Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Медицинские аспекты аварии на Чернобыльской АЭС 10
1.2. Современное представление о гипервентиляционном синдроме... 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Клиническая характеристика больных 43
2.2. Методы исследования 51
2.3 Статистическая обработка материала 62
Глава 3. Результаты собственных исследований 63
3.1. Капнографическое исследование 63
3.2. Исследование функции внешнего дыхания 64
3.3. Суточное мониторирование артериального давления 66
3.4. Электроэнцефалографическое исследование 68
3.5. Эхокардиографическое исследование 72
3.6. Реоэнцефалография 74
3.7. Психометрическое исследование 75
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 88
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы 95
Приложения 126
- Медицинские аспекты аварии на Чернобыльской АЭС
- Клиническая характеристика больных
- Электроэнцефалографическое исследование
- Психометрическое исследование
Введение к работе
Работа участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС проходила под влиянием уникальной комбинации экстремальных факторов, ведущими из которых являлись малые дозы радиации и социально-психологический стресс, что определило высокий уровень напряженности регуляторных и адаптационных систем. Проблема здоровья УЛПА, которых насчитывается более 300 тысяч человек, остается актуальной и сегодня.
К настоящему времени, в результате более чем пятнадцатилетнего наблюдения за когортой ликвидаторов констатируют следующее :
• Онкологические заболевания у ликвидаторов. Установлена повышенная заболеваемость лейкозами среди ликвидаторов, пик заболеваемости которыми был зарегистрирован в 1992- 1995 годах, что соответствует окончанию латентного периода в индукции радиогенных лейкозов. В последние годы наблюдения (1998-2003 годы) частота выявленной заболеваемости среди ликвидаторов постоянно уменьшается и приближается к спонтанному уровню [13,17,30,31].
Кроме того, у ликвидаторов выявлено незначительное повышение заболеваемости раком щитовидной железы. Из 55 выявленных случаев 12 отнесены к воздействию радиационного фактора [37,41].
• Инвалидизация среди ликвидаторов. Основной причиной инвалидности ликвидаторов являются болезни нервной системы, системы кровообращения и психические расстройства. В настоящее время более чем 27% ликвидаторов имеют инвалидность. Эо очень высокий процент: учитывая, что средний возраст ликвидаторов составляет 48-49 лет. Вместе с тем, выявлено отсутствие дозовой зависимости инвалидизации ликвидаторов, что по существу означает первостепенную роль социального фактора в динамике их инвалидизации [47,52]. • Смертность среди ликвидаторов. За эти годы ушли из жизни более десяти тысяч ликвидаторов, проживающих в России. В то же время демографическая ситуация в России стала весьма тревожной, смертность мужского населения в возрастной группе 40-50 лет выросла почти на 70%. В этих условиях показатель смертности ликвидаторов от всех причин, включая онкологические заболевания, не превышает аналогичного показателя для мужского населения страны [53,56,57]. Следствием радиационных катастроф являются не только биологические эффекты в окружающей среде и нарушения соматического здоровья пострадавших, но и значительные изменения психического состояния, обусловленные как воздействием комплекса физических факторов аварии, так и психологическим стрессом [58,69]. Психические расстройства вносят значительный вклад в инвалидизацию и, соответственно, в социальную дезадаптацию ликвидаторов [70,73,53].
В основе роста заболеваемости как психическими, так и соматическими расстройствами среди ликвидаторов лежит комплекс неблагоприятных аварийных и поставарийных факторов.
В настоящее время констатируется прогрессирующий рост различных проявлений вегетативных нарушений. Вегетативные расстройства являются большой проблемой медицины в связи с тем, что они проявляются полиморфно и в различных системах организма. Подавляющее большинство исследований по проблеме синдрома вегетативной дистонии было посвящено в основном сердечно-сосудистой системе, так как последняя представлялась и представляется наиболее витальной для организма и в связи с тем, что проблема дифференциальной диагностики органических и психогенных заболеваний всегда остается для клиницистов актуальной. Другие системы организма оказались менее изучены. Проблема вегетативной дистонии вызывает большой интерес у терапевтов, особенно кардиологов, которые обозначают указанные расстройства как нейроциркуляторную дистонию. Ряд авторов считают, что нейроциркуляторная дистония не является синдромом, а заболеванием. Критический анализ подобной концепции дал Вейн A.M. который подчеркнул, что нейроциркуляторная дистония является «осколком» более широкого представления, каким является синдром вегетативной дистонии.
