Введение к работе
Актуальность проблемы. КБС является главной причиной смерти населения во всех развитых странах мира, в т.ч. России (Оганов Р.Г. и др., 2004). Развитие стенокардии/ишемии миокарда у больного КБС провоцируют разные факторы (ФН, эмоции, стрессовые ситуации). Характер принимаемой человеком пищи может влиять на метаболические процессы, происходящие в миокарде, поскольку вид энергетического субстрата, используемого КМЦ, может изменяться (Grynberg A, 2005, Stanly WC, 2003, 2005). При поражении КА атеросклерозом изменения гемодинамики и метаболизма в миокарде после еды могут стать причиной приступа стенокардии/ишемии миокарда (Бубнова М.Г., 2000, Kellbaek H, et al, 1989, Rajkumar C, еt al, 2000).
Постпрандиальная стенокардия (postprandial angina pectoris) как клинический симптом была описана еще 200 лет назад Heberden W. 1768 и Osler W. 1897. Она развивается после приема пищи в состоянии покоя; очевидно, что ФН после еды может ускорить ее появление. За приемом пищи, богатой насыщенными жирами, у больных КБС следует постпрандиальная стадия, характеризующаяся длительным нарастанием концентрации ТГ (Бубнова М.Г. и др., 2000, 2004). Наиболее высокий уровень постпрандиальных ТГ обнаруживают у больных с ангиографически выраженным атеросклерозом КА (Бубнова М.Г. и др., 2004). Высокая концентрация в крови ЛП, богатых ТГ, и их ремнантов после приема жирной пищи - прогностически неблагоприятный фактор в развитии ИМ (Phillips NR, et al, 1993, Karpe F, et al, 1994, Stampfer MJ, 1998).
Экзогенно-индуцированные постпрандиальные нарушения, такие как, гипергликемия и ГЛП, участвуют в развитии и прогрессировании атеросклероза и повышают риск ССО (Kawano H, et al., 1999, Ceriello A, 2005, Jeppesen J et al, 2007). Установлено, что пищевые нагрузки в виде насыщенных жиров или легкоусваяеваемых углеводов – глюкозы, негативно влияют на многие факторы атеротромбогенеза: липиды, инсулин, факторы коагуляции (Бубнова М.Г., 2000, Логунова Н.А., 2007). Можно полагать, что такие отрицательные изменения запускают механизмы развития стенокардии/ишемии миокарда после приема пищи. В то же время взаимодействие факторов атеротромбогенеза с ишемией миокарда на фоне приема пищи и последующей острой ФН представляется актуальным. Дальнейшего изучения требуют вопросы воздействия пищевых жиров и острой ФН на показатели эндотелиальной функции, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и простациклин-тромбоксановое соотношение. Не определены возможности сочетанного применения экзогенных нагрузок - пищевой ЖН и ФН в выявлении латентных отклонений в параметрах, отражающих функциональную активность эндотелия и тромбоцитов.
Известно, что в миокарде процессы гликолитического цикла протекают преимущественно в аэробных условиях. Один из возможных механизмов развития стенокардии/ишемии миокарда после приема насыщенных жиров - снижение МПК миокардом (Бубнова М.Г., 1993). Для окисления ЖК, активно поступающих из кровотока в КМЦ после еды, требуется больше кислорода, чем для окисления глюкозы, при этом ЖК - менее эффективный источник энергии для миокарда (Stone PH, 1989). Нарушение динамического равновесия между окислением ЖК и глюкозы в КМЦ активирует анаэробный гликолиз, в условиях которого восприимчивость миокарда к ишемическому повреждению повышается.
Актуален поиск препаратов, способных позитивно влиять на метаболизм в миокарде после приема насыщенных жиров больными КБС и быть эффективными в устранении и/или предупреждении постпрандиальной стенокардии/ишемии миокарда. Перспективен в этом отношении - препарат триметазидин МВ, селективно ингибирующий -окисление ЖК и оптимизирующий энергетический метаболизм миокарда (Stremmel W, 2001, Essop MF, 2004). Антиишемический эффект триметазидина МВ в условиях ЖН не изучался. Целесообразным представляется выявление каких-либо дополнительных свойств у этого препарата, которые могут содействовать его цитопротективному действию. Влияние триметазидина МВ на параметры функциональной активности эндотелия и тромбоцитов, в т.ч. в условиях пищевой ЖН и острой ФН, не определено.
