Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1 Основные ограничения традиционных методов неинвазивной оценки функционального состояния сердца при инфаркте миокарда 12
1.2 Физические основы тканевой допплерографии 17
1.3 Возможности тканевой допплерографии в оценке функционального состояния левого желудочка у больных инфарктом миокарда 21*
1.4 Возможности тканевой допплерографии в оценке функционального состояния правого желудочка у больных инфарктом миокарда 27
1.5 Возможности тканевой допплерографии в оценке внутрижелудочковой диссинхронии миокарда 29
1.6 Использование методики тканевой допплерографии для выявления жизнеспособного миокарда 32
Заключение 36
Глава II. Методы обследования и общая характеристика больных инфарктом миокарда 38
2.1 Методы исследования 38
2.2 Общая характеристика больных и клиническая оценка течения инфаркта миокарда 48
Глава III. Характеристика функционального состояния сердца у больных инфарктом миокарда по данным тканевой допплерографии 53
3.1 Динамика функционального состояния миокарда по данным различных методов исследования 53
3.2 Характеристика диастолической функции левого желудочка по данным различных методов исследования 59
3.3 Характеристика параметров тканевой допплерографии правого желудочка в зависимости от тяжести диастолической дисфункции левого желудочка 78
3.4 Оценка систолической диссинхронии ЛЖ с помощью тканевой допплерографии у больных ИМ с нормальной продолжительностью QRS 81
Глава IV. Диагностика жизнеспособного миокарда с помощью фармакологической нагрузочной пробы с добутамином и тканевой допплерографии 92
4.1 Общие результаты стресс-эхокардиографии с добутамином 92
4.2 Динамика сегментарной сократимости миокарда ЛЖ на фоне введения малых доз добутамина по данным визуальной оценки результатов пробы 93
4.3 Показатели тканевой допплерографии в сопоставлении с данными визуальной оценки результатов стресс-эхокардиографии с добутамином у больных инфарктом миокарда 97
4.4 Оценка возможности тканевой допплерографии в выявлении жизнеспособного миокарда ЛЖ 107
Глава V. Обсуждение полученных результатов 112
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список используемой литературы 126 .
- Основные ограничения традиционных методов неинвазивной оценки функционального состояния сердца при инфаркте миокарда
- Общая характеристика больных и клиническая оценка течения инфаркта миокарда
- Динамика функционального состояния миокарда по данным различных методов исследования
- Общие результаты стресс-эхокардиографии с добутамином
Введение к работе
Инфаркт миокарда (ИМ) остается одной из основных причин заболеваемости и смертности в мире, несмотря на существенный прогресс, достигнутый в его лечении [40]. При этом развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) способствуют не только нарушения функционального состояния желудочков сердца в систолу, но и в диастолу. В' большинстве исследований величина фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и другие индексы сократимости миокарда показали себя независимыми предикторами развития ХСН [24]. Однако менее изученным, но очень важным компонентом постинфарктного ремоделирования ЛЖ с последующим развитием ХСН является внутрижелудочковая диссинхрония [18]. До последнего времени внутрижелудочковая диссинхрония была предметом изучения исключительно кардиохирургов для оптимизации критериев отбора больных с ХСН на ресинхронизирующую терапию [15, 87,90,148,149]. В последние годы появились работы, в которых показано, что внутрижелудочковая диссинхрония может выявляться у больных без блокады левой ножки пучка Гиса, с нормальной продолжительностью QRS [57,79,150]. Однако у больных ИМ клиническая и прогностическая значимость внутрижелудочковои диссинхронии изучена недостаточно, хотя* ее наличие в систолу является наиболее ранним, доклиническим маркером ремоделирования ЛЖ [18,72,104,155]. Внутрижелудочковая диссинхрония оказывает максимально неблагоприятное влияние на величину сердечного выброса, поэтому ее ранняя диагностика и адекватная медикаментозная коррекция будут способствовать замедлению темпов ремоделирования ЛЖ.
По данным различных авторов, распространенность диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ после ИМ достигает 60-90% и ассоциируется с ухудшением прогноза заболевания [14,33,55]. Однако оценка диастолической функции (ДФ) ЛЖ с помощью традиционных методов сопряжена с большими трудностями, как из-за имеющихся ограничений, так и
несовершенства существующих принципов и критериев ее трактовки, изложенных в Европейских и национальных рекомендациях по диагностике ХСН.
