Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние вегетативной нервной системы и тактика ведения родов у беременных с пороками сердца 12
1.1. Гемодинамика и состояние вегетативной нервной системы при нормально протекающей беременности 12
1.2. Кардиологическая тактика при беременности у больных с пороками сердца и после их коррекции 17
1.3. Значение Холтеровского мониторирования и определения вариабельности сердечного ритма в клинической диагностике сердечной недостаточности 28
1.4. Выбор способа родоразрешения у беременных с пороками сердца 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 36
2.1. Клиническая характеристика больных 36
2.2. Метод Холтеровского мониторирования и оценки вариабельности сердечного ритма 42
2.3. Метод эхокардиографии и оценка основных параметров гемодинамики 46
ГЛАВА 3. Вариабельность суточного ритма при нормально протекающей беременности и у беременных с пороками сердца в дородовом периоде 48
3.1. Клинико-гемодинамические показатели у женщин с пороками сердца 48
3.2. Параметры вариабельности суточного ритма при нормально протекающей беременности и у женщин с пороками сердца на поздних сроках гестации и в послеродовом периоде с различными функциональными классами сердечной недостаточности 61
3.3. Параметры вариабельности суточного ритма у женщин с пороками сердца на поздних сроках гестации и в послеродовом периоде при различных гемодинамических видах перегрузок и способы родоразрешения 79
3.4. Вариабельность сердечного ритма у беременных с пороками сердца при присоединении гестоза 108
ГЛАВА 4. Заключение 112
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
- Гемодинамика и состояние вегетативной нервной системы при нормально протекающей беременности
- Выбор способа родоразрешения у беременных с пороками сердца
- Метод Холтеровского мониторирования и оценки вариабельности сердечного ритма
- Клинико-гемодинамические показатели у женщин с пороками сердца
Введение к работе
Актуальность исследования
Пороки сердца у беременных сопровождаются целым рядом неблагоприятных последствий для матери, включая развитие застойно сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, необходимость длительного пребывания в стационаре. Более того, наличие клапанных пороков у матери негативно сказывается и в отношении плода, сопровождаясь задержкой внутриутробного развития в сочетании со сравнительно частой необходимостью проведения досрочного родоразре-шения. (Hameed A et al., 2001; Niwa К et al., 2007; Elkayam U, Bitar F., 2005).
Согласно статистическим данным в настоящее время наблюдается значи
тельный рост заболеваемости ВПС у новорожденных. Данный аргумент, наряду с
интенсивным развитием современной кардиохирургической службы, позволяю
щей таким пациенткам успешно дожить до детородного возраста, обусловливает,
возрастающую значимость рассматриваемого вопроса
(А.С. Шарыкин, 2005).
Наиболее тяжелым осложнением пороков сердца бесспорно является сердечная недостаточность (СН) (А.Г.Кулешова, 2001). Материнская и перинатальная смертность коррелирует с тяжестью функционального класса (ФК) СН матери (Е.П.Затикян, 2004; E.S. Abdel-Hady et al., 2005).
Адаптационные реакции у беременных сопровождаются увеличением объёма циркулирующей крови, сократимости миокарда, усилением активности тканевых окислительно-восстановительных процессов, гиперкинетическим типом гемодинамики (М.М. Шехтман, 1991; М.В.Ситарская и соавт., 1998). Важная роль в регуляции адаптационных процессов, направленных на поддержание гомеостаза, сохранение беременности и вынашивание плода, принадлежит вегетативной нервной системе (И.С.Сидорова, 1996; М.В.Ситарская; А.В.Поморцев, 1998; P.K.Stein Р.К. et. al., 1999; N.D.Avery et al., 2001).
Исследование BCP, осуществляемое с помощью современных систем холте-
ровского мониторирования ЭКГ, является одним из основных методов неинвазив-ного контроля за гуморальной и автономной нервной регуляцией сердечнососудистой системы в самых разных клинических ситуациях. Отмечено, что изменения ВСР сопровождают различные кардиологические и некардиологические заболевания (M.V.Kamath et al., 1993).
Преобладание симпатической активности при ХСН отражается на снижении ВСР, причём степень её падения оказывается более чем двукратной. Снижение ВСР у больных с ХСН обратно коррелирует с содержанием норадренапина в плазме крови (AJ.Burge et al., 2001), прямо коррелирует с уровнем уменьшения насосной функции сердца и никак не связано с её причинами (E.M.Ekholm et al., 1997).
