Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 Клиническое значение желудочковых нарушений ритма сердца у больных с инфарктом миокарда в анамнезе 15
1.2 Патогенетическая роль воспаления в развитии желудочковых нарушений ритма сердца у больных с инфарктом миокарда в анамнезе 22
1.3 Антиаритмогенные механизмы действия и антиаритмическая эффективность препарата -3 полиненасыщенных жирных кислот в отношении желудочковых нарушений ритма сердца больных с инфарктом миокарда в анамнезе 35
1.3.1 Молекулярно-клеточные эффекты -3 полиненасыщенных жирных кислот, способствующие снижению эктопической активности: механизмы действия, клинические исследования 35
1.3.2 Влияние -3 полиненасыщенных жирных кислот на активность воспалительного процесса 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 50
2.1 Материалы и объем исследования 50
2.2 Методы исследования 52
Глава 3. Антиаритмическая эффективность препарата -3 полиненасыщенных жирных кислот у больных с желудочковыми нарушениями ритма в течение года после инфаркта миокарда 62
3.1 Особенности клинической характеристики пациентов в течение года после острого инфаркта миокарда в зависимости от наличия желудочковых нарушений ритма 62
3.2 Влияние терапии препаратом -3 полиненасыщенных жирных кислот на желудочковые нарушения ритма у больных в течение года после инфаркта миокарда при 6-месячном наблюдении 66
Глава 4. Особенности функционально-метаболического состояния клеток иммунной системы больных в течение года после инфаркта миокарда в зависимости от наличия желудочковых нарушений ритма 80
4.1 Хемилюминесцентная активность нейтрофильных гранулоцитов у больных в течение года после инфаркта миокарда в зависимости от наличия желудочковых нарушений ритма 80
4.2 Хемилюминесцентная активность нейтрофильных гранулоцитов у больных в течение года после инфаркта миокарда в зависимости от интенсивности и степени тяжести желудочковых нарушений ритма 84
4.3 Активность НАД(НАДФ)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов у больных в течение года после инфаркта миокарда в зависимости от наличия желудочковых нарушений ритма 90
4.4 Особенности метаболизма лимфоцитов у больных в течение года после инфаркта миокарда в зависимости от интенсивности эктопической активности и тяжести желудочковых нарушений ритма 99
Глава 5. Взаимосвязь антиаритмической эффективности препарата -3 полиненасыщенных жирных кислот с функционально-метаболическим состоянием клеток иммунной системы у больных с желудочковыми нарушениями ритма в течение года после инфаркта миокарда 110
5.1 Хемилюминесцентная активность нейтрофильных гранулоцитов у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма в течение года после инфаркта миокарда на фоне стандартной терапии и на фоне дополнительного приема препарата -3 полиненасыщенных жирных кислот при 6-месячном наблюдении 110
5.2 Активность ферментов лимфоцитов у больных с желудочковыми нарушениями ритма в течение года после инфаркта миокарда на фоне стандартной терапии и на фоне дополнительного приема препарата -3 полиненасыщенных жирных кислот при 6-месячном наблюдении 113
5.3 Взаимосвязь антиаритмического эффекта высококонцентрированного препарата -3 полиненасыщенных жирных кислот и динамики функционально-метаболических показателей клеток иммунной системы у больных в течение года после острого инфаркта миокарда и с желудочковыми нарушениями ритма 118
Заключение 131
Выводы 149
Практические рекомендации 152
Список литературы
- Патогенетическая роль воспаления в развитии желудочковых нарушений ритма сердца у больных с инфарктом миокарда в анамнезе
- Влияние терапии препаратом -3 полиненасыщенных жирных кислот на желудочковые нарушения ритма у больных в течение года после инфаркта миокарда при 6-месячном наблюдении
- Хемилюминесцентная активность нейтрофильных гранулоцитов у больных в течение года после инфаркта миокарда в зависимости от интенсивности и степени тяжести желудочковых нарушений ритма
- Активность ферментов лимфоцитов у больных с желудочковыми нарушениями ритма в течение года после инфаркта миокарда на фоне стандартной терапии и на фоне дополнительного приема препарата -3 полиненасыщенных жирных кислот при 6-месячном наблюдении
Патогенетическая роль воспаления в развитии желудочковых нарушений ритма сердца у больных с инфарктом миокарда в анамнезе
Заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе и ИБС, в настоящее время остаются ведущей причиной смертности в большинстве развитых стран. В период с 2004-2005г у больных ИБС отмечено увеличение частоты нарушений ритма и проводимости, что связано с введением в массовое использование методики суточного мониторирования ЭКГ [12]. Особое место среди предвестников неблагоприятного прогноза после инфаркта миокарда (ИМ) занимают желудочковые аритмии [103]. Большое внимание необходимо уделить проблеме постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), наиболее частой формы ишемического ремоделирования миокарда, причине развития сердечной недостаточности (СН), нарушений ритма, внезапной смерти.
