностируются в поздних стадиях, когда самые современные лечебные программы не позволяют затормозить неуклонное прогрессирование болезни, являющееся основной причиной высокой смертности больных. Экономические потери при ХОБЛ составляют 2/3 трудопотерь от всех форм ХНЗЛ. ХОБЛ приводят к сравнительно ранней инвалидизации больных, причем у большинства из них определяется сразу вторая группа инвалидности примерно через 10 лет после установления диагноза. ХОБЛ сокращает естественную продолжительность жизни в среднем на 8 лет [34,56]. Несмотря на то, что приведенные цифры требуют, безусловно, уточнения, социально-экономическая значимость хронических бронхолегочных заболеваний не вызывает сомнения.
По определению ВОЗ (1965), хронический бронхит - состояние, выражающееся в наличии продуктивного кашля на протяжении, по крайней мере, трех месяцев в течение двух следующих друг за другом лет при отсутствии других заболеваний, вызывающих подобные симптомы.
По данным многих исследователей, в структуре хронических нетуберкулезных болезней органов дыхания, выявленных при массовых специальных исследованиях населения крупных промышленных городов нашей страны, доля ХБ составляет почти 90% [32,56]. Примерно у 3/4 лиц, страдающих ХБ, заболевание протекает без бронхиальной обструкции и, как правило, не оказывает заметного влияния на прогноз больных.
Довольно распространенная классификация, в которой выделялись хронический простой, обструктивный, гнойный и гнойно-обструктивный варианты, за последние годы претерпела изменения, и на первый план вышло разделение бронхитов по наличию обструкции, так как от этого фактора в первую очередь зависят тяжесть и прогноз заболевания. В настоящее время выделяют два основных клинико-функциональных варианта болезни: хронический (простой) необструктивный бронхит (ХНБ) и хронический обструктивный бронхит (ХОБ) с эмфиземой легких [33,98].
Хронический обструктивный бронхит - это заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции по обструктивному типу. Основными клиническими симптомами ХОБ являются - одышка со снижением толерантности физических нагрузок как результат поражения (обструкции) дистальных бронхов, а также кашель с мокротой как результат сопутствующего неаллергического эндобронхита преимущественно проксимальных бронхов. Поскольку при ХОБ обычно поражены и дистальные, и проксимальные бронхи, у абсолютного большинства больных имеют место все вышеуказанные основные симптомы заболевания.
О необструктивном бронхите речь идет, когда пациент при жалобах на кашель не отмечает одышки. Типичной чертой при этом является сезонность обострения (ранняя весна, поздняя осень). Причем фазы обострения и ремиссии при ХНБ довольно четко разграничены. Фаза обострения хронического необструктивного бронхита представлена двумя основными синдромами - кашлевым и интоксикационным. А.Н. Кокосов (2002) считает, что хронический простой (необструктивный) бронхит не имеет социального значения, ибо не влияет на профессиональную работоспособность и продолжительность жизни больных.
Хронический бронхит, как это свойственно многим хроническим болезням, развивается исподволь, этапно, причем половина пути приходится на доклинические этапы, которые могут быть выявлены лишь при целенаправленном скрининговом исследовании практически здоровых лиц с факторами риска. По определению В.П. Казначеева (1990), предболезнью называется специфическое состояние человека, которое представляет собой промежуточный этап между здоровьем и болезнью. Этот период формирования болезни может длиться 10 лет и более. Болезнь клинически начинает манифестироваться, когда индивидуальные механизмы её саногенеза декомпенсируются и начинают необратимо преобладать механизмы патогенеза. В связи с этим безусловную важность приобретает обследование лиц, находящихся в состоянии угрозы возникновения бронхопатологии и в стадии предболезни [17].
Подходы к изучению распространенности ХБ среди рабочих АГПЗ
Изучение распространенности хронического бронхита у рабочих Астраханского газоперерабатывающего завода проводилось по результатам целевых медицинских профосмотров и показателям ЗВУТ. Распространенность хронического бронхита среди рабочих АГПЗ рассчитывали на 1000 осмотренных.