В настоящее время для оценки ДФ все чаще используют методику тканевой допплерографии (ТДГ), которая позволяет количественно оценивать функциональное состояние не только левого, но и правого желудочка [11]. Использование ТДГ наиболее информативно для оценки функционального состояния продольных (субэндокардиальных) волокон миокарда, которые первыми вовлекаются в патологический процесс при его ишемии. С помощью ТДГ стала возможной оценка как систолической, так и диастолической функции различных сегментов ЛЖ. Так, включение ТДГ в* протокол стресс-эхокардиографии с добутамином способствует повышению чувствительности метода в выявлении гибернирующего миокарда [49,101,127]. С появлением данной методики появились новые подходы к оценке ДФ сердца и новые критерии внутрижелудочковой диссинхронии [15]. Однако литературные данные по использованию ТДГ достаточно противоречивы. Отсутствуют четкие количественные критерии-диссинхронии ЛЖ, недостаточно изучен характер взаимосвязи между правым и левым желудочками. Практически не изучена диагностическая и прогностическая значимость комбинированного показателя Е/Ет, отражающего отношение пиковых скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка и раннего диастолического движения-фиброзного кольца митрального клапана. До настоящего времени не существует согласованного мнения экспертов о критериях жизнеспособности миокарда, что требует проведения дополнительных исследований. Цель исследования: оптимизация неинвазивной оценки функционального состояния желудочков сердца у больных инфарктом миокарда за счет использования тканевой допплерографии.
Задачи исследования:
Оценить динамику функционального состояния миокарда левого и правого желудочков у больных инфарктом миокарда по данным рутинных методов исследования и ТДГ.
Изучить диагностические возможности соотношения пиковых скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ по данным импульсно-волновой допплерографии и раннего диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана (Е/Ет) для оценки состояния диастолической функции левого желудочка.
Определить возможности тканевой допплерографии в выявлении внутрижелудочковой диссинхронии у больных инфарктом миокарда с нормальной продолжительностью QRS и оценить влияние внутрижелудочковой диссинхронии на постинфарктное ремоделирование левого желудочка.
Уточнить возможности и ограничения тканевой допплерографии при стресс-эхокардиографии с добутамином, в том числе в выявлении гибернирующего миокарда.
Научная новизна. Проведена комплексная сравнительная оценка функционального взаимодействия желудочков сердца у больных ИМ с использованием стандартной эхокардиографии и тканевой допплерографии. Получены новые данные о нарушениях регионарной сократимости миокарда ЛЖ, отражающие дебют его постинфарктного ремоделирования.
Сопоставлены диагностические возможности различных методов, оценки диастолической функции ЛЖ. Показано клиническое значение регионарных нарушений систолической и диастолической функций сердца.
Установлено, что при рестриктивном характере трансмитрального кровотока следует ориентироваться на величину скорости не только раннего, но и позднего диастолического движения миокарда ЛЖ в режиме ТДГ.
Предложено использование комбинированного показателя Е/Ет>13 в качестве раннего критерия регионарных нарушений систолической функции
и повышения конечно-диастолического давления ЛЖ. Установлено, что значение Е/Ет>13 сопровождается увеличением среднего давления в правом предсердии и регионарными нарушениями диастолической функции правого желудочка.
Тканевая допплерография использована для выявления внутрижелудочковой диссинхронии у больных ИМ с нормальной продолжительностью QRS. Изучена зависимость внутрижелудочковой диссинхронии от величины, локализации и частоты ИМ; ее связь с особенностями клинического течения заболевания. Изучено влияние внутрижелудочковой диссинхронии на процессы постинфарктного ремоделирования ЛЖ на* протяжении 6 месяцев наблюдения. Показано влияние внутрижелудочковой диссинхронии на регионарные показатели систолической функции ЛЖ.
При использовании ТДГ установлено повышение чувствительности стресс-ЭхоКГ с добутамином в выявлении гибернирующего миокарда. Сопоставлены результаты визуальной оценки этой пробы с данными, тканевой» допплерографии. Определена пороговая величина систолического утолщения в гибернирующих сегментах ЛЖ, при которой данная динамика выявляется визуально.
