Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные вопросы классификации, механизмов патогенеза и диагностики лёгочной гипертензии при ревматических митральных пороках сердца (обзор литературы) 11
1.1. Современные представления о классификации и этапах патогенеза лёгочной гипертензии 11
1.2. Клинические особенности венозной лёгочной гипертензии 22
1.3. Оценка функционального состояния пациентов с лёгочной гипертензией 24
1.4. Современные методы инструментальной диагностики лёгочной гипертензии 25
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы обследования 33
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2. Методы обследования 38
2.2.1. Лабораторные методы исследования системы гемостаза, реологии крови, фактора Виллебранда, газового состава крови 38
2.2.2. Инструментальные методы исследования 42
2.3. Статистическая обработка данных 44
Глава 3. Клинико-лабораторные показатели при лёгочной гипертензии, обусловленной митральными пороками сердца 45
3.1. Клинические признаки лёгочной гипертензии у больных ревматическими митральными пороками сердца 45
3.2. Показатели реологических свойств крови, гемостаза, в том числе фактора Виллебранда, газового состава крови у больных ревматическими митральными пороками сердца 50
Глава 4. Изучение показателей ремоделирования сердца по данным эхокардиографии и тканевой допплеровской визуализации 60
4.1. Результаты изучения показателей ремоделирования сердца по данным эхокардиографии у больных митральными пороками сердца 60
4.2. Результаты изучения функциональных показателей по данным тканевой допплеровской визуализации у больных ревматическими митральными пороками сердца 77
4.3. Сравнительная оценка методов эхокардиографии и тканевой допплеровскои визуализации в определении внутрисердечной гемодинамики сердца у больных митральными ревматическими пороками сердца 82
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 93
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы но
- Современные представления о классификации и этапах патогенеза лёгочной гипертензии
- Оценка функционального состояния пациентов с лёгочной гипертензией
- Лабораторные методы исследования системы гемостаза, реологии крови, фактора Виллебранда, газового состава крови
- Клинические признаки лёгочной гипертензии у больных ревматическими митральными пороками сердца
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лёгочная гипертензия (ЛГ) наблюдаются при большом спектре заболеваний и по определению Европейского общества кардиологов (2004) характеризуется хроническим прогрессирующим повышением лёгочного сосудистого сопротивления, что приводит к развитию правожелудочковои недостаточности и неблагоприятному прогнозу [143].
В 2003 году в Венеции на III Всемирном Симпозиуме, посвященном лёгочной артериальной гипертензии, предложена новая классификация ЛГ, согласно которой, в частности, выделяются артериальная и венозная ЛГ [16]. Главной причиной венозной ЛГ являются ревматические пороки сердца (РПС), занимающие 4-е место в этиологической структуре хронической сердечной недостаточности (ХСН) в нашей стране, составляя, по данным разных авторов, от 7,4% до 11% [24, 66].
Одним из факторов прогрессирования ХСН при митральных пороках сердца (МПС) является ЛГ. Исследования по изучению венозной ЛГ при ревматических митральных пороках сердца (МПС) малочисленны. В частности, не освещены вопросы диагностики ЛГ с современных позиций, с учётом различных классификаций (по степени тяжести, основывающейся на систолическом давлении в лёгочной артерии [ПО, 143], и по функциональному классу (ФК) [133], отражающей толерантность к физической активности. Нет также данных о проведении теста 6-минутной ходьбы у пациентов с МПС, осложненных ЛГ, что может объективно оценить переносимость физических нагрузок.
Многочисленные исследования по первичной ЛГ, как универсальной модели изучения ЛГ, позволил выделить несколько компонентов её патогенеза: эндотелиальная дисфункция (ЭД), гиперпродукция серотонина, пролиферация гладкомышечных клеток (ГМК) сосудов малого круга кровообращения, локальные лёгочные нарушения фибринолиза и др. [61, 82, 123,162,201].
