Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Эпидемиология и патогенез ишемической болезни сердца 13
1.2 Современные подходы к лечению ишемической болезни сердца 17
1.3 Основные требования к медикаментозной терапии ишемической болезни сердца после кардиохирургического вмешательства 26
1.4 Частота сокращений сердца как независимый фактор риска у больных ишемической болезнью сердца 28
1.5 Медикаментозные возможности снижения частоты сокращений сердца 31
1.6 Состояние желудочков сердца как критерий эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца 36
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1 .Характеристика обследованного контингента 42
2.2. Характер поражения коронарного русла у больных ИБС, включенных в исследование. Тактика ведения больных в до и послеоперационном периоде
2.3.Методы обследования 49
2.4. Методы статистической обработки результатов клинического исследования 60
Глава 3. Динамика структурно-функциональных показателей левых и правых отделов сердца у больных ибс, перенесших передний инфаркт миокарда, после коронарного шунтирования (результаты собственных исследований)
3.1. Изменения ФК стенокардии, ФК ХСН и результатов ЭКГ-пробы на тредмиле у больных ИБС (1А и 1В подгруппы) после КШ 62
3.2. Изменения структурных показателей левых и правых отделов сердца у больных ИБС (1А и 1В подгруппы) после КШ 65
3.3.Изменения функциональных показателей левых и правых отделов сердца у больных ИБС (1А и 1В подгруппы) после КШ 70
Промежуточное резюме 87
Глава 4. Динамика структурно-функциональных показателей левых и правых отделов сердца у больных ибс, перенесших нижний инфаркт миокарда, после коронарного шунтирования (результаты собственных исследований)
4.1. Изменения ФК стенокардии, ФК ХСН и результатов ЭКГ-пробы на тредмиле у больных ИБС (2А и 2В подгруппы) после КШ 91
4.2. Изменения структурных показателей левых и правых от делов сердца у больных ИБС (2А и 2В подгруппы) после КШ 93
4.3.Изменения функциональных показателей левых и правых отделов сердца у больных ИБС (2А и 2В подгруппы) после КШ 99
Промежуточное резюме 116
Заключение 121
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы
- Современные подходы к лечению ишемической болезни сердца
- Характер поражения коронарного русла у больных ИБС, включенных в исследование. Тактика ведения больных в до и послеоперационном периоде
- Изменения структурных показателей левых и правых отделов сердца у больных ИБС (1А и 1В подгруппы) после КШ
- Изменения структурных показателей левых и правых от делов сердца у больных ИБС (2А и 2В подгруппы) после КШ
Современные подходы к лечению ишемической болезни сердца
Заболевания сердечно-сосудистой системы, носящие в настоящее время характер неинфекционной эпидемии, занимают лидирующее положение в структуре общей смертности взрослого населения Российской Федерации (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2007; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2009; Беленков Ю.Н. с соавт., 2011).
По данным исследования глобальной ситуации, проведенного ВОЗ, продолжающийся рост заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является закономерным отражением неблагоприятных тенденций в распространенности основных факторов риска (ФР) ишемической болезни сердца (ИБС) - артериальной гипертонии (АГ), ожирения, гиперхолестеринемии, курения, избыточного употребления в пищу насыщенных жиров и холестерина, низкой физической активности, стрессовых ситуаций (Оганов Р. Г. с соавт., 2007; Клинические рекомендации ВНОК, 2010; Swedberg К., 2005; Клинические рекомендации ESC, 2013).
Общеизвестно, что ИБС является ведущей причиной инвалидности трудоспособного населения во всем мире (Маколкин В.И., 2007; Чазов Е.И., 2008; Bertuccio P. et al., 2011), и по прогнозам в 2020 году она будет самой частой причиной смертности во всех странах мира (Thorn Т. et al., 2006).