Практическая значимость. Тканевая допплерография у больных ИМ' позволяет выявлять регионарные нарушения. систолической1 и диастолической функции ЛЖ при отсутствии глобальных изменений по данным двумерной ЭхоКГ и ДЭхоКГ трансмитрального кровотока.
Снижение скорости позднего диастолического движения миокарда до 5 см/с и ниже может служить маркером рестриктивного типа диастолической* дисфункции ЛЖ.
Использование комбинированного показателя Е/Ет позволяет адекватно оценить состояние диастолической функции у всех больных, выявлять ранние проявления диастолической дисфункции ЛЖ и вовлечение в патологический процесс правых отделов сердца.
У больных ИМ с нормальной продолжительностью QRS наличие внутрижелудочковой диссинхронии является ранним предиктором более выраженного ремоделирования ЛЖ с прогрессированием регионарных нарушений систолической функции.
При оценке гибернирующего миокарда повышению чувствительности пробы способствует сочетание визуальной оценки его сократимости; при стресс-ЭхоКГ с количественной оценкой^ систолического утолщения по даннымТДГ.
Личный вклад автора. Автором лично проведена оценка клинического* течения инфаркта миокарда у 122 больных, проводился 6-минутный тест ходьбы на двух этапах исследования. Лично проводилась статистическая: обработка и анализ медицинской информации. Основные положения, выносимые на защиту:
1... У больных ИМ через 6 месяцев стандартной терапии: показатели функционального состояния ЛЖ по данным двумерной ЭхоКГ и ДЭхоКГ трансмитрального кровотока остаются стабильными, тогда как регионарные параметры систолической и диастолической функции в области МЖП и передней стенки ЛЖ ухудшаются.
Для выявления признаков диастолической дисфункции ЛЖ на более ранних этапах ее формирования целесообразно использование' комбинированного показателя Е/Ет. При этом величина отношения? Е/Ет>13 соответствует нарушениям не только диастолической, но и регионарной систолической функции ЛЖ, выявленной по данным ТДК. При увеличении значения комбинированного показателя* Е/Ет>13 выявляются: регионарные нарушения диастолической функциш правого желудочка.
У больных ИМ с нормальной продолжительностью QRS наличие внутрижелудочковой диссинхронии на 2-6-е сутки заболевания сопровождается более выраженными темпами, ремоделирования ЛЖ, что к 6 месяцам наблюдения проявляется увеличением, конечно-
диастолического объема ЛЖ и снижением скорости систолического движения миокарда в области боковой стенки.
При проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином улучшение сократимости миокарда в диссинергичных сегментах ЛЖ визуально выявляется только при величине прироста систолической скорости (ASm) более 2 см/с по данным ТДГ.
Использование в качестве маркера гибернации систолического прироста миокардиальной скорости более 35% по данным ТДГ повышает чувствительность стресс-ЭхоКГ и позволяет выявлять минимальные улучшения сократительной функции миокарда, не определяемые визуально.
Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в практическую
деятельность. отделения общетерапевтической реанимации и
кардиологического отделения ГКБ №33 им. профессора А.А. Остроумова г.
Москвы.
Апробация состоялась на межкафедральном совещании сотрудников
кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ,
госпитальной терапии №1 МГМСУ 29 декабря 2007 года.
Основные положения диссертации доложены на конференции «Достижения
и трудности современной кардиологии» (Москва, 2005), на Российском
национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 3 в
журналах рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа изложена на 143 страницах текста и содержит:
введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования,
изложение и обсуждение полученных результатов, выводы, практические
рекомендации, список литературы. Библиография включает 43
отечественных и 112 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована
37 таблицами и 9 рисунками.
Основные ограничения традиционных методов неинвазивной оценки функционального состояния сердца при инфаркте миокарда
Инфаркт миокарда остается- угрожающим для жизни поражением сердца, которое в значительной мере определяет высокую смертность и инвалидизацию больных [39;40]. Результаты многоцентровых исследований (SOEVD, CAST, GISSI-3) продемонстрировали роль постинфарктного ремоделирования левого желудочка в формировании хронической сердечной недостаточности. Поэтому при обследовании больных ИМ неотъемлемой частью является оценка функционального состояния сердца. На протяжении многих лет ученые стремились найти оптимальный неинвазивный способ оценки функционального состояния сердца. Для этих целей были предложены различные методы лучевой диагностики, однако, благодаря своей доступности, дешевизне и полноте получаемой информации, бесспорными лидерами стали ультразвуковые методы исследования сердца, в частности, трансторакальная эхокардиография и допплер-эхокардиография [7,37,41].