Регистрируются ЖНР как в острый период ИМ, так и в постинфарктном периоде. Механизмы возникновения НРС в остром периоде ИМ, на этапе формирования постинфарктного рубца и на этапе реабилитации различны. Возникновение ЖНР в остром периоде это сложный взаимосвязанный процесс, спровоцированный острой ишемией, состоящий из мощной симпатической стимуляции, вне- и внутриклеточного ацидоза, электролитного дисбаланса [69, 115]. Данные нарушения характерны для острой аритмической фазы [64]. В позднюю аритмическую фазу (на 2-4 неделе после перенесенного ОИМ) в результате формирования рубцовой ткани или аневризмы возникают реципрокные аритмии [64]. Так эпизоды стабильной мономорфной желудочковой тахикардии (ЖТ) формируются как правило в позднюю аритмическую фазу. У 5–10% больных с пароксизмальной ЖТ, перенесших ИМ, выявляют постинфарктную аневризму, чаще локализованную в апикальных отделах левого желудочка (ЛЖ) [84, 98].
Желудочковая аритмия, регистрируемая в течение 1го месяца от начала заболевания, характеризуется наибольшей положительной динамикой. Желудочковые нарушения ритма, выявленные в более поздние сроки, напротив, имеют тенденцию к прогрессированию [39, 87].
За последние годы в данные по количеству ЖЭ за сутки у больных после ОИМ, а так же по наличию конкретных градаций ЖЭ различны. Разнятся показатели и по динамике данных параметров. Это вероятно связано с различными сроками от перенесенного ОИМ и различным временем наблюдения пациентов. Также необходимо учитывать терапию, принимаемую пациентами. В большинстве работ при оценке аритмической активности не уточняется, каким образом оценивалась та или иная градация ЖЭ: по частоте регистрации за сутки или по максимально зарегистрированной (диагностируемой градации), редко оцениваются все градации в комплексе с количеством ЖЭ за сутки. В то время как индивидуальная работа с пациентами требует именно такой оценки, в том числе и в динамике.
По данным различных, авторов частота регистрации ЖНР у больных после ОИМ колеблется от 15 до 99%. Это зависит от времени прошедшего после ИМ, локализации ИМ, принимаемой терапии, а также сопутствующих осложнений и длительности регистрации. Так по данным Р.Д. Курбанова в течение первых 10-12 суток после ОИМ ЖЭ регистрировались у 88,2% больных с Q-ИМ [24]. Согласно данным Хабчабова Р.Г. у пациентов через 20 суток после после перенесенного ОИМ ЖЭ регистрировалась в 26,9% случаев по результатам холтеровского мониторирования (ХМ) [134]. По данным Р.Д. Курбанова с соавт. при проведении ХМ у пациентов в течение первых 6 месяцев после ОИМ ЖА была выявлена у 65% больных [39]. По данным Малюты Е.Б. частота развития злокачественных желудочковых нарушений ритма во все сроки инфаркта миокарда увеличивается с нарастанием тяжести сердечной недостаточности [72]. Максимальная частота развития желудочковых нарушений ритма в течение года после перенесенного инфаркта миокарда выявляется у пациентов с дисфункцией миокарда в сочетании с клиническими проявлениями сердечной недостаточности (34,6%). По данным Чернышевой Г.В в постинфарктном периоде по данным ХМ ЖЭ регистрировалась у 15 % наблюдаемых [139]. Никитин А.Э. с соавт. у больных с ХИБС, среди которых у 70% в анамнезе был ИМ, получил следующие результаты - у 99 % выявлялась ЖЭ [47].
