Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Лейкозы и продукты комплекса HLA 11
1.1. Современные представления о системе HLA 11
1.2. Структура и функции комплекса HLA 12
1.3. Связь продуктов HLA с заболеваниями 18
1.4. HLA и острые и хронические лейкозы 24
1.4.1. Продукты HLA как маркеры лейкозов 25
1.4.2. Прогнозирование лейкозного процесса и HLA 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы 36
2.1. Клиническая характеристика больных 36
2.2. Лабораторная диагностика лейкозов 44
2.3. Методика типирования продуктов HLA 47
ГЛАВА 3. Иммуногенетические маркеры лейкозов 52
3.1. Полиморфизм HLA у больных острым лейкозом 52
3.2. Полиморфизм HLA у больных хроническим лимфолеикозом 58
3.3. Полиморфизм HLA у больных множественной миеломой 60
3.4. Полиморфизм HLA у больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями 64
3.5. HLA-маркеры клеточных линий и генеральные маркеры острых и хронических лейкозов 70
ГЛАВА 4. Особенности течения лейкозов по результатам проспективного наблюдения 79
4.1. Общая выживаемость больных лейкозами 81
4.2. HLA-фенотип как прогностический фактор выживаемости при острых и хронических лейкозах 88
Заключение 104
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Литература 133
- Структура и функции комплекса HLA
- Продукты HLA как маркеры лейкозов
- Лабораторная диагностика лейкозов
- Полиморфизм HLA у больных острым лейкозом
Введение к работе
Еще 30 лет назад диагноз лейкемии звучал как смертный приговор пациенту, а в настоящее время больные острыми и хроническими лейкозами все чаще становятся объектом наблюдения не только гематологов, но и врачей многих терапевтических специальностей. Растет удельный вес пациентов с лейкозами на приеме у участкового терапевта; все активней участвуют в амбулаторном лечении указанного контингента семейные врачи и гериатры; все чаще к ведению лейкозных больных привлекаются узкие специалисты: кардиологи, пульмонологи, гастроэнтерологи, нефрологи.
На фоне новых и весьма эффективных методов химиотерапии лейкозов, активного внедрения в клиническую практику трансплантации гемопоэтических стволовых клеток за последние десятилетия значительно увеличилась средняя продолжительность жизни пациентов и качество их жизни, число полных клинико-гема-тологических и цитогенетических ремиссий, отмечается ежегодный прирост случаев выздоровления [8, 25, 32, 39, 57, 58, 82].
В связи с этим наблюдающийся в общей структуре внутренних болезней рост удельного веса острых и хронических лейкозов имеет в определенной степени и «позитивный» момент. У исследователей появилась возможность проведения многолетних проспективных наблюдений в презентативных выборках, направленных на разработку долгосрочных прогностических сценариев возможных вариантов течения лейкозного процесса.
В настоящее время доказано, что развитие ненаследственных заболеваний в большинстве своем зависит от генотипа человека. Открытие одной из самых полиморфных генетических систем
5 человеческого организма - системы тканевых антигенов HLA, и последующие интенсивные иммуногенетические исследования показали тесную взаимосвязь продуктов комплекса HLA с болезнями и возможность их использования в качестве генетических маркеров предрасположенности или резистентности к тому или иному заболеванию [2, 20, 28, 43, 45, 48, 49, 56, 61, 89].
Развитие дефекта иммунологического гомеостаза, на фоне которого происходит возникновение опухолевого процесса, находится под генетическим контролем со стороны генов иммунного ответа (IR-генов). Последние, как известно, тесно сцеплены с генами системы HLA [19, 54, 55, 63, 266]. Многочисленными работами доказана ассоциативная связь между леикозным процессом и системой тканевых антигенов [10, 13, 19, 24, 28, 43, 50, 53]. Кроме того, установлено, что гены HLA играют важную роль в различных иммунопатологических реакциях, что особенно наглядно проявляется в тех случаях, когда в патогенезе болезни превалируют иммунные механизмы [3, 24, 44, 49, 107].