Программой профосмотров предусматривалось: осмотр терапевта, при тщательном изучении жалоб и анамнестических данных (сведений о наличии кашля, мокроты, одышки), а также данных физического обследования и инструментальных методов исследования (ЭКГ, спирография, бодиплетизмография, флюорография грудной клетки). При верификации диагноза хронического бронхита в сомнительных случаях объем обследования расширялся - проводилось рентгенографическое исследование или КТ органов грудной клетки.
Для динамического наблюдения и формирования групп рабочих болеющих ХБ использовались данные профосмотров с 1999 по 2001 год. В 1999г медицинский осмотр прошли 3109 человек, в 2000г- 3398 человек , 2001г- 3518 человек. Из числа обследованных мужчины в среднем составили 84,1%, женщины -15,9%. Наибольшее число осмотренных лиц было в возрасте от 30 до 49 лет (71,6%). Меньшие по численности группы составили обследованные работники завода в возрасте до 30 лет (17,5%) и в возрасте старше 50 лет (10,9%).
В течение этого же периода изучалась обращаемость в ЛПУ и заболеваемость с ВН по поводу ХБ среди рабочих АГПЗ. Обращаемость рассчитывалась на 1000 работающих. Заболеваемость с ВН по поводу данной патологии изучалась на основании данных выкипировки из больничных листов. В разработку были взяты все больничные листы, предъявленные в бухгалтерию предприятия. 2.2. Подходы к формированию групп больных ХБ среди рабочих АГПЗ и оценка вентиляционной функции легких.
В группу с необструктивным бронхитом было отнесено 87 больных. Диагноз основывался на общепринятых критериях ВОЗ (1975 г.) - непрерывный кашель в течение 3-х месяцев или более в году на протяжении 2 лет. У этих пациентов не было одышки, связанной с данной патологией, и вентиляционная функция легких была, как правило, не нарушена. Группа с ХНБ состояла из мужчин от 23 до 60 лет. Средний возраст больных составил 39 ± 1,2 года, а средний стаж работы на предприятии 7 + 1,5 года.
В группу с ХОБ вошло 69 человек. Диагноз выставлялся согласно «Стандартам диагностики и лечения больных НЗЛ» (Приказ Министерства Российской Федерации от 09.10.98.). У данных пациентов отмечались симптомы, свидетельствующие о бронхообструкции (одышка, ограничение физической активности) и выявлялась лимитация воздушного потока при динамическом исследовании вентиляционной функции легких. Группа с ХОБ состояла из мужчин в возрасте от 25 до 62 лет, средний возраст 43 ± 1,1 года. Стаж работы на производстве в среднем равнялся 9,5 ± 0,6 лет. Степень обратимости бронхиальной обструкции изучали по показателю ОФВ1 в ответ на ингаляцию 200 мкг беротека [75]. Бронходилатационный ответ измеряли через 15 минут. Бронхиальную обструкцию считали обратимой, если отмечалось повышение ОФВ1 более чем на 12% от должного. Учитывая важную роль табакокурения в патогенезе развития ХБ, оценивали зависимость пациента от табака при помощи следующих индексов: Индекс курящего человека = количество выкуренных сигарет в день х 12(число месяцев в году). Количество пачек/лет = количество выкуриваемых пачек в день х стаж курения (лет). При этом одна условная пачка содержит 20 сигарет. Оценка этих индексов была важна не только с точки зрения прогноза заболевания и возможностей пациента отказаться от пагубной привычки, но и являлась важным условием для постановки диагноза ХОБ [98]. Если количество «пачек/лет» достигает значения 10 пачек/лет, то пациент считается «безусловным курильщиком», если превышает 25, а индекс курящего человека - 200, то он относиться к категории «злостных курильщиков». «Бывшим курильщиком» пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 месяцев и более. 