В настоящее время в литературе центральным звеном патогенеза ЛГ считается ЭД, которая сопровождается гиперпродукцией тромбоксана, снижением активности простациклина, угнетением синтеза оксида азота, повышением образования эндотелина-1 и др., что приводит к длительному спазму лёгочных сосудов и усилению пролиферации сосудистых ГМК [60, 82]. Расстройства эндотелиальной функции тесно связаны также с избыточной активностью некоторых маркёров эндотелий-зависимого звена гемостаза, что формирует склонность к гиперкоагуляции при ЛГ. Одним из показателей, активность которого объединяет как нарушения эндотелиальной функции, так и гемостаза, является фактор Виллебранда (vFW). В настоящее время проведены многочисленные исследования роли vFW при ИБС, венозном тромбоэмболизме, первичной ЛГ. Показано, что повышение этого показателя при первичной ЛГ является фактором риска смерти больных [160]. Изучение vFW при ревматических МПС проведено в единичных зарубежных исследованиях, в которых отмечена ассоциация повышения vFW с фибрилляцией предсердий у больных митральным стенозом [227].
В настоящее время подчёркивается роль реологических нарушений в генезе ЛГ, поскольку от них, в том числе, зависит сопротивление сосудов лёгких и повышение давления в системе лёгочных вен, что приводит к замедлению тока крови по артериолам и венулам, изменению свойств мембраны эритроцита и стазу [2, 40, 198]. Повреждение эндотелиального слоя с развитием ЭД являются важными механизмами прогрессирования ЛГ. Указанные нарушения наиболее изучены при ХСН и показано, что реологические нарушения и развитие ЭД обуславливают тяжесть и прогноз заболевания [28, 42]. Известно, что изменения гемореологии развиваются и при РПС [40, 63, 209], оценена их связь с функциональным состоянием больных [84]. Однако комплексных исследований с учётом реологических нарушений, изменений гемостаза, в том числе vFW при МПС, осложнённых ЛГ, нам не встретилось.
При прогрессировании степени ЛГ развивается правожелудочковая недостаточность (ПЖН), что значительно ухудшает прогноз жизни пациента, в том числе у больных с РПС [167, 182]. Доказано также, что наличие правожелудочковой дисфункции ухудшает отдалённые результаты хирургического лечения пороков сердца [126, 202]. Это делает изучение функциональных возможностей ПЖ чрезвычайно актуальным.
В настоящее время высокоинформативными и неинвазивными методами диагностики поражения сердца при РПС являются эхокардиография (ЭхоКГ) и допплер-эхокардиография (ДЭхоКГ). С их помощью можно достоверно оценить функцию левых отделов сердца, структуру клапанного аппарата, рассчитать систолическое давление в лёгочной артерии (СДЛА), а также заподозрить наличие дисфункции ПЖ [27]. В настоящее время единые ЭхоКГ-маркёры дисфункции ПЖ при РПС не определены, тем не менее, разными исследователями предлагается оценивать отдельные её показатели: увеличение конечного диастолического размера (КДР) [30, 77], снижение фракции выброса (ФВ) ПЖ и гипертрофию свободной стенки ПЖ [4, 39]. Кроме того, с помощью импульсно-волнового допплеровского исследования можно определить диастолическую функцию (ДФ) сердца, то есть способность желудочков вместить во время диастолы необходимый объём крови, поступающий из предсердий [22]. Как видно из определения, ДФ напрямую зависит от преднагрузки. Вместе с тем, при формировании ревматического митрального стеноза (МС) оценка ДФ левого желудочка (ЛЖ) затруднена, т.к. имеется органическое препятствие току крови в ЛЖ, поэтому данный режим, в условиях существования порока митрального клапана, может ограничивать применение этого метода оценки. Кроме того, особенности анатомического строения правого желудочка (ПЖ) и трудности его визуализации, делают изучение параметров его функциональной активности с помощью указанных ЭхоКГ методик не вполне корректным [7], что обуславливает необходимость поиска новых методов исследования.
7 В последнее время в литературе обсуждается возможность использования режима тканевой допплеровской визуализации (ТДВ), в том числе при ЛГ [58, 108]. Методика заключается в определении скорости движения тканевых структур и предназначена для углублённого исследования функции миокарда [22]. Этот метод дает объективную информацию о состоянии глобальной и сегментарной продольной кинетики миокарда. Кроме того, получены доказательства преимущества режима тканевой ДЭхоКГ перед традиционной импульсной ДЭхоКГ при исследовании потока крови к сердцу через легочные вены и митральный клапан, т.к. в отличие от последней показатели тканевой ДЭхоКГ мало зависят от преднагрузки, что обусловливает целесообразность использования данного режима при МПС для комплексной оценки внутрисердечной гемодинамики, в том числе ГОК [6]. В зарубежной литературе работы по использованию указанной методики при МПС единичны. Показано, что тканевой режим позволяет выявить как систолическую, так и диастолическую дисфункцию обоих желудочков сердца при МПС. В отечественной литературе подобных работ нам не встретилось.
