Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современное состояние проблемы клиники, диагностики и лечения сосудистых новообразований и хемодектом ЛОР-органов (обзор литературы)
1.1. Этиология ипатогегез 10
1.1.1. Гемангиомы 10
1.1.2. Хемодектомы 11
1.2. Классификация гемангиом и хемодектом 12
1.3. Классификация (стадийность) 19
1.4. Гемангиомы и хемодектомы уха 22
1.5. Гемангиомы и хемодектомы носа и околоносовых пазух 24
1.6. Гемангиомы и хемодектомы глотки и гортани 26
1.8 Диагностика гемангиом и хемодектом ЛОР органов 27
1.8. Лечение больных с гемангиомами и хемодектомами ЛОР-органов... 29
ГЛАВА 2. Материалы собственных наблюдений и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика больных гемангиомами и хемодектомами ЛОР-органов (архив и собственные наблюдения)
2.2 Методы обследования больных 56
ГЛАВА 3. Симптоматика и диагностика сосудистых опухолей ЛОР- органов
3.1 Симптоматика и диагностика гемангиом носа 73
3.2. Симптоматика и диагностика гемангиом глотки и гортани 78
3.2.1. Симптоматика и диагностика гемангиом носоглотки 78
3.2.2. Симптоматика и диагностика гемангиом ротоглотки 84
3.2.3. Симптоматика и диагностика гемангиом гортаноглотки и гортани. 87
3.3. Симптоматика и диагностика гемангиом уха 93
3.3.1. Симптоматика и диагностика гемангиом наружного уха 93
3.3.2 Симптоматика и диагностика гемангиом, исходящих из среднего уха
Глава 4. Лечение при сосудистых новообразованиях ЛОР органов 104
4.1. Подготовка больного к операции и выбор метода обезболивания 104
4.2. Операции поповоду гемангиом носа 106
4.3. Хирургические вмешательства при сосудистых опухолях глотки и гортани
4.4. Операции при гемангиомах уха 114
4.5. Криовоздействие при сосудистых опухолях ЛОР органов 116
Авторский метод сочетанного лечения гемангиом наружного уха (хирургическое вмешательство + криовоздействие)
4.6. Место Фибро-Вейна в борьбе с гемангиомами ЛОР органов 119
4.7. Значимость оптического квантового генератора и радиоволновой хирургии в комплексном лечении больных гемангиомами ЛОР органов
4.8. Авторский метод удаления хемодектом каротидного гломуса 133
4.9. Авторский метод остановки кровотечения при удалении хемодектомы югулярного гломуса
4.10. Результаты лечения больных 134
Заключение 149
Выводы 165
Практические рекомендации 166
Список литературы 167
- Классификация (стадийность)
- Симптоматика и диагностика гемангиом носоглотки
- Хирургические вмешательства при сосудистых опухолях глотки и гортани
- Авторский метод удаления хемодектом каротидного гломуса
Введение к работе
кандидат медицинских наук НаумоваИ.В.
Актуальность темы. Сосудистые опухоли составляют до 7%от всех доброкачественных новообразований человека. От 60 до 80% этих опухолей локализованы на лице.
Хотя в преимущественном большинстве гемангиомы, хемодектомы и лимфангиомы по своей гистологической структуре являются доброкачественными опухолями, по клиническому течению они близки к злокачественным, поскольку обладают деструирующим ростом, не всегда имеют четкие границы, строма их изъязвляется, а изъязвление ведет к профузным, часто повторяющимся, угрожающим жизни больного кровотечениям.
Cимптоматикагемангиом на ранних стадиях их развития изучена недостаточно, особенно это касается опухолей глотки и гортани, в меньшей степени - новообразований области носа и уха; не выяснена диагностическая ценность ряда способов исследования, хорошо себя зарекомендовавших при изучении других опухолей; нет четко сформулированных показаний к хирургическому лечению, применению квантовых генераторов и радиоволновых дезинтеграторов хирургического назначения; не изучены возможности комбинированного и сочетанного применения этих способов лечебного воздействия, а также целесообразность применения склерозирующих веществ и облучения при этих опухолях.
Не изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения. Требуют решения сложные задачи социальной и функциональной реабилитации таких больных.
Заранее можно предположить, что послеоперационный период у таких больных отличается большими особенностями. Основной из этих особенностей является опасность довольно интенсивных и обильных ранних послеоперационных кровотечений. Сведение их к минимуму весьма проблематично или представляет известные трудности.