Несмотря на очевидные успехи в лечении и профилактике кардиологической патологии, в России распространенность ССЗ и, в частности, ИБС не имеет пока тенденции к снижению, а по смертности от ССЗ наша страна находится на одном из первых мест в мире. Так, в 2013 году смертность от ССЗ в России составила 53,2% (или 696,5 на 100 тыс. населения);при этом около половины смертей приходится на ИБС. Обращает внимание то обстоятельство, что даже при стабильном течении ИБС частота развития нефатального инфаркта миокарда и летальность составляют более 2-3% в год (Шальнова С.А. с соавт., 2012).
Распространенность кардиальной патологии у мужчин и женщин в определенные возрастные периоды примерно сопоставима, однако, тендерный парадокс заключается в том, что вследствие большей продолжительности жизни женщин по сравнению с мужчинами (в России эта разница составляет около 12 лет, в развитых странах мира - около 6-8 лет), у них выше вероятность развития ССЗ и связанной с ними инвалидности и смертности (Скибицкий В.В. с соавт., 2007).
«Омоложение» ИБС, отмечаемое в последние годы,еще больше усугубляет социально-экономические проблемы в обществе (Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике, 2011; Kontsevaya А., Kalinina A., Oganov R., 2013).В этой связи появилось даже понятие «преждевременная ИБС» или, иными словами, ИБС, развившаяся до 55 лет (Емельянова Л.А. с соавт., 2000).
Таким образом, закономерным является сохраняющийся активный интерес кардиологов и специалистов смежных специальностей к повышению эффективности медикаментозных и немедикаментозных мероприятий у больных ИБС, поиску оптимальных методов ее лечения.
В то же время нельзя не подчеркнуть, что бурное развитие и широкое внедрение в практику дорогостоящих технологий диагностики и лечения, основанных на самых современных научных достижениях, тем не менее, пока не позволяют кардинально решить проблемы атеросклероза и ИБС. Более того, в высокоразвитых странах затраты на создание новых технологий в области кардиологии, как и медицины вообще, возрастают привсеменыпем росте их эффективности (Чернявский А. М. с савот., 2006). Комплексный подход к ведению больных ИБС предполагает также обязательность реализации профилактических мероприятий как эффективной и экономически обоснованной стратегии снижения смертности и частоты развития острых сердечнососудистых катастроф, позволяющей не только увеличить продолжительность жизни пациентов, но и реально уменьшать затраты на неотложную, интенсивную и высокоспециализированную медицинскую помощь, что особенно актуально для стран с ограниченным финансированием здравоохранения (НазамоваД.Ф.,2011).
Как известно, основными стратегическими целями лечения ИБС,сформулированными в европейских и национальных рекомендациях, являются улучшение прогноза и качества жизни больного, уменьшение приступов стенокардии и ишемии миокарда (Национальные и европейские клинические рекомендации, 2013, 2014; Калинина А.Н., 2014).
Соблюдая принцип патогенетической обоснованности лечения, следует, безусловно, иметь в виду общеизвестный факт, что главной причиной развития ИБС является атеросклероз и. как следствие, атеросклеротическое поражение артерий коронарного бассейна (Арутюнов Г.П., 2005; Лупанов В. П., 2011).
Патогенез атеросклероза представляет собой многофакторный и динамичный процесс. До настоящего времени нет всеобъемлющей теории, объясняющей и учитывающей все его стороны. Сегодня доминируют две гипотезы развития и становления атеросклероза: гипотеза "ответ на повреждение" и липидно-инфильтрационная гипотеза, которые в принципе не противоречат и во многом дополняют одна другую (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2011).
Прогрессирование атеросклероза приводит к постепенному локальному стенозированию коронарных, мозговых и других артерий за счет образования и роста в них атеросклеротических бляшек (Самородская И. В., 2005;. Аронов Д. М, 2006).
Поскольку атеросклеротическое поражение артерий носит системный характер, клиническими манифестациями атеросклерозаявляются стенокардия, хроническая цереброваскулярная недостаточность, перемежающаяся хромота, инфаркт миокарда, мозговой инсульт, внезапная смерть.
Характер поражения коронарного русла у больных ИБС, включенных в исследование. Тактика ведения больных в до и послеоперационном периоде
Диагноз ИБС был поставлен всем больным при поступлении в отделение на основании анамнеза, клиники стенокардии напряжения и/или покоя, объективных и дополнительных методов обследования, подтверждавших наличие перенесенного ИМ.