В последние годы появился интерес к одной из форм синдрома вегетативной дистонии, а именно к нарушениям функции дыхания или, точнее, функции вентиляции легких. Избыточное нарушение легочной вентиляции вопреки гомеостатическим потребностям организма получило название гипервентиляционного синдрома (ГВС).
В последующем было показано, что ГВС является одной из форм синдрома вегетативной дистонии.
Гиперветиляционный синдром - это патологическое состояние, проявляющееся полиморфными клиническими нарушениями, связанными с дисфункцией центральной нервной системы, приводящее к нарушению нормального и формированию патологического паттерна дыхания. При этом происходит увеличение легочной вентиляции неадекватное уровню газообмена в организме. В результате этого происходят глубокие полисистемные сдвиги, поддерживающие и усиливающие еще больше дисфункцию центральной нервной системы.
Актуальность исследования ГВС выражается в том, что его исследование с общеклинических, неврологических позиций только началось совсем недавно. Большинство исследований, посвященных данному синдрому, проводилось пульмонологами с целью его дифференциальной диагностики от органических заболеваний легких. Изучались в основном показатели легочного газообмена и другие проявления дыхательных расстройств. В последние годы в связи с тем, что
ГВС часто встречается в структуре клинических проявлений больных паническими атаками, большой интерес к данному синдрому проявляют психиатры. Следовательно, общеклинический аспект ГВС довольно мало изучен, несмотря на то, что он является ярким выражением нарушения регуляторных церебральных систем, возникающих в связи с психогенными воздействиями.
Совокупность перечисленных факторов делает проблему гипервентиляционного синдрома у участников последствий аварии на Чернобыльской АЭС актуальной и представляет большой научный и практический интерес.
Цель исследования
Целью настоящей работы явилось изучение частоты встречаемости гипервентиляционного синдрома, его клинических особенностей, функционального состояния сердечно-сосудистой системы,
биоэлектрической организации головного мозга, мозговой гемодинамики и психологического статуса больных - участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции в условиях хронической гипокапнии.
Задачи исследования.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить распространенность гипервентиляционного синдрома у больных - участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции.
2. Выявить особенности функции внешнего дыхания у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с гипервентиляционным синдромом.
3. Выявить особенности гемодинамики у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС с гипервентиляционным синдромом.
4. Исследовать психологический профиль участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС с гипервентиляционным синдромом.
Научная новизна работы
Впервые изучена встречаемость гипервентиляционного синдрома в когорте лиц - УЛПА на ЧАЭС и его место в структуре клинических проявлений синдрома вегетативной дистонии по сравнению со встречаемостью в группе больных - пациентов отделений общесоматической патологии.
Впервые проведено комплексное клинико-инструментальное исследование больных - УЛПА на ЧАЭС с гипервентиляционным синдромом, включающее ультразвуковую кардиометрию, суточное мониторирование артериального давления, изучение мозговой гемодинамики, изучение биоэлектрической активности головного мозга, психометрическое исследование. Полученные данные позволили сделать вывод и влиянии хронических нарушений газообмена по гипокапническому типу на функциональное состояние сердечнососудистой системы и головного мозга и уточнить механизмы нарушения регуляции дыхания у обследованных больных.
Положения, выносимые на защиту
1. Отмечается более высокая частота встречаемости гипервентиляционного синдрома в группе ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС.
2. У ликвидаторов аварии на ЧАЭС клиника ГВС ассоциируется с тенденцией к развитию тревожно-депрессивных расстройств, что требует решения вопроса о необходимости назначения психотропных препаратов.
3. У больных с ГВС суточный профиль артериального давления отражает состояние сердечно-сосудистой системы и особенности психологического статуса.
4. Результаты суточного мониторирования артериального давления У больных с ГВС целесообразно сопоставлять с данными эхокардиографического исследования, поскольку при этом появляется возможность выявления клинических особенностей заболевания, что создает предпосылки для подбора оптимальной схемы лечения.
