Введение к работе
Актуальность темы. В Российской Федерации болезни органов дыхания (БОД) занимают первое место по заболеваемости и распространенности [Авдеев С.Н., 2003; Синопальников А.И. и др., 2006; Чучалин А.Г. и др., 2006].
В течение последних лет заболеваемость населения России БОД неуклонно возрастала и остается стабильно высокой среди взрослого населения [Новиков Ю.К., 2001; Чучалин А.Г., 2003]. Распространенность БОД в 2002 г. среди населения в целом составила 35 374,3 случая на 100 тыс. населения, «опережая» болезни сердечно-сосудистой системы (ССС), травмы и отравления, болезни пищеварительной системы в 2-4 раза. В структуре заболеваемости БОД (за исключением острых респираторных инфекций) ведущее место занимают пневмонии (более 60%) [Казанцев В.А., Удальцов Б.Б., 2002; Синопальников А.И., Козлов Р.С., 2007].
По расчетным данным, в нашей стране ежегодно более 1,5 млн. лиц в возрасте 18 лет и старше переносят внебольничную пневмонию (ВП), что выдвигает вопросы диагностики, лечения и профилактики этого заболевания в число наиболее остро стоящих проблем отечественного здравоохранения [Чучалин А.Г. и др., 2006].
Анализ литературы последних лет показывает что ситуация в нашей стране вполне соответствует общемировым тенденциям. В индустриально развитых странах Западной Европы и Северной Америки заболеваемость пневмонией выросла за последние 30 лет с 5 до 14% на 1тыс. населения в год, летальность — с 1 до 9-14%; в США регистрируется не менее 5,6 млн. случаев заболевания в год, из них до 1 млн. пациентов госпитализируется и не менее 60 тыс. умирает [Birnbaum Н. et al., 2001; Diaz A. et al., 2003; Fein A., 1999; Marrie T. et al., 2000].
По отечественным секционным данным, пневмония является непосредственной причиной смерти в 25-38% наблюдений. К сожалению, ее прижизненное распознавание далеко не совершенно. По данным различных авторов, частота расхождений диагнозов в стационарах общего профиля колеблется от 25 до 54,8% [Али-Риза А.Э. и др., 2000; Антонкина В.Ф. и др., 2000; Пермяков Н.К. и др., 1998; Христолюбова Е.И., 2002].
Как заболевание пневмония давно вышла за рамки нерешенных вопросов современной пульмонологии и в настоящее время рассматривается как актуальная медико-социальная и экономическая проблема. Затраты, связанные с ведением больных ВП, в США в 1998 г. составили 8,4 млрд. долларов, причем известно, что материальные ресурсы здравоохранения в основном (около 90%) расходуются на ведение больных в стационаре [Jacobs М., 1997; Lave J. et al., 1999; Niederman M., 2004; Perry T. et al, 2001; Vogel F., 1995].
Пневмония в современных условиях занимает лидирующее положение среди острых инфекционно-воспалительных заболеваний. Среди легочных и внелегочных осложнений ВП важное место занимают поражения ССС [Афонасков О.В., 2005; Бакирова В.Э., 2006; Еранян С.Г., 1998]. По мнению
многих авторов [Афонасков О.В., 2005; Виноградов Г.И., 1989; Гаджиева Л.Р., 1999; Ilten F., 2003], дисфункция ССС является почти постоянным спутником ВП и развивается с первых часов, при этом нарушения кровообращения нередко определяют прогноз и исход самой пневмонии. Спектр данных нарушений многообразен и зависит от тяжести течения ВП. Системные гемодинамические сдвиги у больных ВП проявляются артериальной и венозной гипотонией, легочной гипертензией, развитием острого миокардита и, как следствие, миокардиальной сердечной недостаточности, нарушениями микроциркуляции, что в совокупности приводит к структурным изменениям ССС. С другой стороны, между хронической сердечно-сосудистой патологией и ВП существуют сложные взаимосвязи. Во-первых, они часто встречаются у одних и тех' же категорий больных - лиц пожилого и старческого возраста с полиморбидной патологией. Во-вторых, хроническая патология ССС, в особенности осложненная хронической сердечной недостаточностью (ХСН), является одним из основных факторов риска ВП. В третьих, ВП является одним из частых осложнений хронической кардиальнои патологии и в ряде случаев причиной госпитализации [Романова Н.Е., 2004].
В настоящее время недостаточно разработаны критерии раннего выявления патологии сердца у больных ВП. В связи с тем, что количество кардиальнои патологии на аутопсии значительно превышает ее прижизненное выявление, проблема ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии и факторов риска ее развития у больных ВП по-прежнему остается актуальным вопросом клинической медицины [Асаулюк И.К и др., 2000; Борт Л.Б. и др., 2003].
Приведенные данные отражают сложность проблемы и настраивают врача на поиск путей оптимизации диагностики и лечения пневмонии в целом и внебольничной пневмонии, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы, в частности.
Цель работы: изучение частоты, синдромно-нозологической структуры, клинико-патогенетической группировки патологии органов кровообращения у больных внебольничной пневмонией; особенностей клинического течения, диагностики и лечения внебольничных пневмоний, сочетанных с патологией сердечно-сосудистой системы, и оптимизация на этой основе диагностической и терапевтической тактики их ведения в условиях пульмонологического стационара крупного многопрофильного учреждения.