В отличие от большинства других новообразований сосудистые опухоли развиваются у молодых, трудоспособных лиц. Проблема борьбы с сосудистыми опухолями ЛОР-органов чрезвычайно актуальна, ее решение имеет большое практическое значение.
Цель исследования.Повысить результаты лечения больных гемангиомами и хемодектомами ЛОР-органов.
Задачи исследования.
-
Изучить ранние проявления сосудистых опухолей в зависимости от их исходной локализации.
-
Определить диагностическую ценность современных способов обследования, в частности, лучевых методов диагностики (КТ, МРТ).
-
Детализировать клиническую классификацию гемангиом (стадийность).
-
Разработать эффективные способы хирургических вмешательств при гемангиомах ушной раковины (с сохранением раковины), основания черепа и хемодектом яремного и каротидного гломусов.
-
Предложить эффективные способы борьбы с интраоперационными и послеоперационными кровотечениями.
-
Определить целесообразность использования квантовых генераторов и радиоволновых дезинтеграторов в комбинированном и сочетанном лечении гемангиомЛОР-органов.
-
Решить вопрос целесообразности применения гемостатических (Тахо-Комб) и склерозирующих (Фибро-Вейн) средств при данной патологии.
-
Разработать способы лечения при рецидивах сосудистых опухолей.
Научная новизна исследования.
Впервые проведено детальное и многоплановое изучение хемодектом и сосудистых опухолей ЛОР-органов.
Изучены ранние признаки заболевания с учетом исходной локализации сосудистых опухолей. Уточнена рабочая классификация опухолей (по принципу стадийности).
Разработана тактика хирургического лечения распространенных ветвистых гемангиом наружного уха и околоушной области, позволяющая в большинстве наблюдений сохранить ушную раковину.
Предложен способ борьбы с интраоперационными и послеоперационными кровотечениями - биологическая тампонада послеоперационной полости мышечным аутотрансплантатом (свободным и на питающей ножке).
Разработана методика остановки кровотечений из венозных эмиссариев при гемангиомах уха с использованием радиоволновых дезинтеграторов.
Предложен способ остановки кровотечения из сигмовидного синуса и верхнего отдела внутренней яремной вены.
Разработаны способы сочетанных и комбинированных лечебных воздействий с применением операции, криодеструкции, радиоволнового дезинтегратора и препарата Фибро-Вейн (ПФВ).
Предложены способы лечения больных с рецидивами гемангиом. Предложен способ удаления каротидной хемодектомыI и II ст. распространенности с сохранением сонной артерии.
Практическая значимость.
Детально определены ранние и первые признаки сосудистых опухолей с учетом их локализации.
Разработаны показания к применению информативных и общедоступных методов обследования, даны указания о последовательности их применения. Все это поможет практическим врачам улучшить раннюю диагностику сосудистых опухолей.
Улучшена ранняя диагностика, применены усовершенствованные и новые способы хирургического, сочетанного и комбинированного лечения; повышена эффективность борьбы с интраоперационными послеоперационным кровотечением; разработано комплексное лечение при рецидивах заболевания, что позволит увеличить эффективность лечения - добиться повышения процента полного излечения больных. Основные положения исследования по вопросам диагностики и лечения сосудистых опухолей могут быть использованы в ЛOP-кабинетах поликлиник и ЛОР-отделениях городских, областных и краевых клинических больниц, а так же при составлении программ по подготовке высококвалифицированных оториноларингологов.
Реализация и внедрение результатов исследования.
Основные положения работы и выводы внедрены в процесс преподавания на кафедре отоларингологии ФГБОУ ВПО «РУДН», факультете фундаментальной медицины МГУ, используются в работе ЛОР-клиник ГБУЗ ГКБ №4 ДЗ города Москвы, ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» Минобороны РФ.
Апробация работы.Материалы диссертации доложены и обсуждены на: III Российской научно-практической конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2004),VI Всероссийской конференции оториноларингологов (Москва, 2007), VI научно-практической конференции оториноларингологов «Фармацевтические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2007), VII Всероссийской конференции оториноларингологов (Москва, 2008), «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» II Пленум правления Российского общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2008), VIII Российской конференции оториноларингологов (Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии», III Пленум Правления Российского общества оториноларингологов, Совещание Главных оториноларингологов регионов России (Санкт-Петербург, 2009, Конференции «Прикладная и фундаментальная наука – Российской оториноларингологии» к Юбилею Санкт-Петербургского НИИ уха, горла и носа(Санкт-Петербург, 2010), XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011), XII Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии»(Москва, 2013).