В то же время характер адаптационных реакций сердечно-сосудистой системы и вегетативной регуляции на поздних сроках беременности практически не изучен (D. Chamchad et al., 2007). Анализируя литературные данные, нам удалось найти единичные работы по изучению клинического и диагностического значения параметров ВСР у беременных в норме (Н. Matsuo et al., 2007) и ни одной работы, посвященной изучению ВСР у беременных с пороками сердца на поздних стадиях гестации.
Актуальным является изучение взаимосвязи вегетативной регуляции кровообращения и клинико-гемодинамических характеристик беременных с пороками сердца, а также поиск наиболее информативных параметров ВСР, применимых для характеристики течения ХСН у данной категории пациенток.
Эти обстоятельства и обусловили выбор темы диссертационной работы.
Цель исследования
Исследовать возможность использования вариабельности сердечного ритма для характеристики течения хронической сердечной недостаточности у беременных с пороками сердца.
Задачи исследования
По данным суточного мониторирования ЭКГ проанализировать показатели ВСР в поздние сроки беременности у пациенток с пороками сердца в зависимости от функционального класса ХСН и времени суток.
Определить динамику ВСР на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде у пациенток с пороками сердца в зависимости от типа гемодина-мической перегрузки.
Изучить взаимосвязь показателей ВСР на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде, а также их значение в прогнозировании течения ХСН у беременных с пороками сердца.
На основании показателей ВСР оценить возможность оптимизации тактики ведения беременности и родов у пациенток с ХСН П-Ш функциональных классов и различными типами гемодинамических перегрузок.
Исследования проводились с 2006 по 2008 годы в 1-ом и 2-ом акушерских отделениях Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (директор - член корр. РАМН, профессор В.И.Краснопольский), отделе функциональной диагностики Московского областного научно-исследовательского клинического института им.М.Ф.Владимирского (руководитель - к.м.н. С.И.Фёдорова) и Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа (гл.врач В.Ф.Куликовский).
Исследование явилось фрагментом плановой научной темы «Разработка новых медицинских технологий, направленных на совершенствование профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний различного генеза, оптимизация организационно-методических мероприятий и повышение эффективности специализированной терапевтической помощи жителям Московской области» (регистрационный номер 01.2.007 04276 от 03.05.2007).
Научная новизна исследования.
Изучена вариабельность сердечного ритма по данным суточного монитори-рования ЭКГ у беременных с пороками сердца. Отмечено, что нормально протекающая беременность на поздних сроках характеризуется тенденцией к снижению общей ВСР и ростом симпатической активности. У пациенток с I ФК ХСН на поздних сроках гестации и послеродовом периоде нет отличий в параметрах ВСР по сравнению со здоровыми беременными. В дородовом периоде у пациенток со И-Ш ФК ХСН отмечается достоверное, по сравнению с параметрами здоровых беременных женщин, снижение общей ВСР с ростом симпатической активности, а в послеродовом периоде — разнонаправленная динамика со стороны общей ВСР. Прогрессирование ХСН у беременных с пороками сердца сопровождается снижением общей вариабельности сердечного ритма, что было показано впервые (патент № 2338456, 2008 г.). Высокая симпатическая активность (SDANN менее 65 мсек) на поздних сроках гестации позволяет прогнозировать отсутствие роста обшей ВСР (SDNN) в послеродовом периоде с чувствительностью, специфичностью, предсказательной ценностью положительного результата, предсказательной ценностью отрицательного результата и диагностической точностью 84,8%, 79,7%, 88,6%, 81,5% и 88,7% соответственно, что чаще отмечается при выраженных признаках ХСН. При суточном анализе показателей ВСР отмечено, что степень ночного снижения общей ВСР (SDNN) и симпатическая активность в дневные и ночные часы увеличивалась при прогрессировании ХСН.