Медицинские аспекты аварии на Чернобыльской АЭС
Интенсивное развитие атомной энергии и промышленности, широкое ее распространение в мире в настоящее время, испытания ядерного оружия, крупные аварии на атомных электростанциях и предприятиях остро поставили вопросы экологических аспектов использования источников ионизирующего излучения в народном хозяйстве и угрозы человечеству экологической катастрофой [79,83,88].
Человек обитает в среде с постоянным радиационным фоном, который существенно не менялся за период эволюции органического мира. Любая форма жизни на Земле связана с непрерывным внешним и внутренним облучением ионизирующим излучением. При исключении воздействия радиационного фона замедляется рост семян, развитие личинок и новорожденных млекопитающих. В районах земного шара с повышенным радиационным фоном до 20 мЗв/год, у населения не выявлено генетических последствий радиации [90,91].
Ядерная энергия является одним из наиболее потенциально опасных видов энергии. Высокая потенциальная опасность АЭС в случае аварии связана, в основном, с выбросом в окружающую среду радиоактивных продуктов деления, накопленных в реакторе за время его работы.
В мире сейчас действуют 442 энергоблока в составе более 200 АЭС. Первая АЭС в мире была пущена в 1954 году в Обнинске. В странах СНГ насчитывается 15 АЭС с 46 энергоблоками. Несмотря на большие средства, вкладываемые в обеспечение безопасности АЭС, полностью исключить аварийные ситуации невозможно. В мире зарегистрировано около 300 серьезных аварий, сопровождавшихся выбросом радиоактивных веществ [93]. Радиационная авария - определяется как непредвиденный случай, вызванный неисправностью оборудования или нарушением нормального хода технологического процесса, который создает повышенную опасность при облучении людей ионизирующим излучением и радиоактивном загрязнении окружающей среды, выше установленных санитарными нормативами [79,69]. Наиболее крупные аварии произошли в Северной Англии (1957 г.), в США (1979 г.), в нашей стране (Чернобыльская АЭС, 1986 г).
С момента аварии на Чернобыльской АЭС прошло более 15 лет, но до сих пор она остается в центре внимания российской и международной общественности. Последствия этой аварии затронули миллионы граждан России, оказавшихся на радиоактивно загрязненных территориях, принимавших участие в ликвидации ее последствий. Около 300 тысяч россиян были привлечены к работам по ликвидации последствий аварии. Здоровье ликвидаторов, является социально-значимой проблемой, решаемой в ходе преодоления последствий аварии на ЧАЭС [93,96]. В этой связи уместно напомнить, что в анализе медицинских последствий чернобыльской катастрофы, равно как и других техногенных аварий и катастроф, принято выделять два компоненты. Первый - прямое воздействие на здоровье поражающего фактора. В нашем случае это радиационное воздействие. Второй компонент обусловлен иными факторами, сопровождающими крупные катастрофы, такими, например, как неизбежный стресс [111,112].
На протяжении всех пятнадцати лет основное внимание уделялось собственно радиологическим последствиям. Система радиационной защиты основывалась на выполнении двух условий: безусловном предотвращении острых (детерминированных) эффектов и снижении уровня риска отдаленных (стохастических) эффектов до приемлемого уровня.
Детерминированные эффекты возникают при относительно больших дозах (более о,5 Гр) за короткий промежуток времени и характеризуются наличием порога радиационного воздействия, ниже которого не наблюдаются.
Стохастические эффекты - это раковые заболевания различной этиологии и генетические нарушения у потомства. Они проявляются спустя годы после облучения с различной степенью вероятности в зависимости от полученной дозы. Официально принято, что стохастические эффекты не имеют дозового порога и возможная частота эффектов пропорциональна дозе. Данная беспороговая концепция не имеет прямых доказательств, поскольку основывается на результатах экстраполяции из области относительно высоких доз, тем не менее, она является основой всех нормативных документов, обеспечивая дополнительный запас «прочности» в области радиационной защиты [79,125].
26 апреля 1986 года произошла крупная авария на 4-ом энергоблоке Чернобыльской АЭС с частичным разрушением активной зоны реактора и выбросом радиактивных веществ за пределы блока. Поскольку авария произошла перед остановкой блока на плановый ремонт, в реакторе накопилось большое количество радиоактивных продуктов деления. Суммарный выброс продуктов деления составил 50МКи (миллионов кюри) что составляет примерно 3,5% общего количества радиоактивных веществ в реакторе на момент аварии.