Данные о количестве ЖЭ за сутки среди пациентов после перенесенного ОИМ также весьма противоречивы. Так согласно результатам исследования Г.У. Муллабаевой с соавт. на 10-14 сутки после ОИМ общее количество ЖЭ составило 143,1-186,7, а через 3 месяца 143,2 [38]. В то время как у пациентов в течение 6 мес после ИМ частота желудочковой экстрасистолии составила 26,1±10,3 в час [39], а у пациентов с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом и постинфарктной аневризмой ЛЖ среднесуточное количество ЖЭ составило 380 и 590 соответственно [47].
При анализе результатов различных авторов по частоте отдельных градаций ЖЭ получены следующие результаты. Редкая ЖЭ регистрируется в 73,6% - 90% случаев [39, 126]. Частые ЖЭ в разных исследованиях регистрировали у 10% - 45,8% пациентов [39, 65, 126]. Полиморфные ЖЭ были зарегистрированы в 9% - 36,3% случаев пациентов [38, 39, 126]. Парные и групповые ЖЭ по данным разных авторов регистрировались у 6% - 27% исследуемых больных в течение года после ОИМ [38, 39, 126].
Желудочковые экстрасистолы типа R на T регистрировались по данным Г.У. Муллабаевой с соавт в 0,3% - 4,6% случаев в зависимости от времени прошедшего с момента ОИМ [38].
ЖНР являются частым осложнением ИБС и ведущей причиной ВСС, частота ЖА регистрируемых при суточном ЭКГ мониторировании составляет до 80% [17, 18]. ВСС является первым клиническим признаком ИБС более чем у 20-25% пациентов [164, 219] и является непосредственной причиной смерти у 70% от числа всех умерших от ишемической болезни сердца [69]. В 16% случаев ВСС может являться манифестом ИБС [19, 86].
Согласно определению Рабочей группы Комитета экспертов Европейского Общества кардиологов, внезапная смерть - это ненасильственная смерть от причин, связанных с сердцем, которой предшествует внезапная потеря сознания, наступившая в течение одного часа от появления острых симптомов; о наличии заболевания сердца может быть известно, но время и обстоятельства смерти являются неожиданными [256]. Также термином "внезапная сердечная смерть" принято обозначать случаи смерти лиц, находившихся в стабильном состоянии, наступившей в пределах 1 часа от начала острых проявлений заболевания, при отсутствии признаков, позволяющих поставить другой диагноз [30, 40]. Злокачественные желудочковые нарушения ритма являются одним из наиболее часто возникающих осложнений и причиной внезапной смерти у больных ИБС в течение первого года после перенесенного ИМ [30, 53, 141, 151, 164, 243]. Наиболее частым непосредственным механизмом ВС при ИБС являются нарушения ритма, а именно - желудочковая тахиаритмия (75-80%) [17, 230].
По данным амбулаторного холтеровского мониторирования ЭКГ, ВСС, как правило, обусловлена фибрилляцией желудочков и переходящими в нее желудочковыми аритмиями (примерно 80% случаев), реже - брадиаритмиями, переходящими в асистолию сердца [183]. У больных с устойчивыми пароксизмами ЖТ при отсутствии терапии частота случаев ВСС составляет 68-84% [106].