При ИМ для оценки глобальной сократимости миокарда ЛЖ чаще всего используется фракция выброса. Для клинициста динамика этого параметра является показателем эффективности проводимой терапии. Традиционным способом оценки ФВ ЛЖ является двумерная ЭхоКГ. Однако точность измерения объемов и ФВ ЛЖ в значительной мере зависит от опыта исследователя и качества визуализации эндокарда. Более того, в раннем постинфарктном периоде или при митральной регургитации величина ФВ не совсем точно отражает истинную степень систолической дисфункции ЛЖ [37].
Двумерная ЭхоКГ позволяет оценивать не только глобальную систолическую функцию, но и регионарное движение стенки ЛЖ по 16 сегментам, согласно рекомендациям Американской ассоциации эхокардиографии (A S Е) [130]. Локализация пораженных сегментов определяется бассейном коронарной артерии, кровоснабжающей определенную область миокарда [37]. Однако визуальная оценка локальной сократимости миокарда с помощью стандартной ЭхоКГ имеет ряд ограничений, основными из которых считаются субъективность и качественный характер. У больных острым ИМ при визуальной оценке локальной сократимости ЛЖ невозможно отличить оглушенный миокард от зоны некроза, а при развитии кардиосклероза, напротив, за рубцовые зоны можно принять пограничные зоны с нормальной сократимостью миокарда. Поэтому необходимо помнить, что движение любого сегмента ЛЖ находится под влиянием прилежащего участка. Так, нормокинетичный сегмент может тянуть за собой ишемизированный, создавая иллюзию нормального сокращения миокарда и, наоборот, на участке с дискинетичным сегментом часть прилежащей нормальной ткани кажется гипокинетичнои, так как движется под влиянием рядом расположенного дискинетичного сегмента ЛЖ [37]. Поэтому основным критерием локальной диссинергии является снижение утолщения миокарда в двух и более прилежащих сегментах ЛЖ. Однако не всегда нарушения локальной сократимости миокарда можно выявить с помощью рутинной ЭхоКГ. Известно, что сегментарные нарушения сократительной функции миокарда, выявляемые с помощью ЭхоКГ, развиваются только при некрозах, захватывающих более 20% толщины сердечной мышцы [31].
Считается, что нарушение систолической функции ЛЖ всегда сопровождается хотя бы минимальными нарушениями диастолической функции, которые могут даже при изолированном нарушении приводить к развитию ХСН. Диастолические маркеры точнее систолических отражают функциональный резерв миокарда, надежнее других гемодинамических параметров могут быть использованы в качестве предикторов прогноза ХСН и эффективности лечебных мероприятий при ней [13]. По данным различных авторов, после ИМ распространенность диастолической дисфункции ЛЖ достигает 60-90% и ассоциируется с ухудшением прогноза заболевания [33,55]. При этом считается, что диастолические нарушения предшествуют снижению насосной функции, следовательно, являются ранними маркерами ишемии и развития ХСН [42].
Исследование трансмитрального кровотока (ТМК) методом, стандартной ДЭхоКГ в течение многих лет играет основную роль в неинвазивной оценке ДФЛЖ [17,19 26 27,33]. Выделяют три патологических типа трансмитрального- допплеровского спектра - тип замедленной релаксации, «псевдонормальный» тип и рестриктивныи, отражающие динамику прогрессирования ДД на разных стадиях поражения сердца. Однако дифференциация больных по типам ДД ЛЖ удается далеко не всегда из-за трудности их разграничения, поэтому приходится дополнительно использовать данные о кровотоке в легочных венах [6,13,27].
Основной принцип ДЭхоКГ ТМК заключается в том, что оценивается не само движение стенки ЛЖ во время диастолы, а характер и скорость кровотока из левого предсердия в левый желудочек. Поэтому, данный способ оценки ДФЛЖ имеет ряд существенных ограничений, из которых основными являются зависимость показателей ТМК от преднагрузки и уровня, системного артериального давления (АД) [7,26,34]. Митральная регургитация также искажает показатели ТМК, вследствие появления ретроградного тока, крови. Учитывая, что митральная регургитация является-частым спутником дилатированных полостей сердца, ишемии сосочковых мышц, ее клиническое значение существенно возрастает.