Выброс продолжался с 26 апреля по 5 мая 1986 года в разные атмосферные условия (направление, скорость ветра и тд.) поэтому радиоактивные вещества распространялись по нескольким направлениям под влиянием движения приземных слоев воздуха, загрязняя местность с разной степенью интенсивности, создавая мозаичную картину на местности. В первые часы и сутки после аварии действие на людей загрязнения окружающей среды определялось внешним облучением от радиоактивных выпадений на местности, внутренним облучением вследствие вдыхания радиоактивных веществ из облака, а также за счет загрязнения поверхности тела человека этими веществами.
В дальнейшем, в течение многих лет накопление дозы облучения происходило за счет употребления загрязненных продуктов питания и воды. Доля активности радиоактивных веществ, выброшенных из реактора при аварии на Чернобыльской АЭС составила: йод-131 - 20%, цезий-137 -13%,цезий-134-10%.
Клиническая характеристика больных
Материалом данной работы послужили результаты обследования больных с гипервентиляционным синдромом, находившихся на стационарном лечении в профпатологическом, терапевтическом отделениях и лечебно-диагностическом центре «Чернобыль» Рязанской областной клинической больницы с 2001 по 2004 гг.
Но первоначально нами было проведено скрининговое обследование 289 больных - УЛПА на ЧАЭС и 272 - пациентов отделений соматической патологии с клиническим диагнозом гипертоническая болезнь для выявления гипервентиляционного синдрома.
Гипервентиляционные нарушения были выявлены на основании анамнеза, характерных жалоб (одышка различной степени выраженности, чувство нехватки воздуха, ощущение тревоги и беспокойства, утомляемость, потливость, зевота, онемение и покалывание пальцев кистей и стоп, головокружение) и подтверждены капнографическим исследованием (исходная альвеолярная гипокапния или отсутствие восстановления исходного нормального уровня РаСОг после пробы с произвольной гипервентиляцией в течение 1 минуты).
Из всех обследуемых больных с гипертонической болезнью было выявлено 82 пациента с гипервентиляционным синдромом, в том числе 52 «ликвидатора», что составляет 18%, и 30 соматических больных, что составляет 11%. участника ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС составили основную группу исследования. В группу сравнения включили 30 больных с ГВС, не участвующих в ЛПА на ЧАЭС. Контрольную группу составили 10 здоровых мужчин (средний возраст 39,8±2,7 лет). При формировании контрольной группы использовали следующие критерии: - отсутствие жалоб в отношении дыхательной и сердечно-сосудистой системы как в прошлом, так и в настоящее время; - отсутствие в анамнезе указаний на заболевания дыхательной и сердечно-сосудисиой систем; - отсутствие патологических признаков при физикальном и инструментальном исследованиях кардиореспирантоной системы. Распределение обследованных больных по возрасту, в соответствии с классификацией, рекомендованной симпозиумом по возрастной морфологии и физиологии (Москва, 1965г.), представлено в таблице 1. Как следует из таблицы, в изучаемых группах больных мужчин преобладает возраст от 36 до 60 лет. Возраст больных варьировал от 22 до 64 лет и в среднем составлял 51,4 ±1,3 года, в том числе в основной группе - 46,9 ± 1,7, в группе сравнения 55,8 ± 1,9. Согласно нашим наблюдениям число работающих лиц составило в группе ликвидаторов аварии на ЧАЭС 52,8%, в группе сравнения - 81,4% Больные, как 1-ой, так и 2-ой группы поступали в стационар через 5 -27 дней после начала ухудшения состояния, которое выражалось в появлении головных болей, головокружения, стойкого повышения артериального давления выше 130 - 190 /80 - 125 мм. рт. ст., не снижающего до рабочих цифр после приема гипотензивной терапии. На догоспитальном этапе все 100% больных получали амбулаторное лечение. На постоянной терапии гипотензивными препаратами находились 27 больных, из них 16 УПЛА на ЧАЭС и 11 пациентов из группы сравнения. Был проанализирован стаж заболевания гипертонической болезнью. Данные о длительности заболевания представлены в таблице 2. Данные, отраженные в таблице 2 свидетельствуют о том, что большинство больных имеют стаж заболевания до 10 лет (в основной группе 65 %, в группе сравнения 50%). Впервые выявленная гипертоническая болезнь составляет 11% и 10%, а с длительностью заболевания свыше 10 лет - 24% и 40 % соответственно. Из таблицы 3 видно, что основная часть больных представлена заболеванием второй степени, причем, как в основной группе (54 %), так и в группе сравнения (73 %). Первая степень гипертонической болезни соответствовала 17 % в основной группе и 13,5 % в группе сравнения. Третья степень - 29 % и 13,5 % соответственно. 