Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиологические аспекты ИБС и сердечно-сосудистой смертности 12
1.2. Вклад факторов риска в течение ИБС, влияние на смертность 15
1.3. Артериальная гипертония как фактор риска ИБС 19
1.4. Курение как фактор риска ИБС 22
1.5. Употребление алкоголя как фактор риска ИБС 25
1.6. Дислипидемия как фактор риска ИБС 28
1.7. Избыточная масса тела как фактор риска ИБС 31
1.8. Проспективные когортные исследования 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы (исследования) 38
2.1 Дизайн и организация исследования 38
2.2. Формирование выборки 39
2.3. Этапы и протокол исследования 40
2.4. Критерии и методы исследования 41
2.5. Формирование когорт наблюдениея и выявление «конечных точек» 45
2.6. Методы статтистической обработки полученных данных 47
ГЛАВА 3. Результаты когортного исследования 50
3.1. Естественная динамика ИБС 50
3.1.1. Естественная динамика ИБС среди мужчин 51
3.1.2. Естественная динамика ИБС среди женщин 54
3.1.3. Сравнительная оценка динамики ИБС среди мужчин и женщин с учетом возраста 58
3.1.4. Влияние наличия ИБС на развитие «конечных точек» 60
3.2. Прогностическая значимость отдельных ФР на показатель инцидента ИБС среди лиц
без ИБС по результатам первого обследования 64
3.2.1. Влияние уровней отдельных показателей на развитие ИБС 64
3.2.2. Независимый вклад отдельных ФР в инцидент ИБС
3.3. Влияние отдельных факторов риска на формирование «конечных точек» у лиц с исходной ИБС по эпидемиологическим критериям 85
3.4. Оценка прогностической значимости исследуемых ФР на формирование смертности и возникновение ОИМ з
3.5. Кривые заболеваемости и смертности, как результат влияния исследуемых ФР 110
3.6. Индивидуальный прогноз выживаемости 114
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 117
4.1. Естественная динамика ИБС 117
4.2. Значимость отдельных ФР в возникновении «новых» случаев ИБС 124
4.3. Оценка влияния отдельных ФР на течение ИБС 130
4.4. Оценка влияния отдельных ФР на возникновение «жестких конечных точек»
4.4.1. Влияние наличия АГ на уровень общей смертности и смертности от ИБС 132
4.4.2. Влияние статуса курения на уровень общей и сердечно-сосудистой смертности 133
4.4.3. Влияние частоты употребления алкогольных напитков на уровень общей и сердечно-сосудистой смертности 134
4.4.4. Вклад дислипидемии в развитие острого инфаркта миокарда 136
4.4.5. Вклад ИМТ и ожирения в развитие "конечных точек" 137
Выводы 139
Практические рекомендации 139
Указатель литературы
- Артериальная гипертония как фактор риска ИБС
- Критерии и методы исследования
- Влияние наличия ИБС на развитие «конечных точек»
- Значимость отдельных ФР в возникновении «новых» случаев ИБС
Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается наиболее острой медицинской проблемой в большинстве стран мира, в том числе в России, в связи с высокой заболеваемостью, смертностью, стойкой и временной нетрудоспособностью среди наиболее трудоспособной части населения, что наносит значительный экономический ущерб современному обществу (Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г., 2000).
Для проведения адекватных мер по контролю этой ситуации необходима информация о существующей эпидемиологической обстановке в контексте конкретных популяций, подвергающихся определенному риску (Шальнова С.А., 2004; Redwood Н., 2007).
Большинство исследователей неблагополучие эпидемиологической ситуации в отношении ИБС связывают с распространением немодифицируемых факторов риска (ФР), таких как пол, возраст, наследственная предрасположенность (Никитин Ю.П., Воевода М.И., Максимов В.И. и др., 2001), а также модифицируемых ФР: артериальной гипертонии (АГ), дислипопротеидемий, курения, приема алкогольных напитков (Чазов Е.И., Вихерт A.M., Метелица В.И., 1972; Жуковский Г.С.,1981; Оганов Р.Г., 1997), избыточной массы тела (ИМТ) (Константинов В.В., Деев А.Д., Капустина А.В., Оганов Р.Г. и др., 2002). По данным ВОЗ, вклад основных трех ФР (АГ, гиперхолестеринемии (ГХС) и курения) в преждевременную смертность населения России от всех причин составляет 75%, а 58% населения снижают качество жизни из-за АГ, алкоголя, курения и ГХС (Оганов Р.Г., Г.Я. Масленникова, 2007).
