Введение к работе
Актуальность темы исследования
Наблюдающееся в последнее десятилетие прогрессивное увеличение количества случаев сердечной недостаточности требует повышения уровня ее ранней диагностики (Braunwald Е., 2008). Немаловажную роль в этом отводят эхокардиографии, задачей которой является не только оценка структурных показателей сердца, но и его функции, как систолической, так и диастолической. Оценка последней важна и потому, что особая форма сердечной недостаточности - «диастолическая» - приобретает в последнее время все большее значение (Агеев Ф.Т., 2011; Nagueh S.F., 2009).
Инфаркт миокарда является одной из самых частых (59%) причин развития сердечной недостаточности, как в остром периоде инфаркта миокарда, так и после выписки больных из стационара (Фомин И.В., 2007, 2010). Именно нарушения диастолической функции левого желудочка рассматриваются в качестве главного предиктора неблагоприятного исхода первичного инфаркта миокарда (Беленков Ю.Н., 2004; Овчинников А.Г., 2010; Ommen S.R., 2003; Prasad S.B., 2011). Наличие диастолической дисфункции левого желудочка у больных инфарктом миокарда влияет на процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка (Otasevic Р., 2001; Celic V.P., 2009), жизнеспособность миокарда (Sestili А., 2007), риск развития реперфузионных аритмий (Remmelinc М, 2010), толерантность к физической нагрузке (Wierzbowska-Drabik К., 2009) и эффективность физической реабилитации (Chung С.С, 2010), а также на отдаленный прогноз (Сумин А.Н., Кобякова О.В., 2007; Болдуева С.А., Быкова Е.Г., 2011; Moller J.E., 2006; Meta-Analysis Research Group in Echocardiography, 2008; Hillis G.S., 2010).
Диастолические показатели отражают функциональное состояние миокарда и его резерв, точнее систолических, и могут быть использованы как надёжные гемодинамические параметры для оценки эффективности лечебных мероприятий и качества жизни больного с инфарктом миокарда (Алёхин М.Н. и соавт., 2000; Беленков Ю.Н. и соавт., 2004; Национальные рекомендации ВНОК и ОССН, 2010; Barbieri А., 2008).
Дополнительно необходимо оценивать и функциональное состояние правых отделов сердца, как с учетом возможных изменений в малом круге кровообращения, так и с возможно ишемическим поражением правых отделов сердца, а также наличием межжелудочкового взаимодействия (Жаринов О.И., 2000; Димов А.С., 2007; Ghio S., 2010; Hsu S.Y., 2011).
Степень разработанности темы исследования
Существенный вклад в изучение проблемы диастолической сердечной недостаточности и диастолической дисфункции внесли Беленков Ю.Н., Терещенко С.Н., Агеев Ф.Т., Сумин А.Н., Никитин Н.П., Lang R. М., Ommen S.R., Braunwald Е., Rudski L. G., Rathi V. К. и др. В своих работах они показали, что в развитии сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда нельзя недооценивать роль диастолической дисфункции левого желудочка, наряду с систолической дисфункцией. Несмотря на многочисленные исследования, данные о комплексной оценке, диагностической, патогенетической и прогностической значимости диастолической функции левого и правого желудочков сердца при различных видах реперфузионной терапии у больных острым инфарктом миокарда весьма противоречивы и единичны. Это не позволяет составить однозначное представление о характере изменений диастолической функции желудочков сердца у больных инфарктом миокарда.
Цель исследования
Улучшить диагностику и оценить прогностическую значимость диастолической функции левого и правого желудочков сердца при различных видах реперфузионной терапии у больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST.
Задачи исследования
-
Оценить динамику скорости распространения раннедиастолического потока в левом желудочке у больных инфарктом миокарда при различных видах реперфузионной терапии (тромболитическая терапия, эндоваскулярная реваскуляризации инфаркт-связанной артерии, без реперфузии).
-
Провести сравнительную оценку динамики показателей диастолической функции левого и правого желудочков у больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST при эндоваскулярной реваскуляризации инфаркт-связанной артерии.
-
Оценить взаимосвязь показателей диастолической функции правого желудочка с клиническими показателями и маркёрами субклинического воспаления у больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST после эндоваскулярной реваскуляризации инфаркт-связанной артерии.