Материалы диссертации доложены на совместном заседании сотрудников кафедры оториноларингологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и ЛОР-отделении ГБУЗ «Городская клиническая больница № 4» ДЗ города Москвы, ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» Минобороны РФ.
Публикации.По теме диссертации опубликованы 27 научных работ, подготовлены и сданы в печать методические рекомендации, получены 2 авторских свидетельства на изобретение: «Способ хирургического лечения ветвистых гемангиом наружного уха» (патент РФ на изобретение № 2276969 от 27 мая 2006); «Способ хирургического лечения хемодектомы каротидного гломуса» (патент РФ на изобретение № 2469659 от 20 декабря 2012).
Личный вклад автора.
Отбор, обследование, хирургическое лечение больных, анализ литературы и статистическая обработка полученного материала проведено лично автором.
Положения, выносимые на защиту
-
Сосудистые опухоли ЛОР-органов обладают целым рядом особенностей, связанных с их гистологической структурой и исходной локализацией. По клиническому течению, тяжести заболевания и результатам лечения они близки к злокачественным новообразованиям.
-
Помимо гистологической классификации гемангиом как дляпрактического здравоохранения, так и для научного анализа клинических исследований сопоставления их результатов необходима детализация клинической классификации (по принципу стадийности) гемангиом.
-
Наиболее эффективным способом лечения при гемангиомахЛОР-органов является хирургический.
-
Высокоэффективно сочетанное лечение: операция, с использованием радиоволнового дезинтегратора, применением Тахо-Комба и ПФВ.
-
Эффективным средством остановки и профилактикиинтраоперационных и послеоперационных кровотечений является применение биологической тампонады с использованием в качестве тампона аутотрансплантата из мышечной ткани.
-
При распространенных гемангиомах ЛОР-органов допустимо вмешательство в два-три этапа с интервалом между этапами в пределах 6-10 дней.
Классификация (стадийность)
Этиология и патогенез сосудистых опухолей до настоящего времени, как и опухолей вообще, окончательно не изучена. Существует множество теорий происхождения опухолей. Одной из самых ранних и до настоящего времени существующих теорий, является фиссуральная. Ее автор Wirchow (1863) считал, что сосудистые новообразования возникают сразу после рождения и расположены они преимущественно в области головы и шеи, то есть в местах эмбриональных жаберных щелей. Несколько другого мнения придерживался Конгейм (1873). Он считал, что сосудистые опухоли развиваются из эктопических эмбриональных участков, которым присущ автономный рост. Очень близка к теории «заблудившихся» эмбриональных участков теория Ribbert (1898). Автор считал, что гемангиомы берут свое начало из самостоятельных участков тканей, отличающихся клеточной патологией.
В истории развития взглядов на этиологию сосудистых опухолей имеет значение теория «тканевых уродств» [163]. Автор расценивал гемангиомы как порок развития сосудов, а не как опухоли. Врожденными образованиями гемангиомы считают Петров Н.Н. (1956); Краковский Н.И., Таранович В.А. (1974); Fierra (1966). 1.1.2. Хемодектомы
Впервые хемодектому или опухоль каротидного гломуса описал Marschand F., 1891, а удалил. Reigner из Бреслау в 1880г. [92]. Опухоль удалена вместе с участком общей сонной артерии и внутрненней яремной вены у женщины 32 лет. На третий день после операции больная умерла от бронхопневмонии. Paltaut Н. (1822) подробно описал клинику и гистологическое строение опухолей каротидного гломуса, удаленных у 4 больных тоже с перевязкой сонных артерий. Двое из них вскоре после операции погибли.
В отечественной литературе первая публикация, посвещенная хемодектоме каротидного гломуса, принадлежит Малиновскому Л.К. (1898), который удалил опухоль, локализующуюся в развилке общей сонной артерии. Несмотря на перевязку сонной артерий и повреждение блуждающего нерва, больная выздоровела.