Пороки сердца, связанные с перегрузкой объёмом, сопровождаются повышением симпатической активности в дородовом и нормализацией симпатовагаль-ного баланса — в послеродовом периоде, а родоразрешение в подавляющем большинстве случаев осуществляется через естественные родовые пути. Пороки сердца, сопровождаемые перегрузкой давлением с умеренным градиентом, сопровождаются незначительными изменениями вегетативного баланса и не оказывают влияние на течение беременности и родов. Присоединение гестоза не оказы-
вает влияния на временные показатели ВСР, однако сопровождается достоверными изменениями со стороны спектральных параметров. На основании изучения ВСР предложены патогенетические схемы соотношения симпатовагального баланса, типов гемодинамической перегрузки и некоторых механизмов гомеостаза.
Практическая ценность.
В комплексной диагностике ХСН у беременных с пороками сердца могут быть использованы результаты ВСР по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, показатели которого являются одними из критериев пролонгирования беременности и возможности самопроизвольных родов. Снижение SDANN ниже 65 мсек отражает высокую симпатическую активность и чаще встречается при ХСН ІІ-ІІІ ФК, что должно учитываться при выборе способа родоразрешения. Тип гемодинамической нагрузки оказывает влияние на показатели ВСР: наиболее низкие значения общей мощности спектра отмечаются при перегрузке объёмом и сочетании перегрузки объёмом и давлением. Присоединение гестоза чаще отмечается при пороках сердца, протекающих с перегрузкой давлением, и вызывает существенное снижение низкочастотной составляющей спектра, что должно учитываться при показаниях к оперативному родоразрешению.
Положения, выносимые на защиту
Прогрессирование ХСН у беременных с пороками сердца сопровождается снижением общей вариабельности сердечного ритма и сдвигами вегетативного баланса в сторону повышения симпатической активности.
Наиболее существенные изменения ВСР отмечаются у беременных с пороками сердца, связанных с перегрузкой объёмом или сочетанием перегрузки объёмом и давлением, при III ФК ХСН.
Развитие ХСН высоких функциональных классов сопровождается высокой симпатической активностью на поздних сроках гестации и отсутствием роста общей вариабельности сердечного ритма в послеродовом периоде.
Реализация результатов исследования
Имеется патент на изобретение «Способ определения показаний к родам с исключением потужного периода у беременных с пороками сердца» (№ 2338456, 2008 г.).
Методика «Исследование суточной вариабельности сердечного ритма у беременных с пороками сердца» внедрена и используется в работе областного перинатального центра Белгородской областной клинической больницы Святителя Ио-асафа, акушерских клиник Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии.
Публикации
По теме диссерации опубликовано 15 научных работ, из них 2 - в рецензируемых журналах.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации представлены на заседании совместного совещания отдела функциональной диагностики, 1-го и 2-го терапевтических отделений МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, на Всероссийской конференции «Кардиостим-2007» (2007), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство (2007), съезде «Аптека-2007 (2007), Российском национальном конгрессе кардиологов (2008), IV Всероссийском съезде акушеров-гинекологов России (2008).
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 22 работы отечественных и 116 работ иностранных авторов. Объем составляет 143 страницы машинописного текста, включает 15 таблиц и 44 рисунка.
Гемодинамика и состояние вегетативной нервной системы при нормально протекающей беременности
Во время беременности сердечно-сосудистая система здоровых женщин претерпевает значительные изменения. Увеличивается (до 80 %) минутный объём сердца, особенно на 26-28 неделях, с постепенным снижением к родам. Наиболее важными гемодинамическим сдвигом во время беременности является увеличение сердечного выброса. В состоянии покоя максимальное его увеличение составляет 30-45% от величины сердечного выброса до беременности. По мере нарастания сердечного выброса, увеличивается работа левого желудочка и достигает максимума (33-50%) на 26-32-й неделе беременности. К периоду родоразрешения при одноплодной беременности работа левого желудочка приближается к нормальным, условиям, а при многоплодной она остается повышенной. Резкое возрастание работы левого и правого желудочков отмечается во время родов (30-40%). Наиболее важными гемодинамическим сдвигом во время беременности является увеличение сердечного выброса. В состоянии покоя максимальное его увеличение составляет 30-45% от величины сердечного выброса до беременности. По мере нарастания сердечного выброса, увеличивается работа левого желудочка и достигает максимума (33-50%) на 26-32-й неделе беременности [7,95].