Исходя из вышеизложенного, целью нашей работы явилось совершенствование диагностики лёгочной гипертензии у больных митральными пороками сердца ревматического генеза с помощью комплекса современных клинико-инструментальных исследований.
8 Основные задачи исследования;
Выделить клинические маркёры тяжести лёгочной гипертензии у больных с ревматическими митральными пороками сердца.
Оценить в сравнительном аспекте клинические классификации лёгочной гипертензии по степени тяжести [ESC, 2004; АНА/АСС, 2006] и по функциональному классу [B03/NYHA, 2003].
Провести комплексный анализ показателей реологии крови, системы гемостаза, фактора Виллебранда у больных с лёгочной гипертензией при митральных пороках сердца.
Изучить особенности ремоделирования правого желудочка у больных митральными пороками сердца по данным ЭхоКГ в зависимости от степени и тяжести лёгочной гипертензии.
Уточнить функциональное состояние миокарда левых и правых отделов сердца у больных митральными пороками сердца, в том числе осложнёнными лёгочной гипертензией, с помощью параметров тканевой допплеровской визуализации.
Научная новизна:
С помощью современных методов исследований проведено комплексное изучение ЛГ у больных с ревматическими МПС. Описаны достоверные клинические маркёры, отражающие степень тяжести ЛГ, проведён анализ клинических проявлений ЛГ с позиций современных рекомендаций как по оценке степени тяжести [ESC, 2004; АНА/АСС, 2006], так и её ФК [ВОЗ/NYHA, 2003].
Проведён комплексный анализ реологических показателей крови и системного гемостаза. Показано, что повышенные показатели вязкости крови и индекса эластичности эритроцитов достоверно (р<0,05) ассоциируются с наличием ЛГ (р<0,001). У больных МПС выявлено достоверное нарастание активности vFW, что может свидетельствовать о роли эндотелиальной дисфункции при МПС, осложнённых ЛГ.
Изучение функции правого желудочка с помощью двумерной ЭхоКГ в сопоставлении с клиническими проявлениями ЛГ и ХСН при МПС позволило выявить косвенные признаки систолической и диастолической дисфункции ПЖ - повышение конечных диастолических объёмов (КДО) и размеров (КДР) в сочетании с повышением конечных систолических объёмов (КСО) и размеров (КСР) ПЖ. Выделено 3 варианта ремоделирования ПЖ при МПС: I - повышение КДО или КДР ПЖ, что клинически соответствовало стадии компенсации сердечной деятельности при отсутствии у большинства больных ЛГ; II - повышение КДО и КДР ПЖ, что проявлялось нарастанием клинических признаков ХСН и степени и стадии ЛГ; III - повышение КДО, КДР, КСО, КСР ПЖ, что отражало стадию декомпенсации ХСН и у 84,6% сочеталось с тяжёлой степенью и стадией ЛГ.
Использование метода ТДВ позволило выявить систолические нарушения ПЖ у 48%, диастолические - у 100% пациентов. Показана достоверная ассоциация систолической (СДФ) и диастолической дисфункции (ДДФ) II типа ПЖ с наличием ЛГ (р<0,0001). С помощью ТДВ у 31,3% пациентов при отсутствии клинических признаков правожелудочковой недостаточности и ЭхоКГ-показателей ремоделирования ПЖ выявлена ДДФ ПЖ II типа. Полученные данные свидетельствуют о более высокой информативности метода ТДВ в диагностике функциональных, в том числе ранних, нарушений правых отделов сердца по сравнению со стандартной ЭхоКГ при МПС в сочетании с ЛГ.
Публикации и внедрение результатов работы.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 в центральной печати. Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе терапевтического и ревматологического отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач -д.м.н., профессор А.П. Николаев), Московском городском ревматологическом центре (зав. - к.м.н. Е.И. Шмидт).
10 Апробация работы;
Материалы диссертации доложены на XIII Всероссийском съезде кардиологов (ноябрь, 2007), отражены в материалах I Национального конгресса терапевтов (ноябрь, 2006), Российского Национального конгресса кардиологов (октябрь 2007). Апробация диссертации состоялась на научно -практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с Московским городским ревматологическим центром, терапевтическим и ревматологическим отделениями ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (Москва, июнь 2008).