В клинической иммуногенетике продолжается активное изучение комплекса HLA: открываются новые гены, устанавливаются дополнительные аллельные варианты уже известных специфично-стей HLA, ведется поиск глубоких и устойчивых ассоциативных связей генов HLA и их продуктов с различными болезнями. В то же время работ, посвященных изучению значения продуктов комплекса HLA в лейкозном процессе, в мировой и отечественной научной литературе крайне мало, данные их весьма противоречивы, а результаты иммуногенетических исследований, проведенных в какой-либо популяции, не могут автоматически переноситься на другие этнические и популяционные группы [44, 52, 63].
Таким образом, все вышеперечисленное делает весьма актуальным дальнейшее изучение роли продуктов комплекса HLA в патогенезе острых и хронических лейкозов с использованием современных методик. Исследование иммуногенетического статуса и анализ особенностей HLA-фенотипа больных открывают дополнительные перспективы для выделения групп риска и разработки методов прогнозирования возможных вариантов прогрессирования и исхода острого и хронического лейкоза, что, в свою очередь, будет способствовать улучшению результатов лечения, дальнейшему повышению качества жизни больных опухолевыми заболеваниями крови, а также увеличению сроков общей и безрецидивной выживаемости данной группы пациентов. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Оптимизация диагностики, прогнозирования риска развития и особенностей течения острых и хронических лейкозов на основе изучения характера распределения продуктов HLA I класса. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить характер распределения специфичностей HLA I класса у больных лейкозами и определить индивидуальный риск развития острых и хронических лейкозов на примере русской популяции астраханской геногеографической зоны.
Провести поиск ассоциативных связей продуктов HLA I класса с линейными вариантами и отдельными нозологическими формами острых и хронических лейкозов.
Исследовать характер течения острых и хронических лейкозов, варианты их прогрессирования, возрастную рестрикцию и общую выживаемость больных при длительном (более 10 лет) проспективном наблюдении.
Провести поиск ассоциативных связей продуктов HLA I класса с общей выживаемостью и возрастом больных на момент верификации диагноза острого или хронического лейкоза.
По результатам проспективного наблюдения разработать имму-ногенетические маркеры долгосрочного прогноза у больных острыми и хроническими лейкозами в зависимости от общей выживаемости и возраста на момент верификации диагноза. Положения, выносимые на защиту:
Существуют ассоциативные связи между лейкозным процессом и продуктами HLA I класса, что является прямым доказательством непосредственного участия генов комплекса HLA в формировании предрасположенности и резистентности к развитию острых и хронических лейкозов.
Установлены генеральные маркеры острых и хронических лейкозов из числа генов HLA, предрасполагающие к перерождению нормального кроветворения в злокачественное. Сочетание этих генеральных HLA-генов с «индивидуальными» маркерами отдельных вариантов лейкозов из лимфоидной или миелоидной клеточной линии инициирует конкретную нозологическую форму острого или хронического лейкоза.
3. Под иммуногенетическим контролем со стороны HLA-системы
находится не только сам факт развития острого или хроническо
го лейкоза, но и характер его клинического течения: возраст
на момент верификации диагноза, выживаемость больных, возмож
ные варианты прогрессирования лейкоза.
4. Особенности HLA-фенотипа пациентов могут быть использованы
в качестве дополнительных прогностических факторов и класси
фикаторов группы риска для разработки сценариев долгосрочного
8 индивидуального прогнозирования возможных вариантов прогрес-сирования острого или хронического лейкоза.