Результаты крупномасштабных эпидемиологических исследований позволили уточнить критерии ФР и их прогностическое значение. Наряду с разнообразием сведений в плане распространенности ИБС и ее ФР в Томской области (Трубачева И.А., 1992; Долгалев И.В., 1994; Образцов В.В., 1996; Конобеевская И.Н. и соавт., 1997; Хлынин СМ., 2001; Шатров СВ. и соавт., 2003), популяционные исследования, целенаправленно изучающие естественную динамику распространенности ИБС с учетом наличия ее ФР в Томском регионе единичны (Трубачева И.А., 2008).
Наиболее точными и доказательными из всех типов организации исследований являются популяционные проспективные когортные исследования, которые позволяют оценить воздействие отдельных ФР, их комбинаций на течение ИБС в естественных условиях, с учетом региональных особенностей (Власов В.В., 2001). В последнее время проспективные когортные исследования, где показан вклад отдельных ФР в течение ИБС на региональном уровне, стали проводиться в том числе и в Сибирском регионе (Иванов К.И., 1997; Малютина С.К., 2001; Акимова Е.В., 2006; Федорова В.И., 2006, Трубачева И.А., 2008), но обращает на себя внимание неодинаковое влияние ФР на течение ИБС в различных популяциях.
Таким образом, для установления приоритетных мер по контролю эпидемиологической ситуации в отношении ИБС, оценка естественной динамики ИБС в Томской популяции по результатам проспективного когортного исследования представляется весьма актуальной.
Цель исследования: оценить естественную динамику ИБС по эпидемиологическим критериям, прогностическую значимость отдельных ФР в возникновении новых случаев ИБС, ее течении, а также развитии основных «конечных точек» по результатам когортного проспективного анализа среди взрослого населения 20-59 лет г. Томска за 17 лет наблюдения для совершенствования системы организации многофакторной профилактики этого заболевания с учетом региональных приоритетов вклада основных ФР.
Задачи исследования
Изучить по данным проспективного когортного исследования естественную динамику ИБС (регресса ИБС, сохранения ИБС, смертности и возникновения осложнений: фатального и нефатального инфаркта миокарда) по эпидемиологическим критериям среди взрослого населения в возрасте 20-59 лет г. Томска за 17 лет наблюдения.
Оценить прогностическую значимость отдельных ФР (АГ, ИМТ, ГХС, ГТГ, гипо-а-холестеринемии, возраста, пола, статуса приема алкоголя (ПА) и курения) на возникновение «новых» случаев (инцидент) ИБС (стенокардия напряжения, фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, безболевая ишемия миокарда, смерть от ИБС) у взрослого населения без ИБС на момент первого обследования.
Оценить вклад отдельных ФР на течение ИБС среди взрослого населения с эпидемиологическими критериями ИБС на момент первого обследования;
Оценить вклад ФР в развитие инфаркта миокарда (ИМ), общую, сердечнососудистую смертность и смертность от ИБС в обследованной популяции.
. 5. Разработать многофакторные модели прогнозирования риска смертности (от ИБС, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в целом и от всех причин) и развития ИМ на индивидуальном уровне для взрослого городского населения в возрасте 20-59 лет, позволяющие совершенствовать систему профилактических мероприятий.
Научная новизна исследования
В работе представлена естественная динамика ИБС по эпидемиологическим критериям, оценена прогностическая значимость отдельных ФР в инцидент ИБС, а также установлено прогностическое значение ИБС и ее ФР в отношении развития ИМ, фатальных случаев ИБС, ССЗ и от всех причин по результатам когортного проспективного анализа среди взрослого населения 20-59 лет г. Томска за 17 лет наблюдения.
Показано, что взрослое население г. Томска по данным 17-летней когортной оценки характеризуется высокими показателями инцидента ИБС, в том числе острого инфаркта миокарда (ОИМ) с низкой выживаемостью в случае его развития среди мужчин. Установлено, что прогностически значимыми в отношении развития новых случаев ИБС в изучаемой когорте явились возраст, ИМТ, ожирение, АГ, статус курения и ПА. Уточнены значения относительных рисков (ОР) в отношении формирования 17-летней смертности в обследованной популяции под влиянием отдельных ФР.
Разработаны модели прогнозирования риска смертности (от ИБС, ССЗ в целом и от всех причин) и развития ИМ на индивидуальном уровне для взрослого городского населения в возрасте 20-59 лет, позволяющие совершенствовать
систему профилактических мероприятий на уровне медицинских работников первичного звена здравоохранения.
Практическая значимость
Обоснована необходимость привлечения внимания к проблеме ИБС, применения данных анализа эпидемиологической ситуации в городской сибирской популяции для унифицированного межпопуляционного сопоставления на российском и международном уровнях.
Определены приоритетные меры первичной и вторичной профилактики в соответствии с выявленной прогностической значимостью основных ФР в отношении ИБС и смертности среди взрослого населения г. Томска. С учетом полученного увеличения смертности среди мужчин с положительным опросником Роузе и среди женщин с деликатными изменениями на ЭКГ доказана необходимость выделения групп повышенного риска с целью проведения адекватного динамического наблюдения и своевременной диагностики заболевания.