Общая характеристика больных и клиническая оценка течения инфаркта миокарда
В остром периоде ИМ было обследовано 122 больных: 78 (63,9%) мужчин и 44 (36,1%) женщины. Средний возраст по группе составил 60,5±10,2 лет. У 115 (94,3%) больных настоящий ИМ был Q-образующий, у 7 (5,7%) - Q- необразующий. Задняя/нижняя локализация ИМ отмечена у 42 (34,4%), передняя распространенная - у 39 (32,0%), переднебоковая - у 15 (12,3%) переднеперегородочная - у 11 (9,0%), заднебоковая - у 10 (8 2%), заднебазальная - у 4 (3j3%) и циркулярная у - 1 (0,8%). Преобладала ангинозная форма (94,3%), реже встречались безболевая (2,4%), абдоминальная (0,8%) и аритмогенная (0,8%). У 95 (77,9%) больных настоящий ИМ был первый, у 27 (22,1 %) - повторный.
К моменту возникновения ИМ 52,3% больных работали. У 32,7% работающих больных характер труда был умственный, у 19,6% - тяжелый; физический. Инвалидность имели 42 (34,4%) больных, в том числе I группу -1 (2,4%), II - 35 (83,3%) и III - 6 (14,3%).
Выявлены следующие факторы риска ИБО: артериальная гипертония-у 97 (79,э5%); - длительностью 7,45±8,Г лет; сахарный диабет L типа - у 1 (0,8%), ГР-у 25 (20,5%); ожирение П-Ш степени-у 22 (18 0%); курение-у 621 (50,8%); злоупотребление алкоголем - у 8 (6,5%). В анамнезе у 11 (9,0%) . больных имелось острое нарушение мозгового кровообращения, у 29 (23 7%) - заболевания органов дыхания; у 46 (37,7%) - заболевания желудочно-кишечного тракта, у 26 (21,3%) - заболевания опорно-двигательного аппарата иу 15 (12,3 %) - заболевания мочеполовой системы;
Уровень холестерина в крови составил 5,44±1,24 ммоль/л,. триглицеридов - 1,96±0;75 ммоль/л, липопротеидов. высокой плотности; (ЛПВП) - 0,99+0,31 ммоль/л. Настоящий ИМ был первым проявлением ИБС у 55 (45;1%) больных, у 67 (54,9%) в анамнезе предшествовала ИБС давностью 6;26±6;13; лет.
Стенокардия напряжения имелась, у 63 (I ФК - 10, П - 36, Ш - 16, IV-1), нестабильная стенокардия - у 43 (35,2%). У 19 (15,6%) больных в анамнезе отмечались различные нарушения ритма, у 9 (7,4%) - нарушение проводимости, у 27 (22,1%) - НК I стадии, у 10 (8,2%) - П. При этом только 61 (50%) больной лечился по поводу ИБС (32 больных регулярно и 29 -нерегулярно).
Первые 5-6 дней все больные находились в блоке интенсивной терапии, где проводилось мониторирование основных клинических и гемодинамических показателей, а также ЭКГ и терапия по общепринятой схеме.
Оценка клинического течения заболевания проводилась на 2-6 и 18-21 сутки ИМ, а также через 6 месяцев от начала заболевания.
При анализе клинического течения заболевания на 2-6 сутки выявлено, что ОСН. имелась у 25 (20,5%) больных, в томг числе застой в легких - у 13", отек легких - у 11, кардиогенный шок - у 1; НК II стадии - у 47 (38,5%). У 21 (17,2%) больного отмечено рецидивирующее течение ИМ, у 32 (26,2%) — ранняя постинфарктная стенокардия. Нарушения ритма имелись у 53 (43,4%) больных, в том числе параксизм фибрилляции предсердий - у 1, предсердная экстрасистолия - у 20, монотопная частая желудочковая экстрасистолия - у 28, полифокальная желудочковая экстрасистолия - у 3 и синдром слабости синусового узла - у 1 больного. У 12 (9,8%) больных выявлены различные нарушения проводимости: AV блокада II степени - у 6 (4,9%) больных, полная блокада ножек пучка Гиса - у 6 (4,9%) (левой ножки у 2, правой - у 4).
Летальность составила 1,6%. 2 больных умерли вследствии рецидива инфаркта миокарда.