-
Изучить взаимосвязь между показателями внутрисердечной гемодинамики левого и правого желудочков, клиническими показателями и частотой сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев наблюдения у
больных после перенесенного инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST, подвергшихся эндоваскулярной реваскуляризации инфаркт-связанной артерии.
Научная новизна
Впервые установлено, что динамика показателей трансмитрального потока и скорости распространения раннедиастолического потока в левом желудочке у больных инфарктом миокарда отличается в зависимости от вида реперфузии: у пациентов с чрескожными коронарными вмешательствами скорость распространения транмитрального потока возрастает; у пациентов с тромболитической терапией и без реперфузии - снижается. Отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения в левом желудочке к скорости распространения потока в левом желудочке (Е/СРМП - неинвазивный маркер уровня внутрижелудочкового давления) возрастает в группах без реперфузии и тромболитической терапией за весь период наблюдения, и не меняется в ходе лечения в группе чрескожных коронарных вмешательств.
Установлена динамика показателей тканевой допплерографии фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапанов, скоростей распространения раннедиастолического потока в левом и правом желудочках у больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST при эндоваскулярной реваскуляризации инфаркт-связанной артерии, отражающая функциональное состояние миокарда, нарастание давления в желудочках сердца.
Выявлена взаимосвязь показателей диастолической функции левого и правого желудочков с клиническими показателями и маркёрами субклинического воспаления у больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.
Доказана взаимосвязь между показателями внутрисердечной гемодинамики левого желудочка, клиническими показателями и частотой сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев наблюдения у больных после перенесенного инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST, подвергшихся эндоваскулярной реваскуляризации инфаркт-связанной артерии.
Практическая значимость
Применение разработанного расширенного протокола в клиническую практику позволит оптимизировать подходы к диагностической оценке диастолической функции желудочков сердца у больных инфарктом миокарда и, в конечном итоге, улучшить качество диагностики, повысить объективность и информативность прогноза тяжести заболевания.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационного исследования послужили труды отечественных и зарубежных авторов в области изучения диастолической дисфункции.
Для решения поставленных задач проведено клиническое, лабораторное и инструментальное обследование больных (169 пациентов) с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST. Объект исследования - больные инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST, проходившие стационарное и амбулаторное обследование в муниципальном учреждении здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер» и ФГБУ «НИИ КПССЗ СО РАМН». Предмет исследования -комплексная методика диагностики диастолической функции левого и правого желудочка сердца при различных стратегиях реперфузионной терапии на стационарном и амбулаторном этапе.
Положения, выносимые на защиту:
1. Показатели диастолической функции левого желудочка имеют
разнонаправленную динамику в зависимости от вида реперфузионной терапии.
Ухудшаются у пациентов без реперфузии и с тромболитической терапией и
улучшаются у пациентов с чрескожными коронарными вмешательствами.
2. У больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST после
проведения эндоваскулярной реваскуляризации инфаркт-связанной артерии
изменение динамики показателей функции правого желудочка имеет
разнонаправленный характер: его систолическая функция и скорости
диастолических движений кольца трикуспидального клапана снижаются в первые
сутки с улучшением к 12-му дню заболевания. В то же время скорость
распространения наполнения правого желудочка в первые сутки заболевания
сохраняется в пределах нормальных значений, снижаясь к 12-му дню, к году
возвращаясь к исходным показателям.
3. После перенесенного инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST, у
больных подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству, в течение года
отмечается статистически значимая ассоциация неблагоприятного прогноза с
числом пораженных коронарных артерий, длительностью артериальной
гипертонии, динамикой времени замедления раннего диастолического потока
митрального клапана в ходе стационарного лечения. Связь показателей
диастолической функции правого желудочка с прогнозом менее выражена.
Степень достоверности результатов
Достоверность диссертационного исследования подтверждает достаточная выборка больных (169 пациентов). Непосредственное участие соискателя в получении исходных данных. Анализ и обработка полученных данных проведена автором, подтверждена методами математической статистики. Статистический анализ результатов произведен с помощью программы Statistica 6.1.
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии НИИ КПССЗ СО РАМН; на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра (Кемерово, 2010); на IX городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы муниципального здравоохранения» (Кемерово, 2011); на IV съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011); на X городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы муниципального здравоохранения» (Кемерово, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени. Изданы методические рекомендации.
Объем и структура диссертации