Предвестниками фибрилляции желудочков являются ранние ("R на Т"), групповые и политопные желудочковые экстрасистолы (градации III-V по классификации Лауна и Вольфа). Наиболее опасным считается сочетание данных видов экстрасистол [40]. Ишемия миокарда, электрическая нестабильность и дисфункция левого желудочка составляют так называемый треугольник риска внезапной смерти больных ИБС [183]. Важным фактором риска ВСС является снижение сократимости левого желудочка, которое имеет самостоятельное прогностическое значение [153]. Наличие сердечной недостаточности также является важным аритмогенным фактором и маркером риска внезапной аритмической смерти у больных ИБС [95]. Снижение фракции выброса менее 40% считается особенно неблагоприятным. Наличие аневризмы сердца, постинфарктных рубцов и клинических проявлений сердечной недостаточности увеличивает вероятность неблагоприятного исхода [40, 46]. Еще один важный фактор риска внезапной смерти больных ИБС - ишемия миокарда, степень поражения коронарных артерий [69]. Выраженное (более 50%) атеросклеротическое сужение коронарных артерий выявляется примерно у 90% внезапно умерших [21,29].
Однако, ЖНР остаются ведущей и непосредственной причиной ВСС. В течение длительного времени в клинической практике используется классификация ЖЭ предложенная B. Lown и M.Wolf 1971, согласно которой ЖЭ подразделяются на редкие, частые, полиморфные, групповые и ранние [210]. Bigger T. в 1984г предложил классификацию ЖНР с учетом прогноза для жизни: доброкачетвенные, потенциально злокачественные и злокачественные [153]. Наличие злокачественных аритмий свидетельствует о высоком риске развития внезапной смерти. Позднее R. Myerburg в 2001 предложил классификацию ЖЭ основанную на разделении ЖА по форме, частоте экстрасистол и наличию желудочковой тахикардии [220]. Однако в клинической практике традиционно используется классификация ЖА по B. Lown и M.Wolf. Она удобна при анализе протоколов ХМ, а также для оценки динамики на фоне проводимой терапии. Разработаны критерии оценки эффективности антиаритмической терапии по протоколам суточного ХМ.
Влияние терапии препаратом -3 полиненасыщенных жирных кислот на желудочковые нарушения ритма у больных в течение года после инфаркта миокарда при 6-месячном наблюдении
Воздействие –3 ПНЖК на риск ВСС было обнаружено в профилактической программе GISSI Prevenzione trial. В это исследование было включено 11323 больных, перенесших инфаркт миокарда. Действие длинноцепочечных –3 ПНЖК в дозе 1 г в день положительно сказалось на снижении как общей, так и сердечно–сосудистой смертности, а в наибольшей степени – внезапной смертности после перенесенного инфаркта миокарда [168]. Влияние ДГК на реполяризацию предсердий и желудочков позволяет предполагать, что использование ДГК приводит к более эффективной профилактике аритмий [228]. Такая гипотеза подтверждается данными об эффективности сочетанного применения ЭПК и ДГК для профилактики ВСС, которая отмечалась в ходе выполнения исследования GISSI Prevenzione, но не выявлялась при изолированном использовании более высоких доз ЭПК в ходе выполнения исследования JELIS [174].
Согласно результатам проспективного американского исследования «Physician s Health Study» наблюдалась обратная связь между исходным уровнем –3 ПНЖК в крови мужчин и частотой внезапной смерти. У мужчин с высоким уровнем содержания –3 ПНЖК риск внезапной смерти был достоверно ниже [157].