Научная новизна исследования:
На основе изучения характера распределения специфично-стей HLA. I класса у больных лейкозами в русской популяции астраханской геногеографической зоны предложены новые методические подходы в прогнозировании риска перерождения нормального кроветворения в злокачественное в целом, а также и риска развития отдельных вариантов острых и хронических лейкозов. Впервые проведено длительное (более 10 лет) проспективное наблюдение группы больных с острыми и хроническими лейкозами с учетом антигенного спектра HLA. Получены новые данные о влиянии продуктов системы HLA на течение и продолжительность жизни больных острыми и хроническими лейкозами. На основе полученных результатов разработаны новые прогностические факторы и классификаторы группы риска для создания сценариев долгосрочного индивидуального прогнозирования возможных вариантов прогрессирования острого или хронического лейкоза. Практическая ценность исследования:
Результаты исследования позволяют расширить возможности диагностики и прогнозирования в клинической практике терапевта и гематолога. Полученные данные могут быть использованы в профилактической медицине для формирования групп высокого риска развития острого или хронического лейкоза среди здорового населения. Индивидуальные особенности HLA-фенотипа больных лейкозами целесообразно использовать для прогнозирования выживаемости пациентов и разработки сценариев долгосрочного
9 индивидуального прогноза возможных вариантов прогрессирования острого или хронического лейкоза. Внедрение в практику:
Полученные результаты исследования внедрены в практику гематологического отделения ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии с эндокринологией и кафедры внутренних болезней ФПО с курсом эндокринологии Астраханской государственной медицинской академии. Выводы диссертации включены в лекционный материал по темам «Острые лейкозы» и «Хронические лейкозы», в план семинарских занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами на указанных терапевтических кафедрах АГМА. Материалы диссертации включены в методические рекомендации и практические руководства для врачей терапевтического профиля. Апробация работы и публикации:
Материалы, вошедшие в диссертационную работу, ее основные научные положения были представлены и обсуждены на 5-ой конференции гастроэнтерологов южного федерального округа, Ростов, 2006; намежрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», Киров, 2006; 12-й Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва, 2007; на итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (2006). Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием сотрудников кафедр Астраханской государственной медицинской академии, врачей Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани и городской клинической больницы №3 им. С.М.Кирова.
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ. Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 27 5 работ. Список литературы включает в себя 63 отечественных и 212 зарубежных первоисточников. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 4 рисунками и 10 клиническими примерами. Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».
Структура и функции комплекса HLA
Современное генное картирование показало, что размеры комплекса HLA позволяют разместить в нем 105 - 106 генов. Кроме собственно генов HLA комплекс МНС включает в себя следующие структурные единицы: локус Bf, кодирующий фактор В про-пердиновой системы; гены, кодирующие синтез компонентов С2, С4а и С4Ь комплемента; гены, кодирующие синтез ферментов гли-коксилазы (GLO), 21-гидроксилазы (21-ОН), фосфоглюкомутазы (Pgm3), пепсиногена-5 (Рд 5) ; гены эритроцитарной и сывороточной системы Chido и Roders [1, 61, 28, 44, 55].
Хронологически гены HLA делятся на три класса. Класс I включает в себя гены классических локусов А, В, С, Е, F, G, псевдогены Н, J, К и L. Класс II сам по себе является чрезвычайно полиморфным, поэтому скорее следует говорить о D-области, включающей 3 «классических» локуса (DR, DP, DQ) и открытые в последние годы «новые» локусы (DM, DO, DNA и т.д.). Класс III составляют полиморфные гены, контролирующие синтез компонентов С2, С4А и С4В системы комплемента, пропер-динового фактора Bf, ферментов гликоксилазы и недавно открытые гены локусов DOB, DNA, DM, RING, LMP, TAP, TNF, MIC, N0TCH4 и др. [2, 43, 63, 105, 136, 215, 245, 267] (рисунок 1).
С 1987 г. стали применять четырехзначное обозначение антигенных детерминант (например, HLA-A0101 вместо HLA-A1). В тех случаях, когда установлено несколько аллелей, которые по прежним представлениям кодировали различные субтипы одного антигена, было решено обозначать их как различные аллели, имеющие общие первые цифры. Например, от HLA-A0201 до А0212 или от HLA-B2701 до В2707. В 1990 г. для верификации специфичности была добавлена пятая цифра, характеризующая некоди-руемую замену нуклеотида в пределах одного экзона. Но пятая цифра может отличать только 9 аллельных вариантов, в то время как идентифицировано уже б вариантов аллеля А0201 (от А 02011 до A 02016), 8 вариантов аллеля G0101 (от G 01011 до G 01018). Первым семейством, которое превысит этот показатель, будет, по всей видимости, семейство HLA-B 15, для которого уже идентифицировано 73 варианта гена. Более 50 аллелей типировано для HLA-A 02 и DRB1 13 [83, 108, 149, 152, 263].