Применение результатов исследования для определения индивидуального риска заболеваемости и смертности с использованием в работе практического здравоохранения после проведения оценки их устойчивости и эффективности на разных наборах данных с использованием экзаменационной выборки.
Положения выносимые на защиту
При планировании и организации профилактических мероприятий, следует учитывать результаты проведенного проспективного когортного 17-летнего исследования среди взрослого неорганизованного населения в возрасте 20-59 лет г. Томска на основе оценки естественной динамики ИБС.
В результате многофакторного анализа установлено, что прогностически значимыми в отношении развития новых случаев ИБС в изучаемой когорте являются возраст, ИМТ, ожирение, АГ, статус курения и ПА. Прямой зависимостью с инцидентом ИБС обладают возраст и ИК среди лиц обоего пола. Среди мужчин 20-59 лет прямая зависимость инцидента ИБС отмечается с ДАД, уровнем ТГ и ОХС, среди женщин того же возраста - с САД.
По данным 17-летней оценки вклада отдельных ФР в формировании «конечных точек» в популяционной когорте взрослого городского населения 20-59 лет, установлены следующие закономерности:
прогностической значимостью в отношении общей смертности у мужчин
обладают АГ, курение и ПА, а у женщин - курение;
прогностической значимостью в отношении сердечно-сосудистой
смертности у мужчин обладает частота ПА, а у женщин - курение;
среди мужчин прогностической значимостью в отношении смертности от
ИБС обладает АГ, а в отношении возникновения ОИМ (в том числе
нефатальным)- ГТГ;
* у женщин с эпидемиологическими критериями ИБС прогностической
значимостью в отношении риска смерти от всех причин обладают ИМТ и
ожирение.
Апробация работы
Результаты исследования были доложены на региональной конференции «Научные достижения - в практику» (Томск, 2008г.), на объединенном съезде
кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа (28 - 30 мая 2009г.),
Основные положения доложены на заседании ученого совета НИИ кардиологии СО РАМН г. Томска 07.05.09. и на совещании кафедры факультетской терапии с курсом клинической фармакологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава 15.05.09.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования переданы в органы областного здравоохранения (акт внедрения от 14.05.09), применяются в учебном процессе на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (акт внедрения от 05.05.09). После проверки вероятностной модели иидивидуального риска на экзаменационной выборке возможно использование полученных результатов в кабинетах здоровья, среди медицинских работников первичного звена здравоохранения, в педагогическом процессе, для унифицированного межпопуляционного сопоставления.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 статьи в центральной печати.
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 177 страницах печатного текста, содержит 39 таблиц и 18 графиков, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и 2 приложений (акты внедрения). Библиографический указатель включает 132 работы отечественных и 137 работ иностранных авторов.
Артериальная гипертония как фактор риска ИБС
Эпидемия табакокурения развивается стремительно, число случаев смерти в результате этой эпидемии в 2000 году составило 4,9 млн., что более чем на 1 млн. превышает показатель 1990 года, причем наиболее заметным рост оказался в развивающихся странах. Тем не менее, наиболее широко заболевания, связанные с курением, по-прежнему распространены в промышленно развитых странах [31].
Доля ежедневно курящих лиц старше 15 лет значительно варьирует в странах Европейского региона: от 20% в Финляндии (равный % среди мужчин и женщин) до 65% среди мужчин и 25%) среди женщин в Испании [97]. Среди мужчин Китая распространенность курения составляет 30% в сравнении с мужчинами Австралии (13%) и Новой Зеландии (7%), в то время как среди женщин Китая этот показатель наиболее низкий (3%) в отличие от женщин Австралии и Новой Зеландии (11% и 6% соответственно) [268]. По данным почтового опроса в странах Балтики и Финляндии распространенность курения среди мужчин составила: в Эстонии — 47%, в Латвии - 54%, в Литве — 46% и Финляндии - 29%; среди женщин этот показатель составил 21%, 19%, 11%, и 19% соответственно [176].
В нашей стране ежегодно вследствие курения умирает около 270 тысяч человек [32, 57]. В России курение всегда имело большую распространенность. Согласно репрезентативной национальной выборке населения России, распространенность курения составляет 63,2% среди мужского и 9,7% среди женского населения в возрасте 15 лет и старше [123], причем во второй половине XX столетия отмечено снижение возраста курения (закуривания) как среди мужчин, так и среди женщин [71]. В Чебоксарах регулярно курят 53,5% мужчин и 9,2% женщин, во Пскове - 59,7 и 2,7%, в Санкт-Петербурге - 42,5% и 11,8% мужчин и женщин соответственно подвержены этой привычке [82].
