Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1.1. Классификация АГ у подростков и нормативы АД 11
1.1.2. Эпидемиология 13
1.1.3. Этиологические факторы развития АГ 15
1.1.4. Гемодинамические изменения и роль нейрогормональной активации в формировании АГ у подростков 18
1.2.1. Ожирение как фактор, отягощающий течение АГ 23
1.2.2. Взаимосвязь и механизмы развития артериальной гипертензии у подростков с различными формам ожирения 25
1.3. Функциональное состояние ЛП И ЛЖ 31
1.4. Клиническое значение СМАД 37
1.5. Принципы медикаментозной корркции АГ при ожирении 41
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 45
2.1. Определение показателей суточного профиля артериального давления методом суточного мониторирования 47
2.2. Оценка структурно-функционального состояния миокарда левого предсердия и левого желудочка 48
2.3. Статистическая обработка данных 51
ГЛАВА 3. Сравнительная оценка показателей суточного профиля ад у подростков САГ и ожирением 52
ГЛАВА 4. Функциональное состояние левых отделов сердца у подростков с различными формами ожирения и АГ 57
4.1. Функциональное состояние ЛП 57
4.2. Функциональное состояние ЛЖ у подростков с ожирением различного генеза 58
4.3. Диастолическая функция левого желудочка у подростков с АГ и ожирением различного генеза 63
ГЛАВА 5. Динамика суточного профиля АД у подростков с АГ и ожирением различного генеза на фоне антигипертензивнои терапии 65
5.1. Оценка гипотензивной терапии у подростков с АГ и ЭКО 65
5.1.1. Эффективность терапии арифоном - ретард у подростков с АГ и ЭКО 65
5.1.2. Эффективность терапии ренитеком у подростков с АГ и ЭКО 67
5.2. Оценка гипотензивной терапии у подростков с АГ и ГС 69
5.2.1. Эффективность терапии арифоном-ретард у подростков с АГ и ГС.. 70
5.2.2. Эффективность терапии ренитеком у подростков с АГ и ГС 72
ГЛАВА 6. Влияние антигипертензивнои терапии на морфофункциональное состояние левых отделов сердца у подростков с аг и ожирением различного генеза 75
6.1.1. Оценка влияния гипотензивного эффекта арифона-ретард на морфофункциональное состояние левых отделов сердца у подростков с АГ и ЭКО 75
6.1.2. Оценка влияния гипотензивного эффекта ренитека на морфофункциональное состояние левых отделов сердца у подростков с АГ и ЭКО 77
6.2.1. Оценка влияния гипотензивного эффекта арифона - ретард на морфофункциональное состояние левых отделов сердца у подростков АГ и ГС 80
6.2.2. Оценка влияния гипотензивного эффекта ренитека на морфофункциональное состояние левых отделов сердца у подростков АГ и ГС 82
Обсуждение полученных результатов. 85
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Приложение 100
Список литературы 108
- Гемодинамические изменения и роль нейрогормональной активации в формировании АГ у подростков
- Оценка структурно-функционального состояния миокарда левого предсердия и левого желудочка
- Функциональное состояние ЛЖ у подростков с ожирением различного генеза
- Эффективность терапии арифоном - ретард у подростков с АГ и ЭКО
Введение к работе
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных социально значимых заболеваниий сердечно-сосудистой системы [100].
За последние годы возросла частота АГ среди лиц юношеского и молодого возраста [1, 3, 12, 86], что определяет большую актуальность и медико-социальную значимость ранней диагностики АГ, поиска первичных мер профилактики и лечения, начиная с детского и подросткового возраста [Антонова Л.Т., 1993; Автандилов А.Г., 1997].
Не менее важной социальной и медицинской проблемой является сочетание АГ и ожирения в связи с ранней инвалидизацией, повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и преждевременной смертностью в сравнении с общей популяцией [52, 100, 126,247].
Дети и подростки с избыточной массой тела остаются полными и во взрослом периоде жизни. Сохранение ожирения с молодости и в последующие годы жизни является фактором более высокого риска для здоровья, чем ожирение, приобретенное в средние годы [65].
При основательной разработке этого вопроса у взрослых, проблема сочетания АГ и ожирения у подростков до сих пор остается не изученной. Это связано с особенностями эндокринной перестройки в подростковом возрасте, характеризующейся вариабельностью артериального давления (АД), неоднородностью функционального состояния нейро-гуморальных систем, регулирующих АД.
