Введение к работе
Актуальность
Возможность поражения миокарда под воздействием физических и психоэмоциональных нагрузок изучается уже несколько десятилетий (Кушаковский М. С. и др., 1980; Виру А. А., 1981; Меерсон Ф. З., Пшенникова М. Г., 1988; Дембо А. Г., Земцовский Э. В., 1989, 1994; Лапина Н. П., 1998; Calkins H. еt al., 1995; Maron B. J., 2005; Corrado D. et al., 2006; Elliott P. et al., 2008). Такие поражения принято относить к вторичным кардиомиопатиям (КМП) и обозначать термином «стрессорная кардиомиопатия» (СКМП). Последняя может развиваться под влиянием как физического, так и психоэмоционального перенапряжения (Земцовский Э. В., 2002).
На сегодняшний день наиболее подробно изучена СКМП, развивающаяся на фоне острого и хронического физического перенапряжения. Особенности течения этого заболевания (синонимы: «спортивное сердце», «дистрофия миокарда вследствие физического перенапряжения», «стрессорное сердце») описаны многими отечественными и зарубежными исследователями (Дембо А. Г., 1977; Земцовский Э. В., 1995; Pelliccia A. еt al., 2006). Американская ассоциация сердца (АНА, 2005) и Европейское общество кардиологов (ЕСS, 2007) разработали и предложили стандарты диагностики СКМП вследствие физического перенапряжения.
Признанной формой вторичного поражения миокарда является СКМП вследствие острого психоэмоционального стресса, т. н. «тако-тсубо кардиомиопатия» (Maron B. et al., 2007; Elliott P. et al., 2008; Thiene G. et al., 2008), которая включена в классификации заболеваний миокарда Американской ассоциации кардиологов (АHA, 2007) и Европейской ассоциации кардиологов (ECA, 2008).
Вместе с тем возможность развития КМП под воздействием хронического психоэмоционального стресса, несмотря на огромное число доказательств патогенного влияния хронического стресса на сердце, до сих пор остается непризнанной. Хронический психоэмоциональный стресс принято рассматривать лишь как триггер возникновения уже известных и хорошо изученных заболеваний: гипертонической болезни, ИБС, язвенной болезни и др. Однако накопленные клинические данные свидетельствуют о том, что у лиц, работающих в условиях воздействия хронического психоэмоционального стресса, при инструментальном обследовании часто выявляются различные изменения, не укладывающиеся в общепринятые критерии диагностики известной кардиальной патологии и требующие клинической трактовки. Особенно часто у таких пациентов отмечаются нарушения процессов реполяризации (НПР) на ЭКГ, нарушения сердечного ритма (НРС) и отклонения на ЭхоКГ в виде нарушения систолической и диастолической функции сердца, изменения толщины миокарда и размеров его полостей (Фурланелло Ф. и др., 2002; Земцовский Э. В., 2004; Ghiadoni L. et al., 2000; Blessing E. et al., 2007). Выявление названных отклонений часто ставит в затруднительное положение врача, вынужденного решать важные клинические и экспертные вопросы.
Изучение проблемы СКМП вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения (СКМП ПЭП) чрезвычайно актуально и для решения целого ряда научных и практических задач, прежде всего, связанных с профессиональным отбором лиц, избравших для себя профессии повышенного риска, экспертизой труда у лиц соответствующих профессий, оценкой профессиональной пригодности специалистов, работающих в условиях постоянного стресса.
Своевременная диагностика СКМП ПЭП сталкивается с рядом объективных трудностей, связанных со скудностью симптоматики на ранних стадиях заболевания и нередким сокрытием жалоб и клинических проявлений нарушений со стороны ССС из-за повышенной мотивации испытуемых к сохранению своей профессиональной деятельности. Поскольку сбор анамнеза, позволяющий повысить точность диагностики заболеваний у лиц, работающих в условиях хронического психоэмоционального перенапряжения, оказывается недостаточно информативным в силу их склонности к дизаггравации, на передний план в диагностике таких поражений сердца выступают инструментальные и лабораторные методы исследования.
Основным методом диагностики СКМП до настоящего времени остается изучение процессов реполяризации на ЭКГ покоя (Iqbal M. B. et al., 2006; Lisi M. et al., 2007). Хорошо известно, что диагностические возможности электрокардиографии существенно возрастают в условиях суточного мониторирования (СМ) и при использовании ЭКГ-стресс-теста (Аронов Д. М. и др., 2002; Баевский Р. М., 2005).