Антигены HLA выделяются с клеточных мембран практически всех ядросодержащих клеток: дендритных, эпителиальных клеток тимуса, нейронов мозга, гепатоцитов. Особенно ценным является тот факт, что антигены I класса экспрессируются на клетках крови: Т- и В-лимфоцитах, гранулоцитах, моноцитах, тромбоцитах, ретикулоцитах. Самая высокая концентрация антигенов HLA отмечается в лимфоидной ткани. Число молекул одной специфичности HLA на поверхности мембраны лимфоцита составляет от 0,5 до 1 млн. и является постоянным [20, 73, 118, 242].
Внедрение в комплекс цитогенетических исследований современных методик, таких как PCR (polymerase chain reaction) и SSOP (sequence-specific oligonucleotide probes), резко активизировало поиск новых специфичностей HLA класса I и их аллелей [68, 75, 78, 98, 146, 170, 174, 179, 181, 258].
С целью быстрой публикации результатов новых иммуногене-тических исследований в различных странах мира и их унификации в 1968 году был создан международный Комитет спецификации по Факторам HLA-системы, который ежегодно публикует свежую базу данных «IMGT/HLA». Дополнительно ежемесячно издается модернизированная HLA-спецификация в журналах и на соответствующих сайтах Интернета [65, 149, 183, 230].
По сообщению базы данных «IMGT/HLA» на октябрь 2006 г. уже установлено 2 607 аллелей комплекса HLA. Из их числа в классе I типировано 489 аллельных варианта генов HLA-A, 830 HLA-B, 266 HLA-C, 9 HLA-E, 21 HLA-F, 23-HLA-G, 12 HLA-H, 9 HLA-J, 6 HLA-K и 5 HLA-L. В классе II типировано 3 HLA-DRA, 545 HLA-DRB, 34 HLA-DQA1, 78 HLA-DQB1, 23 HLA-DPA1, 125 HLA-DPB1, 4 HLA-DMA, 7 HLA-DMB, 12 HLA-DOA и 9 HLA-DOB аллелей [150, 184]. Динамика роста числа генов HLA и их аллельных вариантов с 1968 по 2006 г.г. представлена на рисунке 2.
Молекулы антигенов I класса являются мембранными глико-протеинами. Они на 90% состоят из белка, углеводов (галактозы и маннозы) и сиаловой кислоты. Каждая молекула состоит из двух полипептидных цепей: тяжелой цепи с молекулярной массой 4 4 000 Дальтон и легкой цепи с молекулярной массой 12 000 Дальтон, которая является В2-микроглобулином. Гены HLA коди 16 руют только тяжелую цепь. Легкая цепь кодируется генами, расположенными на 15-ой аутосомнои хромосоме. Молекулы II класса состоят из двух зкстрацеллюлярно расположенных а- и р-цепей и одной выявленной интрацеллюлярной у-цепи. Тяжелая а-цепь молекулярной массой 34 000 Дальтон кодируется А геном. Она не-ковалентно связана с легкой р-цепью (кодируется В геном) молекулярной массой 28 000 Дальтон. Транспорт синтезированных в эндоплазматической сети а- и р-цепей на клеточную поверхность обеспечивает у-цепь, имеющая массу 33 000 Дальтон [148, 264].
Роль системы HLA в организме человека состоит, в первую очередь, в поддержании иммунологического гомеостаза организма. Обеспечивая регуляцию иммунного ответа, система HLA осуществляет генетический контроль взаимодействия всех иммуно-компетентных клеток и систем организма, идентификацию «своих» и «чужих» клеток, инициирует и завершает каскад иммунных реакций. Антигены HLA являются важнейшим звеном в противоопухолевом и противоинфекционном иммунитете, так как клетки иммунной системы взаимодействуют только с антигенами, презентируе-мыми в комплексе с молекулами HLA. Гены HLA контролируют активность компонентов комплемента, регулируют синтез и уровень стероидных гормонов, участвуют в процессах эмбриогенеза, играют ведущую роль в судьбе трансплантата [3, 24, 44, 66].