В различных исследованиях была выявлена сильная положительная связь между избыточной массой тела и уровнем АД не только среди взрослого населения, но и у людей молодого возраста [12, 31, 72].
Установлено также, что избыточная масса тела и повышенное АД, выявленные у подростков, в большинстве случаев предрасполагают к развитию
артериальной гипертензии и различным метаболическим нарушениям у взрослых [Антонова Л.Т., 1993], а прогноз и течение АГ зависит от степени вовлеченности в патологический процесс «органов-мишеней».
В настоящее время глубоко изучены органные поражения, в частности поражение сердца, при АГ и ожирении у взрослых [243]. Однако остаются недостаточно изученными ранние структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у подростков с вышеуказанной патологией.
Изучение механизмов развития органных поражений при АГ и ожирении и эффективного предупреждения их развития является чрезвычайно актуальным вопросом на современном этапе.
В последние десятилетия все большее внимание акцентируется на начальных изменениях центральной гемодинамики (ЦТ), функциональном состоянии левых отделов сердца в различные фазы сердечного цикла.
Изменению гемодинамики при АГ у взрослых посвящено большое количество работ [Грачев А.В., 2000; Ganau А., 1992]. Хорошо изучены гемодинамические сдвиги при ожирении у данной категории больных. В то же время, исследований, посвященных данной проблеме у подростков с АГ и ожирением, мало; недостаточно изучены различия показателей ЦТ и диастолической функции у подростков с АГ и различными типами ожирения. Не до конца выясненной остается и причинно-следственная связь между диастолической дисфункцией и формирующейся гипертрофией миокарда ЛЖ (ГЛЖ).
В то же время, если взаимосвязь ремоделирования сердца при АГ и ожирении в отдельности изучены достаточно полно, то особенности поражения сердца при их сочетании у данной категории больных остаются малоизученными. Несмотря на то, что действие АГ и ожирения на процессы ремоделирования реализуются через схожие механизмы, сочетание нагрузки давлением и объемом может, по-видимому, определять изменение геометрических параметров сердца при их сочетании [Thakur V, et al., 2000].
В связи с этим остается актуальным дальнейшее изучение структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы с использованием современных методов исследования ЦТ: эхокардиографии (ЭХОКГ), допплерэхокардиографии (Д-ЭХОКГ) и суточного мониторирования артериального давления (СМАД).
Показано, что независимо от своей этиологии ожирение ухудшает течение АГ и влияет на эффективность лечения. Учитывая, что АГ у больных ожирением сопровождается различными гормонально-метаболическими нарушениями [Тятонь Я., 1981], весьма актуальным является подбор своевременной и адекватной антигипертензивной терапии, не усугубляющей метаболические нарушения, оказывающей длительное действие и не ухудшающей качество жизни [Мазур Н.А.,1996]. Важным моментом в лечении больных АГ является воздействие на ряд нейро-гуморальных систем (симпато-адреналовую (САС), ренин-ангиотензин-альдостероновую (РААС) и т.д.), ответственных за развитие органных нарушений [Parving НН, 1996; Dejong РЕ, 1999].
Среди многочисленных гипотензивных средств особое место занимают ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и мочегонные.
Таким образом, дальнейшее изучение структурно-функциональных изменений левых отделов сердца у подростков с АГ и ожирением, и эффективное предупреждение их развития является актуальной задачей.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить влияния индапамида и ренитека на показатели центральной гемодинамики, функциональное состояние левых отделов сердца и циркадные колебания АД у подростков с артериальной гипертензией и ожирением различного генеза.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить особенности ЦТ, систолическую и диастолическую функцию у подростков с АГ и экзогегнно-конституциональным ожирением. (ЭКО).
Изучить особенности ЦТ, систолическую и диастолическую функцию у подростков с АГ и гипоталамическим синдромом (ГС).
Выявить различия показателей ЦТ и диастолической функции у больных с АГ и ожирением различного генеза.
Установить взаимосвязь между ГЛЖ и некоторыми параметрами суточного профиля АД.
Оценить гипотензивный эффект ренитека и индапамида у подростков с артериальной гипертензией и ожирением различного генеза.