При стабильно высокой распространённости курения среди мужчин (63,2 %) в последние годы наметилась тревожная тенденция роста распространённости этого ФР среди женщин (с 9,7 до 29,6 %), особенно молодого возраста (до 42%) [32, 42].
На распространённость курения могут влиять некоторые социальные факторы, в частности уровень образования и семейное положение, однако в исследованиях, в которых изучали эти взаимосвязи, были получены не однозначные результаты [5, 32, 42, 47].
Данные эпидемиологических исследований проводимых в сибирском регионе говорят, что частота курения в мужской популяции Новосибирска составила около 60% и сохранилась за 10-летний период (1985-95гг.) на высоком уровне, а в женской популяции возросла в три раза (с 3 до 9%) [55].
Тюменская популяция при невысокой распространенности курения в целом (28,8%) характеризуется значительной частотой выявления данного фактора у женщин, особенно молодого возраста, выраженной интенсивностью курения у мужчин , во всех возрастных группах, чрезвычайно малым количеством лиц, бросивших курить [2], а также достоверным повышением распространенности курящих женщин в возрасте 35-44 лет и нерегулярно курящих мужчин при снижении числа никогда не куривших [4].
Анализ ситуации в Томском регионе свидетельствует, что региональные проблемы табакокурения соответствуют таковым на национальном уровне [87]. В Томской мужской популяции ежедневное курение обнаружено у 56,2% респондентов, курят иногда - 10,0% и не курят совсем — 33,8% обследованных; у женщин аналогичные показатели определялись следующим образом — 12,5%, 11,9% и 75,7% соответственно [44]. При анализе динамики статуса курения в Томской популяции за 15 летний период наблюдения выявлено снижение частоты курения среди мужчин (с 51,59% до 44,97%) с одновременным увеличением этого показателя среди женщин (с 7,67% до 14,47%) [32].
Независимый вклад курения в риск развития ИБС в различных популяциях показан во многих исследованиях [55, 190, 219, 246]. Большинство результатов изучения взаимосвязи курения с частотой развития ИБС находят причинную обусловленность этой привычки [55, 86, 136]. В ряде исследований показано, что при незначительной табачной интоксикации, соответствующей пассивному курению или употреблению 1-2 сигарет в день, риск ИБС растет быстро и нелинейно, а затем, при большей интенсивности - медленно и линейно [195, 224].
По данным Фремингемского исследования, частота развития ИБС последовательно возрастала и почти удваивалась от некурящих до регулярно выкуривающих пачку или более сигарет в сутки. В многочисленных работах подтверждается существование градиента последовательного уменьшения риска развития ИБС по мере увеличения промежутка времени, прошедшего с момента прекращения курения [61, 98, 257]. Так прекращение курения за период не менее 2 лет приводит к снижению риска коронарной смерти на 36% и нефатального ОИМ на 32% [61].
Существование зависимости доза-эффект и взаимодействие курения с другими особенностями, предрасполагающими к развитию ОИМ доказывает связь между курением и частотой нефатальных случаев ОИМ [136]. Ко всему вышесказанному можно добавить, что основная часть курильщиков имеют АГ, ГХС и низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) [61].
Критерии и методы исследования
Среди женщин с выявленной при первом обследовании «безболевой» ИБС (21 чел.) у 9 респонденток ИБС регрессировала (42,86%), у 10 - при повторном исследовании определилась «общая» ИБС (47,62%). Зарегистрировано 3 нефатальных ОИМ (14,23%), 1 женщина умерла от ИБС (4,76%), других смертей не наблюдалось. Статистически значимой разницы по показателям различных форм ИБС в разных возрастных группах не получено. Все «жесткие конечные точки» наблюдались в старшей возрастной группе.
Среди женщин с выявленной на первом скрининге «возможной» ИБС (21 чел.) у 7 респонденток ИБС регрессировала (33,33%), у 9 при повторном обследовании выявлена «общая» ИБС (42,86%). Зарегистрированы следующие «конечные точки»: 1 смерть от ИБС (4,76%), 2 смерти от других ССЗ (9,52%) и 6 смертельных случаев от всех причин (28,57%). «Возможная» ИБС регрессировала в 5,15 раза чаще (р 0,05) среди женщин младше 40 лет в сравнении с женщинами 40 лет и старше.
Среди женщин с выявленной «определенной» ИБС при первом обследовании (122 чел.), у 50 респонденток ИБС регрессировала (40,98%), у 43 - при повторном обследовании выявлена «общая» ИБС (35,25%). У женщин младше 40 лет с выявленной на первом скрининге «определенной» ИБС она регрессировала в 2,47 раза чаще (р 0,0001) чем у женщин старшей возрастной группы. Зарегистрированы следующие «конечные точки»: нефатальный ОИМ -9 (8,9%), 1 женщина (1%) скончалась от ОИМ, смерть от ИБС (в том числе и фатальные ОИМ) произошла в 4 случаях (3,9%), ОИМ - 10 (9,9%), смерть от других ССЗ (в том числе и фатальные ОНМК) произошла в 2 случаях (1,9%), общая смертность наблюдалась в 11 случаях (11,9%). Все «конечные точки» наблюдались в старшей возрастной группе.