К периоду родоразрешения при одноплодной беременности работа левого желудочка приближается к нормальным условиям, а при многоплодной она остается повышенной. Резкое возрастание работы левого и правого желудочков отмечается во время родов (30-40%). В раннем послеродовом периоде работа левого желудочка приближается к величине, определяемой в конце срока беременности. Благодаря возрастающему притоку крови к сердцу, уменьшению размеров матки, повышению вязкости крови вновь усиливается работа сердца на 3-4 день после родов. Все это может угрожать женщине с сердечно-сосудистыми заболеваниями развитием декомпенсации кровообращения перед родами, в родах и после них. На 30-50 % возрастает объём циркулирующей крови за счёт объёма циркулирующей плазмы, достигая максимума к 30-36 неделям беременности. На 5-6 литров увеличивается объём внеклеточной жидкости. Создаётся дополнительная нагрузка на сердечно-сосудистую систему, и, как следствие этого, у 30% здоровых беременных выслушивается систолический шум над лёгочной артерией и верхушкой сердца, усиливается 2-й тон над лёгочной артерией, нарушается возбудимость и проводимость сердечной мышцы, возникают аритмии.
Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 15-30%. Это связано с ростом метаболических потребностей плода и матери, а также с увеличением нагрузки на материнское сердце. Кроме того, выявлена прямая зависимость между массой тела, плода и степенью увеличения потребления кислорода матерью. В самом начале родов происходит увеличение потребление кислорода на 25-30%, во время схваток - на 65-100%, во втором периоде - на 70-85%, на высоте потуг - на 125-155%. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода все еще остается повышенным на 25% по сравнению с дородовым уровнем. Резкое повышение потребление кислорода во время родов является значительным фактором риска для рожениц с заболеванием сердечно-сосудистой системы.
Регуляция ритма сердца осуществляется вегетативной, центральной нервной системой, рядом гуморальных и рефлекторных воздействий. Парасимпатическая и симпатическая нервные системы находятся в определенном взаимодействии и под влиянием центральной нервной системы и ряда гуморальных и рефлекторных факторов. Беременность сопровождается существенным ростом содержания целого ряда гормонов, прежде всего эстрогена, прогестерона и окситоцина. Вызывает интерес действие этих гормонов на образование, захват и распад норадреналина — основного медиатора симпатической нервной системы. Действие эстрогена на симпатическую нервную систему связано с модуляцией выработки норадреналина альфа2-адренорецепторами и облегчением его захвата [73]. Кроме того, эстроген увеличивает выработку норадреналина в гипоталамусе и облегчает его нейропере-дачу, вызывает увеличение числа альфа2-адренорецепторов и увеличение чувствительности альфа-1-адренорецепторов без увеличения их числа [111]. Эстроген регулирует экспрессию альфа-Іадренорецепторов на 33-34 неделе беременности через собственные рецепторы подтипа альфа [47].
В то же время рядом авторов не найдено изменений со стороны числа, афинности и функции альфа- и бета2-адренергических рецепторов у женщин на различных сроках беременности и через 3-4 месяца после родов [105]. Использование эстрогена увеличивает содержание адреналина, соотношение адрена-лин/норадреналин и активность катехоламин-о-метилтрансферазы в тканях надпочечников, не влияя существенно на образование норадреналина [58]. Не отмечено влияния эстрогена на функцию парасимпатической нервной системы [112]. Кроме того, эстроген потенцирует активность прогесторона путем увеличения функциональных рецепторов прогесторона [81]. Исследование плаценты человека показало, что эстриол и прогесторон, вырабатываемые ею, вызывают снижение ферме-нативной инактивации норадреналина, усиливая адренорецепторную функцию [114].
Нормально протекающая беременность сопровождается усилением тонуса ренин-ангиотензиновой системы, а содержание ангиотензина II сочетается с увеличением показателей мышечной нервной активности, определяемых при микро-нейрографии [92]. Гиперинсулинемия, сопровождающая нормально протекающую беременность, усиливает симпатическую активацию [26]. Показано, что мышечная симпатическая нервная активность выше у молодых женщин в середине лютеиновой фазы, когда выше уровень эстадиола и прогестерона, по сравнению с фолликулярной фазой менструального цикла [93].
Таким образом, содержание различных гормонов, выделяющихся при нормально протекающей беременности, может приводить к активации симпатической нервной системы или быть с ней связанным.