Выработать критерии к назначению индапамида и ренитека у подростков с артериальной гипертензией и ожирением различной этиологии, на основании показателей динамики СМАД и по данным ЭХОКГ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведен дифференцированный анализ изменений гемодинамических показателей у лиц, страдающих АГ в сочетании с ожирением эндокринной и экзогенно-конституциональной причины.
Впервые дана строго обоснованная характеристика изменений АД в разные периоды суток, присущих подросткам - гипертоникам, имеющим разные причины отклонений росто-весовых соотношений.
Впервые рассмотрен вопрос экстраполирования патогенетических этапов развития форм ремоделирования миокарда у взрослых на подростковую практику и выявлены сходные механизмы развития трансформации миокарда.
Впервые даны методические рекомендации по дифференцированному применению изучаемых препаратов среди подростков с различными причинами развития ожирения на основании СМАД, ЭХОКГ, Д-ЭХОКГ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
1.Продемонстрирована необходимость особого контроля АД в отношении подростков, имеющих экзогенно-конституциональное ожирения, как наиболее неблагоприятный фон развития сердечно-сосудистой патологии. 2.Показана необходимость ранней патогенетически обоснованной медикаментозной коррекции АГ, в зависимости от причины развития ожирения.
3.Включенный в работе метод СМАД следует признать одним из наиболее применимых неинвазивных способов ранней диагностики АГ у подростков с АГ и ожирением, а вместе с ЭХОКГ исследованием — наиболее достоверными методами оценки эффективности проводимого лечения у подростков. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанные в диссертации положения внедрены в педагогический процесс на циклах усовершенствования кафедры терапии и подростковой медицины РМАПО МЗ РФ. Рекомендации внедрены в практику работы специализированной поликлиники для молодежи № 156. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 28 апреля 2004 года на заседании кафедры подростковой медицины и терапии Российской медицинской академии последипломного образования совместно с сотрудниками ГКБ №. 81. Диссертация рекомендована к защите. ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, содержащего 85 отечественных и 164 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 13 таблицами и 13 рисунками.
Гемодинамические изменения и роль нейрогормональной активации в формировании АГ у подростков
Поддержание оптимального системного АД зависит от нескольких взаимозависящих факторов: сердечного выброса (СВ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), объема циркулирующей крови [51, 60]. Величина АД зависит от количества крови, поступающего в аорту в минуту, и сопротивления, оказываемого кровотоку в артериальных сосудах, преимущественно в артериолах и мелких артериях [8,33].
При всех гемодинамических вариантах АГ повышенное АД обусловлено дискординацией между величинами СВ и ОПСС [13].
У подростков большую роль в усилении деятельности сердца играют нейро-эндокринные сдвиги, связанные с половым созреванием. Изучение системной и региональной гемодинамики показало, что в начальной стадии АГ сердце работает в режиме гипердинамики, что связано с возрастанием влияний симпатической нервной системы (СНС) на сердечно-сосудистую систему [57]. Формирование гиперкинетического типа кровообращения рассматривется как один из вероятных ранних признаков скрыто протекающей АГ в молодом возрасте [20, 67, 81]. Этим и объясняется тот факт, что в подавляющем большинстве случаев у подростков в период становления гипертонической болезни первоначально повышается САД (юношеский тип гипертонии) и лишь по истечению определенного времени возрастает ДАД [12].
Увеличение СВ и минутного объема (МО) крови наблюдается, главным образом, в дебюте заболевания при отсутствии адекватного снижения сосудистого сопротивления, которое находится в пределах нормы, или даже несколько понижено (тип кровообращения гиперкинетический). По данным Л.Т. Антоновой, для подростков и молодых людей при формировании гиперкинетического типа кровообращения характерно увеличение СВ на 50% [12]. На ранней стадии находят также повышение сосудистого почечного сопротивления. По мере прогрессирования заболевания отмечается дальнейшее повышение преимущественно САД, достигающего 150-170 мм рт. ст., при одновременном повышении среднего гемодинамического давления (СГД). В этой фазе в ответ на снижение проходимости прекапилярного русла возрастает мощность силы ЛЖ, что влечет за собой увеличение СВ и МО щткуляции, а фактическое периферическое сопротивление превышает должную его величину. На начальных этапах заболевания повышение ОПСС обусловлено увеличением тонуса гладкомышечных клеток, при отсутствии органических изменений сосудистой стенки. Развернутая картина гипертонической болезни характеризуется дальнейшим повышением САД, ДАД, умеренным повышением как СВ, так и ОПСС (эукинетический тип кровообращения), а в отдельных случаях — изолированным увеличением ОПСС (гипокинетический тип кровообращения) [8,71].