По мнению многих исследователей хемодектомы шеи являются редкой патологией [27, 94, 145]. Частота этой опухоли среди всех опухолевых заболеваний головы и шеи не превышает 0,01% [37, 109, 116, 150, 151]. К отоларингологам больные с хемодектомой коротидного гломуса попадают редко. Зато с такой опухолью, локализующейся в среднем ухе, или на основании черепа, большинство больных обращаются к отоларингологу [16, 17, 20,21]. Впервые хемодектому барабанного гломуса описал Rosenwasser Y. (1945), который в 1942 году оперировал больного с опухолью, обтурирующей наружный слуховой проход. Операция сопровождалась обильным кровотечением. По гистологической структуре новообразование напоминало хорошо известную в то время опухоль каротидного гломуса. Rosenwasser Y. Ознакомился с работами Guild R. (1941) и опубликовал серию работ (1945, 1952, 1958).
Гистологическая структура гломусов, открытых в 1878 (Schade,1945), была детально изучена Guild (1941). Автор исследовал 88 височных костей и обнаружил в них 248 гломусов (по 4-6 телец в каждой). Соответственно его сообщениям, гломус представляет собой мягкотканный клубок размером 0,5x0,5x0,25мм, покрыт соединительнотканной капсулой, к которой подходит артериальный сосуд. В области височной кости гломусы расположены в адвентиции верхней луковицы внутренней яремной вены, а также вдоль ветвей нервов Арнольда и Якобсона. Именно они (гломусы) являются субстратом для развития хемодектом. Параграф 1.2. Классификация гемангиом и хемодектом.
Первые классификации гемангиом появились в печати еще в первой половине XIX века. Хорошо известна классификация Roux (1844). Автор первым в основу своей классификации взял гистологическую структуру опухоли. По этой классификации выделено три вида гемангиом: артериальные, венозные и капиллярные. Спустя 41 год Roux Rokitansky (1885) предложил свою классификацию, согласно которой гемангиомы делили на телеангиэктазии, дольчатые опухоли и кавернозные кровяные опухоли. Приблизительно в тоже время предложил свою классификацию Wirchow (1886). Классификация мало чем отличается от классификации Roux(1844). Wirchow делил гемангиомы на простые, рацемозные (ветвистые) и венозные. Кроме классификации гемангиом, Wirchow высказал свое мнение и об их происхождении и гистологической структуре. Принципиальных отличий от классификации, предложенной Wirchow в том делении гемангиом, которое разработал Schmaus (1904) не былоо. К группам гемангиом согласно классификации Wirchow; Schmaus и Ziegler (1905) прибавили группу гипертрофических гемангиом.
Замечено, что некоторые сосудистые образования увеличиваются с ростом человека, если они появились в раннем возрасте, то и прекращали увеличиваться с достижением зрелости человека. Borts (1902) к истинным опухолям относил только те гемангиомы, которые постоянно увеличиваются. Такого же мнения придерживались Zubarch (1894), Ribbert (1898, 1914). Albrecht (1904) сосудистые опухоли считает тканевыми уродствами, которые возникают в результате не нормального развития сосудов во внутриутробной жизни человека. Такие образования он обозначил гамартомами.
Costa (1931). делил сосудистые опухоли на уродства (гамартомы) и ангиобластомы. Первую группу в свою очередь он делил на телеангиэктазии, простые ангиомы, ангиокератомы, старческое расширение капилляров и вен; во вторую группу относил подкожные ангиокаверномы, множественный геморрагический саркоматоз костей, слизистой оболочки и кожи; саркому Капоши.
Одной из самых детальных классификаций того времени была классификация Холдина С.А. (1935). В основу своей классификации автор взял исходные элементы сосудов, из которых развивается опухоль.
Симптоматика и диагностика гемангиом носоглотки
Как обычно исследование больного при подозрении на гемангиому или другую сосудистую опухоль начинали с анамнеза. Тщательно собранный анамнез дает ценную информацию о первых признаках заболевания, о развитии опухоли, о скорости и направлении ее роста. Из анамнеза узнавали о возможных этиологических моментах и факторах, способствующих проявлению (манифестации) опухоли. Анамнестически определяли последовательность появления симптомов. На основании анализа первых признаков и сопоставления их с последовательностью появления других симптомов (хронология симптомов) определяли исходную локализацию новообразования. Врожденную или (возможно) генетически детерминированную склонность к развитию гемангиом тоже выявляли только анамнестически. Из анамнеза получали ценные сведения для дифференциальной диагностики, а иногда и для определения (предположительно) морфологической структуры новообразования. На основании данных анамнеза составляли план обследования больного, определяли способы обследования для получения максимума информации, которая необходима для составления плана лечения, выбора способа хирургического вмешательства, составных элементов комбинированного лечения, последовательности применения этих компонентов, объема хирургического вмешательства.