Согласно Канадской классификации стенокардии 19 больных (15%) находились в IV функциональном классе, 101 (79,5%) пациентов имели клинические проявления III функционального класса стенокардии, 5,5 % - больные с II ФК. Средний функциональный класс составил 3,4±0,1. Таким образом, у большинства обследованных больных были обнаружены тяжелые клинические проявления ИБС.
Длительность наличия ИБС составляла 5,2±2,35 года. Сердечная недостаточность 1-Па стадии была диагностирована в 100% случаев обследованных лиц, в том числе 2 ФК - 38%, 3 ФК - 62% больных. В анамнезе у всех больных был инфаркт миокарда левого желудочка, давностью более 3-х месяцев. Больные с перенесенным ИМ правого желудочка в исследование не включались. По локализации ИМ больные распределялись следующим образом: с передней локализацией ИМ - 62 чел., с нижней локализацией ИМ - 65 чел. Больные ИБС с передней локализацией ИМ составили 1-ю группу, а больные ИБС с нижней локализацией ИМ составили 2-ю группу.
По данным дооперационной ЭКГ покоя у 23 больных (18%), несмотря на проводимую терапию, имелись ишемические изменения в виде диагностически значимой депрессии сегмента ST.
Среди всех обследованных больных нарушения проводимости были зафиксированы у 7 (5,5%) человек в виде блокады левой ножки пучка Гиса, у 12 больных (9,4%) регистрировалась блокада правой ножки пучка Гиса.
Различные нарушения ритма в виде наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии были диагностированы у 48 больных, соответственно у 25 (52%) и 23 (48%) человек.
Из сопутствующих заболеваний у 20 (15,7%) пациентов в анамнезе был сахарный диабет, у 34 (26,8%) - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) - у 38 пациентов (30%); мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит - у 5 пациентов (3,9%).
Таким образом, группы больных были однородными, в них отсутствовали достоверные различия по возрасту, количеству перенесенных инфарктов миокарда, классу стенокардии напряжения и ХСН, длительности ИБС.
У всех больных по данным коронароангиографии было выявлено многососудистое поражение коронарных артерий (три и более сосуда). По типам коронарного кровообращения миокарда пациенты были распределены следующим образом: правый тип коронарного кровообращения определен у 107 (84,3%), ле 47 вый - у 17 (13,3%), сбалансированный - у 3 (2,4%). При анализе данных корона-роангиографии выявлено, что наибольшая частота случаев поражения приходилась на переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) - 98,4%, правую коронарную артерию (ПКА) - 82,7%, а также огибающая ветвь (ОВ) - 58,3%. В 15,7% случаев отмечено поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) с другими артериями, причем множественное поражение коронарных артерий отмечено в 100% случаев.
По данным клинического обследования, ангиографии и ультразвуковой допплерографии у 9 % пациентов обнаружено сочетанное атеросклеротическое поражение брюшной аорты и ее крупных ветвей, у 7,2% больных - стенозы бра-хиоцефальных артерий, у 12% больных - поражение сосудов нижних конечно 48 стей.
Всем больным была выполнена прямая реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения. Оперативное вмешательство выполняли в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии (фармакохоло-довой) в условиях нормотермии, используя комбинированное (анте-ретроградное) введение кардиоплегического раствора Кустадиол в объеме 2 л. Пациентам, вошедшим в исследование, выполнена полная реваскуляризация миокарда.
Консервативная терапия до оперативного вмешательства проводилась в соответствии со стандартами лечения ИБС и включала в обязательном порядке и-АПФ (престариум А 2,5-10 мг/сут), или сартаны при непереносимости и-АПФ (валсартан 40-160 мг/сут.), бета-адреноблокаторы (бисопролол 2,5-10 мг/сут), дезагреганты (тромбо асе 100 мг/сут), статины (аторвастатин 20 мг/сут), в отдельных случаях при наличии показаний - антагонисты кальция (амлодипин 5-10 мг/сут), диуретики и нитраты.