Цель работы. Изучить влияние пищевой ЖН и ее комбинации с пороговой ФН на ишемию миокарда, регуляторы эндотелиальной функции и активности тромбоцитов у больных КБС, и оценить возможность их модификации при применении селективного ингибитора -окисления ЖК – триметазидина МВ.
Задачи исследования:
-
Определить влияние пищевой ЖН на показатели ФРС и ишемию миокарда при ВЭМ пробе у больных КБС.
-
Изучить влияние пищевой ЖН и ее комбинации с пороговой ФН на содержание в крови вазодилататоров (метаболитов NO и PGI2) у больных КБС.
-
Исследовать влияние пищевой ЖН и ее комбинации с пороговой ФН на уровень ТхА2 и активность фВ у больных КБС.
-
Оценить влияние триметазидина МВ на показатели ФРС и ишемию миокарда, а также концентрацию лактата и инсулина в условиях пороговой ФН, проводимой на фоне пищевой ЖН, у больных КБС.
-
Выяснить возможность триметазидина МВ в модификации показателей эндотелиальной функции и активности тромбоцитов после ЖН и ее комбинации с пороговой ФН у больных КБС.
Научная новизна. Впервые в условиях провокационных тестов: однократной пищевой ЖН и ее комбинации с пороговой ФН, у больных КБС изучены изменения показателей, отражающих функциональную активность эндотелия сосуда - NO, PGI2, фВ, и тромбоцитов – ТхА2. Впервые исследована взаимосвязь этих показателей с нарушениями в ЛС крови, гормонами (инсулином) и клиническими проявлениями коронарного атеросклероза – стенокардией/ишемией миокарда в постпрандиальный период - после пищевой ЖН и последующей пороговой ФН. Установлена вовлеченность изучаемых метаболических параметров - липидов, ЛП, лактата и инсулина, показателей эндотелиальной функции сосудов - NO, PGI2, фВ и активности тромбоцитов – ТхА2 в механизм развития постпрандиальной стенокардии и ишемии миокарда.
Впервые показано, что селективный ингибитор -окисления ЖК - триметазидин МВ способен предотвращать постпрандиальную ишемию миокарда и позитивно влиять на параметры эндотелиальной функции, активности тромбоцитов и простациклин-тромбоксановую систему после пищевой ЖН и при ее сочетании с пороговой ФН.
Определена целесообразность разработки специальной стратегии вмешательств при постпрандиальной стенокардии и ишемии миокарда.
Практическая значимость. Полученные результаты уточняют некоторые механизмы развития стенокардии/ишемии миокарда после еды (постпрандиальной стенокардии), что позволяет оптимизировать лечение больных КБС. Показана возможность применения теста с комбинированной нагрузкой - пищевой ЖН и пороговой ФН в качестве нового метода, позволяющего определить латентные нарушения в функциональной активности эндотелия сосудов и дисбаланс простациклин-тромбоксановой системы крови.
Продемонстрирована возможность коррекции постпрандиальной стенокардии /ишемии миокарда и развивающихся при этом метаболических и атеротромбогенных нарушений посредством назначения селективного ингибитора -окисления ЖК - триметазидина МВ.
Применение нового функционально-биохимического подхода в виде теста с комбинированной нагрузкой и анализом динамики показателей функциональной активности эндотелия - NO и простациклин-тромбоксановой системы – ТхА2, PGI2 помогают контролировать эффективность лечения стенокардии (ишемии миокарда), в т.ч. постпрандиальной.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в научно-практическую работу лаборатории профилактики сочетанной патологии ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии.
Публикация. По теме диссертации опубликованы 5 работ, из них 1 статья в журнале рекомендованном ВАК. Основные положения исследования доложены на VII Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007), VIII Юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009), Конгрессе Европейского общества по атеросклерозу (Хельсинки, 2007).
Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробациям кандидатских диссертаций ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии 16 сентября 2010г.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 39 отечественных и 202 зарубежных источников. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и иллюстрирована 33 таблицами и 14 рисунками.
