Введение к работе
Актуалъностъпроблемы
Пороки митрального клапана являются одной из частых причин инвалидиза-ции и смертности среди лиц трудоспособного возраста из-за развития легочной гипертензии (ЛГ) и правожелудочковой недостаточности. Правожелудочковая недостаточность протекает более тяжело, чем левожелудочковая и является признаком быстрой декомпенсации кровообращения или «началом довольно близкого конца» (Казанская ТА, Фролов ВА, 1995).
Несмотря на адекватное хирургическое лечение, состояние больных может иногда оставаться достаточно тяжелым. Очень часто причинами этого являются нарушение сократительной функции ПЖ и сохраняющаяся легочная гипертен-зия (Бураковский В.И. с соавт, 1979; Селиваненко В.Т., 1994; Ota Т. atal, 1994; Burger W., 1997; Cesnjevar RA, 1998). Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность являются главными факторами риска развития острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде и длительного сохранения сердечной декомпенсации в ближайшем послеоперационном периоде, а также неудовлетворительных результатов в отдаленные сроки после операции (Колесников С. А, Цукерман Г Л, 1963; Гришкявичюс АП., 1987; Fawzy, 1996).
Оценка сократимости ПЖ - трудная и до конца неизученная проблема, решение которой является одним из перспективных направлений современной кардиологии. В связи с этим актуальным является поиск неинвазивньгх способов, позволяющих оценить сократимость ПЖ, легочную гемодинамику, определить роль их нарушения как факторов риска.
Достоверное определение объемов ПЖ затруднено в связи с тем, что большая часть ПЖ лежит прямо за грудиной, полость его имеет сложную неправильную форму, стенки его трабекулярны (Boxt L.M., 1999). ПЖ состоит из
двух анатомических отделов - приторного (оппушта) итадводного (инфунди-
Г«>С НАЦМОИАЛЬНАГГ І БММНОТЕКА }
! 2ъят
булярного), находящихся в почти перпендикулярных плоскостях В литературе описаны попьпки определения состояния как всего ПЖ, так и его отделов по данным ангиографии и эхокардиографии (ЭхоКГ) (Солдатенко М.В. с соавт., 2002; Плахова В.В., 2002; Arzfflaetal, 1971; Ferlinzetal, 1975; Ninomiya К. Etal, 1981; SaitoA Etal, 1981; Krebs W. etal, 1982; Watambe K.T. etal, 1982; Marino et al, 1984; Kaul S et al, 1984; Lewine RA, 1984; Ritcliie M. et al, 1993; Pai RG. et al, 1994; TalGevaetal, 1998).
Магнитно-резонансная томография (MPT) дает хорошую возможность детализировано и непосредственно визуализировать форму и внутреннюю морфологию ПЖ Использование МРТ в данной работе позволит выявить особенности структуры и функции отделов ПЖ у больных с митральными пороками и легочной гипертензией, а также изучить изменения показателей в послеоперационном периоде.
Цел ь иссл едования
Оценить функциональное состояние правых отделов сердца у больных с митральными пороками и легочной гипертензией по данным магнитно-резонансной томографии и эхокардиографии до операции и в разные сроки после коррекции порока.
Задачиисследования
1. Оценить параметры правых отделов сердца, состояние сократительной
функции правого желудочка, давление в легочной артерии по данным эхокар
диографии до операции, а также в ближайшем и отдаленном послеоперацион
ном периодах у больных с митральными пороками и легочной гипертензией.
2. Изучить роль приточного и выводного отделов ПЖ у больных митраль
ными пороками с различной степенью легочной гипертензии в оценке сократи
мости ПЖдо и после хирургической коррекции порока.
3. Изучить морфо-функциональное состояние правых отделов сердца по
данным МРТ и сопоставить их о данными ЭхоКГ.
4. Оценить динамику обратного развития легочной гипертензии и нарушения сократительной функции ПЖ после коррекции митрального порока.
Научнаяновизнаработы
Впервые определены показатели сократимости приточного и выводного отделов ПЖ по данным МРТ у пациентов с митральными пороками и различной степенью ЛГдо и после операции.
Выявлена зависимость между степенью ЛГ и динамикой сократимости отделов ПЖ через 6-12 месяцев после хирургического вмешательства.
Впервые в отечественной литературе проведен сравнительный анализ данных ЭхоКГ и МРТ у больных с митральными пороками и легочной гипертен-зией до и после коррекции порока.
Установлено, что высокая ЛГ и недостаточность приточного отдела ПЖ являются основными причинами, приводящими к неудовлетворительным результатам коррекции митрального стеноза в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Практическаязначимостьработы
Комплексная неинвазивная оценка состояния правых отделов сердца и легочной гипертензии у больных с митральными пороками помогает оценить исходную тяжесть состояния пациентов и течения заболевания после коррекции митрального порока.
МРТ, как наиболее точный неинвазивный метод исследования, может бьпь использован для изучения правых отделов сердца у больных с высокой ЛГ. Выявлено различие между показателями ЭхоКГ и МРТ у больных митральными пороками.
В результате выполненного исследования показано, что снижение ФВ приточного отдела ПЖ до операции свидетельствует о более тяжелом изменении ПЖ, и в послеоперационном периоде у таких пациентов сохраняются явления
сердечной недостаточности, что требует продолжения интенсивной медикаментозной терапии.
Выявлено, что, несмотря на хирургическую коррекцию порока (митральный стеноз), больные с высокой ЛГ после операции нуждаются в продолжении медикаментозной терапии (мочегонные средства, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ) для получения стабильных клинических результатов в отдаленном периоде.
Основныеположения,выносимыеназащиту
Оценка ЛГ и функции приточного и выводного отделов ПЖ необходимы для определения степени тяжести состояния больных с митральными пороками и улучшения отдаленных результатов.
У больных с митральными пороками основными факторами риска хирургического лечения и неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде являются ЛГ и нарушение сократимости приточного отдела ПЖ.
Нарушения сократимости приточного и выводного отделов ПЖ до операции и динамика этих изменений в отдаленные сроки зависят от степени выраженности ЛГ.
У пациентов с исходно высокой ЛГ после коррекции митрального порока в отдаленные сроки (до 1 года) давление в ЛА снижается, ФВ ПЖ улучшается, но нормализации этих показателей не происходит.
Апробацияработы
Материалы и основные положения диссертации доложены на DC Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003); Восьмой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004); X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004).
Реализацияработы
Результаты исследования, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику НЦ ССХ им. АН. Бакулева РАМН и нашли применение в отделениях кардиологии и реконструктивной хирургии отдела приобретенных пороков сердца.
Их, безусловно, можно рекомендовать для использования в клинической практике других кардиологических и кардиохирургических центров, занимающихся проблемой хирургического лечения митральных пороков сердца.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (тезисов в научных сборниках), 1 журнальная статья сдана в печать, достаточно полно отражающих содержание диссертации.
Объемиструктурадиссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводы и практические рекомендации, а также указатель литературы, содержащий 87 отечественных и 94 зарубежных источника. Работа содержит 13 таблиц и иллюстрирована 36 рисунками.