В восстановительном периоде (18-21 сутки) клиническое состояние заболевания в целом оставалась стабильным. Стенокардия напряжения имелась у 36 (30,0%) больных (II ФК- у 23, III ФК - у 12, IV ФК -у 1).
К моменту выписки у 21 (17,5%) больных сохранялись различные нарушения ритма: суправентрикулярная экстрасистолия - у 11 (9,2%), желудочковая экстрасистолия І-П градации - у 9 (7,5%), синдром слабости синусового узла - у 1 (0,8%). Больному с синдромом слабости синусового узла имплантирован постоянный водитель ритма. Различные нарушения, проводимости встречались у 8 (6,7%) больных. Отмечено снижение-количества AV блокад П до 2 (1,7%) случаев, тогда как блокады ножек пучка Гиса сохранились: левой ножки у 2, правой - у 4. Митральная регургитация Ш степени выявлена у 4 (3,3%) больных,.аневризма ЛЖ - у 10 (8,3%); тромб ві полости ЛЖ - у 2 (1,7%).
НК I стадии имели 96? (80,0%) больных. Количество больных с НК її стадии достоверно снизилось до 24 (20,0%) (р 0,0001). На момент выписки-средний ФК ХСН составил 2,1±0,69.
К моменту выписки из стационара результаты 6-минутного теста ходьбы.составляли 384±103 м, что в целом свидетельствует о благоприятном течении заболевания.
Через 6 месяцев у больных перенесших инфаркт миокарда систолическое АД составило 133,5±16;9 мм рт. ст., диастолическое - 80,2±9,3 мм.рт. ст. Стенокардия напряжения имелась у 30 (55,5%) больных (I ФК - у 4, II ФК - у 19, Ш ФК - у 7), средний ФК составил 1,2±1,1. Нарушения1 ритма отмечены у 20 (37,0%) больных, нарушения проводимости у 1 (1,8%). Суправентрикулярная экстрасистолия выявлена у 15 (27,8%) больных, желудочковая экстрасистолия І-П градации - у 5 (9;2%), полная блокада, правой ножки - у 1 (1,8%). У 34 (63,0%) больных имелся І ФК ХСН; у 17 (31,5%) - II, у 3 (5,5%) - III. Средний ФК составил 1,4±0,60 (А=9,4%, р=0,06).
Результат теста 6-минутной ходьбы составил 465±102 м (по сравнению с данными на момент выписки А=12,4%, р 0,0001).
За- 6 месяцев наблюдения повторно- госпитализированы 14 больных. Причинами госпитализации были: нecтaбильнaя стенокардия у 9 больных, прогрессирование ХСН у 1, пароксизмы фибрилляции предсердий у 4.
Динамика функционального состояния миокарда по данным различных методов исследования
У больных ИМ за 6 месяцев наблюдения динамика структурно-геометрических параметров ЛЖ характеризуется увеличением линейных размеров с уменьшением индекса относительной толщины стенки (табл. 2).
Уменьшение индекса относительной толщины стенки сопровождалось некоторым снижением массы миокарда, что свидетельствует о компенсаторном характере ремоделирования ЛЖ.
О компенсаторном характере ремоделирования также свидетельствует динамика функциональных параметров ЛЖ (табл. 3). Так, несмотря на достоверный, по сравнению с исходными данными, рост-систолического и диастолического миокардиального стресса, увеличение конечно-диастолического объема ЛЖ было направлено на поддержание ударного объема, и фракции выброса: Более того, увеличение показателей миокардиального стресса, как в конце систолы, так и в конце диастолы могло быть связано не только с прогрессирующей дилатацией полости ЛЖ, но и- с повышением цифр АД к 6 месяцам наблюдения. Если цифры систолического АД у больных в остром периоде ИМ составили 105,2±10,3 мм рт. ст., диастолического - 70,5±4,9 мм рт. ст., то через 6 месяцев соответственно 133 ;5±16,9 и 80,2±9,3 мм рт. ст.
С динамикой АД также было связано увеличение продолжительности изоволюмического расслабления по данным трансмитрального кровотока (табл. 4).