С помощью метода микронейрографии показано, что нормально протекающая беременность сопровождается усилением в покое периферических симпатических нарушений, обладающих вазоконстрикторными свойствами. Механизм этого усиления не ясен и не объясняется изменением массы тела или рефлекторным влиянием со стороны барорецепторов [62].
Выбор способа родоразрешения у беременных с пороками сердца
В последние десятилетия во всем мире увеличение частоты абдоминального родоразрешения сочеталось с реальным снижением перинатальной смертности, при этом в России частота кесарева сечения возросла в среднем в 3 раза и составила около 12% [17]. Рост оперативного родоразрешения во многом обусловлен увеличением числа беременных с экстрагенитальной патологией, в том числе с пороками сердца; значительную часть составляют пациентки, перенесшие операции на сердце. Однако у этих пациенток в 95,5% отмечается I-II функциональный класс сердечной недостаточности [83].
C.S.Burwell и J.Metcalfe предлагают следующие критерии, служащие основанием для диагностики заболеваний сердца у беременных: 1) диастолический, пресистолический или систолодиастолический шум в сердце; 2) не соответствующее шуму увеличение сердца; 3) громкий, скребущий систолический шум, особенно в сочетании с симптомом дрожания грудной клетки и 4) выраженная аритмия [36].
Отмечается, что частота сердечной недостаточности, преждевременных родов, задержки развития плода значительно выше у женщин без хирургического лечения порока сердца в анамнезе, а также при развитии сердечной недостаточности III-IV функциональных классов [87].
Улучшение исходов родов для этого контингента беременных возможно при совершенствовании диагностики и выбора оптимального вида родоразрешения. В научно-медицинской и патентной литературе имеется достаточное количество способов определения тактики ведения родов, позволяющих для каждой беременной индивидуально определить и выбрать тактику родоразрешения: оперативным или естественным путем. Кардиологическая тактика при пороках сердца определяется видом порока, степенью выраженности нарушений гемодинамики при нем, а также других осложнений, связанных с длительно существующим пороком.
Ванина Л.В. (1991) выделила нозологические формы ВПС, при которых беременность является абсолютно противопоказана. Это: 1) незаращение артериального протока с увеличением левых отделов в стадии синдрома Эйзенменгера, осложнённый боталлитом, 2) ДМПП - большой сброс через дефект с увеличением правого предсердия, правого желудочка, при обратном сбросе крови через дефект, синдром Эйзенменгера, 3) ДМЖП - высокий с выраженным сбросом крови с увеличением левого желудочка, обратным сбросом крови 4) клапанный стеноз лёгочной артерии с градиентом более 60 мм рт.ст., постстенотической аневризмой лёгочной артерии, 5) аортальный стеноз с градиентом более 70 мм рт.ст., сочетающийся с гипертрофией левого желудочка и межжелудочковой перегородки, 6) ко-арктация аорты II и III степени при АД более 160 мм рт.ст., 7) при выраженном пролабировании митрального клапана, нарушении его замыкательной функции и митральной недостаточности III степени, 8) нарушение ритма, 9) все дианетические ВПС, 10) болезнь Аэрза, 11) гипертрофическая кардиомиопатия. Автором определены нозологические группы, при которых беременность является возможной и протекает без осложнений. Это ВПС с умеренными или незначительными изменениями и после успешной оперативной коррекции [5]. С другой стороны, в настоящее время показано, что материнская смертность при пороках сердца крайне мала, исключая случаи синдрома Эйзенменгера, синдрома Марфана с аортопа-тией и первичную лёгочную гипертензию. Однако возможно развитие других осложнений, таких как ХСН, аритмии и инсульт [123].
Необходимо отметить, что в основе рекомендаций по ведению беременности и родов лежит стремление авторов как можно более точно диагностировать появление и прогрессирование ХСН. В то же время, резюмируя вышесказанное, необходимо отметить, что многие авторы не дают чётких рекомендаций по ведению беременности и родов при тех или иных пороках сердца, а формулирование даже противопоказаний к беременности включает заболевания, протекающих, по данным других авторов, во время беременности достаточно благоприятно или с минимальным риском в отношении матери. Высказывания ряда авторов, даже в пределах одной монографии, являются крайне противоречивыми и не способствуют у практикующих врачей пониманию отношения к течению беременности в каждом конкретном случае [8].