1-й степени гипертонической болезни соответсвовало систолическое давление 140 — 159 мм.рт.ст., диастолическое давление 99 - 99 мм.рт.ст.; 2-ой степени -систолическое давление 160 - 179 мм.рт.ст., диастолическое давление 100 - 109 мм.рт.ст.; 3 -ей степени - соответственно 180 мм.рт.ст. -систолическое и 110 мм.рт.ст. - диастолическое давление. Что касается стадии заболевания, то здесь картина выглядит следующим образом. Гипертоническая болезнь первой стадии отмечалась в 26 % случаев среди ликвидаторов аварии на ЧАЭС и отсутствовала в группе сравнения. I стадия гипертонической болезни характеризуется отсутствием объективных признаков органических изменений. Вторая стадия заболевания характерна была для 83 % больных с ГВС, не участвующих в ликвидации аварии на ЧАЭС и для 66 % основной группы. Гипертрофия левого желудочка встречалась в 2,2 раза чаще, чем сужение артерий сетчатки. Третья стадия гипертонической болезни у больных с ГВС была характерна для небольшого количества обследуемых (7,5 %), из них 8 % - для ликвидаторов и 7 % - для группы сравнения. У 7 больных отмечена стенокардия, у 1 - преходящее нарушение мозгового кровообращения и у 1 - кровоизлияние в сетчатке. Частота основных клинических симптомов гипертонической болезни и основные анамнестические данные представлены в таблице 5. Как видно из таблицы, основными жалобами у всех больных были одышка (100 %), головная боль (81,2 %), головокружение (97,5 %), слабость (98,3%). Характер головной боли был различным. У 38% больных головная боль появлялась преимущественно утром, после пробуждения, у 62% - в период эмоционального или физического напряжения. Локализация головной боли была разнообразной: область затылка (68%), виски (13%), лоб (11%),, 8% больных не могли точно определить локализацию головной боли и говорили, что болит вся голова. 71,5% больных отмечали четкую зависимость появления головной боли от изменения метеоусловий.
Электроэнцефалографическое исследование
С помощью методики многостороннего исследования личности в модификации Собчик Л.Н. проводилась оценка актуального психического состояния и особенностей личности пациентов. Методика СМИЛ была проведена всем пациентам, включенным в исследование. В результате тестирования получали профили личности каждого пациента, для общей оценки группы использовали усредненный суммарный профиль группы. При неоднократном выполнении теста с получением недостоверных результатов профиль данного больного исключался из рассмотрения при анализе суммарного профиля группы.
Показатели теста СМИЛ у ликвидаторов с ГВС (ГВС-УЛПА), соматических больных с ГВС (ГВС СОМА) и здоровых испытуемых.
При анализе оценочных шкал (L, F, R) у обследованных больных с ГВС (группы 1 и 2) был обнаружен высокий уровень шкалы F (шкала достоверности) — см. рис. 1, причем данное отличие от контрольной группы было статистически значимым (Р 0,05). Это может указывать, по-видимому, на повышенную тревожность, чрезмерную взволнованность, стремлении наговорить на себя, либо о высокой самокритичности и откровенности. Аналогичную закономерность была отмечена и другими авторами (Бобейко Л.А., 1994, Абросимов В.Н., 1992). Бобейко Л.А. (1992) считает, что в отношении таких больных можно говорить о наличии ситуативной тревожности и сформировании тревожности как черты личности.
В целом, суммарный профиль больных ГВС (1 и 2 группы) был выше, чем суммарный профиль здоровых исследуемых (рис. 1).
При сравнительном анализе суммарных профилей трех изучамых групп, было отмечено, что у больных с ГВС (1 и 2 группы) присутствует достоверный подъем по правым шкалам (7 и 8) по сравнению с контрольной группой (р 0.05). Причем у больных 2-й группы подъем по 7 и 8 шкалам является ведущим в профиле.