2.3. Подходы к выявлению среди рабочих АГПЗ лиц с преморбидным состоянием к развитию ХНЗЛ. С целью оценки функционального состояния вентиляторного аппарата и раннего выявления признаков поражения со стороны бронхолегочной системы всем проходящим профилактический осмотр проводилось спирографическое исследование. Наиболее ранние нарушения функции внешнего дыхания обнаруживали при проведении теста "петля поток - объем" с помощью аппарата SP 10 (фирма Schiller, Швейцария). При выявлении каких-либо нарушений ФВД осуществляли развернутое бодиплетизмографическое исследование (бодиплетизмограф Autobox 6200 американской фирмы SENSOR MEDICS с автоматической обработкой результатов). Показатели форсированного выдоха оценивали и сопоставляли с должными величинами, которые рассчитывались автоматически (по специальной программе и формулам R.S.Knudson). Анализировались следующие показатели: ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек. Индекс Тиффно - отношение ОФВ1/ФЖЕЛ СОС 25-75% - средняя объемная скорость средней части ФЖЕЛ СОС 75-85% - средняя объемная скорость конечной части ФЖЕЛ MOC 50% - максимальная объемная скорость при 50% ФЖЕЛ МОС 75% - максимальная объемная скорость при 75% ФЖЕЛ FET 100% - время выполнения маневра форсированного выдоха ПОС - пиковая объемная скорость ЖЕЛ - жизненная емкость легких ОЕЛ - общая емкость легких ООЛ - остаточный объем легких ФОБ - функциональная остаточная емкость МВЛ - максимальная вентиляция легких RAW - аэродинамическое бронхиальное сопротивление.
Распространенность хронического бронхита среди работников АГПЗ по данным профосмотров и показателям ЗВУТ
Все работники АГПЗ с хроническим бронхитом (мужчины), выявленные по результатам профосмотров в 2001 году были распределены в две группы: 1. с необструктивным хроническим бронхитом (ХНБ); 2. с обструктивным хроническим бронхитом (ХОБ). В группу с ХНБ вошло 87 человек. Она состояла из мужчин в возрасте от 23 до 60 лет. Средний возраст составил 39 ± 1,2 лет, средний стаж работы на данном производстве 7 ± 1,5 лет. У 78 (89,6%) больных отмечался многолетний кашель с отделением небольшого количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты, при этом большинство из них относили сохраняющийся кашель за счет привычки к курению табака, 35 человек (40,2%) предъявляли жалобы на затруднение дыхания, 28 (32,1)% жаловались на одышку при физической нагрузке, которая, как правило, была связана с сопутствующей патологией (ожирением, артериальной гипертензией). У 38 пациентов (43,7%) аускультативно выслушивалось жесткое дыхание над всей поверхностью легких и сухие низкотональные хрипы рассеянного характера. У большинства больных данной группы (63 человек -72,4%) обострение ХБ возникало, как правило, 1-2 раза в год, чаще в период межсезонья (ранней весной или поздней осенью). Это проявлялось усилением кашля, появлением более вязкой, слизистой или слизисто-гнойной, плохо отделяемой мокроты.
Рентгенологически у подавляющего большинства (67- 77,0%) рабочих с необструктивным бронхитом в легких изменения не выявлялись, лишь у 20 лиц (22,9%) отмечалось усиление легочного рисунка и фиброзное уплотнение корней легких.
Группа с ХОБ состояла из 69 мужчин в возрасте от 33 до 62 лет, средний возраст 47 ± 1,1 лет. Наибольшее число обследованных (73%) были лица в возрасте от 40 до 60 лет. Стаж работы на АГПЗ колебался в диапазоне от 3 до 16 лет, но у преобладающего большинства больных (49 человек - 71,0 %) он в среднем равнялся 9,5 ± 0,6 лет.
Кашель по утрам с мокротой слизистого характера отмечало подавляющее большинство обследованных - 63 человека (91,3 %), одышка при физической нагрузке беспокоила 57 больных (82,6%), из них у 15 (21,7%) человек она была «причиной» ограничения физической активности. Данное изменение, как правило было связано с проградиентным падением объема форсированного выдоха (ОФВ1) и постепенной утратой обратимого компонента обструкции. У 53 (76,8%) больных в легких выслушивались свистящие хрипы при форсированном выдохе, а у 17 человек (24,6%) и при спокойном дыхании. Обострение процесса 1-2 раза в течение года отмечало 60 человек (86,9%), а у 9 больных (13,0%) обострения были чаще. В данной группе было выявлено 54 человека (78,2%) курильщиков с многолетним стажем (от 15 до 40 лет), средний стаж курения составил 21 ±2,4 год. Индекс курящего человека у 46 (66,6%) опрошенных был более 200, а количество «пачек/лет» превышало 25, что указывало на принадлежность их к категории так называемых «злостных» курильщиков. Некурящие составили всего 14 человек (20,2%).