Среди женщин с выявленной общей ИБС при первом обследовании (143 чел.) у 57 респонденток ИБС регрессировала (39,86%), в младшей возрастной группе регресс общей ИБС превысил таковой у женщин 40 лет и старше в 2,62 раза (р 0,05). Зарегистрированы следующие «конечные точки»: нефатальный ОИМ - 9 (6,29%), 1 женщина (0,69%) скончалась от ОИМ, ОИМ - 10 (6,99%), смерть от ИБС (в том числе и фатальные ОИМ) произошла в 5 случаях (3,49%), смерть от других ССЗ (в том числе и фатальные ОНМК) произошла в 4 случаях (2,79%), смерть от всех причин - в 17 случаях (11,89%). Все «конечные точки» наблюдались в старшей возрастной группе.
В целом среди женщин 40 лет и старше чаще наблюдались: смерть от ИБС (в 10,67 раз, р 0,0005), сердечно-сосудистая смертность (в 9,46 раз, р 0,0001), смерть от всех причин (в 4,23 раза, р 0,0001), сохранение ИБС (в 2,28 раза, р 0,01) в сравнении с женщинами младше 40 лет. Напротив, регресс ИБС в старшей возрастной группе наблюдался в 1,79 раза реже, чем у женщин младше 40 лет (р 0,05). . Сравнительная оценка динамика ИБС среди мужчин и женщин с учетом возраста Статистически значимой разницы по частоте сохранения статуса отсутствия эпидемиологических признаков ИБС за период наблюдения среди мужчин и женщин получено не было.
Инцидент ИБС в целом был выше среди женщин 12,74 случаев на 1000 ЧЛН против 8,33 случаев на 1000 ЧЛН (в 1,53 раза, р 0,0005), разница сохранялась в старшей возрастной группе (в 1,45 раза, р 0,005). Следует отметить, что наиболее высоким инцидент ИБС оказался в группе женщин 40 лет и старше (20,06 на 1000 ЧЛН).
ИБС чаще в 2,48 раза (р 0,0005) регрессировала среди женщин (3,94 на 1000 ЧЛН среди женщин и 1,59 на 1000 ЧЛН среди мужчин), разница определилась за счет респондентов младше 40 лет (4,87 на 1000 ЧЛН среди женщин и 1,59 на 1000 ЧЛН среди мужчин), (в 3,06 раза, р 0,005). В старшей возрастной группе статистически значимой разницы частоты регресса ИБС среди мужчин и женщин не выявлено.
Сохранение ИБС за период наблюдения также отмечено чаще среди женщин (3,59 на 1000 ЧЛН) в 1,79 раза (р 0,05) чем среди мужчин (2,01 на 1000 ЧЛН), разница определилась также за счет респондентов младшей возрастной группы (в 5,92 раза, р 0,01). В старшей возрастной группе статистически значимой разницы частоты сохранения ИБС среди мужчин и женщин не выявлено.
Инцидент ОИМ составил 3,77 на 1000 ЧЛН среди мужчин и превысил таковой у женщин (0,74 на 1000 ЧЛН) в 5,09 раза (р 0,0001), такая же ситуация сохранилась и в старшей возрастной группе (в 2,99 раза, р 0,01), в младшей возрастной группе у женщин ОИМ не выявлен. Такая тенденция отмечалась как по фатальным, так и по нефатальным ОИМ. Заболеваемость нефатальным ОИМ в целом была выше среди мужчин (в 5,35 раза, р 0,0005), статистически значимой разницы при разделении на возрастные группы не получено, но следует заметить, что среди женщин младше 40 лет нефатальных ОИМ не зарегистрировано. Смертность от ОИМ также оказалась выше среди мужчин (в 4,56 раза, р 0,05), статистически значимой разницы по возрастным группам не получено, но в категории женщин младше 40 лет фатальных ОИМ не было.
По результатам нашего исследования, доля нефатальных ОИМ составила 64% для мужчин и 81% для женщин, то есть при развитии ОИМ женщины выживали чаще мужчин в 1,3 раза. Средний возраст скончавшихся от ОИМ составил 43 года для мужчин и 56 лет для женщин, то есть женщины умирали от ОИМ в среднем на 13 лет позже мужчин.