В настоящее время ряд исследований посвящен влиянию -3 ПНЖК на количество желудочковых экстрасистол, регистрируемых за сутки, реже изучалось их влияние на отдельные градации. Результаты данных исследований неоднозначны. В работах ряда авторов было выявлено положительное влияние -3 ПНЖК при различных на количество ЖЭ за сутки, на количество эпизодов парных ЖЭ, кратковременных пароксизмов желудочковой тахикардии [1, 5, 31, 173, 250]
В тоже время в работах других авторов положительного влияния -3 ПНЖК не выявлено [35, 38, 172, 175, 181, 237].
Возможно, что такое различие в результатах было связано с использованием различных форм и концентраций -3 ПНЖК, в том числе и в виде диет. Важным аспектом является длительность приема -3 ПНЖК. В настоящее время установлено, что прием высококонцентрированного рецептурного препарата омакор в дозе 1 грамм в сутки приводит к увеличению процентного содержания -3 ПНЖК в эритроцитах через 6 месяцев [2]. В последнее время было предложено определение индекса -3, который представляет собой процент -3 ПНЖК (ЭПК и ДГК) среди других жирных кислот в эритроцитах. Увеличение этого параметра коррелирует с содержанием -3 ПНЖК в кардиомиоцитах [2], а также со снижением риска ВСС [188]. Одним из первых исследований, в котором была показана эффектив-ность –3 ПНЖК в отношении желудочковых аритмий было исследование выполненное [68, 173]. В рандомизированном плацебо контролируемом исследовании принимали участие 39 пациентов с желудочковой экстрасистолией. В качестве препарата –3 ПНЖК пациенты принимали 15 мл/день рыбьего жира с содержанием 0,9 грамм ЭПК или 1,54 грамма ДГК. Через 16 недель было проведено холтеровское мониторирование (ХМ), по данным которого в группе –3 ПНЖК отмечалось уменьшение количества ЖЭ на 48%, в группе плацебо только на 25% от исходного. Выраженный антиаритмический эффект (уменьшение количества ЖЭ на 70% и более от исходного) отмечался у 38% пациентов в группе –3 ПНЖК и только у 13% в группе сравнения (р 0,001). Значительное уменьшение парных экстрасистол (на 80% и более) и триплетов (на 90% и более), также чаще отмечались в группе –3 ПНЖК: 52% и 44% соотвественно [173]. В другом двойном слепом, плацебо–контролируемом исследовании участвовали 65 пациентов с ЖА без признаков ИБС и ХСН. В данном случае в качестве –3 ПНЖК пациенты принимали 3 грамма рыбьего жира. Исходно группы не различались по количеству ЖЭ: 5112 и 4988 экстрасистол в сутки. Через 6 месяцев в группе –3 ПНЖК зарегистрировано достоверное уменьшение общего количества ЖЭ и парных ЖЭ. В группе плацебо значимых различий по количеству ЖЭ, отдельных градаций не отмечалось. Через 6 месяцев после окончания вмешательства было проведено ХМ. В группе –3 ПНЖК общее количество ЖЭ вернулось к исходному уровню [207, 250]. Однако, в исследовании Geelen A. et al. 2005 не наблюдалось эффекта от приема –3 ПНЖК у больных с ЖЭ. В исследование было включено 84 пациента с частой ЖЭ (1440 ЖЭ и более за сутки). Рандомизацию осуществляли в группу –3 ПНЖК (1,5 грамма в сутки) или плацебо. Длительность исследования составила 14 недель. Как в группе плацебо, так и в группе –3 ПНЖК не было отмечено достоверного уменьшения количества ЖЭ. [175]. Не было выявлено эффекта от приема –3 ПНЖК и в исследовании Перовой Н.В. 2007. В исследование было включено 20 больных с хронической ИБС, которые получали 1 грамм в сутки –3 ПНЖК в течение 12 недель. Значимого изменения количества ЖЭ не отмечалось [35]. Не наблюдалось уменьшения количества ЖЭ и в плацебо-контролируемом исследовании Муллабаевой Г.У. с соавт. 2011, которые наблюдали 84 пациента с Q–инфарктом миокарда. На фоне дополнительного приема 1 грамма -3 ПНЖК не отмечалось уменьшения общего количества ЖЭ, а также отдельных градаций ЖЭ, кроме градации IV А [38].