Исходно (до операции) все больные были разделены на 2 группы, в зависимости от локализации перенесенного инфаркта миокарда: 1 -я группа с передней локализацией и 2-я группа - с нижней. Однако, в послеоперационном периоде возникла необходимость деления каждой из групп на две подгруппы, в зависимости от схемы послеоперационного медикаментозного лечения. Поскольку, с нашей точки зрения, представлялось некорректным сопоставление послеоперационных результатов в 4-х подгруппах с исходными данными двух групп (до операции), то в главах описания собственных результатов исследования как до, так и после операции фигурируют 2 группы и, соответственно, 4 подгруппы.
Изменения структурных показателей левых и правых отделов сердца у больных ИБС (1А и 1В подгруппы) после КШ
Через 1 мес. после реваскуляризации миокарда у больных 1А подгруппы значения данного показателя не претерпели существенной динамики, составляя 53±2,01%, а незначительное повышение ФВ можно было расценить лишь как тенденцию. Повторная оценка динамики ФВ через 3 мес. после ПРМ позволила установить значения показателя в пределах 53±2,83%.
Таким образом, изменения ФВ в динамике послеоперационного периода у больных анализируемой подгруппы были статистически недостоверными, проявляясь, как было отмечено выше, в тенденции к некоторому увеличению показателя.
Значения интеграла линейной скорости кровотока в аорте, который также является показателем насосной функции ЛЖ, в 1А подгруппе больных с передним ИМ в анамнезе до операции составляли 25,9±1,41см и существенно не изменились в послеоперационном периоде в ближайшие и отдаленные сроки. Так, в 1А подгруппе больных ИБС значения данного показателя находились в пределах 26±2,15 и 25,1±2,3 через 1 и 3 мес. соответственно. Таким образом, изменения VTI АК в послеоперационном периоде носили недостоверный характер, оставаясь в пределах нормативных значений, что подтверждало исходно сохранную глобальную систолическую функцию ЛЖ.
В качестве дополнительного метода оценки глобальной сократимости желудочков у пациентов перед и после оперативного вмешательства выполнялась тканевая допплеровская визуализация фиброзных колец атривентри-кулярных клапанов. При этом оценивали величину систолической волны S (см/с) и амплитуду движения фиброзного кольца митрального клапана (систолическую экскурсию, А см), которые являются показателями продольной систолической функции ЛЖ и коррелирует с показателями фракции выброса ЛЖ. Оценка систолических амплитуды и скорости движения фиброзного кольца митрального клапана с помощью этого метода весьма объективна, поскольку не зависит от качества визуализации эндокарда и нарушений регионарной сократимости желудочка и позволяет более точно, чем ФВ, оценить систолическую функцию желудочков сердца.
Как видно из представленной выше таблицы, у больных с передним ИМ в анамнезе 1А подгруппы максимальная скорость систолической волны S была ниже в зоне рубцовых изменений миокарда ЛЖ. Так, величина систолической волны в базальных сегментах передней стенки ЛЖ (S ПСЛЖ) составила 7,7±0,75 см/с, находясь ниже нормативных значений для данного показателя. Через 1 и 3 мес. отмечено недостоверное увеличение систолической скорости S ПСЛЖ до 8±0,79 и 8,1±0,8 см/с соответственно.
Аналогичные изменения были зарегистрированы по показателю систолической скорости межжелудочковой перегородки (S МЖП) у больных с передним ИМ 1А подгруппы. Исходно S МЖП была равна 8,1±0,91 см/с; данное значение показателя находилось на нижней границе нормы. В отличие от S ПСЛЖ, систолическая скорость миокарда МЖП имела тенденцию к повышению через 1 мес. (8,4±0,89 см/с); через 3 мес. повышение данного показателя до 9,7±0,68 см/с по сравнению с исходными дооперационными значениями носило достоверный характер (р 0,05).