При сравнительной оценке смертности от ИБС, этот показатель составил 2,86 на 1000 ЧЛН среди мужчин и 1,24 на 1000 ЧЛН среди женщин, статистически значимо был выше среди мужчин (в 2,31 раза, р 0,05), причем такая ситуация сформировалась за счет респондентов младше 40 лет (среди мужчин младше 40 лет смертность от ИБС оказалась в 9,08 раз выше, чем среди женщин того же возраста (р 0,005)), в старшей возрастной группе статистически значимой разницы не обнаружено. Общая сердечно-сосудистая смертность составила 4,55 на 1000 ЧЛН среди мужчин и 2,28 на 1000 ЧЛН среди женщин, среди мужчин этот показатель превышает в 1,99 раза смертность среди женщин (р 0,005) в основном разницу определяет младшая
Влияние наличия ИБС на развитие «конечных точек»
Таким образом, учитывая проведенный анализ как качественных, так и количественных показателей, наиболее значимым вкладом в инцидент ИБС обладал возраст респондента, ОР развития ИБС составил 1,06 (95% ДИ; 1,04 -1,07) на каждый последующий год (р 0,001). Средний возраст участников с развившимися в последствии новыми случаями ИБС составил 42 года среди мужчин и 44 года среди женщин и был выше на 5 и 9 лет соответственно среднего возраста лиц, у которых на момент повторного обследования ИБС не выявлено. Также из немодифицируемых ФР значимым являлся женский пол, а мужская когорта имела обратно пропорциональный ОР развития ИБС - 0,64 (95% ДИ; 0,46 - 0,90) в сравнении с женской когортой (р 0,05).
Из модифицируемых ФР наиболее значимой для инцидента ИБС являлась ИМТ. Инцидент ИБС составил 13,13 на 1000 ЧЛН среди мужчин с ИМТ и 26,93 на 1000 ЧЛН среди мужчин с ожирением в сравнении с 11,00 на 1000 ЧЛН среди лиц с нормальным РЖ. Инцидент ИБС среди женщин был в 4 раза выше среди респонденток с ожирением (27,43 на 1000 ЧЛН) и в 3 раза выше среди респонденток с ИМТ (22,00 на 1000 ЧЛН) в сравнении с женщинами с нормальным ИК (6,67 на 1000 ЧЛН) (р 0,0001). ОР развития ИБС в когорте с ИМТ составил 1,93 (95% ДИ; 1,39 - 2,66), в когорте с ожирением - 2,85 (95% ДИ; 1,99 - 4,09) в сравнении с респондентами, имеющими нормальную МТ (р 0,001). При проведении многомерного анализа влияния уровня ИК, как количественного показателя, этот ФР также имел значительный приоритет во вкладе в инцидент ИБС среди остальных исследуемых параметров. ОР развития ИБС с увеличением этого показателя на каждую единицу измерения составил 1,08 (95% ДИ; 1,02-1,14) для мужчин и 1,06 (95%ДИ; 1,03-1,1) для женщин. Средний уровень ИК среди респондентов с новыми случаями ИБС составил 27,2 среди мужчин и 29,8 среди женщин и на 7 и 12% соответственно превысил таковой среди лиц без ИБС.
Второй по значимости в развитии ИБС была АГ. В когорте с АГ инцидент ИБС составил 15,71 на 1000 ЧЛН среди мужчин и 34,74 на 1000 ЧЛН среди женщин против 11,12 на 1000 ЧЛН и 12,74 на 1000 ЧЛН соответственно среди респондентов с нормальным уровнем АД. ОР развития ИБС при наличии АГ составил 1,57 (95% ДИ; 1,19 - 2,07) в сравнении с нормотензивной когортой (р 0,005). При многомерном анализе уровней АД, как количественных показателей, среди мужчин влиянием на развитие ИБС обладал уровень ДАД и ОР развития ИБС с его увеличением на каждый мм рт. ст. составил 1,04 (95% ДИ; 1,01-1,08; р 0,05). Среди женщин, напротив, влиянием на развитие ИБС обладал уровень САД и ОР инцидента ИБС с его увеличением на каждый мм рт. ст. составил 1,01 (95% ДИ; 1,01-1,02; р 0,005).
Также, в возникновении новых случаев ИБС имел значение статус курения. Инцидент ИБС среди некурящих женщин составил 19,16 на 1000 ЧЛН и в 2,7 раза превысил таковой среди бросивших курить (7,01 на 1000 ЧЛН) (р 0,05). ОР развития ИБС составил в когорте бросивших курить 0,505 (95% ДИ; 0,31 - 0,821) в сравнении с никогда не курившими (р 0,01). При анализе с помощью многомерной статистики показателя «пачек/лет», он также явился значимым для инцидента ИБС как среди мужчин, так и среди женщин, но уровни статистической значимости этого вклада были невысокими (р=0,051 и р=0,081 соответственно).