Очевидна необходимость изучения распространенности отклонений, выявляемых не только на ЭКГ покоя, но и в процессе СМ ЭКГ и в условиях проведения стресс-теста среди лиц, подверженных воздействию хронического стресса. Не менее актуальны исследования распространенности отклонений при проведении ЭхоКГ-обследования лиц, профессии которых связаны с воздействием хронического стресса, и комплексные кардиологические обследования, включающие ЭКГ покоя, нагрузки и в процессе СМ, а также ЭхоКГ, кардиоритмографию, лабораторные исследования (Медведев Ю. В., Толстой А. Д., 2000; Лишманов Ю. Б. и др., 2003; Grieve D., Shah A., 2003;
Ishii N., Senoo-Matsuda N., 2004).
Наряду с этим особо актуальной является прижизненная диагностика нарушений метаболизма миокарда. Возможность исследовать и проанализировать характер нарушения транспорта веществ в кардиомиоцитах сегодня появилась благодаря методам ядерной кардиологии — позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) (Лишманов Ю. Б., Чернов В. И., 1997; Corrado D. et al., 2005; Maron B. J., 2005). Однако критерии диагностики стрессорных повреждений миокарда с помощью этих методов сегодня не разработаны.
С учетом того, что в процессе профессиональной деятельности нередко возникают сочетанные физические и психоэмоциональные стрессорные воздействия, актуальным также становится изучение сходства и различия клинических и инструментальных проявлений СКМП при физическом и психоэмоциональном перенапряжении.
Одной из наиболее удобных моделей для изучения воздействия хронического психоэмоционального стресса на состояние сердечно-сосудистой системы может служить профессиональный труд машиниста железной дороги, находящегося в замкнутом пространстве, в вынужденном положении, с постоянным напряжением зрения и нервной системы в процессе управления быстродвижущимся составом. Заметим также, что машинист в процессе профессиональной деятельности одновременно испытывает также психологическое давление со стороны контролирующих его деятельность служб (Цфасман А. З., 1998; Наlinen M. еt al., 1994).
Идеальной моделью для изучения воздействий хронического физического перенапряжения на сердечно-сосудистую систему являются профессиональные спортсмены, испытывающие регулярные физические перегрузки в процессе тренировок и, особенно, в условиях соревновательной деятельности (Дембо А. Г., 1961–1989).
В последние годы опубликовано большое количество исследований по коррекции метаболических нарушений в сердечной мышце путем воздействия на различные звенья транспорта веществ в миокарде (Кальвиньш И. Я., 2002; Гаврилова Е. А., 2007; Gianni M. et al., 2006; Maron B. J. et al., 2007). Но до сих пор нет общепринятых методов и стандартов лечения СКМП.
В связи с вышеизложенным представляется актуальным изучение особенностей кардиальной патологии у лиц, подверженных воздействию хронического психоэмоционального стресса, и возможностей своевременной диагностики и лечения СКМП ПЭП.
Цель исследования
Разработка диагностических критериев и определение путей медикаментозной коррекции стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.
Задачи исследования
-
Определить структуру и частоту развития сердечно-сосудистой патологии у лиц, профессия которых связана с регулярным воздействием психоэмоционального стресса.
-
Изучить частоту стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения у лиц, профессия которых связана с регулярным воздействием психоэмоционального стресса.
-
Исследовать особенности психологического статуса пациентов со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.
-
Оценить клинические, электрокардиографические и кардиоритмографические особенности, а также особенности липопротеидного состава плазмы крови лиц со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.
-
Проанализировать диагностическую значимость применения эхокардиографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца с 99mТс-тетрафосмином у лиц со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.
-
Изучить возможность использования фармакологических средств с метаболическим эффектом в медикаментозной коррекции стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.
-
Провести сравнительный анализ значимости современных клинико-инструментальных методов и разработать стандарт диагностики и оценки результатов медикаментозной коррекции стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У 25% практически здоровых лиц, профессия которых связана с регулярным психоэмоциональным стрессом, результаты ЭКГ-обследований в покое дают основание предполагать кардиальную патологию. Для этого контингента характерна дизаггравация своего состояния.
-
Стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения (СКМП ПЭП) составляет около 10% всей кардиальной патологии лиц молодого возраста, работающих машинистами подвижного состава.
-
Стрессорные повреждения миокарда тесно связаны с низкой психологической стрессоустойчивостью. У лиц с СКМП ПЭП имеют место признаки, свидетельствующие о повышении непродуктивной нервно-психической напряженности, тревожности, преобладании негативных и астенических переживаний, ухудшении профессиональных психологических характеристик.