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Содержит 33 таблицы, 14 рисунков и 4 клинических примера. Библиографический указатели включает 100 отечественных и 123 зарубежных источников.
Современные представления о классификации и этапах патогенеза лёгочной гипертензии
В настоящее время под лёгочной гипертензией (ЛГ) понимают патологический симптомокомплекс, в основе которого лежит повышение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в легочной артерии (ЛА), что приводит к развитию правожелудочковой недостаточности [143]. Актуальность изучения ЛГ при МПС обусловлена её важным вкладом в развитие ХСН при пороках сердца, что в дальнейшем определяет прогноз пациента. Подтверждением этого служит тот факт, что ЛГ входит в перечень факторов риска при оценке вероятности летального исхода у кардиологических больных [114, 167, 202]. Диагноз ЛГ определяется при среднем давлении в ЛА более 25 мм рт.ст. в покое и\или 30 мм рт.ст. при физической нагрузке [179]. ЛГ является междисциплинарной проблемой, объединяя такие специальности, как кардиология, ревматология, терапия, пульмонология и кардиохирургия. ЛГ в последнее время изучается также при ряде гематологических заболеваний [18]. Самыми частыми причинами ЛГ и правожелудочковой недостаточности являются: различная патология левых отделов сердца, хронические заболевания легких, заболевания, сопровождающиеся гипоксемией, тромботические и/или эмболические поражения сосудов легких, врожденные пороки с системно-легочным шунтом и первичные поражения легочных сосудов [16]. Классификация ЛГ по этиологическому принципу была разработана ВОЗ в 1998 году и широко использовалась в научной и практической деятельности. На III Международном симпозиуме по ЛГ [Венеция, 2003] была предложена новая редакция классификации ЛГ (таблица 1). Как видно, ЛГ сопутствует многим заболеваниям, но среди причин венозной (посткапиллярной) ЛГ важное место отводится МПС [17, 143].
По данным Н. Boudoulas et al. (2003) значительное уменьшение случаев ревматической лихорадки (РЛ) и её последствий за последние 50 лет внесло существенные изменения в общую структуру причин развития пороков сердца. В настоящее время по частоте распространения пороки сердца ревматического генеза уступили первенство кальцинированным (дегенеративным) порокам сердца [46], а также поражениям клапанного аппарата на фоне заболеваний соединительной ткани и, в частности, при соединительно-тканных дисплазиях. По данным Bernard L. Segal et al. (2003), более половины случаев приобретенных пороков сердца приходится на поражение митрального клапана, которые составляют 2,5-5% всех случаев аутопсий, при этом анамнестические данные о перенесенной острой РЛ в детстве документированы в 40-65% случаев [199]. В последнее десятилетие отмечается снижение распространенности ревматических пороков сердца в развитых странах, однако они остаются значимой проблемой в развивающихся странах, где выявление РБС среди всех пациентов с кардиологической патологией колеблется от 12% до 65% [ПО]. Распространенность РБС в РФ остается высокой, составляя 2,6 случаев на 1000 взрослого населения [26].
Среди РБС наиболее часто, встречается митральная регургитация, изолированный митральный стеноз выявляется по данным разных авторов от 5% до 25%, сочетанное поражение митрального клапана - в 35% случаев [48, 91, 99]. РБС частая причина инвалидизации среди пациентов старше 65 лет [109]. Летальность при РБС в целом занимает 7-е место (1,1-0,8%) среди болезней органов кровообращения. По данным ВОЗ, ревматические пороки сердца являются главной причиной смерти от сердечно - сосудистых заболеваний у лиц моложе 40 лет [130].
К основным причинам смерти при МПС относят: сердечную недостаточность (60-70%), системные эмболии (20-30%), тромбоэмболии легочной артерии (10%), инфекционные осложнения (1-5%о) [ПО]. Так, по данным Фремингемского исследования показано, что 5-летняя выживаемость у мужчин с ХСН, обусловленной артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца (ИБС) и РБС составляет 32%, 27% и 11% соответственно. По данным Института кардиологии РК НПК Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в предыдущие десятилетия РБС занимала 3-е место (18,4%о) в группе главных причин ХСН. В связи повышением продолжительности жизни больных с РБС, в настоящее время в нашей стране РБС в структуре ХСН стала встречаться чаще, особенно в сочетании с ИБС и артериальной гипертензией [5].