Продукты HLA как маркеры лейкозов
При лейкозах в настоящее время не выявлено таких сильных ассоциаций с продуктами HLA как при деформирующем остеоартро-зе или сахарном диабете I типа. Опухолевые заболевания кроветворной ткани, субстратом которых являются клетки - носители антигенных детерминант HLA с высокой их экспрессией, уже в 60-х годах XX века вызывали интерес исследователей.
Острые лейкозы (ОЛ) представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы кроветворения — гемобластозов, которые характеризуются первичным поражением костного мозга морфологически незрелыми кроветворными клетками с вытеснением ими нормальных элементов и инфильтрацией ими различных тканей и органов. Все ОЛ возникают из одной мутировавшей клетки [25].
С 1971 года активно изучается характер распределения продуктов комплекса HLA у больных острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) в различных популяциях мира. Частота ОМЛ у кавка-зоидов составляет 2:100 000. ОМЛ - это болезнь пожилых людей, и медиана возраста составляет 60-65 лет. После 4 0 лет у 80% больных ОЛ выявляется миелоидныи вариант заболевания. Для ОМЛ доказана связь с радиацией, химическими факторами (бензол), алкилирующими препаратами (мустарген), эпиподофилотоксинами (этопозид). Описаны случаи семейных форм ОМЛ [12, 25].
В одной из первых в этом направлении работ М. Jeannet (1971) в качестве маркера ОМЛ у кавказоидов постулирует антиген HLA-A2; роль протектора отводится HLA-A11. Результаты наиболее достоверных исследований по выявлению иммуногенети-ческих маркеров ОМЛ в различных геногеографических зонах мира представлены в таблице 1 [47, 56, 60, 99, 157]. Приведенные данные отличаются широким разбросом аллелей -маркеров ОМЛ с умеренно выраженной степенью ассоциативных связей (RR колебался от 2,0 до 5,5). Высокий риск рецидива при остром промиелоцитарном лейкозе ассоциирован с HLA-B 13 [88].
Особый интерес представляет сообщение S.Mizuno et al. (2000) о способности бластных клеток при ОМЛ, особенно при миеломонобластном варианте (М4) , к экспрессии значительного числа антигенных детерминант HLA-G класса I. Опухолевые клетки подвергались воздействию HLA-G-специфических моноклональ-ных антител, инкубировались с а-интерфероном и просматривались методом проточной цитометрии. У 21% больных ОМЛ установлен факт высокой экспрессии молекул HLA-G на поверхности бластных клеток [191]. При промиелоцитарном варианте острого лейкоза (М3) выявлена значительная экспрессия молекул HLA-DR класса II на клетках опухоли [163].
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) является самой распространенной опухолью кроветворной ткани у детей, составляя 30% злокачественных опухолей детского возраста. У пациентов моложе 15 лет ОЛЛ диагностируется в 75% случаев всех ОЛ. Пик заболеваемости ОЛЛ приходится на возраст 3-4 года, затем частота его снижается. Второй подъем отмечается в возрасте 50-60 лет [25]. Результаты идентификации генетических маркеров ООЛ в различных геногеографических зонах и возрастных группах изложены в таблице 2 [10, 50, 56, 111, 244].
Таким образом, наиболее часто в ассоциациях «HLA и ОЛЛ» с повьшеннои частотой встречаются антигены HLA-A11, В27 и В35. Протективным эффектом обладает специфичность HLA-B12. Высокий риск возникновения рецидива у детей, по данным M.Dorak et al. (1999), связан с наличием в фенотипе аллельно-го варианта DRB4 01 гена DR53 (RR=2,9). Гомозиготность по DRB4 01 увеличивает показатель относительного риска до 11,7 [114]. В настоящее время проводятся исследования по установлению ассоциативных связей между неклассическими антигенами HLA-G класса I, продуктами генов III класса HLA (локусов LMP, TNF, TAP, MIC) и риском развития ОМЛ и ОЛЛ [134, 255, 274].
Исследуется возможность использования антигенного профиля реципиента по системе HLA в качестве прогностического алгоритма эффективности ТКМ и участия тканевых антигенов в реакции «трансплантат против хозяина» [227, 229, 261, 262].