Осмотр больного. Наружный осмотр был весьма ценен и возможен при сосудистых опухолях ушной раковины, околоушной области, наружного носа, зачелюстной области. Опухоли лица в литературе описаны во многих работах.
Работ, посвященных описанию сосудистых опухолей полости носа, околоносовых пазух, носоглотки, ротоглотки, гортани и тем более среднего уха, очень мало. Выявлено, что цвет новообразования зависит от морфологической структуры опухоли, глубины ее локализации (под кожей, под слизистой оболочкой, в глубине тканей) и до некоторой степени от интенсивности освещения. Кавернозные и ветвистые венозные опухоли имели синюшный цвет, артериальные и капиллярные - красный. Глубоко расположенные опухоли не влияли на цвет покрывающих их тканей.
При осмотре с определенной долей достоверности выясняли распространенность новообразования, определяли приблизительные его контуры.
Поверхность гемангиом тоже зависела от вида опухоли. В большинстве наблюдений гемангиомы имели неровную, бугристую поверхность. Визуально определяли пульсацию опухоли, которая характерна для ветвистых гемангиом артериального типа, в меньшей мере - для ветвистых опухолей смешанного типа.
Пальпация применена только при опухолях, расположенных на поверхности (ушная раковина, наружный нос). Консистенцию гемангиом, расположенных в полости носа, наружном слуховом проходе, среднем ухе, глотке и гортани не удавалось определить без дополнительных приемов. Для определения консистенции гемангиом носа, наружного слухового прохода, гортаноглотки и гортани осторожно использовали пуговчатый зонд. При пальпации помимо консистенции определяли болезненность новообразования, его пульсацию, если таковая имелась. Метод исследования хоть и прост, но с его помощью получали ценную информацию не только о консистенции, пульсации, но в ряде наблюдений и об исходной локализации опухоли, об отношении опухоли к окружающим тканям. Пальпаторное исследование и зондирование проводили осторожно. Помнили, что мы имеем дело с гемангиомами, обладающими деструирующим ростом истончающими покрывающие их ткани, склонными к изъязвлению. Все это предопределяло опасность возникновения профузного, угрожающего жизни больного кровотечения. Об этом следует помнить в первую очередь при пальцевом исследовании носоглотки и ротоглотки.
Микроскопия давала ценную информацию о характере опухоли, ее локализации и границах. Без особых затруднений исследовали под микроскопом опухоли ушной раковины, наружного слухового прохода, околоушной области, наружного носа. Сложнее было определять опухоли полости носа, гортаноглотки и гортани. Применяли микроскопию гортаноглотки и гортани непрямую и прямую. Обследование гортаноглотки и гортани начинали с непрямой микроскопии. У больных с высоким защитным рефлексом непрямую микроларингоскопию проводили под аппликационной анестезией. Для исследования гортаноглотки и гортани в большинстве наблюдений ограничивались непрямой микроларингоскопией, при выраженном (высоком) защитном рефлексе, а, так же, при необходимости обследовать гортанные желудочки, переднюю комиссуру, нижний отдел гортани, применяли прямую микроларингоскопию, при этом помнили о возможном кровотечении из сосудистой опухоли. Показания к прямой микроларингоскопии ставили крайне осторожно. Повреждение опухоли клинком ларингоскопа вызвает обильное кровотечение, остановить которое в гортани очень трудно. Исследование начинали, с обзорной микроскопии под увеличением (х5-8). Изучали очаг поражения, его границы, состояние кожи или слизистой оболочки вокруг опухоли. Уже при таком увеличении определяли некоторые признаки недоступные выявлению невооруженным глазом такие как микроизъязвления, бугристость, микрокровоизлияния. Уже такое увеличение дает возможность определить усиление или атипию сосудистого рисунка в очаге поражения или вокруг него. Более детальное изучение очага поражения проводили под 10-20кратным увеличением. Это увеличение позволило основательно исследовать характер ветвления сосудов, их диаметр, его изменения.