Таким образом, актуальным становится разработка объективных критериев ХСН, прежде всего III ФК, позволяющая избежать как гиподиагностики, так и гипердиагностики этого осложнения, и, как следствие, увеличения либо фатальных осложнений в отношении матери, либо - числа оперативного родоразрешения беременных с пороками сердца.
Метод Холтеровского мониторирования и оценки вариабельности сердечного ритма
Для анализа ВСР использовался аппарат, позволяющий производить 24-часовую запись ЭКГ-сигнала с последующим вводом информации в компьютер для обработки. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось в течение 24 часов с помощью монитора Meditech (Венгрия).
Для оценки ВСР из ЭКГ-сигнала выделяли последовательный временной ряд кардиоинтервалов (все R-R интервалы между следующими друг за другом комплексами QRS, вызванными деполяризацией сердца), измеряли их длительность и проводили математическую обработку. Суть метода ВСР состояла в анализе длительности R-R интервалов, который был представлен в трех основных формах: тахограммы (ритмограммы), гистограммы, скатерограммы [4].
Тахограмма R-R интервалов - график, ось абсцисс которого составляет время (или количество) анализируемых кардиоинтервалов, а ось ординат - длительность каждого R-R кардиоинтервала в секундах. Данный график в наглядной форме показывает общий характер сердечного ритма и наличие его нарушений.
Гистограмма строилась на основе сортировки при анализе длительности R-R интервалов. Для этого весь диапазон их длительности подразделялся на временные рубрики одинаковой величины (шаг анализа - 0,02 мс). По мере регистрации R-R интервалы группировались в соответствующие рубрики (поддиапазоны) с подсчетом количества интервалов в каждом поддиапазоне. Для отображения гистограммы на оси абсцисс откладывалась длительность кардиоинтервалов в секундах, по оси ординат - их количество в процентах в соответствующих поддиапазонах.
Скатерограмма - график, на котором наносятся точки с координатами, соответствующими смежным R-R интервалам: по оси абсцисс - длительность R-R интервала (начального кардиоинтервала в сек _1 ), по оси ординат - длительность последующего кардиоинтервала в сек"1. Согласно основным положениям рабочей группы Европейского Общества Кардиологии и Северо-Американской ассоциации электрофизиологии и кардиостимуляции по стандартам измерений ВСР (1996) изучались следующие статистические показатели ВСР временной области (time domain measurement) - статистическая обработка по скатерограмме изменений длительности последовательных интервалов R-R между синусовыми сокращениями (т.е. определение степени различий в длительности полученных R- R интервалов: - SDNN (standart deviation normal to normal interval) - стандартное отклонение интервала RR, мс; - SDANN (standart deviation of the average normal to normal interval) - стандартное отклонение средних значений RR-интервалов за все 5-минутные фрагменты, мс; - RMSSD (root mean of the sum of the square of differences between adjacent NN intervaks) - корень квадратный из средней суммы квадратов разниц между соседними нормальными RR-интервалами, мс; - SDNNi, (standart deviation normal to normal interval index) - среднее для стандартных отклонений от средних значений продолжительности синусовых интервалов RR на всех 5-минутных участках записи, мс; - pNN50 (procent normal to normal interval) - процент последовательных интервалов, различающихся более чем на 50 мс, %; NN50 - количество случаев, в которых разница между длительностью последовательных NN, превышает 50 мсек., Общий тонус вегетативной нервной системы отражает SDNN, SDNNi, тонус парасимпатического отдела - pNN50 % и RMSSD, симпатического отдела -SDANN. Отдельно изучались дневные, ночные и среднесуточные показатели. Спектральный анализ ВСР (frequency domain measurement, power spectral analysis) осуществлялся с помощью метода быстрого преобразования Фурье. При данном методе последовательность синусовых сокращений преобразовывалась, в спектр мощности (power spectrum) колебаний, длительности R-R интервалов, представляющих собой последовательность частот (Гц), каждой из которых соответствует определенная плотность (амплитуда) колебаний [89].
Клинико-гемодинамические показатели у женщин с пороками сердца
Среди пациенток с ВПС обращало внимание существенное преобладание женщин с ДМПП и СЛА, что составило 43,5% и 32,3% от всех обследованных.
Вторичный ДМПП выявлен у 18 из 20 больных. У 14 (70%) дефект располагался в центре межпредсердной перегородки, в 1 случае он сопровождался аномальным дренажом лёгочных вен в правое предсердие. У 2 пациенток ДМПП был множественным (два), каждый из дефектов не превышал 5 мм.