Учитывая особенности течения митральных пороков сердца (МПС), их длительную компенсацию, обусловленную «compliance» левого предсердия (ЛП), 10-летняя выживаемость при бессимптомном или малосимптомном течении РБС с пороком митрального клапана составляет 80%, и резко ухудшается при появлении и прогрессировании симптомов СН (0-15%) [ПО].
В связи с ведущей ролью сердечной недостаточности в танатогенезе при МПС, изучение факторов, способствующих её развитию и прогрессированию, является актуальной проблемой. Одним из важных и широко обсуждаемых в литературе компонентов прогрессирования ХСН при РБС, является ЛГ [85, 96, 115, 211]. Важным звеном формирования ХСН является наличие дефекта клапанной структуры. Основным гемодинамическим следствием порока является застой в малом круге кровообращения (МКК), который развивается в результате либо увеличения давления в ЛП вследствие уменьшения атриовентрикулярного отверстия, либо увеличения объема регургитируемой крови в левое предсердие (ЛП).
Оценка функционального состояния пациентов с лёгочной гипертензией
Головокружения и обмороки обусловлены гипоксической энцефалопатией, и, как правило, провоцируются нагрузкой. Предполагают также, что межжелудочковое взаимодействие при развитии тяжёлой ЛГ, служит одной из возможных причин обмороков, которые возникают при физической активности и связаны с неспособностью ЛЖ увеличивать сердечный выброс в ответ на нагрузку [17].
Упорные боли за грудиной и слева от нее могут быть обусловлены перерастяжением ЛА, а также относительной недостаточностью кровоснабжения гипертрофированного миокарда как правых, так и левых отделов сердца.
Сердцебиения и нарушения ритма у больных с ЛГ при МПС также могут быть следствием основного заболевания. Фибрилляция предсердий (ФП) у таких пациентов, являющаяся одним из наиболее частых осложнений порока сердца, может предшествовать ЛГ и способствовать как её развитию, так и прогрессированию ХСН [106].
При физикальном обследовании больных с ЛГ выявляют признаки правожелудочковой недостаточности (периферические отёки, гепатомегалию).
Основной аускультативный признак высокой ЛГ - акцент II тона над ЛА с его расщеплением, либо усиление его на вдохе, которые часто сочетаются с диастолическим шумом Грэхема Стилла (шум относительной недостаточности клапана ЛА), а также мезосистолическим шумом [55]. При тяжёлой ЛГ над мечевидным отростком грудины, а иногда и на верхушке, выслушивается пансистолическии шум возникающий за счёт относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Этот шум усиливается на вдохе (симптом Риверо-Корвалло) и сопровождается положительным пульсом на яремной вене [91]. Нередко у больных с выраженной перегрузкой правого предсердия выслушивается IV тон, при развитии правожелудочковой недостаточности в ряде случаев определяется правожелудочковый ритм галопа.
Клинические проявления ЛГ зависят от степени повышения давления в ЛА и характера основного заболевания, симптомы которого при умеренной выраженности ЛГ преобладают в клинической картине.
При всём многообразии клинических проявлений ЛГ ни один из этих симптомов не является специфичным, что требует более детального изучения клинических признаков ЛГ и оценки её тяжести с помощью современных методов обследования.
Оценка функционального состояния пациентов с ЛГ
В связи с тем, что основными симптомами являются одышка, слабость, боль за грудиной или предобморочное состояние - именно эти параметры были положены в основу классификации ЛГ по функциональному классу (ФК) [133].
Среди функциональных методов оценки толерантности к физической нагрузке при различных вариантах ЛГ большинство авторов, в том числе Европейские кардиологическое и респираторное общества, рекомендуют тест 6-минутной ходьбы, так как показано, что показатели дистанции, которую больной может пройти в тесте 6-минутной ходьбы, могут отражать как состояние больного при обследовании, так и прогноз [143]. Так, в исследованиям S. Miyamoto показано значительное ухудшение при ЛГ
показателей выживаемости тех пациентов, которые за 6 минут проведения теста могли пройти не более 332 метров [172].
В связи с трудностями диагностики ЛГ, долгое время «золотым стандартом» инструментальных методов исследования считалась катетеризация правых отделов сердца [143]. Однако, учитывая инвазивность процедуры, необходимость дорогостоящего оборудования и большое количество осложнений после её проведения, в настоящее время предприняты попытки разработать неинвазивные и высокоэффективные методики обследования. В частности, с помощью ЭхоКГ и ДЭхоКГ, которые является не только неинвазивными скрининговыми методами при подозрением на ЛГ, но и позволяют получить дополнительную информацию о её причинах и последствиях [67]. При подтверждении диагноза ЛГ не менее важным оказывается определение дополнительных показателей функции правого и левого желудочков, оценка клапанного аппарата сердца, особенно при МПС [211].