Хемилюминесцентная активность нейтрофильных гранулоцитов у больных в течение года после инфаркта миокарда в зависимости от интенсивности и степени тяжести желудочковых нарушений ритма
В то же время, если показатели пациентов с умеренным количеством ЖЭ достоверно не отличались от показателей пациентов с ПИКС без НРС, то в группе пациентов с ПИКС и ЖЭ более 1000 за сутки наблюдались следующие различия. Оценка параметров спонтанной ХЛ выявила снижение времени выхода на максимум в 2,1 раза, максимального значения светимости в 3,4 раза, площади под кривой в 7,6 раза. В то время как время выхода на максимум индуцированной ХЛ было в 1,4 раза ниже, а индекс активации превышал данный параметр в группе ПИКС без НРС в 5,9 раза.
Таким образом, при наличии ЖНРС отмечается ускоренная активация гранулоцитов и увеличенный выброс высокоэнергетических оксидантов, что может свидетельствовать о процессе пристеночного воспаления. А по мере нарастания интенсивности ЖЭ снижается способность нейтрофилов генерировать активные формы кислорода в реакциях спонтанной ХЛ, в то время как индекс активации продолжает стремительно расти.
С целью выявления особенностей функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов от степени тяжести градаций ЖЭ был проведен следующий анализ данных.
В группе пациентов ПИКС с НРС нами было исследовано состояние интенсивности ХЛ ответа нейтрофилов в зависимости от качественных характеристик ЖНР сердца. Все пациенты данной группы были поделены на 2 подгруппы. В 1 подгруппу вошло 11 пациентов после перенесенного в течение последнего года ИМ, у которых по результатам ХМ регистрировались ЖЭ 1 и 2 градации (низкие градации). В подгруппу 2 включено 56 пациентов с ПИКС, у которых регистрировались высокие градации ЖЭ: 3, 4А, 4Б, 5.
При анализе показателей ХЛ в зависимости от качественных характеристик ЖНР внутри группы пациентов с ПИКС с ЖНР выявлено следующее (см. таблицу 8). У пациентов с ЖНР сердца низких градаций при оценке показателей спонтанной ХЛ по сравнению с пациентами контрольной группы наблюдается укорочение времени выхода на максимум в 3,4 раза, в то же время относительно пациентов с ПИКС без НРС выявлено снижение времени выхода на пик в 2,5 раза, максимума интенсивности в 2,1 раза, площади под кривой в 7,6 раза. Сравнение показателей зимозан-индуцированной ХЛ в группе пациентов с низкими градациями ЖНР сердца с показателями контрольной группы выявило укорочение времени, за которое лейкоциты могут наработать максимальное количество активных радикалов кислорода в 2,6 раза, а так же увеличение индекса активации в 1,6 раза. Относительно пациентов с ПИКС без НРС наблюдалось уменьшение максимума интенсивности в 6,6 раза, а площади под кривой в 5,2 раза. Таким образом, для нейтрофилов пациентов данной группы характерна ускоренная реакция, но низкий уровень генерации активных форм кислорода в неактивном состоянии. В активированном состоянии нейтрофилы пациентов исследуемой группы так же проявляют ускоренную реакцию, но при низком суммарном уровне высокоэнергетических оксидантов. Анализ показателей спонтанной ХЛ в подгруппе ПИКС с ЖНР высоких градаций выявил укорочение времени выхода на максимум в 2,3 раза по сравнению с контролем, в 1,7 раза по сравнению с показателями пациентов ПИКС без НРС и увеличение максимума интенсивности в 2,3 раза по сравнению с подгруппой пациентов с ЖНР низких градаций. При оценке показателей индуцированной ХЛ в подгруппе с ЖНР высоких градаций по сравнению с контролем выявлено укорочение времени выхода на максимум в 2,7 раза, увеличение максимума интенсивности в 2,9 раза, площади под кривой в 4,3 раза, индекса активации в 2,5 раза. В то же время в сравнении с показателями пациентов с низкими градациями ЖНР выявлено увеличение максимума интенсивности и площади под кривой в 3,7 раза. Таким образом, для пациентов с ЖНР высоких градаций, так же как и для пациентов с ЖНР низких градаций в неактивном состоянии характерна ускоренная реакция нейтрофилов, однако, присутствует высокий уровень интенсивности выброса кислородных радикалов. Нейтрофилы пациентов с ЖНР высоких градаций также проявляют ускоренную реакцию при стимуляции, но по сравнению с подгруппой с низкими градациями ЖНР более высокий суммарный уровень оксидантов. Следует отметить, что индекс активации при оценке относительно качественных характеристик ЖНР в подгруппе пациентов с высокими градациями ЖНР был максимальным.