Атипия сосудистого рисунка была характерна для злокачественных опухолей или малигнизации доброкачественных образований. Атипию сосудистого рисунка мы определяли у тех наших больных, которым проводили микроскопию и у которых определяли сосудистый рисунок. Подтверждением атипии сосудистого рисунка служило отсутствие реакции сосудов на применение сосудосуживающих средств, в частности 0,1% р-ра адреналина, так называемая адреналиновая проба. Проба эта заключается в смазывании слизистой оболочки глотки, гортани или полости носа 0,1% раствором адреналина. Атипичные сосуды, как известно, лишены эластических и мышечных волокон и на сосудосуживающие средства не реагируют, эта проба была предложена для исследования сосудистого рисунка при новообразованиях гортани. Без изменений ее мы использовали при микроскопии полости носа и глотки. Для изучения сосудов кожи (наружный нос, ушная раковина, наружный слуховой проход) она не информативна, при изучении сосудистого рисунка кожи мы пользовались модификацией адреналиновой пробы, предложенной В.Ф. Антонивом (1982г., 1994г.).
Хирургические вмешательства при сосудистых опухолях глотки и гортани
Боковую фаринготомию использовали в качестве доступа к гемангиомам грушевидного синуса. Операцию начинали с трахеотомии под местным обезболиванием. Через трахеостому больного интубировали и дальнейшие этапы операции проводили под интратрахеальным наркозом. Следующим этапом вмешательства являлась перевязка наружной сонной артерии. После ее перевязки определяли глубину проникновения гемангиомы в мягкие ткани шеи, выделяли опухоль из этих тканей и вскрывали глотку кпереди от опухоли. Под контролем зрения резицировали пораженные отделы глотки. Вводили носо-пищеводный зонд, или же в послеоперационном периоде проводили парэнтеральное питание в течение 6-7 дней. Рану послойно зашивали наглухо. Через 5-6 дней после операции при отсутствии реактивных явлений, вызывающих затруднение дыхания, больного деканулировали. Объем вмешательства определялся степенью распространенности опухоли. Распространение процесса на верхний отдел гортани является показанием к резекции гортани вместе с частью гортаноглотки и пораженных опухолью фрагментов гортани.
Гемангиомы среднего и нижнего отделов гортани редко достигали больших размеров, поскольку они быстро сказывались на фонаторной и дыхательной функциях гортани. Операцию начинали с трахеотомии под местным обезболиванием. Через трахеостому больного интубировали. Под наркозом производили тиреотомию и удаляли пораженные гемангиомой мягкие ткани гортани. Если опухоль вызвала деструкцию щитовидного хряща, то резицировали его пластинку, сохраняя наружнюю надхрящницу. После резекции гортани (передней, боковой, переднебоковой) формировали ларингостому. Просвет оставшейся части гортани тампонировали тампоном по Микуличу с использованием гетерогенной брюшины, пропитанной противовоспалительными и гемостатическими средствами. За последнее время вместо гетерогенной брюшины использовали леофилизированную кожу свиней, Тахо-Комб. В настоящее время с появлением препарата Фибро-Вейн появилась возможность избежать таких обширных, сложных и опасных хирургических вмешательств. С помощью ПФВ удается добиться полной или частичной регрессии новообразования.
Гемангиомы ушной раковины удаляли под местным обезболиванием, при инфильтрационной анестезии определяли целостность надхрящницы. Если новокаин или другой анестетик, введенный под давлением под надхрящницу не просачивался через ткань опухоли на ее поверхность или в ткань опухоли, то надхрящница цела, целостность надхрящницы свидетельствало об интактности хряща. Если опухоль не вызывала деструкции хряща ушной раковины, то ее удаляли без подлежащего хряща. Пластику свободным кожным лоскутом производили лишь в случаях, когда больший размер площади обнаженного хряща превышал 2 см.
При удалении гемангиом заушной области использовали первичную пластику перемещенными кожными лоскутами или по способу В.Ф.Антонива. Операцию выполняли в два этапа. Первым этапом иссекали опухоль и сшивали край кожи ушной раковины с краем раны на сосцевидном отростке. Ушная раковина как бы пришивалась к сосцевидному отростку. Через 1-2 месяца после первого вторым этапом ушной раковине придавали прежнее положение.
Когда гемангиома вызывала деструкцию хряща, производили резекцию ушной раковины. Виды резекции зависели от локализации и распространенности опухоли.