При исследовании ФВД у 75 больных с ХНБ (86,2%) в фазе клинической ремиссии не отмечалось существенных нарушений. У 12 человек (13,7%) регистрировалось снижение отдельных скоростных показателей, т.е. имел место функционально нестабильный бронхит. Как правило, данные нарушения либо свидетельствовали об обострении заболевания, либо умеренно выраженном бронхоспазме курильщика.
У больных с ХОБ (табл.5) по сравнению с больными ХНБ отмечалось достоверное (р 0,001) снижение показателей, отражающих проходимость бронхиального дерева на всех уровнях - проксимальном и дистальном (ФЖЕЛ, ОФВ1, и. Тиффно, СОС 25-75%, СОС 75-85%, МОС 50%, МОС75%, ПОС, ООЛ); была снижена жизненная емкость легких (ЖЕЛ). Наблюдалось достоверное удлинение времени выполнения форсированного выдоха (FET) и увеличение аэродинамического бронхиального сопротивления (RAW).
По результатам, полученным при исследовании ФВД, в соответствии с Федеральной программой по хроническим обструктивным болезням легких [8,75] ХОБ легкой степени был диагностирован у 43 (62,3%) рабочих в сформированной группе (ОФВ1 составляло более 70% от должных величин), средней степени тяжести (ОФВ1 50-69%) - у 26 (37,7%) человек. Функциональные показатели внешнего дыхания (табл. 6) больных ХОБ со средней степенью тяжести были достоверно ниже, чем у больных с легкой степенью тяжести (ФЖЕЛ, ОФВ1, СОС 25-75%, СОС 75-85%, МОС 50%, МОС 75%, ПОС, МВЛ, ООЛ).
Для выяснения возможных механизмов бронхообструкции рабочим с вентиляционными нарушениями проводились тесты на обратимость обструкции с (32-агонистом беротеком. Реакция дыхательных путей оценивалась на основе динамики функциональных показателей до и после приема препарата, главным образом по объему форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1).
Использование эндоэкологической реабилитации по Левину в комплексном лечении больных ХОБ
Как указывалось выше, хронический обструктивный бронхит отличается от необструктивного варианта бронхита более неблагоприятным течением болезни и её прогнозом. При ХОБ происходит более выраженное поражение респираторных отделов легких, что отражается на работоспособности и продолжительности жизни больных.
Страдающие ХОБ нуждаются, практически, в постоянном лечении в объеме базисной терапии (М -холинолитики, В2 -агонисты, курсами кортикостероидные препараты), которое имеет ряд недостатков. В связи с этим актуальным представляется использование в лечении ХОБ методов, которые повышают действие базисной терапии, улучшают состояние больных хроническим бронхитом, способствуют замедлению прогрессирования бронхиальной обструкции.
Лечение больных ХОБ в группах А и В в стадии обострения данного заболевания проводилось стационарно и в амбулаторных условиях. В стадии ремиссии ХОБ только амбулаторно.
Курс ЭРЛ, проводимый больным группы А, помимо основного набора лекарственных препаратов, предусмотренных базовой схемой ЭРЛ, включал электрофорез террилитина. Данное сочетание обеспечивало более выраженный эффект стимуляции ИГТ и ЛД.
Террилитин - препарат протеолитического действия, являющийся продуктом жизнедеятельности плесневого гриба Aspegillus Terrcola был создан для борьбы с тромбозом крови. В клинической практике террилитин использовался, как наружное средство при лечении ран и для ингаляций при заболеваниях органов дыхания. В дальнейшем был также изучен и доказан его противолимфосвертывающий и лимфогонный эффект [72], поэтому он стал успешно использоваться для стимуляции ЛДиИГТ.