Активность НАД(НАДФ)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов у больных в течение года после инфаркта миокарда в зависимости от наличия желудочковых нарушений ритма.
Основным структурно-функциональным элементом иммунной системы являются лимфоциты. У пациентов с ИБС они не только являются активным участником возникновения, развития и дестабилизации атеросклеротической бляшки., но и регулируют активность нейтрофильных гранулоцитов, которые в свою очередь при активации производят выброс огромного количества перекисных радикалов, повреждающих мембраны кардиомиоцитов и клеток проводящей системы сердца [57, 58, 101, 135, 137, 169, 233, 246]. В то же время метаболические процессы, происходящие в лимфоцитах, отражают их функциональную активность. Оценить изменения в энергетическом и пластическом обменах лимфоцита возможно путем определения активности окислительно-восстановительных ферментов, катализирующих ключевые реакции клеточного метаболизма.
Активность ферментов лимфоцитов у больных с желудочковыми нарушениями ритма в течение года после инфаркта миокарда на фоне стандартной терапии и на фоне дополнительного приема препарата -3 полиненасыщенных жирных кислот при 6-месячном наблюдении
Компенсировать отток субстратов с начального этапа гликолиза на пентозофосфатный цикл может Г3ФДГ (активность повышена при НРС), которая осуществляет перенос продуктов липидного катаболизма на окислительно-восстановительные реакции гликолиза [165, 195].
Лимфоциты являются клетками, в которых биоэнергетические процессы реализуются не только за счет анаэробного окисления глюкозы, но и аэробных реакций. Высокая интенсивность терминальных реакций гликолиза, активация НАДФМДГ и аэробной реакции ЛДГ в лимфоцитах больных с ЖНРС позволяет предположить увеличение уровня субстратного потока по циклу трикарбоновых кислот, от активности которого во многом зависят аэробные реакции [14].
Действительно, активность МДГ у больных ПИКС с нарушениями ритма сердца повышена. Более того, относительное повышение активности НАДФГДГ (вспомогательная дегидрогеназная реакция) при НРС также характеризует высокий уровень субстратного потока по лимонному циклу, который также может осуществляться при поддержке НАДФ-зависимых реакций.
Известно, что интенсивность аэробного дыхания зависит от водородного градиента митохондрий, который поддерживается активностью малат-аспартатного шунта. Ключевой реакцией малат-аспартатного шунта является НАДН-зависимая реакция МДГ. Активность данной реакции у больных без нарушений ритма сердца снижена, при наличии ЖНРС – повышена. Следовательно, у больных ПИКС без нарушений ритма сердца возможно снижение интенсивности аэробного дыхания лимфоцитов за счет низкой активности малат-аспартатного шунта митохондрий, тогда как при наличии НРС выявляется активация аэробных реакций.