При распространенных новообразованиях (III и IV ст.), занимающих ушную раковину и околоушную область, прорастающих в зачелюстную ямку использовали прием прошивания тканей вокруг опухоли и сразу после прошивания ее удаляли. Операцию производили под наркозом. Первым этапом вмешательства выполняли перевязку наружной сонной артерии или эмболизацию приводящих сосудов, затем прошивали ткани вокруг опухоли двойным узловатым обвивным швом и удаляли опухоль.
Несмотря на такие меры предосторожности, операция сопровождалась интенсивным кровотечением. Если кровопотеря не позволяла продолжить вмешательство, а опухоль удалена не полностью, операцию прекращали. Рану туго тампонируем пластинами Тахо-Комб, их фиксировали в ране марлевым тампоном и швами, напоминающими «шнуровку». Остаток опухоли удаляли спустя 3-4 дня.
Ограниченные гемангиомы наружного слухового прохода удаляли эндоаурально. Послеоперационную рану обрабатывали расфокусированным лучем лазера или с помощью сургитрона в режиме коагуляции.
Сосудистые опухоли хрящевого отдела наружного слухового прохода с деструкцией хряща служили показанием к резекции слухового прохода. Сохранение хотя бы одной стенки слухового прохода гарантировало сохранность его просвета. Рубцовое сужение или полная облитерация развивались после циркулярной резекции.
Для формирования наружного слухового прохода проводили пластику с использованием лиофилизированной свиной кожи.
При гемангиомах барабанной полости и даже когда опухоль выходила за ее пределы (в слуховой проход, на основание черепа), предварительно (первым этапом) лечение начинали с обкалывания опухоли ПФВ по разработанной нами методике. Если после проводимого лечения с помощью ПФВ не удавалось добиться полной деструкции опухоли или ее уменьшения с прекращением роста, то через 1-2 года после первого этапа лечения производили хирургическое вмешательство. В качестве доступа выполняли операцию по типу радикальной и фрагментарно удаляли опухоль. Послеоперационную полость туго тампонировали пластинами Тахо-Комба и марлевым тампоном. Тампон извлекаели на 7-8 день после операции. После извлечения тампона при необходимости полость обрабатывали «сургитроном» в режиме коагуляции.
Криовоздействие, как самостоятельный способ лечения при гемангиомах в наших исследованиях имело ограниченные показания. Мы применяли его при опухолях I-II стадии, расположенных поверхностно: на ушной раковине, в области наружного носа, верхней губы, на перегородке носа, в ротоглотке, гортаноглотке и гортани. Экспозицию криовоздействия определяли в зависимости от локализации опухоли. Экспозиция криовоздействия на гемангиому ушной раковины, наружного носа и ротоглотки достигала 2-3 мин. При криовоздействии в гортани (при непрямой или прямой поднаркозной ларингоскопии) экспозицию ограничивали одной минутой, опасаясь реактивных изменений, стеноза и срочной трахеотомии. Одно воздействие состояло из двух циклов замораживания и оттаивания с интервалом между циклами в 1-2 минуты. Курс лечения состоял из нескольких сеансов (от 2-3 до 10 и более). Иногда при распространенных опухолях (от операции больной отказывался) курсы повторяли. Интервал между курсами составлял от 2-3 месяцев до полугода. Чаще криовоздействие применяли в комбинации с хирургическим вмешательством. Удаление опухоли в замороженном виде оказалось невозможным. Заморозить гемангиому не удавалось. Циркуляция крови препятствовала глубокому промораживанию. Гемангиома промерзает на глубину до 2 мм. Глубину промораживания определяли по зоне замораживания, хорошо видимой на поверхности кожи или слизистой оболочки вокруг криоаппликатора Глубокие ткани опухоли не промораживались. Удаление новообразования с замороженной поверхностью сопровождались таким же кровотечением, как и при операции без замораживания.
Авторский метод удаления хемодектом каротидного гломуса
На втором месте по частоте после ощущения инородного тела глотки стоит кашель или покашливания, боль в глотке при глотании, которая постепенно переходила в постоянную, не связанную с актом глотания. Постоянную боль в глотке отмечали 11 больных.
Местные признаки поражения гортаноглотки и гортани мы разделили на 3 группы: 1) явления дисфагии; 2) дисфонии; 3) диспноэ. Первая группа симптомов характерна для поражения гортаноглотки и верхнего отдела гортани, вторая - преимущественного поражения среднего отдела гортани, а третья - для гемангиом, поражающих нижний отдел гортани.
На основании определения последовательности появления симптомов мы определяли исходную локализацию и направление распространения опухоли.