Физиологически АД поддерживается путем регуляции СВ и ОПСС в четырех анатомических областях: артериолы, посткапилярные венулы, сердце, почки. Величина СВ определяется частотой сердечных сокращений (ЧСС) и ударным объемом (УО). ЧСС регулируется вегетативной нервной системой. УО определяется силой сокращения миокарда и давлением наполнения ЛЖ, а величина последнего - венозным возвратом и внутрисосудистым объемом жидкости. На величину ОПСС и внутрисосудистый объем жидкости влияют нейрогенные, гуморальные и почечные факторы [33].
Хорошо известно, что в физиологических условиях АД поддерживается на достаточно постоянном уровне, что в значительной мере обусловлено автоматической системой регуляции АД. Ауторегуляция кровоснабжения органов подчинена нейрогенным и гуморальным регулирующим факторам [211].
Центральная нервная система играет ключевую роль, в регуляции АД. Центральный анализ периферической информации, получаемой через баро- и хеморецепторы, регулирует тонус вегетативной нервной системы по механизму "обратной связи". Гемодинамически эта взаимосвязь опосредуется через изменение тонуса артериол, который возрастает в экспоненциальной зависимости с уменьшением диаметра сосудов [12].
Гуморальные механизмы регуляции АД осуществляются с помощью катехоламинов, РААС, циклических нуклеотидов, простогландинов и кагшпфеин-кшшновой системы [55]. В настоящее время считается, что в патогенезе АГ наибольшую роль играют СНС и РААС [13, 84].
Изучение вегетативной регуляции, (Стрекалов Д.Л., 1993) у подростков выявило патологическую реакцию вегетативной нервной системы на физиологический стимул (проба с глубоким дыханием), что свидетельствует о вегетативной дисфункции, которая сопровождается уменьшением адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке, и увеличением симпатического звена вегетативной нервной системы, что, в конечном результате, способствует становлению АГ у подростков [69]. Повышение активности СНС рассматривается как важнейший фактор, способствующий повышению АД, характерный для большинства больных с начальными проявлениями заболевания [11, 186]. Это может быть связано со снижением ішгибирующей активности влияний от рецепторов вследствие изменений как самих рецепторов, так и вследствие нарушений цеіггральпьіх симпатоингибирующих влияний. Измененные рецепторы начинают воспринимать повышенное АД как нормальное, тем самым, способствуя стабилизации АД на более высоком уровне [10].
Одновременно уменьшается парасимпатический контроль хронотропной функции сердца. Повышение влияния СНС может быть связано также с увеличением выделения норадреналина в симпатическую щель во время симпатической стимуляции и нарушения механизма его обратного захвата [34].
Что же касается концентрации катехоламинов в крови, то большинство исследователей не выявило ее существенных изменений, но для больных с начальными проявлениями АГ, с лабильной АГ характерен больший по сравнению с нормой подъем концентрации катехоламинов в ответ на эмоциональные [120, 139, 150], и физические нагрузки.[12] Обусловленная норадреналином симпатическая активность сопровождается вазоконстрикцией вследствие повышения тонуса гладкой мускулатуры стенок сосудов, вызывая повышение ОПСС [1], тахикардию, задержку соли и воды в организме, с последующим повышением АД [22]. Повышение АД приводит к уменьшению секреции антидиуретического гормона (АДГ) путем воздействия на барорецепторную активность с угнетением гипоталамических АДГ-рилизинг нейронов, что сопровождается повышением экскреции натрия и воды, и, следовательно, уменьшением объема циркулирующей крови. Это приводит к повышению активности ренина плазмы, особенно выраженному в молодом возрасте [1]. Повышенная активность решша, в свою очередь, стимулирует продукцию ангиотензина, альдостерона [42].