Первое описание в отечественной литературе признаков ЛГ с помощью ЭхоКГ относится к 1988-м году [9].
Для оценки степени ЛГ с помощью ДЭхоКГ определяется систолическое давление в ЛА (СДЛА), поскольку в большинстве исследований получена выраженная корреляция этих показателей (0,57-0,93) и полученных при катетеризации правых отделов сердца [143]. Для оценки степени тяжести ЛГ при МПС используют следующую классификацию: I степень - СДЛА 30 50 мм рт.ст., II степень - СДЛА 50 80 мм рт.ст., III степень СДЛА — более 80 мм рт.ст. [ПО, 143]. Представляет интерес сопоставление клинической (ФК) и инструментальной оценки тяжести ЛГ. В настоящее время таких работ нам не встретилось.
В 2006 году в клинических рекомендациях по ведению и лечению больных с пороками сердца, разработанных, в том числе, на основании Американских рекомендаций по ЭхоКГ, тяжесть пороков принято оценивать по параметрам, представленным в таблице (таблица 3), где важное место в оценке ЛГ уделено именно систолическому давлению в ЛА [110].
Лабораторные методы исследования системы гемостаза, реологии крови, фактора Виллебранда, газового состава крови
Клинико-лабораторное обследование больных, в т.ч. клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ (12 отведений), Rg-графия грудной клетки выполнялись по общепринятым методикам, что позволило оценить функцию различных органов, выявить осложнения и сопутствующие заболевания.
Показатели внешнего и внутреннего пути свёртывания крови оценивались в лаборатории «Медсервис/Диагностика» КДЦ №1 (зав. лаб. 39 В.Д. Цаплин) с использованием наборов НПО «РЕНАМ». Нормальные значения определялись по контрольной плазме.
Изучались следующие показатели:
Тромбиновое время, отражающее конечный этап свёртывания крови - скорость превращения фибриногена в фибрин. Определялось по времени свёртывания бедной тромбоцитами цитратной плазмы под влиянием тромбина. Нормальные значения определялись по контрольной плазме и составили 16-21 сек.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), являющееся одним из самых информативных и распространённых скрининговых тестов и отражающее изменение активности внутреннего пути свертывания. Принцип метода заключается в определении времени свёртывания рекальцификации бедной тромбоцитами плазмы в условиях стандартной (каолин) и фосфолипидной (кефалин) активации. Нормальные значения составляли 35- 42 сек.
Определение активности естественных физиологических антикоагулянтов.
1. Определение активности антитромбина III (ATIII) в плазме коагулометрическим методом по U. Abildgaard. Оценка активности AT III проводилась по остаточной активности тромбина после его взаимодействия с AT III в дефибринированной плазме, результат оценивался по калибровочному графику, в котором время образования сгустка фибрина прямо пропорционально активности AT III. В исследуемой плазме крови тепловой обработкой удалялся фибриноген, добавлялось стандартное количество тромбина, содержащего инактиватор гепарина, смесь инкубировалась и затем в ней определялась остаточная (после взаимодействия с AT III) активность тромбина. Результат оценивался в сравнении с активностью AT III в нормальной плазме здоровых лиц, которая составляет 80-120%.
Определение суммарной активности системы протеина С клоттингоеым методом. Принимая во внимание, что в условиях in vitro активация системы протеина С тромбином происходит медленно, проводилась инкубация плазмы с активатором (ядом Agkistrodon contortrix contortrix), приводящая к удлинению времени свёртывания нормальной плазмы в тесте АЧТВ. Результаты выражались в виде нормализованного отношения (НО) и рассчитывалось по формуле: TTQ- {А ЧТВакт ІА ЧТВ)больного # (АЧТВакт/ АЧЩнормы
К - коэффициент пересчета активности системы протеина С для лиофильно высушенной контрольной плазмы (указан в паспорте набора реагентов). Нормальные значения НО составляют 0,7-1,4. Значения НО ниже 0,7 расценивались как проявления нарушений в системе протеина С.