Систолическая скорость в базальных сегментах нижней стенки ЛЖ (S НСЛЖ) в исследуемой подгруппе исходно составила 9,7±0,82 см/с. Значение данного показателя находилось в пределах нормы. Через 1 и 3 мес. после КШ было зарегистрировано недостоверное изменение исследуемого показателя до 10±1,05 см/с и 9,9±1,07 см/с соответственно.
До хирургического лечения S БСЛЖ находилась в пределах нормативных значений и была равна 8,3±0,71 см/с. После проведенного КШ данный показатель достоверно возрастал до 10±0,53 см/с через 1 мес. и до 10,1±0,67 см/с через 3 мес. (р 0,05 по сравнению со значениями показателя до КШ).
Интересным и перспективным направлением в оценке продольной функции сердца является регистрация систолической экскурсии (амплитуды движения) фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов. Так, амплитуда движения фиброзного кольца митрального клапана передней стенки ЛЖ (А ПСЛЖ) у больных 1А подгруппы исходно до операции была ниже нормы и составила 1,3±0,06 см. Через 1 и 3 мес. после оперативного лечения достоверной динамики по данному показателю зарегистрировано не было (1,2±0,16 см и 1,3±0,08 см соответственно).
Как видно из табл. 8, исходно и в динамике через 1 и 3 мес. после КШ показатели систолической экскурсии фиброзного кольца митрального клапана боковой стенки составили: А БСЛЖ до операции - 1,5±0,13 см, с увеличением до 1,6±0,12 см и 1,6±0,17 см соответственно срокам исследования.
Что же касается амплитуды движения нижней стенки (А НСЛЖ) в ба-зальных сегментах ЛЖ, то ее значения находились в пределах нормы и были исходно равны 1,8±0,09 см, через 1 мес. - 1,9±0,11 см и через 3 мес. -1,9±0,12 см. Тенденция к повышению данного показателя в послеоперационном периоде рассматривалась нами как благоприятная.
Амплитуда движения межжелудочковой перегородки (А МЖП) у больных ИБС 1А подгруппы исходно составила 1,3±0,11 см, что было значительно ниже нормативных значений. В динамике через 1 мес. после выполненного оперативного вмешательства можно отметить некоторое снижение показателя до 1,1±0,13 см с последующим увеличением данного показателя через 3 мес. до 1,4±0,12 см.
Таким образом, оценивая продольную ЛЖ исходно до операции у больных ИБС 1А подгруппы с передним ИМ в анамнезе, можно отметить снижение систолических скоростей и амплитуд движения передней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, что, очевидно, было обусловлено локализацией ИМ. При этом систолические скорость и амплитуда движения нижней и боковой стенок ЛЖ оставались относительно сохранными. Через 1 и 3 мес. после КШ зарегистрировано улучшение показателей продольной систолической функции, более отчетливо выраженное по МЖП и боковой стенке ЛЖ.
Изменения структурных показателей левых и правых от делов сердца у больных ИБС (2А и 2В подгруппы) после КШ
Исходно у больных ИБС 2А подгруппы ФВ ЛЖ составляла 52,3±1,28%. С учетом нормативных значений данного показателя, его величина соответствовала нижней границе нормы.
Через 1 мес. после реваскуляризациимиокарда у больных 2А подгруппы значения данного показателя существенно не изменились, составляя 53,1±2,14%. Однако, данное повышение было расценено как положительная тенденция, которая сохранилась и к 3-му мес. послеоперационного периода: ФВбыла равна 53,7± 1,91 %.
Таким образом, до оперативного вмешательства во 2А подгруппе больных ИБС зарегистрирована относительно сохранная глобальная систолическая функция ЛЖ по показателю ФВ. Изменения ФВ в динамике послеоперационного периода у больных анализируемой подгруппы были статистически недостоверными, проявляясь в тенденции к некоторому увеличению показателя, как и динамика по данному показателю в 1А подгруппе больных.
Как видно изтаблицы 19, во 2Аподгруппе больных до оперативного вмешательства интеграл линейной скорости кровотока в аорте (VTI АК) был равен 26,9±0,9 см. Данный показатель, при отсутствии значимого поражения клапана аорты, также позволяет косвенно судить о насосной функции ЛЖ.