Определение направления распространения новообразования позволило нам высказать и обосновать мысль о том, что имеется определенная закономерность распространения сосудистых опухолей глотки и гортани. Заключается она в том, что в глотке большинство гемангиом растут сверху вниз. Распространяются из носоглотки на ротоглотку и ниже. Очень редко можно наблюдать обратную картину. Мы сопоставили направление распространения опухолей глотки с их гистологической структурой. Оказалось, что гемангиомы с преобладанием в строме венозных сосудов (кавернозные и рацемозные венозного типа) распространяются сверху вниз, а в глотке эти опухоли преобладают. Гемангиомы ветвистого артериального типа и смешанные, встречаются редко. Они распространяются снизу вверх.
Этот факт навел нас на мысль, что гемангиомы распространяются в том направлении, что и сосуды, из которых они развиваются. Кавернозные и ветвистые венозные распространяются по направлению венозных сосудов, а ветвистые артериального типа по направлению артериальных сосудов.
Мы считаем, что данная закономерность имеет не только теоретическое, но и практическое значение, поскольку позволяет прогнозировать направление роста опухолей и, кроме того, по данным анализам последовательности появления симптомов определить направление роста новообразования, и по направлению ее роста после сопоставления с направлением распространения сосудов - предположительно определить гистологическую структуру опухоли. Для сосудистых опухолей это чрезвычайно важно, поскольку биопсия этих новообразований весьма опасна.
В области уха (наружное и среднее ухо) опухоли локализовались у 287 больных. Ушная раковина была исходной локализацией новообразования в 28 наблюдениях, наружный слуховой проход - у 16, а среднее ухо - у 243. Как и при других локализациях исследуемых новообразований, симптоматика заболеваний зависит от исходной локализации, распространённости и в меньшей мере от гистологической структуры опухоли.
Новообразования ушной раковины проявлялись значительно быстрее, чем опухоли, исходящие из наружного слухового прохода. Ушная раковина, как и околоушная область доступна осмотру это и предопределяет раннюю обращаемость больного к врачу. Первым признаком заболевания при этой локализации было появление самой опухоли. Внешний вид новообразования зависел от гистологической структуры опухоли. Кровотечения, боль в области уха появлялись, как правило, при распространенных новообразованиях. Кровотечения отмечали 10 больных с опухолью ушной раковины. Клиника гемангиом, исходящих из наружного слухового прохода несколько иная. Первым признаком заболевания при этой исходной локализации новообразования является заложенность уха, снижении слуха на это уха. У 4 больных опухоль была выявлена случайна. По мере роста опухоли количество симптомов нарастает.
Из среднего уха новообразования исходили у 243 больных. Симптоматика при этой локализации опухоли намного разнообразней, чем при заболевании наружного уха. Первыми симптомами больные называли снижение слуха на определенное ухо, шум в этом ухе. Шум в ухе при этих опухолях сложный, он состоит из фонового шума (шум ветра, морской волны, звон), на этот фоновый шум при сосудистых опухолях наслаивается пульсирующий шум. Пульсирующий шум отмечали, как первый симптом 211(87%) больных. Как правильно этот шум сочетался со снижением слуха на больное ухо. Снижение слуха отмечали все 243 больных, но как первый симптом снижение слуха, отметили лишь 11% больных.
Боль в ухе появляется поздно, как правило, после прорыва барабанной перепонки и присоединения к опухолевому процессу воспалительного. Боль сочеталась с гноетечением из уха. На третьем месте по частоте среди симптомов гемангиом и хемодектом этой локализации находится кровотечение из уха.
Паралич лицевого нерва - симптом поздний. Он появляется в результате деструкции медиальной стенки барабанной полости. Этот признак выявлен у 22 больных. Головокружение отмечали 44 больных. Этот симптом, как и паралич лицевого нерва, появляется при распространенных опухолях. Головокружение у всех 44 больных носило системный характер.
Хотя клиника гемангиом и хемодектом среднего уха довольно характерная, ранняя диагностика этих опухолей трудная.
Большое значение в ранней диагностике опухолей, не выходящих за пределы барабанной полости, имеет тщательно собранный анамнез, который дает возможность определить целенаправленность обследования, круг дополнительных исследований.
Ценную информацию мы получали контрастной КТ и МРТ. Проникновение опухоли из барабанной полости на основании черепа сопровождалось симптомами поражения IX, X, XI пар черепных нервов.