Известно, что продолжительность изоволюмического расслабления зависит не только от скорости релаксации ЛЖ, но и нагрузочных условий. Так, при повышении давления1 в.аорте при исходно одинаковой скорости релаксации, время изоволюмического расслабления возрастает. Согласно представленным данным при стабильных значениях соотношения Е/А и величины Теі-индекса, увеличение времени изоволюмического расслабления к 6 месяцам наблюдения связано не столько с диастолической дисфункцией ЛЖ, сколько с увеличением цифр АД вследствие уменьшения объема проводимой терапии, например, за счет отмены нитратов.
В отличие от параметров трансмитрального кровотока более глубокие изменения претерпевали регионарные параметры ДФЛЖ по данным ТДГ (табл. 5). диастолического движения миокарда на уровне фиброзного кольца ЛЖ.
Так, у больных к 6 месяцам наблюдения отмечается достоверное, по сравнению с исходными данными, уменьшение пиковой скорости раннего диастолического движения миокарда в области МЖП и передней стенки, позднего диастолического движения миокарда в области нижней стенки, которые, однако, не привели к достоверной динамике отношения Em/Am. Несмотря на стабильные значения глобальной фракции выброса у больных ИМ в области передней и боковой стенки ЛЖ имеет место снижение пиковой скорости систолической волны Sm, свидетельствующее об ухудшении регионарных показателей систолической функции миокарда.
В последнее время для оценки состояния ДФЛЖ наиболее перспективным считается определение комбинированного показателя Е/Ет, отражающего соотношение ранних диастолических пиковых скоростей-трансмитрального кровотока и ТДГ. Динамика показателя Е/Ет у больных ИМ1 на этапах наблюдения представлена в таблице 6.
Согласно- представленным данным снижение пиковой скорости Em жь данным ТДГ в области МЖП и передней стенки ЛЖ сопровождается, увеличением показателя Е/Ет. Однако, выявленные нарушения ДФ не выходят за рамки регионарных изменений, о чем свидетельствует отсутствие достоверной динамики Е/Ет в области боковой стенки ЛЖ.
В отличие от регионарных параметров ЛЖ показатели ТДГ правого желудочка на уровне фиброзного кольца трикуспидального клапана в области боковой стенки за 6 месяцев наблюдения остаются стабильными; хотя все параметры имели тенденцию к снижению (табл. 7).
Общие результаты стресс-эхокардиографии с добутамином
Правый желудочек, являясь сложной структурно-функциональной составляющей сердца, часто остается «в, тени» ЛЖ, как из-за сложной геометрии, не позволяющей точно оценивать размеры камеры и их динамику в течение сердечного цикла, так и неоптимальной визуализации при использовании неинвазивных методов исследования. В настоящее время наиболее перспективными методом неинвазивной оценки функционального1 состояния ПЖ является ТДГ, которая позволяет оценивать функцию правого желудочка не менее корректно, чем левого. У больных ИМ. появление симптомов ХСН обусловлено не только снижением систолической функции ЛЖ, но и вовлечением в патологический процесс правого желудочка. С учетом этих данных мы сопоставили функциональное состояние правого желудочка с тяжестью диастолических расстройств ЛЖ у больных ИМ (табл. 23).
Согласно представленным данным у больных ИМ в области свободной стенки ПЖ, независимо от тяжести диастолических расстройств ЛЖ по данным трансмитрального кровотока, сохраняются нормальные значения скорости систолического движения миокарда. Показатели ДФ в области боковой стенки правого желудочка характеризовались достоверным, по сравнению с контрольной группой, снижением пиковой скорости Em» и отношения Em/Am, как при нормальном состоянии диастолической функции, так и при нарушении процессов активной релаксации ЛЖ.
При снижении податливости миокарда, ЛЖ показатели ТДГ правого желудочка практически не отличались от аналогичных значений в контрольной группе, хотя среднее давление в правом предсердии было несколько выше по сравнению с контрольной группой и больными с признаками диастолической дисфункции ЛЖ по типу нарушения релаксации.
При-использовании в качестве критерия диастолической дисфункции . ЛЖ величины отношения Е/Ет выявлено, что у больных ИМ нарушения диастолической функции ПЖ в области боковой стенки выявляются независимо от величины отношения Е/Ет (табл. 24).