-
Для пациентов с СКМП ПЭП характерны аритмический вариант клинического течения, нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности с преобладанием симпатического тонуса, высокая частота выявления малых соединительнотканных аномалий сердца и ЭхоКГ-признаков фиброзной дегенерации сердца в сочетании с диастолической дисфункцией левого желудочка, а так же сдвиги липидного обмена, не позволяющие исключить участие атерогенных механизмов в патогенезе стрессорных повреждений сердца.
-
ОЭКТ с 99mTc-тетрафосмином является важным методом диагностики СКМП ПЭП. Умеренное и/или выраженное нарушение захвата 99mTc-тетрафосмина особенно характерно для лиц с СКМП ПЭП, сопровождающееся клинически значимыми сердечными аритмиями.
-
Для постановки диагноза СКМП ПЭП следует использовать алгоритм, основанный на выявлении совокупности значимых показателей: увеличения Tdec, наличия малых аномалий сердца, умеренного нарушения захвата 99mTc-тетрафосмина, нарушений процессов реполяризации на ЭКГ.
-
Лечебная тактика у пациентов с СКМП ПЭП должна быть направлена на коррекцию метаболизма миокарда и включать применение антиоксидантов, статинов и препаратов метаболического действия, направленных на активацию синтеза АТФ.
Научная новизна исследования
В процессе выполнения научной работы впервые уточнена частота и распространенность сердечно-сосудистой патологии, развивающейся в течение года наблюдения у лиц молодого возраста, работающих в профессии, связанной с воздействием хронического психоэмоционального стресса.
Выявлена распространенность отклонений формы предсердно-желудочкового комплекса на ЭКГ и клинически значимых аритмий, требующих экспертной оценки у лиц молодого возраста, профессия которых связана с регулярным воздействием хронического психоэмоционального стресса.
Впервые продемонстрирована возможность развития и выявлена распространенность стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения у мужчин молодого возраста, профессия которых связана с воздействием хронического психоэмоционального стресса.
Установлено, что стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения преимущественно протекает при отсутствии активных жалоб и сохранении физической работоспособности.
На основании проведенного психологического тестирования определено, что для пациентов со стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения характерно наличие особенностей психологического профиля личности в виде повышения непродуктивной нервно-психической напряженности, тревожности и эмоциональной лабильности.
Впервые установлено, что стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения характеризуется выявлением на ЭКГ покоя нарушений процессов реполяризации и нарушений ритма сердца, диастолической дисфункцией при выполнении допплеровского ЭхоКГ-исследования, нарушением захвата 99mTc-тетрафосмина при выполнении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца.
Результаты проведенных инструментальных исследований позволили разработать алгоритм постановки диагноза стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения, основанный на выявлении допплеровского показателя времени полупадения пика Е трансмитрального кровотока, наличия малых аномалий сердца при ЭхоКГ-исследовании, умеренного нарушения захвата радиофармпрепарата при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца с 99mTc-тетрафосмином, наличия нарушений процессов реполяризации на ЭКГ в состоянии покоя.
На основании результатов современных ЭКГ и визуализирующих методов обследования доказана эффективность использования препаратов с метаболическим эффектом, в том числе обладающих антиоксидантной активностью, влияющих на функцию эндотелия и липопротеидный состав плазмы крови, потенцирующих синтез АТФ в митохондриях для коррекции проявлений стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения.
Впервые продемонстрирована возможность купирования нарушений ритма сердца при стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения путем назначения препаратов с метаболическим эффектом.
Практическая значимость работы
В результате проведенных исследований установлено, что для лиц, профессия которых связана с регулярным воздействием хронического психоэмоционального стресса, среди заболеваний сердечно-сосудистой системы наиболее характерно развитие стрессорной кардиомиопатии, а также эссенциальной артериальной гипертензии, токсической (на фоне употребления алкоголя) и дисэлектролитной кардиомиопатии.
Предложена трактовка наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, а также нарушениям процессов реполяризации на ЭКГ лиц, профессия которых связана с регулярным воздействием психоэмоционального стресса, как проявлений СКМП ПЭП.
Установлено, что факторами риска развития стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения являются: повышение коэффициента атерогенности и уровня триглицеридов, снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности, признаки повышения симпатического тонуса, повышение реактивной, личностной тревожности и депрессивности, а также снижение готовности к экстренному действию.