Работ, направленных на поиск ассоциативных связей про- -дуктов HLA с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ), достаточно много. Но и они не отличаются однородностью полученных данных. Из наиболее ранних следует отметить публикацию R.Walword et al.(1971), в которой указывается на увеличение частоты регистрации при ХЛЛ HLA-B17, В35, В4 0 и снижение частоты антигена HLA-B27. М.Pollack et al.(1976) обнаружили у больных ХЛЛ повышение частоты встречаемости антигенов HLA-A9, В18 и В35. А.Т.Тананов (1982) отводит роль маркеров высокого риска развития ХЛЛ в популяциях русских специфичностям HLA-A3, В7 и В35. Протективная роль принадлежит HLA-B21, В22 и В27 [49].
Лабораторная диагностика лейкозов
В сложных диагностических случаях использовались дополнительные лабораторные тесты: определение уровня щелочной фосфатазы неитрофилов для дифференциальной диагностики ХМЛ и ИМФ, иммуноэлектрофорез и иммунофиксация мочи для выявления моноклоновой продукции легких к- и А-цепей при миеломе Бенс-Джонса, антиглобулиновый тест (проба Кумбса) с целью идентификации аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) при ХЛЛ.
Таким образом, по результатам лабораторного обследования при каждой нозологической форме лейкоза отмечалась специфическая картина крови и миелограммы, характерные изменения данных трепанобиопсии и биохимических показателей.
В сложных случаях дифференциальной диагностики синдрома гепатоспленомегалии с целью исключения хронических диффузных заболеваний печени (хронического гепатита или цирроза печени) у 23 больных хроническими лейкозами проводилось исследование состояния портального кровотока с помощью метода дуплексного допплеровского сканирования сосудов печени [26, 27].
С целью изучения состояния печени у всех 128 больных определялись индикаторы цитолитического, холестатического, ме-зенхимально-воспалительного синдромов, синдрома нарушения синтетической функции печени. У всех больных в процессе динамического наблюдения неоднократно серологическим методом (у части больных - ПЦР) определялись маркеры гепатотропной вирусной инфекции: HBsAg, HBeAg, HBsAb, HBeAb, HBcAb, HCVAb, HDVAb. Вирусные маркеры выявлены у 8 6 из 128 пациентов, т.е. в 67,2% случаев. Из них у 74 больных (57,8%) типированы маркеры «изолированной» HBV-инфекции, у 4 лиц - только маркеры HCV, у 5 лиц - маркеры HBV + HCV и у 3 больных - маркеры HBV + HDV.
Кроме того, с учетом возможного влияния самого лейкозного процесса и проводимой химиотерапии на другие органы, по показаниям проводилось расширенное обследование сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы, бронхо-легочной системы, ЖКТ, эндокринной системы. В качестве осложнений у больных лейкозами в ходе проспективного наблюдения на различных этапах лейкозогенеза регистрировались цитостатическая кардиомиопатия, токсический или вирусный гепатит, нефропатия с прогрессирующей ХПН, стероидный сахарный диабет, полинейропатия и т.д.