Оценка структурно-функционального состояния миокарда левого предсердия и левого желудочка
Сравнительный анализ ЭХОКГ данных, полученных у здоровых подростков и их сверстников, больных артериальной гипертензией в сочетании с ожирением различного типа, показал различную интенсивность отклонений значений параметров от уровней нормы. (Табл. 3). При сравнении показателей ЦТ у подростков АГ и ГС были выявлены значительные изменения: повышение по сравнению с контрольной группой КДО (131,1±3,3 и 110,6±1,7мл, р 0,05), КСО (45,3 ±1,72 и 35,5 ±1,3 мл, р 0,05), увеличение УО (85,8±2,47 и 75,1±1,4 мл, р 0,01), МО (6880± 183 и 5783± 200 мл/мин, р 0,01). Обращал на себя внимание тот факт, что при достоверном преобладании УО в 1 группе по сравнению с контрольной группой, УИ в обеих группах практически не отличался (38,4± 1,0 против 38,9± 0,8). Однако отмечалась тенденция к повышению КДИ (59,8 ± 1,2 против 56,8 ± 1,2 мл/м2, р 0,08), что свидетельствует об объемной перегрузке ( о повышении преднагрузки) в группе с артериальной гипертензией и гипоталамическим синдромом. Вместе с тем, выявляемое увеличение сердечного индекса (СИ) (3,18± 0,08 против 2,97± 0,1, р 0,01), было обусловлено как тахикардией, так и увеличением УО. В 1 группе выявлялся незначительный прирост по сравнению с группой контроля показателя ОПСС (1338,1± 40,0 против 1305,6± 33,2), что, вместе с увеличенным СГД (115,2±0,87 против 94,5±0,8мм рт.ст., рО,01), могло указывать на фактическое повышение периферического сопротивления. При сравнении показателей ЦТ у подростков с АГ и ЭКО (2 группа) со здоровыми подростками выявлялось достоверное увеличение объемных показателей (КДО, КСО), а при индексации отмечалась тенденция к повышению только КСИ (21,9 ± 0,78 против 18,2± 0,8мл/м2, р 0,08), что дает основание полагать об увеличении ОПСС (о повышении постнагрузки) в группе с артериальной гипертензией и экзогенным ожирением. УО незначительно отличался от группы контроля, но отмечалась тенденция к снижению УИ (35,8± 0,8 против 38,5± 0,8 (р 0,05). Это говорит о некотором снижении сократительной функции ЛЖ. МО был увеличен значительно (6740± 159 против 5783± 200, р 0,05), что могло быть связано с увеличением частоты сердечных сокращений. Во 2 группе по сравнению со здоровыми подростками выявлялся достоверный прирост ОПСС (1524,7± 52,7 против 1328,1± 40, р 0,05), а таюке СГД (117,2± 1,27 против 92,5±0,8; р 0,05), что указывает на возрастание роли сосудистого компонента в развитии АГ за счет увеличения постнагрузки. Анализ показателей 2 и 1 групп выявил тенденцию к увеличению во 2 группе КСИ (21,9± 0,78 против 20,1± 0,61 мл/м2 (р 0,07), что прямо коррелировало с достоверным снижением ФВ (62,1± 1,24 против 65,5± 0,95%; р 0,03), и степенью укорочения переднезаднего размера ЛЖ (%AS) (33,8± 0,92 против 36,4± 0,72%; р 0,03 ). Тенденция к большему увеличение КДО в 1-ой группе по сравнению со 2-ой (131,1± 3,3 против 123,5± 1,4, р 0,07) группой указывает на увеличение преднагрузки, в большей степени присущей подросткам с АГ и гипоталамическим синдромом. Отмечаемое достоверное увеличение во 2 группе по сравнению с 1-ой ОПСС указывает на увеличение постнагрузки у подростков с АГ и ЭКО. Таким образом, сравнительно большее увеличение СГД и ОПСС во 2-ой группе по сравнению с 1-ой, свидетельствует о более высокой постнагрузке, а тенденция к повышению КДО в 1 группе по сравнению с подростками 2 группы - о повышенной преднагрузке. Повышение КДО в 1 группе выходит за пределами нормы, в отличие от 2-ой. Сравнение морфометрических показателей выявляло достоверное увеличение в 1 группе по сравнению со здоровыми подростками показателя ТМЖП (1,01± 0,02 и 0,85± 0,01см, 0,01) и ТЗСЛЖ (1,01± 0,02 и 0,86± 0,01см, р 0,01). Значительно увеличенными оказались также КДР (5,28± 0,05 и 4,86±0,01см, р 0,05), и КСР (3,31± 0,05 и 3,02±0,05см, р 0,05). (Табл. 4). Значительному увеличению подвергся как прямой, так и индексированный показатель ММЛЖ, который в 1 группе составил 200,3 ± 