Однако эти нарушения были более выражены у больных с величиной отношения Е/Ет 13, о чем также свидетельствует достоверное (р 0,05), по сравнению с остальными группами, повышение среднего давления в правом предсердии. Следовательно, у больных ИМ при увеличении отношения Е/Ет левого желудочка больше 13 можно ожидать вовлечения в патологический процесс правого желудочка, которое проявляется увеличением среднего давления в правом предсердии и регионарными нарушениями диастолической функции в области боковой стенки. Нами была проанализирована частота встречаемости и прогностическое значение внутрижелудочковой диссинхронии у больных ИМ с нормальной продолжительностью QRS. Для оценки внутрижелудочковой диссинхронии были отобраны 65 больных ИМ, у которых на ЭКГ продолжительность QRS в среднем составила 0,09±0,01 с.
Больные ИМ в зависимости от наличия систоличской диссинхронии левого желудочка достоверно не различались по возрасту, полу, наличию основных факторов риска ИБС, частоте и локализации настоящего инфаркта миокарда (табл. 25). Однако при наличии внутрижелудочковой диссинхронии у больных несколько-чаще выявлялась передняя локализация инфаркта миокарда, которая сопровождалась более высокой" частотой сердечных сокращений (69,1±6,2 против 64,8+8,1; р=0,03).
На 2-6-е сутки ИМ в обеих группах 3- адреноблокаторы получали-менее 40% больных, дезагреганты — 20% и только 40% больных без диссинхронии ЛЖ получали ИАПФ (табл. 27).
Через 6 месяцев наблюдения в обеих группах отмечалось значительное повышение объема проводимой терапии за счет увеличения применения дезагрегантов, (З-адреноблокаторов и в группе без диссинхронии ЛЖ — ИАПФ. Также выявлено увеличение частоты применения нитратов в группе с диссинхронией и диуретиков - в группе без диссинхронии ЛЖ.
После ИМ за 6 месяцев наблюдения у больных при стабильных показателях внутрисердечной гемодинамики отмечается достоверное, по сравнению с исходными данными, увеличение нагрузки на миокард как в диастолу (А=24,3%; р=0,0001), так и систолу (Д=28,8%; р 0;000% что? сопровождается уменьшением индекса относительной толщины стенки ЛЖ на 9,1% (р 0,001) (табл. 28).
При анализе динамики структурно-функциональных параметрові в зависимости от наличия признаков систолической; диссинхронии ЛЖ обращает на, себя? внимание следующее:. При наличии; систолической диссинхронии ЛЖ разнонаправленная динамика диастолического миокардиального стресса; (увеличение на 24,7%; р=0;02) и индекса относительной толщины стенки (снижение на 9,8%; р=0;03) сопровождается достоверным, по сравнению с исходными данными увеличением конечно диастолического объема на 10,5% (р=0,04), что свидетельствует о прогрессировании ремоделирования ЛЖ. Однако учитывая отсутствие достоверной динамики массы миокарда ЛЖ, наверное, можно считать, что прогрессирование ремоделирования ЛЖ не выходит за рамки адаптивных изменений. Об этом-также свидетельствуют стабильные показатели ударного объема и фракции выброса ЛЖ. Однако наличие внутрижелудочковой диссинхронии является ранним маркером более выраженного ремоделирования ЛЖ. Отсутствие диссинхронии ЛЖ, напротив, характеризуется отсутствием достоверной динамики КДОИ, несмотря на. рост величины диастолического миокардиального стресса на 23,9% (р=0,002), систолического - на 31,1% (р 0;0001) с уменьшением индекса относительной толщины стенки ЛЖ на 8,9% (р=0,006).
Показатели регионарной систолической функции продольных волокон ЛЖ по данным тканевой допплерографии представлены в таблице 29. Согласно этим данным, после ИМ, несмотря на стабильные показатели фракции выброса ЛЖ, отмечается достоверное снижение пиковой скорости систолического движения миокарда в области передней (А=12,7%; р 0,01) и боковой (А=10,9%; р=0,02) стенки, свидетельствующее об ухудшении регионарной сократимости миокарда ЛЖ. При- этом только у больных с диссинхронией ЛЖ определяется значимое снижение миокардиальной скорости систолического движения в области боковой стенки (А=17,3%; р=0,04). Учитывая отсутствие между анализируемыми группами достоверных различий по частоте ИМ и его локализации, дальнейшее снижение систолической скорости миокарда вне зоны инфаркта, а именно, в области боковой стенки, может свидетельствовать о прогрессировании процессов ремоделирования ЛЖ. Вместе с тем, у больных с диссинхронией значимое, по сравнению с исходным