Со стороны других органов и систем у обследованных больных выявлены следующие сопутствующие заболевания: ИБС, гипертоническая болезнь, синдром Лериша, ревматоидный полиартрит, сахарный диабет I и II типов, ХОБЛ, синдром паркинсонизма, поликистоз яичников, тиреотоксикоз, железодефицитная анемия, хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, хронический холецистит, хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др. Установлено сочетание одной-из форм хронического лейкоза с опухолевой патологией других органов, которое встречалось у 12 больных: рак желудка - 1, меланома - 3, рак простаты - 1, рак мочевого пузыря - 1, рак прямой кишки - 1, рак молочной железы - 1, фибромиома матки - 3. Клиническое обследование больных включало: 1. Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов и ретикулоцитов (по показаниям). 2. Исследование мазка периферической крови (микро-, макроци-тоз, гипохромия, анизоцитоз, тени Боткина-Гумпрехта и т.д.). 3. Цитохимическое исследование щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови (методом Keploy). 4. Общий анализ мочи, моча на желчные пигменты. 5. Проба Нечипоренко, моча по Зимницкому (по показаниям). 6. Общий белок крови и белковые фракции (методом Sols,1974). 7. Определение количества парапротеина ( М»-градиент) в сыворотке крови и/или суточном количестве мочи методом электрофореза (денситометрия). 8. Уровень иммунноглобулинов класса A, G, М (Mancini,1965). 9. Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови путем осаждения полиэтиленгликолем 6000. 10. Глюкоза, креатинин и мочевина крови. 11. Концентрация билирубина и его фракций (по Ван Ден Бергу). 12. Уровень тимоловой пробы (методом Mai Ladan,1944). 13. Активность АЛТ и ACT (методом Reitman Frankee,1957). 14. Концентрация щелочной фосфатазы в сыворотке крови (методом Bodansky,1933) (по показаниям). 15. Каталитическая активность углутамилтранспептидазы с помощью биотеста фирмы Lachema (по показаниям). 16. Содержание кальция в сыворотке крови (по показаниям). 17. Концентрация холестерина (методом Пса, 1962). 18. Уровень сывороточного железа (по показаниям). 19. Показатели коагулограммы: фибриноген (по Р.А.Рутбергу, 1961), протромбиновый индекс (по Квику), антитромбин III (по Von Kaulla, 1967), фибринолитическая активность (по Kowalski, 1959), антикоагуляционный и этаноловый тесты. 20. Маркеры HBV: НвэАд, НВеАд, HBsAb, HBeAb, HBcAb иммунофер ментным методом и у части больных методом ПЦР.
Полиморфизм HLA у больных острым лейкозом
Наиболее часто встречались антигены HLA-A2 (42,9%), A3 (25,0%), А9 (21,4%), Cw4 (17,2%), Cw6 (17,9%), что свойственно, в целом, популяциям русских и в других геногеографических зонах на территории Российской Федерации [12, 267]. Вместе с тем, зарегистрированы и определенные отличия частотных характеристик некоторых антигенов локусов А и В по сравнению с контрольными цифрами.
Из числа антигенов HLA локуса А в обследованной группе отмечалось статистически достоверное повышение частоты специфичности HLA-A28 (17,9% 4,5%; RR=4,72; х2=5,462; рс 0,05). Достаточно значимые показатели этиологической фракции EF=0,14 указывают на прямую первичную ассоциативную связь ОЛ с этой антигенной детерминантой HLA класса I локуса А. Многочисленными иммуногенетическими исследованиями доказано, что большая часть заболеваний имеют прямую ассоциацию в первую очередь с аллельными вариантами генов HLA локуса В. Из числа антигенов HLA локуса В в выборке с высокой степенью достоверности регистрировалось значительное повышение уровня специфичностей HLA-B5 (35,7% 17,5%; RR=2,65; Х2=4,058; р 0,05), В21 (14,3% 2,5%; RR=6,53; х2=6,158; рс 0,05) и HLA-B35 (32,1% 13,0%; RR=3,21; х2=5,531; рс 0,05). Достаточно высокие показатели атрибутивного риска (EF=0,23 для HLA-B5 и EF=0,22 для HLA-B35) подтверждают первичность установленной ассоциации ОЛ с этими аллелями HLA. Отмечалась, также, тенденция к повышению частоты специфичности HLA-B4 0 (25,0% 12,0%; RR=2,51; х2==2,513; р 0,05). В локусе С статистически значимого изменения частоты типизованных специфичностей не