Определение фибриногена в плазме по методу Клаусса. Измерялось время свёртывания разбавленной в 10 раз цитратной плазмы крови при добавлении избытка тромбина, учитывая, что в такой системе время образования сгустка фибрина зависит только от концентрации в плазме фибриногена. Концентрация фибриногена в исследуемой плазме определялась по калибровочному графику контрольной плазмы с установленным содержанием фибриногена. В нормальной плазме содержание фибриногена составляло 2- 4 г/л или 200 - 400 мг%.
Исследование показателей реологических свойств крови Для выявления нарушения реологических свойств крови определялись: вязкость крови, вязкость плазмы, уровень гематокрита, индекс структурирования крови и индекс эластичности эритроцитов.
Вязкость крови определялась на ротационном вискозиметре Low-shear (Швейцария) при следующих скоростях сдвига: 128,5с"1 (отражающей поток артериальной крови); 51,2с"1 (отражающей начало дезагрегации эритроцитов); 27,7с"1 (отражающей поток венозный крови); 5,96-1 (зона "престаза" с пониженной скоростью сдвига). Нормальные показатели: вязкости крови /сП/ составили 4,745 + 0,06; 5,620 + 0,09; 6,355 + 0,13; 9,864 + 0,31 соответственно; вязкости плазмы составляли 1,27-1,50 сП; значения гематокрита: мужчины — 45-47; женщины 40-42; индекса структурирования крови — 1,7-2,0; индекс эластичности эритроцита — 9,3 — 10,5.
Определение активности фактора Виллебранда (VFW) на агрегометре BIOLA.
Показатели активности vFW оценивались в лаборатории (зав.лаб. -д.м.н., профессор А.Н. Ясоманова) кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав.каф. - академик РАМН, профессор Е.И. Гусев) на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова с использованием наборов НПО «РЕНАМ» на агрегометре BIOLA. Метод основан на определении влияния vFW, содержащегося в исследуемой плазме, на ристоцетин - агрегацию фиксированных формалином тромбоцитов, полученных от здоровых людей. Результаты оцениваются по калибровочной прямой, построение которой проводится по стандартной плазме с содержанием vFW 100% и разведенной стандартной плазмой. Построение калибровки и последующий расчет активности vFW в исследуемой плазме проводится автоматически с помощью программы AGGRWB агрегометра. Анализ проведен 60 обследованным пациентам с МПС. Нормальные значения определялись в группе здоровых добровольцев (п=20), сопоставимых по полу и возрасту, а также по контрольной плазме. Нормальные показатели vFW, с учётом обеих групп, были в пределах от 86 до 94%.
Клинические признаки лёгочной гипертензии у больных ревматическими митральными пороками сердца
Особенности клинической картины лёгочной гипертензии изучены у 70 больных сочетанным МПС в среднем возрасте 57,5+8,9 лет (женщин - 62, мужчин — 8).
Как известно, основными клиническими маркёрами ЛГ являются одышка, слабость, повышенная утомляемость, головокружения (обмороки), боли в грудной клетке, сухой кашель, кровохарканье [143].
Нами впервые проведена оценка клинических проявлений ЛГ при МПС в соответствии с 2 классификациями ЛГ - по степени тяжести [110,143] и по ФК [133]. Результаты клинических проявлений ЛГ при МПС в соответствии с классификациями представлены в таблицах 8 и 9. Из таблицы 8 видно, что одышка, слабость и утомляемость были самыми частыми признаками ЛГ, однако наиболее чувствительными для оценки степени тяжести ЛГ при МПС являются такие клинические симптомы, как одышка III степени, сухой кашель, акцент II тона над ЛА (р 0,05), которые достоверно чаще диагностировались при нарастании степени тяжести ЛГ.
Анализ проявлений ЛГ при МПС в соответствии с классификацией ФК (ВОЗ) также выявил ассоциацию ЛГ (ФК III-IV) с нарастанием случаев обнаружения таких признаков, как одышка III степени (р 0,05), сухой кашель(р 0,05), акцент II тона над ЛА (р 0,05). Рассмотрение клинических проявлений с учётом 2-х классификаций показал их сопоставимость и адекватность в оценке как тяжести ЛГ, так и нарушений функциональной активности пациентов.
Для определения толерантности к физической нагрузке в соответствии с международными рекомендациями по диагностике и лечению ЛГ (2004) нами проведен тест 6-минутной ходьбы у 45 пациентов МПС. Сопоставление показателей теста 6-минутной ходьбы со степенью тяжести ЛГ и её ФК представлены на рисунке 2 и в таблице 10.