Задачи исследования:
1 .Определить частоту, синдромно-нозологическую структуру и клинико-патогенетическую группировку сочетанной кардиоваскулярной патологии у больных внебольничной пневмонией.
2.Дать клинико-диагностическую характеристику внебольничной пневмонии, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы, у пациентов, госпитализированных в пульмонологический стационар.
З.Оценить влияние отдельных патогенетических механизмов легочного воспаления (эндогенная воспалительная интоксикация, гипоксемия, гемореологические нарушения) на модификацию течения внебольничных
пневмоний, коморбидных патологии сердечно-сосудистой системы.
4.Исследовать особенности вегетативного статуса больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией органов кровообращения.
5.0пределить особенности клиники и диагностики внебольничной пневмонии, сочетанной с отдельными «модельными» формами кардиоваскулярной патологии.
б.Выявить особенности лечения и реабилитации больных внебольничной пневмонией, сочетанной с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
7.Разработать организационные рекомендации по оптимизации диагностической и лечебной тактики ведения больных ВП, сочетанной с патологией органов кровообращения, в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения.
Научная новизна
В рамках диссертационного исследования впервые комплексно решен вопрос об оптимизации медицинского обеспечения больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы, в условиях пульмонологического стационара крупного многопрофильного учреждения.
Впервые у госпитализированных больных внебольничной пневмонией исследованы частота, структура и клинико-патогенетическая группировка сочетанных патологических изменений органов кровообращения.
3. В сравнительном аспекте изучены особенности и выраженность
основных клинических синдромов пневмонии (воспалительной интоксикации,
легочной инфильтрации, бронхитический и бронхообструктивный, поражения
плевры) у пациентов с сочетанием и изолированным течением ВП.
4. Оценено влияние отдельных патогенетических механизмов легочного
воспаления (эндогенная воспалительная интоксикация, гипоксемия,
гемореологические нарушения) на модификацию течения внебольничных
пневмоний, коморбидных патологии сердечно-сосудистой системы.
5.Впервые выявлены особенности вегетативного статуса госпитализированных больных ВП, сочетанной с патологией сердечнососудистой системы, в остром периоде заболевания.
б.Выявлены особенности клинического течения и диагностики внебольничной пневмонии в сочетании с наиболее частыми, «модельными» формами патологии органов кровообращения.
Практическая значимость
Уточнены задачи специалистов приемного отделения многопрофильного госпиталя при первичном обследовании пациентов, поступающих с подозрением на внебольничную пневмонию.
Разработан алгоритм инициального обследования больных внебольничной пневмонией с сочетанной кардиоваскулярной патологией в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения.
Определены особенности комплексного лечения больных
внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией органов кровообращения, в условиях пульмонологического стационара. Уточнены показания и противопоказания к применению общепринятых этиотропных, патогенетических и симптоматических средств лечения ВП с учетом осложнения ее течения сочетанной патологией органов кровообращения.
Определены организационные особенности ведения больных внебольничной пневмонией в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы в условиях пульмонологического стационара. Уточнены необходимость и объем консультативной специализированной помощи данной категории пациентов.
Представлены доказательства необходимости дифференцированной диагностической, лечебной и организационной тактики ведения данного контингента больных в условиях пульмонологического стационара.
Намечены пути оптимизации системы медицинской реабилитации реконвалесцентов, перенесших внебольничную пневмонию в сочетании с кардиальной патологией.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологических отделений ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, учебный процесс кафедр военно-полевой терапии ММА им. И.М. Сеченова, пульмонологии и кардиологии ГИУВ МО РФ.
Основные положения диссертации, выносимые иа защиту Удельный вес больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы, составляет более половины от всех пациентов, госпитализированных по поводу ВП. Кардиальные осложнения ВП, патогенетически связанные с ней, верифицируются в 1/3 наблюдений; у 87,3% больных выявляются хронические фоновые кардиологические заболевания, обостряющиеся на фоне пневмонии в 27,8% наблюдений. Наиболее частыми формами патологии ССС, диагностируемыми у госпитализированных больных ВП, являются гипертоническая болезнь (ГБ) (63,9%), стенокардия напряжения (27,8%), инфекционно-токсический миокардит (ИТМ)(13,3%).
Типовой моделью внебольничной пневмонии, сочетанной с патологическими изменениями органов кровообращения, у пациентов пульмонологического стационара является сливная, полисегментарная пневмококковая пневмония среднетяжелого течения с локализацией в нижней доле правого легкого. Среди клинических синдромов ВП, сочетанной с патологией ССС, наиболее выраженным является синдром воспалительной эндогенной интоксикации и острый инфильтративный синдром.
Оптимизация обследования больных внебольничной пневмонией в начальном периоде их пребывания в пульмонологическом стационаре повышает выявление кардиальных осложнений ВП, обострений фоновых хронических заболеваний органов кровообращения, позволяет произвести раннюю обоснованную коррекцию комплексной терапии, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре без ущерба для качества помощи.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 - в центральной медицинской печати.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации представлены на: XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); 6-й Юбилейной международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины», посвященной 225-летию 1472 ВМКГ (Севастополь, 2008); XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008); научно-практической конференции, посвященной 90-летнему юбилею 2 ЦВКГ им. П.И. Мандрыка (Москва, 2009).
![Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов [Электронный ресурс]](/i/i/4230/196785.png "Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов [Электронный ресурс] Дмитриев Юрий Константинович")