Через 1 и 3 мес. после КШ во 2А подгруппе было отмечено недостоверное снижение его значений до 25,1±1,41 см и 24,8±1,47 см соответственно.
как и в 1-й группе больных, с целью Таким образом, послеоперационная динамика измененийVTIBO 2А подгруппе больных ИБС носила недостоверный характер, оставаясь в пределах нормативных значений, что подтверждало исходно сохранную глобальную систолическую функцию левого желудочка. Также, дополнительной оценки глобальной систолической функции желудочков у пациентов перед и после оперативного вмешательства выполнялось тканевое допплерографическое-исследование.
Исходя из данных, представленных в таблице, в группе больных с нижним ИМ 2А подгруппы самое низкое значениемаксимальной скорости систолической волны (7,8±0,43 см/с) былозарегистрированов зоне рубцовых изменений JDK(S НСЛЖ), т.е. по нижней стенке.Через 1 мес. после КШ отмечено достоверное увеличение систолической скорости (S НСЛЖ) до 9,9±0,32 см/с (р 0,05); через 3 мес. величинаданного показателя составила 9,6±0,53 см/с, достоверно отличаясь от дооперационных значений (р 0,05).
В отличие от систолической скорости нижней стенки ЛЖ, максимальная скорость боковой стенки (S БСЛЖ) была наибольшей в данной группе больных, находясь в пределах нормы исходно, и составляла 9,3±0,43 см/с.
Через 1 и 3 мес. после выполненного оперативного вмешательства зарегистрирована достоверная положительная динамика с увеличением SBCJDK до 10±0,38 см/с и 10,7±0,37 см/с соответственно (р 0,05).
По показателю максимальной систолической скорости межжелудочковой перегородки (S МЖП) во 2А подгруппе больных были зарегистрированы исходно значения, находившиеся в пределах нормы (8,9±0,42 см/с).
Отмечено также улучшение систолической скорости МЖП во 2А подгруппе больных через 1 и 3 мес. после КШ -9,7±0,3 см/с и 9,7±0,34 см/с соответственно (р 0,05).
Систолическая скорость миокарда передней стенки ЛЖ (БПСЛЖ) существенно не изменилась в послеоперационном периоде через 1 мес, составив 9±0,27 см/с по сравнению с исходной величиной, равной 8,9±0,42см/с и достоверно повысилась через 3 мес. после КШ, составив 10±0,5 см/с (р 0,05).
Так же, как и в 1-й группе больных, в оценке продольной функции сердца во 2-й группе использовали регистрацию систолической экскурсии (амплитуды движения) фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов.
Во 2А подгруппе больных амплитуда движения фиброзного кольца митрального клапана передней стенки ЛЖ (А ПСЛЖ) былаисходно доКШ в пределах нормы и составила 1,9±0,05 см.
В послеоперационном периоде регистрировалось повышение данного показателя до 2±0,01 см и 2±0,02 см соответственно (р 0,05).
В соответствии с данными, представленные в таблице 19, исходно и в динамике через 1 и 3 мес. после КШ показатели систолической экскурсии фиброзного кольца митрального клапана боковой стенки составили: А БСЛЖ - 1,5±0,07 см, с достоверной динамикой в сторону увеличения через 1 мес. (1,7±0,05 см) и 3 мес. (1,7±0,04 см) (р 0,05).
Величина амплитуды движения нижней стенки (А НСЛЖ) в базальных сегментах ЛЖ у больных 2А подгруппы находилась ниже границы нормы и была равна 1,4±0,07 см, что, вероятнее всего, было связано с локализацией перенесенного ИМ в данной группе больных.
Через 1 мес. после КШ зарегистрирована положительная, но статистически недостоверная динамика показателя, проявившаяся более отчетливо к 3-му мес. послеоперационного периода (1,4±0,09 см и 1,5±0,07 см соответственно).
Что же касается амплитуды движения межжелудочковой перегородки (А МЖП) у больных ИБС 2А подгруппы, то ее значения исходно находились в пределах нижней границы нормы, составив 1,7±0,06 см.