У 13 пациентов (28,9%) не отмечено ограничения в физической активности. Умеренное (дистанция 425 м 333м) и выраженное (дистанция 332 м) снижение толерантности к физической нагрузке определено у 20 (44,4%) и 12 (26,7%) больных соответственно. При этом отмечено достоверное (р 0,05) нарастание в указанных подгруппах случаев ЛГ -23,1%, 44,4% и 100% соответственно.
При сопоставлении полученных данных очевидно, что нарастание ФК ЛГ у больных с МПС ассоциируется со снижением переносимости нагрузки. Как видно из таблицы 10, 17 из 27 пациентов со снижением толерантности к физической нагрузке оказались в группах больных с III-IV ФК ЛГ. Это свидетельствует о том, что проведение теста 6-минутной ходьбы адекватно отражает тяжесть ЛГ при МПС.
Нами проведён также анализ наиболее частых клинических проявлений ЛГ при различной тяжести ревматических МПС. Степень тяжести МПС мы оценивали с учётом современных клинических рекомендаций [ПО]. Подобных исследований в литературе мы не встретили. Частота встречаемости основных клинических признаков ЛГ в зависимости от степени тяжести МС отражены в таблице 11. Как видно из таблицы 11, частота обнаружения таких клинических признаков, как степень одышки, слабость, утомляемость, сухой кашель, акцент II тона над ЛА достоверно ассоциируется со степенью тяжести МС и наличием ЛГ (р 0,05).
Такая же закономерность получена нами у обследованных больных СМП с преобладанием MP: нарастание частоты обнаружения одышки высокой степени, сухого кашля, акцента II тона над ЛА (р 0,05) по мере увеличения степени тяжести MP и при наличии признаков ЛГ (р 0,05).
В ходе обследования проявления правожелудочковой недостаточности (ПЖН) выявлены нами у 25 (35,7%) пациентов с МПС. Частота встречаемости ПЖН при наличии/отсутствии ЛГ отражена в таблице 12.
Признаки ПЖН выявлены у 35,7% пациентов, 80% из которых имели инструментально подтверждённую ЛГ. В то же время, такие клинические проявления ПЖН, как гепатомегалия и периферические отёки обнаруживаются у 20% больных без ЛГ, что может свидетельствовать о формировании ПЖН при отсутствии документированных признаков ЛГ у ряда больных МПС.
Обследовано 60 больных ревматическим МПС, у 38 изучены параметры реологии крови, у 30 - гемостаза, у 60 - показатель vFW, у 26 больных - газовый состав крови. Данные реологических показателей крови, в т.ч. vFW, отображены в таблице 13, 15.
Полученные данные (таблица 16) свидетельствуют о высокой ассоциации таких показателей, как гипервязкость, повышение показателей vFW, ИЭЭ и снижение АЧТВ с наличием ЛГ при МПС.
Нами проведён анализ сочетанных нарушений гемостаза и реологии крови по указанным параметрам. Среди 38 обследованных пациентов МПС одновременное выявление 3-х повышенных показателей определялись у 15 (39,5%) больных, гипервязкость и повышенный vFW - у 18 (47,4%), гипервязкость и ИЭЭ - 25 (65,8%) больных. Достоверных различий в определении повышенных показателей в зависимости от тяжести МПС не отмечено. Проведение аналогичного сопоставления при наличии ЛГ выявило повышение всех 3-х показателей у 14 (53,9%) пациентов, сочетание гипервязкости и повышенного показателя vFW - у 15 (57,7%), гипервязкость и повышенные значения ИЭЭ - у 22 (84,6%) обследованных. Полученные данные указывают на наличие существенных нарушений микроциркуляции при МПС, осложненных ЛГ.
Различные нарушения газового состава крови отмечены у 24 (92,3%) из 26 обследованных больных, в том числе гипоксемия - у 6 (23,1%), гипокапния - у 9 (34,6%), сочетание гипоксемии и гипокапнии - у 9 больных (34,6%) больных МПС (рисунок 3).
![Резидуальная легочная гипертензия у больных с приобретенными пороками сердца и возможности ее коррекции ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II [Электронный ресурс]](/i/i/4308/189173.png "Резидуальная легочная гипертензия у больных с приобретенными пороками сердца и возможности ее коррекции ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II [Электронный ресурс] Филиппова Марина Павловна")