4,26 против 129,1± 1,8 г (рО.01) - в контрольной группе, и 91,4 ± 1,55г/м2 против 66,2 ±1,5 (р 0,05), соответственно, что свидетельствует о формировании ГЛЖ. Во 2 группе также отмечалось по сравнению со здоровыми подростками увеличение ТМЖП (1,15 ± 0,02 против 0,81± 0,01 см, р 0,01) и ТЗСЛЖ (1,2 ± 0,02 против 0,82± 0,01 см, р 0,05). При изучении линейных показателей ЛЖ увеличенными оказались также КДР (5,09± 0,03 и 4,86±0,01 см; р 0,05), и КСР (3,37± 0,05 и 3,02±0,05 см; р 0,05). Сравнение прямой и индексированной величин массы миокарда ЛЖ выявило достоверный прирост обоих показателей во 2 группе по сравнению с контрольной группой: для ММЛЖ величины составляли (234,7 ± 5,51 и 129,1 ± 1,8г, р 0,01), для ИММЛЖ - (109,5±2,67 и 66,2 ± 1,5г/м2, р 0,01). Выявление последнего факта может свидетельствовать о формировании ГЛЖ. При сравнении групп подростков, страдающих различными типами ожирения, обращало на себя внимание достоверное увеличение в группе подростков с экзогенным ожирением величин толщины миокарда: ТЗСЛЖ (1,2±0,02 и 1,0±0,01см; р 0,001) и ТМЖП (1,15 ± 0,02 и 1,01± 0,02см; р 0,001). Подростки с гипоталамическим ожирением имели, наоборот, достоверно больший показатель КДР (5,28± 0,05 и 5,09± 0,03 мм, р 0,03). В этой же группе значительно большими были и весовые значения: ММЛЖ и ИММЛЖ. Для более детального изучения структур миокарда ЛЖ, был проведен анализ некоторых морфометрических показателей: ТЗС КДР, ТЗС МЖШ8, ТЗС/КДР, ЗС+МЖП/КДР, ММ/КДО. Выявлялось значительное увеличение ТЗС КДР в обеих группах, по сравнению с контролем. Как в 1, так и 2 группе по сравнению с группой контроля отмечалось увеличение коэффициентов, характеризующих соотношение «стенка/полость». Однако эти различия в 1 группе не достигли статистической значимости в отношении показателя ТЗС/КДР. Поэтому, для выявления типа гипертрофии оценивалось относительная толщина стенки ЛЖ.
Функциональное состояние ЛЖ у подростков с ожирением различного генеза
Проведенное исследование у подростков с АГ и ожирением различного генеза позволили выявить особенности изменения некоторых показателей центральной гемодинамики, а также данных, полученных с помощью суточного мониторирования АД.
Анализ параметров АД (по данным СМАД) показал, что по уровню САД обе группы достоверно не отличаются, но при этом ДАД было выше в группе подростков с АГ и эрогенно-конституциональным ожирением. Повышение вариабельности АД выявлялось как в 1-й, так и во 2-й группе, но отчетливо выходило за верхние границы нормы в группе подростков с АГ и экзогенным ожирением, что, по данным ряда авторов [133] является независимым фактором развития ГЛЖ. По данным СМАД, кроме повышенных интегральных средних значений АД, выявлялись также повышение нагрузки давлением в обеих группах 50%. Вместе с тем, у подростков с АГ и экзогенной формой ожирения, регистрировались более высокие значения параметра «нагрузки давления».
Проведенный в работе однофакторный корреляционный анализ позволил выделить среди многих параметров суточного профиля АД прогностическую ценность в отношении массы миокарда левого желудочка некоторых из них: у подростков с артериальной гипертензией и ЭКО корреляционная зависимость выявлена для среднедневного САД (г =0,38), вариабельности САД (г =0,38) и ИВСАД (г =0,34). Данные проведенного исследования согласуются с мнением ряда авторов, полученных при обследовании взрослых больных с гипертонической болезнью, выявившие взаимосвязь между выраженностью структурных изменений миокарда ЛЖ и изменением некоторых параметров суточного профиля АД [83,144,153]
У подростков с АГ и гипоталамическим синдромом такой кореляционной зависимости не выявлено. В то же время, даже самая высокая корреляционная зависимость между ЭХОКГ признаками ГЛЖ и некоторыми параметрами СМАД приводимые в публикациях, как правило, не превышают 0,5-0,6, что, возможно, свидетельствует о роли в развитии ГЛЖ, помимо повышенного АД и других — негемодинамических факторов [27, 115,152,200, 252].