По мнению Л.Н. Собчик (2002) такие профили с ведущими 7 и 8 выявляют внутреннюю напряженность, тревожность, нервозность, склонность к бесконечному обдумыванию проблем, отгороженность, хронически существующее чувство душевного дискомфорта, неуверенность, снижение общей продуктивности.
Данный тип профиля характерен для состояния хронической социальной дезадаптации и является признаком выраженного комплекса неполноценности. Абросимов В.Н. (1992) отмечает, что данные сочетания пиков встречается у людей с заболеваниями внутренних органов довольно часто. Подобные больные по наблюдениям автора пессимистически оценивают перспективы лечения, предъявляют множество соматических жалоб. Для суммарного профиля личности больных 1-ой группы (ликвидаторы с ГВС) было характерно: 1. общее повышение профиля по сравнению с контрольной группой 2. двойной пик по 7 и 8 шкалам до 8 ОТ 3. наличие «невротической триады» (213 ) 4. повышение 1 шкалы Для больных с данным типом профиля по мнению многих авторов (Собчик, Медведева) характерен астенический тип реагирования. Л.Н. Собчик называет профили с сочетанием пиков по 2 и 7 шкалам (типа 27"80—/ или 278 —19) профилями «психастенического типа». Пик по 7 шкале характеризует состояние дезадаптации у этих больных, которое проявляется нарушением сна, навязчивыми страхами, чувством растерянности, беспокойства, ощущением надвигающейся беды. По шкалам невротической триады (213 ) больные 1-й группы высоко достоверно отличаются от группы контроля (р 0.005), что указывает на наличие у этих больных грубых эмоционально-личностных нарушений, включая депрессию, ипохондрию, демонстративность. По наблюдениям Л.Н. Собчик наличие т.н. «конверсионной пятерки» (повышение в профиле типа 213 , напоминающее перевернутую римскую цифру 5) выявляет механизм защиты по типу «бегства в болезнь». При этом болезнь (явная или мнимая) является ширмой, маскирующей стремление переложить ответственность за существующие проблемы на окружающих. Для данных больных характерен перевод (конверсия) эмоциональной напряженности в соматические расстройства. Высокие показатели 1-й шкалы, также достоверно отличающиеся у больных с ГВС (1 и 2 группы) от группы контроля (Р 0.05), выявляют признаки «госпитализма» — ипохондрическое развитие личности. По мнению некоторых авторов (Собчик Л.Н., 2002; Абросимов В.Н., 1992) сочетание пиков 2178 , которое мы видим в суммарном профиле больных 1-й группы, является характерным для клинической картины тревожно-депрессивных состояний с ипохондрическими включениями.
Психометрическое исследование
При скриннинговом обследовании больных с гипертонической болезнью исходная гипокапния была выявлена у 15,8% УЛПА на ЧАЭС и у 9,5% в группе сравнения. При проведении пробы с произвольной гипервентиляцией среди 6 УЛПА на ЧАЭС и 4 из группы сравнения у всех пациентов в наблюдалось достоверное снижение уровня парциального давления ССЬ (р 0,01) и в течение времени восстановительного периода его уровень оставался ниже нормы. Таким образом, ГВС был выявлен у 18% УЛПА на ЧАЭС и 11%) больных из группы сравнения. Более частую встречаемость ГВС у УЛПА на ЧАЭС можно объяснить более распространенными у них нарушениями неспецифических систем мозга, развившимся в результате психогенных воздействий и являющимися первичной церебральной основой ГВС. При сравнении исходного уровня гипокапнии и после проведения пробы с произвольной гипервентиляцией в группе УЛПА на ЧАЭС он достоверно ниже чем в группе сравнения (р 0,001). При исследовании ФВД в группе сравнения не было получено данных за наличие обструктивных и рестриктивных нарушений. В основной группе показатели ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВі были ниже границы условной нормы, но эти изменения не были достоверными. Полученные изменения мы объяснили тем, что у больных - УЛПА на ЧАЭС с ГВС возможно имеет место относительное влияние радиации на респираторную систему и ее функции, кроме того при сравнении субъективного восприятия одышки с ее объективными параметрами мы получили выраженный дисбаланс: при нормальных или сниженных . показателях ФВД у «ликвидаторов» достаточно высокий уровень субъективного восприятия одышки. По данным суточного мониторирования дневная вариабельность АД в рассматриваемых группах практически не различалась, ночная вариабельность АД оказалась достоверно более низкой в группе ликвидаторов (р 0,05). Спектры корреляционных связей ночной вариабельности АД и величины ночного снижения АД оказались сходными. Показатели, отражающие вариабельность АД в различные периоды мониторирования достоверно не различались.