Разработан алгоритм постановки диагноза стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения, основывающийся на выявлении у лиц, испытывающих хронический психоэмоциональный стресс, совокупности значимых показателей: времени полупадения пика Е трансмитрального кровотока, малых аномалий сердца при ЭхоКГ-исследовании, умеренного нарушения захвата радиофармпрепарата при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца с 99mTc-тетрафосмином, а также нарушений процессов реполяризации на ЭКГ в состоянии покоя.
Результаты проведенных в динамике клинических и инструментальных методов исследований позволили обосновать применение препаратов с метаболическими эффектами: олифена, милдроната и симвастатина для медикаментозной коррекции проявлений стрессорной кардиомиопатии вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения, в том числе нарушений ритма сердца.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» министерства здравоохранения и социального развития России, ФГОУ ВПО «Петербургский государственный университет путей сообщенийя, Обособленного структурного подразделения дирекции медицинского обеспечения – филиала ОАО «РЖД» «Региональная дирекция медицинского обеспечения на Октябрьской железной дороге», Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС России, Учреждения Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт онкологии Сибирского отделения РАМН», ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий», ГУЗ «Санкт-Петербургская городская Мариинскаябольница», ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Росздрава.
Личный вклад в исследование
Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах. Оно представляет собой: обследование всего массива пациентов с изучением частоты встречаемости и распространенности сердечно-сосудистой патологии у изучаемого контингента; последующее формирование основной, контрольной и группы сравнения; выполнение методик, используемых в работе (сбор анамнеза, объективный осмотр, назначение медикаментозной коррекции, психологическое тестирование, ЭКГ в покое и при стресс- нагрузке, СМ ЭКГ, ЭхоКГ, участие в ОЭКТ исследовании миокарда), а так же математический и статистический анализ полученных результатов.
Апробация работы
Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов более чем на 40 конференциях и конгрессах федерального и международного уровней, из них на 5 за рубежом. В том числе: на Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (СПб., 18–22 февраля 1996 г.; СПб., 18–20 февраля 1998 г.; СПб., 12–15 сентября 2001 г.; СПб., 2–5 февраля 2004 г.; СПб., 9–11 февраля 2006 г.; СПб., 9–11 февраля 2008 г.; СПб., 18-20 февраля 2010 г.); Санкт-Петербургском медико-биологическом конгрессе (СПб., 25–30 мая 1997 г.); Конгрессе ассоциации кардиологов СНГ (СПб., 9 сентября 2003 г.); Всероссийской конференции «Неделя здорового сердца и мозга» (СПб., 27 мая 2004 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 12–14 октября 2004 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний», посвященной 25-летию основания НИИК (25–26 мая 2005 г.); Международной конференции «Ядерная медицина» Европейской ассоциации ядерной медицины (Стамбул, 15–19 октября 2005 г.); Ежегодном конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Цюрих, 23–24 октября 2005 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» (СПб., 14–15 сентября 2006 г.); Научной конференции с участием специалистов ближнего и дальнего зарубежья «Новые технологии в ядерной медицине» (СПб., 12–13 октября 2006); Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы цитопротекции в клинической практике» (Днепропетровск, Украина, 20 октября 2006 г.); Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. Сердечно-сосудистые заболевания» (СПб., 11–16 ноября 2007 г.); Международной научно-практической конференции «Современные проблемы физической культуры и спорта» (СПб., 24–25 апреля 2008 г.); Международном конгрессе «Человек и Здоровье» (СПб., 26–29 ноября 2008 г.); 47-м ежегодном конгрессе Немецкого общества ядерной медицины (Лейпциг, Германия, 15–16 марта 2009 г.); 4-м Международном конгрессе «Человек, спорт, здоровье» (СПб., 23–24 апреля 2009 г.), Ежегодном конгрессе Европейской ассоциации ядерной медицины (Вена, Австрия, 9-13 октября 2010 г.).
По результатам диссертации опубликована 61 работа. Из них: 10 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Материалы диссертации использованы при написании 1 методического руководства для студентов, интернов и клинических ординаторов, рекомендованное Федеральным агентством по здравоохранению и социальному развитию, глав в двух коллективных монографиях и одном справочном издании по кардиологии.
Объем диссертационной работы
Диссертация изложена на 288 страницах, содержит 36 таблиц, 1 схему, 18 рисунков, 19 приложений. Список литературы включает 540 отечественных и зарубежных источников.
![Особенности клиники, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс]](/i/i/4453/175092.png "Особенности клиники, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс] Алексеева Елена Петровна")