Цикл трикарбоновых кислот, являясь амфиболическим, тесно взаимосвязан с реакциями аминокислотного обмена [14]. Связующими ферментами являются глутаматдегидрогеназы, которые также участвуют в реакциях азотного обмена. Активность НАД(Ф)Н-зависимых реакций глутаматдегидрогеназ отражает уровень оттока субстратов с цикла Кребса на реакции аминокислотного обмена. Анализ активности НАД(Ф)Н-зависимых реакций глутаматдегидрогеназ в лимфоцитах крови у больных ПИКС позволяет заключить, что при ПИКС без нарушения ритма сердца наблюдается высокий уровень НАДФ-зависимого оттока субстратов с цикла трикарбоновых кислот, тогда как при наличии НРС – и НАДФ- и НАД-зависимого.
Таким образом, в лимфоцитах крови у больных ПИКС выявляется увеличение активности ферментов, определяющих субстратное стимулирование реакций цикла трикарбоновых кислот, что приводит к увеличению субстратного потока по лимонному циклу и оттоку субстратов на реакции аминокислотного обмена. Однако дальнейший анализ позволил установить, что состояние метаболических процессов в лимфоцитах у больных ПИКС значительно различаются в зависимости от наличия или отсутствия нарушений ритма сердца. У больных ПИКС без нарушений ритма сердца выявляется снижение интенсивности малат-аспартатного шунта митохондрий с возможностью ингибирования аэробного дыхания, но при повышенном уровне НАДФ-зависимого оттока субстратов лимонного цикла на реакции аминокислотного обмена. В лимфоцитах больных ПИКС с нарушениями ритма сердца состояния активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ определяет высокий уровень пластических и энергетических процессов (как анаэробных, так и аэробных) с высоким уровнем субстратного стимулирования реакций аминокислотного обмена и активацией реакций липидного обмена.
После выявления особенностей метаболизма лимфоцитарных клеток, характерных для ПИКС в целом и ЖЭ в частности, был проведен анализ результатов в зависимости от интенсивности эктопической активности. Исследование проводилось у пациентов с ПИКС и ЖНРС, среди которых на основании результатов ХМ выделены больные с умеренно частой ЖЭ (от 500 до 1000 ЖЭ за сутки) и больные с частой ЖЭ (более 1000 за сутки). При анализе показателей активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов у пациентов с ЖНР сердца в зависимости от степени выраженности ЖЭ выявлены определенные закономерности.
Было установлено, что для пациентов с частой ЖЭ характерны все особенности метаболизма лимфоцитов присущие пациентам с ПИКС и ЖНРС. Однако, дополнительно отмечены дополнительные характерные изменения активности ферментов. Так при анализе активности НАДФ-зависимых дегидрогеназ при частой ЖЭ отмечается повышенная активность ряда дегидрогеназ: Г6ФДГ - относительно показателей у пациентов с ПИКС без НРС (рис. 9, а), НАДФМДГ - относительно контрольного диапазона (рис. 9, б); НАДФН-ГДГ относительно контрольных значений и относительно пациентов ПИКС без НРС(рис. 9, г). В то же время у пациентов с ЖЭ от 500 до 1000 интенсивность перечисленных ферментативных реакций увеличена по сравнению, как с пациентами контрольной группы, так и пациентами с ПИКС без НРС. Однако подобные изменения метаболизма лимфоцитов были характерны для всех пациентов с ПИКС и ЖНРС. Статистически значимых различий между показателями у пациентов с частой и умеренно частой ЖЭ в отношении активности перечисленных дегидрогеназ не отмечено.
И только при частой ЖЭ в лимфоцитах крови повышается уровень активности НАДФГДГ, как относительно контрольных значений, так и показателей пациентов без НРС (рис. 9, в). Среди пациентов с умеренно частой ЖЭ подобных изменений не регистрировалось.
![Динамика вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4275/205191.png "Динамика вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе [Электронный ресурс] Береснева Вера Леонидовна")