зарегистрировано. Статистически значимым было снижение в анализируемой выборке частоты регистрации специфичности HLA-B7 (7,1% 21,5%; RR=0,34; х2=4/16б; р 0,05). Показатель превентивной фракции для HLA-B7 был достаточно высоким - PF=0,18, что указывает на первичность установленных ассоциативных связей. Зарегистрирована, также, тенденция к снижению частоты типирования антигена HLA-B12 (7,1% 17,0%; RR=0,45; х2==2,612; р 0,05). При установлении ассоциаций между аллелями HLA и болезнями рекомендовано не пренебрегать результатами, достоверность которых не подтверждена статистически, но приближается к таковой [20, 33]. Поэтому те антигены HLA, различия в показателях которых по сравнению с контролем приближались к достоверным (В12, В40), также были включены в анализ. Анализ гаплотипических сочетаний в группе больных ОЛ показал статистически достоверное повышение частоты гаплотипов HLA-A2/B40 (17,9% 2,87%; RR=8,32; х2==Ю,394; рс 0,001), А2/В5 (14,3% 1,55%; RR=10,36; х2=9,538; рс 0,01), А2/В35 (17,9% 1,12%; RR=10,22; \2=l2,31b; рс 0,005), А28/В35 (10,7% 0,11%; RR=18,25; х2=9,532; Рс 0,025). Достоверно реже, по сравнению с контрольной группой, у больных ОЛ типировался гаплотип HLA-A2/B7 (0,5б% 4,58%; х2= 6,389; р 0,05). Показатель RR составил 0,28. Таким образом, нами установлена положительная ассоциация ОЛ со специфичностями HLA-A28, В5, В21, В35 и гаплотипами HLA-A2/B40, А2/В5, А2/В35, А28/В35, что позволяет постулировать их в качестве маркеров повышенного риска развития ОЛ в популяции русских астраханской геногеографической зоны. Наличие же в фенотипе гаплотипа HLA-A28/B35 увеличивает риск развития ОЛ практически в 20 раз. Резистентность к развитию ОЛ обусловлена присутствием в HLA-фенотипе обладающих протектив-ным эффектом аллеля HLA-B7 и гаплотипа HLA-A2/B7. Принадлежность бластных клеток к той или иной клеточной линии кроветворения (лимфоидной или миелоидной), степень их дифференцировки, обусловливают клиническое течение ОЛ, выбор схемы полихимиотерапии, эффективность лечения и, соответственно, прогноз заболевания. В связи с этим на втором этапе исследования изучался характер распределения продуктов HLA у больных ОЛ в двух подгруппах: первую составили 11 пациентов с диагнозом ОЛЛ, во вторую вошли 17 больных ОМЛ. Статистический анализ в подгруппах показал достоверные различия частотных характеристик некоторых антигенов HLA при сравнении с контролем (таблица 7). Так, у больных ОЛЛ зарегистрировано статистически значимое повышение уровня HLA-A28 (27,3% 4,5%; RR=8,30; х2=6,282; р 0,05) и В40 (36,4% 12,0%; RR=4,32; х2=4,469; р 0,04). Показатели атрибутивного риска для этих специфичностей были достаточно высокими (EF=0,24 для HLA-A28 и EF=0,28 для HLA-B40). Кроме того, отмечалось значительное повышение частоты антигенов HLA-B5 (36,4% 17,5%; RR=2,79; EF=0,28) и В21 (9,1% 2,5%; RR=5,08; EF=0,07). Степень достоверности данных приближалась к статистически значимой (х2=2,369 и у =\,\22 соответственно). С более низкой частотой, по сравнению с контрольной, в подгруппе больных с ОЛЛ типировались антигены HLA-A1 (9,1% 21,5%; RR=0,52) и В7 (7,1% 21,5%; RR=0,52; PF=0,18). Но из-за малочисленности выборки эти изменения были статистически недостоверными (х2=2,869; р 0,05 для каждой специфичности).
В подгруппе больных ОМЛ характер распределения аллелей HLA был несколько иным. Так, зарегистрировано достоверное повышение уровня антигенов В21 (17,5% 2,5%; RR=8,58; EF=0,16; Х2=б,308; рс 0,05) и, особенно, В35 (41,8% 13,0%; RR=4,70; EF= 0,32; х2=7,585; рс 0,04). Кроме того, с повышенной частотой типировались специфичности HLA-A19 (17,5% 10,5%; RR=2,02), А28 (11,8% 4,5%; RR-3,25; EF-0,08) и В5 (29,1% 17,5%; RR= 2,05; EF=0,21), но из-за малочисленности анализируемой выборки эти изменения лишь приближались к статистически достоверным (х2=2,249; х2=1 540 и у?=\,1 2 соответственно; р 0,05).
С более низкой частотой, по сравнению с контрольной группой, в подгруппе больных с ОМЛ типировался антиген HLA-B7 (11,6% 21,5%; RR=0,58; PF=0,18), но эти различия были статистически недостоверными (х2==2,593; р 0,05).