Частота употребления алкогольных напитков также имела независимый вклад в развитие ИБС, ОР инцидента ИБС среди не употребляющих составил 1,493 (95%) ДИ; 1,087 - 2,052) в сравнении с употребляющими 1 раз в месяц и реже (р 0,05). Статистически значимой разницы в показателях инцидента ИБС в когортах с разным статусом употребления алкоголя на основе 4-польных таблиц получено не было, а многомерный анализ вклада уровня потребления, как количественного показателя не проводился. При проведении многомерного анализа отдельно для мужчин и женщин, модель вклада отдельных ФР в инцидент ИБС для женщин оказалась статистически не значимой. Среди мужчин наиболее значимой из исследуемых модифицируемых ФР была ГТГ - ОР в когорте с повышенным уровнем ТГ составил 2,01 (95% ДИ; 1,178 - 3,428; р 0,05). При многомерном анализе вклада уровня ТГ, как количественного показателя, значимого влияния на возникновение новых случаев ИБС уровня ТГ не получено.
Также для мужчин получена зависимость между развитием ИБС и ГХС. Инцидент ИБС у мужчин с повышенным уровнем ОХС составил 14,74 на 10000 ЧЛН и в 2 раза превысил аналогичный показатель среди респондентов с нормальным уровнем ОХС (р 0,05). ОР возникновения новых случаев ИБС в когорте с повышенным уровнем ОХС составил 1,93 (95% ДИ; 1,19 - 2,07; р 0,05). При проведении многомерного анализа вклада уровня ОХС. как количественного показателя, ОР развития ИБС среди мужчин составил 1,29 (95% ДИ; 1,06-1,57) на каждый ммоль/л (р 0,05).
Влияние отдельных ФР на формирование «конечных точек» у лиц с исходной ИБС по эпидемиологическим критериям Для проведения когортного анализа влияния изучаемых параметров на течение ИБС использовалась регрессионная модель Кокса (пропорциональных рисков). В мультивариантной модели оценивали каждый изучаемый фактор как независимый предиктор развития событий за период наблюдения. Зависимой переменной модели являлась продолжительность наблюдения, независимыми переменными - исследуемые ФР (возраст, АГ, ИМТ, ожирение, курение, ПА, ГХС, ГТГ и гипоальфахолестеринемия). Индикаторами цензурирования являлись «конечные точки»: смерть от всех причин, смерть от ССЗ, смерть от ИБС, фатальный и нефатальный ОИМ. Модель оценивалась по критерию Хи-квадрат максимального правдоподобия. В анализ включены только лица с выявленной общей ИБС на момент первого обследования (193 чел., 50 мужчин и 143 женщина).
Значимость отдельных ФР в возникновении «новых» случаев ИБС
Широкая распространённость ИБС среди населения экономически развитых стран, высокая смертность, недостаточная ранняя выявляемость делают необходимым дальнейшее изучение основополагающих принципов индивидуальной и массовой профилактики этого заболевания. Для успешного решения этих задач представляется важным глубокое изучение динамики ИБС, прогнозирование развития ее «конечных точек» в конкретных регионах, выделение особенностей течения заболевания среди отдельных половозрастных групп, а также поиск новых организационных форм, которые бы обеспечили раннее выявление и эффективную профилактику ИБС.
По результатам проведенного когортного исследования в популяционной когорте г. Томска инцидент ИБС составил 8,33 на 1000 ЧЛН среди мужчин и 12,74 на 1000 ЧЛН среди женщин. Среди обследуемых получена достаточно высокая доля инцидента ИБС как среди мужчин, так и среди женщин (11,59% и 17,03% соответственно). Сравнительную характеристику по разным регионам провести довольно сложно, учитывая большой разброс периодов наблюдения в проспективных исследованиях, разные возрастные рамки и прямую связь между длительностью наблюдения и количеством «новых» случаев ИБС. При проведении 10-летнего проспективного исследования в Англии и Уэльсе показатель заболеваемости ИБС составил 30,6 на 1000 ЧЛН среди женщин и 32,5 на 1000 ЧЛН среди мужчин [178], при 12,4-летнем обследовании в США ПО и 64 на 10000 ЧЛН соответственно [153]. Нельзя не заметить, что в разных исследованиях заболеваемость ИБС выражается в разных единицах измерения. По результатам 20-летнего периода Фремингемского исследования ежегодная заболеваемость стенокардией среди мужчин в возрасте 45-54 лет составляла 0,3%, в возрасте 55-64 года - 0,8% и в 65-74 года - 0,6% [203], у женщин - 0,2%о, 0,6%) и 0,6% соответственно. Среди 7735 мужчин 24 городов Британии в возрасте 40-59 лет в течение 20-летнего периода наблюдения зарегистрировано 1816 «новых» случаев ИБС (23,5% ) [194]. В нашем исследовании в той же возрастной группе за 15-тилетний период наблюдения этот показатель составил 26,7%. Немаловажное значение играет и большая вариабельность заболеваемости ИБС даже в разных частях одного региона: по результатам обследования в рамках проекта MONICA, в разных частях Китая заболеваемость ИБС составила от 3,3 до 108,7 на 100000 населения среди мужчин и от 33,0 до 553,3 на 100000 населения среди женщин [269]. Все это делает актуальным проведение подобных исследований с целью изучения региональных особенностей.
