Введение к работе
Актуальность исследования
Патология микроциркуляторного русла давно является фундаментальной проблемой экспериментальной и клинической медицины. Актуальность этой проблемы обусловлена тем, что микроциркуляторное русло (МЦР) является местом, где, в конечном счёте, реализуется транспортная функция сердечно-сосудистой системы и обеспечивается транскапиллярный обмен, создающий необходимый для жизни тканевой гемостаз (Тепляков А.Т., 2001).
Больные ИБС, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ), составляют одну из наиболее многочисленных групп высокого риска прогрессирования коронарной, сердечной недостаточности и смертности. В основе сердечной недостаточности у этой весьма многочисленной популяции больных, лежит, прежде всего, постинфарктный кардиосклероз и патогенетически с ним связанная ишемическая дисфункция миокарда, которые неуклонно приводят к патологическому ремоделированию левого желудочка и левожелудочковой сердечной недостаточности (Никифоров B.C., 2005). Вместе с тем, уделяется недостаточно внимания вопросам, касающимся патологии МЦР, и современным возможностям коррекции нарушений различных её звеньев и транскапиллярного обмена у больных ИБС тяжёлых функциональных классов (осложнённой аритмиями, отягощенной артериальной гипертензией), а также использованию новых, более эффективных и безопасных методов диагностики. Имеются лишь отдельные публикации, касающиеся изменений внутрисосудистого звена МЦР при остром ИМ и хронической ИБС (Чуян Е.Н., 2008). Это, естественно, не может удовлетворять потребности современной клинической практики в связи с разработкой принципиально новых групп и форм «жизненно важных» лекарственных средств, действие которых, в частности, направлено на коррекцию коронарной и миокард'иалыюй недостаточности, что и послужило основанием для проведения работы.
Цель исследования
Изучить особенности нарушений микроциркуляции у больных ИБС в зависимости от наличия сопутствующих факторов риска, тяжести течения болезни, вида реваскуляризации миокарда, состояния коронарного русла и получаемой базисной терапии.
Задачи исследования
-
Определить основные типы микроциркуляторного русла у больных ИБС по данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).
-
Оценить состояние микроциркуляции у больных ИБС в зависимости от вида коронарной реваскуляризации.
-
Изучить особенности нарушений микроциркуляции ЛДФ у больных ИБС после перенесённого инфаркта миокарда.
-
Исследовать нарушения микроциркуляции у больных с одно-, двух-и трёхсосудистым поражением коронарных артерий.
-
Проанализировать влияние средств базисной терапии на показатели ^
микроциркуляции и клиническое течение ИБС на протяжении 6-недельного периода наблюдения.
Научная новизна исследования
Впервые проведено исследование, позволившее оценить нарушения микроциркуляции у больных ИБС в зависимости от тяжести течения болезни, сопутствующих факторов риска, состояния коронарного русла и выбора базисной терапии.
Показано, что нарушения микрогемодинамики значимо чаще встречаются при тяжёлом течении ИБС, у больных с высокими градациями функционального класса (ФК) стенокардии напряжения, ИМ в анамнезе, многосососудистыми гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий, атеросклеротическими поражениями бассейна сонных и бедренных артерий, с сопутствующими «большими» факторами риска: артериальной гипертензией, дислипидемией и сахарным диабетом.
Определены наиболее часто встречающиеся дисрегуляторные типы гемодинамики (ТГ) у больных ИБС - спастический и застойно-стазический, знание которых позволит кардиологу более полно оценить течение ИБС и оптимизировать лечебную тактику в отношении больных данной категории.
Практическая значимость
Внедрена в практику неинвазивная методика оценки состояния микроциркуляторного русла - метод лазерной допплеровской флоуметрии, позволяющий с высокой степенью достоверности выявить особенности микроциркуляции у здоровых лиц и нарушения в микроциркуляторном русле у больных ИБС.
Определены основные дисрегуляторные типы микрогемодинамики у больных ИБС, перенесших ИМ и различные виды реваскуляризации коронарного русла, знание которых несет важную дополнительную информацию о тяжести течения болезни.
Показано, что тактика более «агрессивной» терапии больных ИБС с индивидуально подобранными дозами р-блокаторов, ингибиторов АПФ и статинов, помимо известных антиишемического, антигипертензивного и гиполипидемического эффектов, приводит к положительным изменениям основных показателей, характеризующих состояние микроциркуляторного русла. Установлено, что дисрегуляторные типы микрогемодинамики могут быть полностью или частично откоррегированы средствами базисной терапии ИБС.
Лазерную допплеровскую флоуметрию можно рекомендовать в качестве дополнительного метода исследования кардиологических больных, который позволяет оценить не только тяжесть поражения микроциркуляторного русла у больных ИБС, но и эффективность его коррекции средствами базисной терапии.
Апробация работы
Результаты исследования используются в научной и клинической работе кафедры и клиники военно-морской и госпитальной терапии Воєнно-
медицинской академии, в лекционных курсах для факультетов подготовки врачей и для клинических ординаторов 1 и 2 годов обучения.
Основные положения работы доложены на объединённом съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием в 2009 г. (г. Томск), на конференции посвященной 70-летию кафедры Военно-морской и госпитальной терапии в 2010 г. (г. Санкт-Петербург).
Основной материал исследования опубликован в 7 работах в виде научных статей (в рецензируемых изданиях - 3), докладов, тезисов.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 51 таблицу и 11 рисунков. Библиографический указатель включает 141 источника (95 отечественных и 46 зарубежных).
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных ИБС, перенёсших ИМ и операции реваскуляризации коронарного русла, дисрегуляторные типы микрогемодинамики выявляются значимо чаще, чем у сопоставимых по возрасту и полу пациентов, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. Наиболее частыми являются спастический и застойно-стазический ТГ, которые выявляются более чем у 70% больных ИБС.
-
Частота выявления дисрегуляторных ТГ зависит от тяжести течения ИБС, распространенности атеросклеротического поражения коронарного русла и сопутствующих болезни «больших» факторов риска.
-
Нарушения микроциркуляции могут быть полностью или частично откорректированы индивидуально подобранными дозами Р-блокаторов, ингибиторов АПФ и статинов.