Ведущим фактором нарушения гемодинамики при ДМПП являлся сброс ар- : териальной крови из левого предсердия в правое, что приводило к перегрузке правого предсердия и правого желудочка, развитию лёгочной гипертензии, имеющий, гиперволемическии характер, давление в лёгочной артерии при этом повышалось незначительно. У 18 (90 %) пациенток до беременности и при её наступлении жалобы отсутствовали. Во время беременности все эти больные относились к бессимптомной стадии и стадии начальных клинических проявлений. Средний ФК ХСН составил 1,2±0,4.
Мы разделили всех больных ДМПП на три группы в зависимости от размера дефекта: небольшой (5-10 мм), умеренный (10-18 мм) и большой (18-26 мм). Клинические данные пациентов с ДМПП отражены в таблице 1. Обращает внимание, что с увеличением диаметра дефекта не было нарастания клинических признаков ХСН. Шум в сердце, заставляющий подозревать порок сердца, выявлен у 12 пациенток.
При увеличении размера дефекта закономерно увеличивалось количество пациенток с изменениями на ЭКГ (таблица. 1). По результатам Холтеровского мо-ниторирования у всех больных отмечалась предсердная экстрасистолия, а у 4 пароксизмы суправентрикулярнои тахикардии. Характерным признаком ДМПП являлось аномальное движение межжелудочковой перегородки. При увеличении размера дефекта чаще отмечалась относительная недостаточность трехстворчатого клапана, причем у 7 пациенток (35%) она соответствовала П-Ш степени, при отсутствии снижения фракции выброса левого желудочка. Лёгочная гипертензия носила гиперволемический характер и при больших размерах дефекта достигала 2-ой степени.
С ДМЖП нами обследовано 15 женщин (таблица 2). Средний возраст составил 27,4±5,6 года. ДМЖП характеризуется сбросом крови слева направо, объём которого зависит от размера дефекта и давления в лёгочной артерии. При небольных (до 10 мм в диаметре) размерах ДМЖП развиваются умеренные изменения в миокарде, порок долгое время клинически не проявляется. При умеренных размерах (10-16 мм в диаметре) возникает перегрузка левых отделов сердца, миокар-диодистрофия и умеренная лёгочная гипертензия. Среди пациенток с ДМЖП у 2 он располагался перимембранозно, у 13 - в мышечной части перегородки. У 1 женщины с перимебранозным ДМЖП отмечался также сброс крови слева-направо.
Врожденный аортальный стеноз встретился у 32 женщин, еще у 2 он был приобретенным. В данной группе ВПС представлен клапанным стенозом вследствие сращения створок. У 28 (87,5%) больных он развился на фоне двустворчатого аортального клапана. Наличие стеноза препятствует току крови, в результате чего формируется градиент давления между левым желудочком и аортой. Компенсация происходит за счет гипертрофии и гиперфункции миокарда левого желудочка. Клиническая картина зависит от степени выраженности стеноза. Умеренный стеноз вызывает, в основном, гипертрофию миокарда, выраженный проявляется коронарным синдромом, синдромом гиперперфузии большого круга кровообращения, при естественном течении возможно присоединение инфекционного эндокардита, быстрое прогрессирование сердечной недостаточности.У 31 женщин АС был умеренным (градиент до 80 мм рт.ст.), у 1 - выраженный (градиент более 80 мм рт.ст).При умеренном АС все беременности завершились самопроизвольными родами. Ухудшение самочувствия во время беременности и родов не произошло ни у одной больной. При ЭхоКГ прогрессирования порока во время беременности не выявлено. При выраженном АС (отмечен у 1 больной) во время беременности ухудшения самочувствия отмечено не было. Во время самопроизвольных родов под длительной перидуральной анестезией при полном открытии шейки матки отмечено ухудшение состояния в виде появления приступа удушья. Роды были закончены операцией наложения акушерских щипцов. Клиническая характеристика больных с АС представлена в таблице 3. Обращало внимание частое развитие ишемии миокарда и желудочковой экстрасистолии, не зависящие от ФК ХСН. Практически у всех пациенток отмечались признаки гипертрофии левого желудочка и отклонения электрической оси сердца влево.