В динамике через 1 мес. после выполненного оперативного вмешательства можно отметить достоверноеснижение показателя до 1,4±0,07 см (р 0,05), с последующим достоверным увеличением через 3 мес. до 1,8±0,02 см (р 0,05), что возможно связано с отсроченными эффектами реперфузион-ного синдрома и явлениями асинергии МЖП в раннем послеоперационном периоде.
Во 2Аподгруппе пациентов ИБС до оперативного вмешательства зарегистрированы следующие изменения показателей диастолической функции ЛЖ: сниженная максимальная скорость потока в фазу быстрого наполнения (Е МК), равная 60,5±2,73 см/с; увеличенная максимальная скорость потока в систолу предсердий (А МК), величина которой составила 69,6±3,69 см/с. От-ношениеЕ/А МК у всех пациентов данной подгруппы было ниже нормы (менее 1), составляя 0,9±0,01.Время замедления потока раннего диастолического наполнения (DT) было равно 198,1±5,61 мс, азначение времени изоволюмет-рического расслабления (IVRT) находилось в интервале 107,6±6,87мс, что было значительно выше нормативов.Анализ дооперационных значений ультразвуковых показателей позволил выявить наличие нарушений процессов активной релаксации ЛЖ.
Данные стандартного допплерографического исследования сердца были дополнены показателями тканевой допплерографии, которые также выявили диастолическую дисфункцию у больных 2А подгруппы доКШ:отношениеЕа/Аа МК было равно 0,9±0,06, находясь ниже нормативных значений для данного показателя.
После выполненного оперативного вмешательства отмечена положительная динамика изучаемых показателей, свидетельствующая об улучшении диастолической функции ЛЖ.
Уже через 1 мес. после КШ во 2А подгруппе больных ИБС зарегистрировано достоверное уменьшение показателя, связанного с процессами расслабления миокарда -IVRT- с 107,6±6,87мс до 80,0±6,45 мс(р 0,05), что также указывало на снижение давления напряжения ЛЖ. Достоверно увеличилось отношение Е/А с 0,9±0,1 до 1,2±0,08 (р 0,05) за счет увеличения пика Е до 71,3±6,1 см/с(р 0,05). При этом уменьшения пикаАчерез 1 мес. после КШ зарегистрировано не было, и его величина составила 71,3±6,1 см/с; показатель DT также не претерпел значимых изменений, но его динамика имела тенденцию к снижению.
Через 3 мес. после оперативного лечения у больных 2А подгруппы, с включенным в схему терапии ивабрадином, отмечено сохранение положительных изменений, зарегистрированных через 1 мес. Так, максимальная скорость раннего диастолического кровотока на митральном клапане (пик Е) составила73,9±5,58 м/с. Показатель максимальной скорости позднего диастолического кровотока на митральном клапане (пик А)несколько снизился, став равным 66,9±5,82 см/с. Отношение Е/А МК через 3 мес. составило 1,2±0,02, что достоверно отличалось от дооперационных значений показателя (р 0,05).
Следует отметить, что через 3 мес. после КШ у больных 2А подгруппы было зарегистрировано достоверное уменьшение DT с 196,1±6,57 мсдо 180,3±6,41мс (р 0,05), что явилосьодним из объективных признаков улучшения диастолической функции ЛЖ. Время изоволюметрического расслабления (IVRT), как показатель миокардиальной релаксации, существенно не изменилось через 3 мес.по сравнению с величиной, установленной через 1 мес. у данной категории больных и составило 81,6±5,49 мс (р 0,05 по сравнению со значениями показателя до КШ).
Послеоперационная динамика показателей тканевой допплерографии в группе исследуемых больных ИБС через 1 и 3 мес. имела положительную направленность. Так, соотношение интегрального показателя Еа/АаМК увеличилось достоверно через 1 мес. до 1,1±0,07 и через 3 мес. - до 1,2±0,02 (р 0,05), что отражало улучшение диастолической функции ЛЖ.