Курс электрофореза с террилитином составлял в среднем 10 процедур: регионарная стимуляция (7 процедур) чередовалась с общей стимуляцией (3 процедуры) и проводилась параллельно с приемом катрэла.
Базисное лечение в сочетании с курсом эндоэкологической реабилитации в стационарных условиях получили 14 (45,2%) больных ХОБ группы А, с проведением (через 6 месяцев) повторного курса ЭР Л в амбулаторных условиях. Остальные 17 больных (54,8%) этой группы получали базисное лечение в сочетании с двумя курсами ЭР Л амбулаторно.
При обострении ХОБ (больные, находящиеся в стационаре) получали комплексное лечение с использованием ЭРЛ (в течение 10 дней) и семидневный курс антибиотиков (из числа цефазолинов, цефалоспоринов). Антибиотики водились один раз в день лимфотропно (под мечевидный отросток) в дозе 1000 мг, второй раз внутримышечно -1000 мг.
Из больных группы В лечение (без курса ЭРЛ) стационарно (в стадии обострения ХОБ) получили лечение 12 (41,4%) человек. К приему М -холинолитиков и Ь2-агонистов добавлялась антибиотикотерапия в течение 7 дней (в таблетированной форме или внутримышечно 4 раза в день). 17 (58,6%)больных этой группы получали лечение амбулаторно.
При сравнении сроков пребывания в стационаре были получены следующие результаты. В группе А, получающей базисное лечение в сочетании с курсом ЭРЛ показатели колебались от 12 до 15 койко-дней в зависимости от степени тяжести (среднее значение 13,6 койко -дня). Больные группы В, лечившиеся без курса ЭРЛ находились в стационаре от 14 до 18 койко-дней. Средний показатель у них составил 16 койко-дней, что в 1,18 раза больше, чем в группе А, что демонстрирует преимущество комплексного лечения с использованием курса ЭРЛ и лимфотропного способа введения лекарственных препаратов.
При наблюдении на протяжении одного года за больными ХОБ, включенными в группы А и В, были установлены следующие изменения в клинических признаках заболевания.
У больных основной группы А, получающих комплексное лечение, однократное проведение курса ЭРЛ способствовало сокращению количества лиц, имеющих клинические признаки ХОБ (табл. 11). Кашель исчез - у 22,6% больных, отделение мокроты прекратилось - у 42,0 %, одышка не беспокоила - 32,2% группы, хрипы в легких перестали выслушиваться - у 45,2 %. В начале исследования эти признаки отсутствовали соответственно у всех, в 9,7 %, 12,9 % и 22,6 % случаев.
После повторного проведения курса ЭРЛ (через год от начала лечения), на фоне проводимого базисного лечения, в основной группе А число рабочих с отсутствием клинических признаков ХОБ увеличилось. Кашель отсутствовал у 77,4% больных, отделение мокроты прекратилось у 54,8%, одышка исчезла у 42,5%), аускультативно не выслушивались сухие хрипы в легких у 64,5% рабочих.
Оценка этих же признаков в баллах показала, что интенсивность кашля достоверно снизилась при получении комплексного лечения с 2,05 ±0,1 до 1,01 ± 0,3 (р 0,01) после первого курса ЭРЛ и с 1,01 ± 0,3 до 0,66 ± 0,7 (р 0,01) после повторного курса ЭРЛ. Количество отделяемой мокроты также достоверно уменьшилось с 1,97 ± 0,2 до 0,59 + 0,4 (р 0,01) балла после первого курса ЭРЛ, и продолжало снижаться после повторного курса с 0,59 ±0,4 до 0,16 ±0,3 (р 0,01). Кроме того достоверно уменьшилась одышка и улучшилась аускультативная картина в легких (с 3,1 ± 1,2 до 1,95 ± 1,8 и с 2,79 ± 1,6 до 0,43 ± 0,3 соответственно (р 0,01)).
Через полгода от начала постоянного медикаментозного лечения (табл. 12) с применением м-холинолитиков, (32- агонистов, теофиллинов в группе В, также значительно реже стал беспокоить кашель (он отсутствовал у 13,7%) больных) и прекратилось отделение мокроты (у 34,5 % пациентов).