При проведении сравнительной оценки по половозрастным группам, выявлено превалирование инцидента ИБС среди женщин (в 1,53 раза), наиболее высоким инцидент ИБС оказался в группе женщин 40 лет и старше (20,06 на 1000 ЧЛН). Выявленная закономерность может быть обусловлена рядом причин. Во-первых, немаловажную роль имеет вклад в инцидент ИБС стенокардии напряжения по результатам положительного опросника Роуза: среди женщин СН выявлялась в 12,81%, тогда как среди мужчин это происходило в 2,86 раза реже (4,48%), (р 0,0001). Подобная ситуация описана при проведении оценки здоровья населения Крайнего Севера в возрасте 20-59 лет в течение 5 лет: среди женщин СН по результатам опросника Роуза наблюдалась в 3 раза чаще [93], по результатам обследования в Англии - в 2 раза чаще [216]. Наряду с региональными особенностями возможно также имеет место меньшая эффективность стандартного опросника на выявление СН, учитывая более разнообразную, эмоционально окрашенную характеристику болевого синдрома у женщин. Вместе с тем, имеются данные об увеличении риска ИБС [216] и смертности [154, 172] как среди мужчин, так и среди женщин с положительным опросником Роуза на СН, и даже отсутствие обструкции коронарных артерий при наличии симптомов стенокардии среди женщин не снижает риска развития ИБС [242]. Во-вторых, немаловажное значение имеет постменопаузальный синдром у женщин, снижение уровня эстрогенов и как следствие — уменьшение их кардиопротективного действия [143]. Дефицит эстрогенов является фактором, который воздействует на обмен 119 липопротеидов, повышая риск развития атеросклероза [37]. Превалирование инцидента ИБС среди женщин отмечено именно в возрастной группе 40 лет и старше, а среди респондентов младше 40 лет статистически значимой разницы этого показателя в зависимости от пола получено не было.
Наряду с анализом инцидента ИБС в целом, была исследована частота новых случаев ОИМ. По нашим данным инцидент ОИМ составил 3,77 на 1000 ЧЛН среди мужчин и 0,74 на 1000 ЧЛН среди женщин. По данным «Регистра острого инфаркта миокарда», в г. Томске заболеваемость ОИМ составила 2,74 на 1000 жителей [46]. Анализ по другим популяциям, сравнимым по возрасту, показал, что заболеваемость ОИМ в Республике Дагестан составляет 58,7 на 100000 населения [108], в Каунасе - 415,7 и 85,3 на 100000 населения среди мужчин и женщин соответственно [14]. . .
Инцидент ОИМ у мужчин в 5,09 раза (р 0,0001) превысил таковой среди женщин. Известно, что ОИМ встречается чаще у мужчин, чем у женщин, особенно в трудоспособном возрасте, а в старших возрастных группах эти различия стираются за счет учащения этой патологии среди женщин [36]. Похожие результаты были получены в эпидемиологическом исследовании проведённом среди жителей г. Махачкалы (1995-1999гг.): соотношение среди мужчин и женщин трудоспособного возраста указывает на преобладание этой патологии у мужчин в 6 раз [108]. При анализе половозрастной разницы в нашем исследовании преобладание инцидента ОИМ среди мужчин сохранилось в старшей возрастной группе (в 2,99 раза, р 0,01), в младшей возрастной группе у женщин ОИМ не зарегистрировано. При углубленном анализе инцидента фатального и нефатального ОИМ также получено значительное преобладание инцидента ОИМ среди мужчин (в 4,56 и 5,35 раза соответственно). Заболеваемость нефатальным ОИМ в целом была выше среди мужчин (в 5,35 раза, р 0,0005), статистически значимой разницы при разделении на возрастные группы не получено, но следует заметить, что среди женщин младше 40 лет нефатальных ОИМ не зарегистрировано. Смертность от ОИМ также оказалась выше среди мужчин (в 4,56 раза, р 0,05), статистически 120 значимой разницы по возрастным группам не получено, но в категории женщин младше 40 лет фатальных ОИМ не было. Такие данные согласуются с результатами проводимых исследований в регионах Западной Сибири (г. Новосибирск) [23]. Причиной большей заболеваемости ОИМ среди мужчин, в особенности молодого возраста, считается большая распространенность среди них ФР [136].