При оценке циркадных колебаний АД с использованием СМАД выявили типы суточных кривых в зависимости от величины суточного индекса,
У подростков с ЭКО и АГ регистрируется суточный профиль АД с недостаточным снижением АД в ночные часы, что позволило их отнести к группе "поп - dippers". Возможно, это связано с гиперактивностью САС и РААС, а также от циркадных колебаний внутримышечного кальция. Независимо от конкретных механизмов возможного влияния статических и динамических показателей АД на развитие ГЛЖ, очевидно, что неадекватное снижение САД в ночные часы ассоциируется с достоверно более высоким ИММЛЖ и повышенной встречаемостью ГЛЖ, что подтверждено и в нашем исследовании [ 165,216,217].
У подростков с АГ и гипоталамическим синдромом в течение суток регистрируется два пика: ранний утренний и вечерний. Во время сна регистрируется нормальное снижение АД, а к 6 часам — резкий подъем АД что, вероятно, связано с повышением функциональной активности нейро — гормональной системы, которая регулирует суточный профиль АД, и согласуется с мнением А.Ю. Бельгова, который считает, что при ГС имеет место повышенная продукция аденокортикотропного гормона и кортизола с нарушением циркадного ритма его секреции, повышенная экскреция метаболитов кортикостероидов, что свидетельствует о повышенной функциональной активности гипофизарно- надпочечниковой системы с развитием относительного гиперкортицизма [18]. Аналогичные нарушения циркадных ритмов у подростков с АГ и ожирением различного генеза обнаружены в исследовании А.А. Пухаевой [62]. Рядом авторов показано, что изменение показателей ЦТ и параметров левых отделов сердца в ответ на повышение АД могут возникать уже в детском и подростковом возрасте [182].
Ранними проявлениями нарушения центральной гемодинамики при АГ у подростков являются изменения эхокардиграфических показателей, характеризующих, прежде всего, функцию ЛП, а затем — ЛЖ, гипертрофия которого развивается без расширения полости (концентрический тип), и с дилатацией ЛЖ (эксцентрический тип) [1]. Однако практически не изучено изменение показателей ЦТ и левых отделов сердца у подростков с АГ и ожирением различного генеза. В проведенном исследовании проведена сравнительная оценка некоторых линейных и объемных параметров, характеризующих состояние левых отделов сердца, параметров гемодинамики, а также показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ.
Сравнительный анализ ЭХОКГ данных здоровых подростков и больных ожирением, показал различную интенсивность отклонений параметров ЛП от нормы. Отмечалось выраженное увеличение СОЛП, ДОЛП у подростков как в группе с АГ и ГС, так и в группе с АГ и ЭКО, которое было более выражено у последних. Увеличение СОЛП, более выраженное в группе больних с АГ и экзогенным ожирением, можно объяснить повышенной постнагрузкой. Достоверно уменьшилась ФОЛП, что также было более выражено у подростков 2-й группы. Данные изменения свидетельствуют о снижении вклада ЛП в фазы раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ во время изоволюметрического расслабления, вследствие нарушения податливости (комплаенс) ЛЖ. Таким образом, начинает преобладать кровоток во время предсердной систолы [6, 82].
Эффективность терапии арифоном - ретард у подростков с АГ и ЭКО
У подростков с АГ и гипоталамическим синдромом снижение объемных и линейных параметров ЛП (ЛПД, ЛПС, СОЛП, ДОЛП, ИОЛП, ФОЛП) и их индексированных показателей при лечении ренитеком и арифоном были соизмеримы. Увеличение фракции опорожнения ЛП практически в одинаковой степени при лечении обоими препаратами указывает их схожую эффективность на снижение постнагрузки и улучшение релаксации миокарда ЛЖ.