При эхокардиографическом исследовании доля лиц с гипертрофией левого желудочка достоверно не отличалась в рассматриваемых группах. В группе сравнения отмечалось закономерное увеличение средних величин ТМЖП, ТЗСЛЖ, ММЛЖ по мере нарастания тяжести артериальной гипертензии. В основной группе достоверных различий между рассматриваемыми показателями не выявлено. Увеличение величины сердечного индекса оказалось недостоверно ниже в группе ликвидаторов, в то время как индекс периферического сопротивления в группе ликвидаторов достоверно выше (р 0,05). Обнаружены корреляционные связи индекса периферического сопротивления с конечным диастолическим размером левого желудочка.
Зависимость суточных изменений АД от тяжести соматического состояния больных подтверждают результаты корреляционного анализа, показавшего, что ночное снижение АД уменьшается при снижении сердечного индекса, увеличении индекса периферического сопротивления и конечного диастолического размера левого желудочка, а также при повышении среднего уровня систолического АД и диастолического АД.
Дневная вариабельность АД в рассматриваемых группах практически не различалась. Не выявлено и достоверных корреляционных связей между вариабельностью АД в дневное время и показателями, отражающими тяжесть состояния больных гипертонической болезнью (сердечный индекс, индекс периферического сопротивления, толщина межжелудочковой перегородки, конечный диастолический размер). Тем не менее нельзя исключить связи соматического состояния больных с вариабельностью АД в период бодрствования, поскольку вариабельность АД отрицательно и тесно коррелирует с ночными снижениями АД, уменьшение которого, как было показано выше, ассоциируется с нарастанием изменений в сердечной мышце.
Ночная вариабельность АД оказалась более низкой в группе ликвидаторов аварии на ЧАЭС. По данным корреляционного анализа, снижение ночной вариабельности АД ассоциируется с изменением сердечного выброса и нарастанием периферического сосудистого сопротивления.
В целом, спектры корреляционных связей ночной вариабельности АД и величины ночного снижения АД оказались сходными, что объясняет существование положительной корреляционной связи между этими показателями.
Корреляционной связи между показателями, отражающими вариабельность АД в различные периоды мониторирования не обнаружено. Т.е. это означает, что варибельность АД во время ночного сна и бодрствования обусловлена влиянием разных факторов.
Проведенное исследование показало, что у больных - УЛПА на ЧАЭС с ГВС функциональные и органические изменения менее выражены, чем в группе сравнения, на фоне уменьшения величины ночного снижения АД.
Можно полагать, что уменьшение ночного снижения АД при прогрессировании гипертонической болезни отражает развитие морфологических изменений в сосудистой стенке, обусловливающих стабилизацию артериальной гипертонии из-за стойкого повышения периферического сосудистого сопротивления. В пользу данного предположения свидетельствуют результаты корреляционного анализа, показавшего тесную связь между индексом периферического сопротивления и ночным снижением АД. Известно, что вариабельность АД в период бодрствования отражает его кратковременные колебания, связанные с повседневной деятельностью человека. Очевидно, что в условиях свободного двигательного режима физическая активность больного существенно снижается при нарастании тяжести его соматического состояния, о чем свидетельствуют более выраженные изменения гипертрофии и дилатации левого желудочка в группе сравнения.
Однако между группами больных с ГВС не было выявлено различий по вариабельности АД в дневное время. Это объясняется снижением адаптационно-приспособительных возможностей системы кровообращения, которая на незначительные физические нагрузки отвечает выраженным повышением АД. Иначе говоря, снижение толерантности к физической нагрузке в обеих группах больных проявляется повышением вариабельности АД в период бодрствования.
Отсутствие корреляции между вариабельностью АД во время сна и бодрствования позволяет считать, что колебания АД которые отражаются этими показателями, обусловлены влиянием разных факторов. Если принять, что дневная вариабельность АД преимущественно вызвана меняющимся уровнем физической нагрузки, то ночную вариабельность АД отнести за счет эндогенных влияний.