Уменьшение У О, также оказались практически одинаковыми при лечении как арифоном, так и ренитеком. МО и СИ уменьшились как за счет МО, так и ЧСС. Это указывает на уменьшение преднагрузки, исходно увеличенной у подростков с АГ и гипоталамическим ожирением, а также влиянием на СНС и РААС.
Ренитек по сравнению с арифоном, более выраженно уменьшил МЖП (на 5,7% против 1,2%). Арифон, наоборот, более выраженно уменьшил КДР (на 5,6% против 3,3%). Видимо, указанные изменения в миокарде при лечении арифоном, связаны не только уменьшением объема интерстициальной жидкости, но и с уменьшением содержания внеклеточного белкового матрикса.
У подростков с ГС и АГ отмечалось уменьшение ИММЛЖ на фоне терапии арифоном на 12,3% (р 0,001), и на фоне ренитеком 11,2% (р 0,001). При этом, в группе подростков, принимавших ренитек, уменьшение ИММЛЖ происходило за счет достоверного уменьшения как КДР, так и ЗСЛЖ и МЖП. У подростков, принимавших арифон, уменьшение ИММЛЖ было обусловлено достоверным снижением КДР, тогда как уменьшение толщины стенок миокарда не дастигало статистической значимости, по-видимому, из-за короткого курса лечения в проведенном исследовании.
Диастолическая дисфункция, выявленная исходно у подростков с АГ и ГС, сопровождалась улучшением некоторых параметров диастолы на фоне лечения и ренитеком, и арифоном. Вместе с тем, выявляемое увеличение соотношения фаз раннего и позднего заполнения ЛЖ, а также уменьшение времени изоволюметрического расслабления, что указывает на увеличение растяжимости миокарда под влиянием препарата, было достоверно более выраженным на лечении арифоном.
Поскольку у подростков с ГС и АГ объемзависимая гипертония, значительное уменьшение КДР при лечении арифоном, вероятно обусловлено патогенетически обоснованным воздействием препарата у данной категории пациентов, что подтверждается достоверно более выраженным улучшением диастолической функции у подростков с АГ и ожирением гипоталамического характера.
Проведенный корреляционный анализ не выявил наличия зависимости между показателями СМАД и ИММЛЖ у подростков с АГ и гипоталамическим синдромом. Вместе тем, у подростков с экзогенно-конституциональным ожирением и АГ, были обнаружены не сильные коэффициенты корреляции между ИММЛЖ и некоторами параметрами СМАД, что позволяет предположить, что различия во влиянии отдельных типов терапии на показатели структуры и функции ЛЖ связаны не только с уменьшением прессорной нагрузки на фоне лечения, но и со специфическим воздействием препаратов на факторы, участвующие в развитии ремоделирования сердца при АГ, в том числе на его нейро-гуморальное звено.
Таким образом, применение ингибитора АПФ - ренитека и пролонгированного диуретика арифона в качестве гипотензивных средств у подростков с АГ, является оправданным, независимо от типа ожирения. Вместе с тем, более интенсивные изменения структурно-функциональньїх параметров сердечно-сосудистой системы наблюдаются у больных при лечении ренитеком с АГ и ЭКО, и при лечении арифоном — с гипоталамическим синдромом и АГ. 1. Для подростков с гипоталамическим синдромом и АГ характерно формирование гиперкинетического типа кровообращения с повышенным МО и СИ, при нормальном ОПСС, а для подростков с экзогенно — конституциональным ожирением и АГ — эукинетического типа кровообращения с высоким ОПСС и нормальным СМ. 2. У подростков с АГ, независимо от типа ожирения, формируются начальные признаки нарушения диастолической функции, что проявляется увеличением вклада левого предсердия, заполнением левого желудочка и увеличением времени изоволюметрического расслабления. 3. Корреляционная зависимость ИММЛЖ с некоторыми показателями СМАД у подростков с ЭКО (САД, ВСАД, ИВСАД) указывает на дополнительную роль гемодинамических факторов в возникновении гипертрофии левого желудочка. 4. У подростков с гипоталамическим ожирением (на фоне объемзависимой гипертонии), характерна тенденция к формированию эксцентрического типа гипертрофии левого желудочка с расширением его полости, а у подростков с АГ и экзогенным ожирением, на фоне гемодинамической нагрузки, возникают предпосылки к формированию концентрической гипертрофии левого желудочка.
