Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ стр. 6
ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ стр. 8
НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ стр. 9 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
-
Метаболический синдром и инсулинорезистентность стр. 11
-
Методы оценки инсулинорезистентности стр. 21
-
Эндотелиальная дисфункция и метаболический синдром стр. 26
-
Методы оценки эндотелиальной дисфункции стр.30
-
Влияние курения на чувствительность к инсулину и эндотелий-зависимую вазодилатацию стр. 37 Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
-
Характеристика изучаемых групп стр.38
-
Клинико-лабораторные методы исследования стр. 40
-
Клинико-инструментальные методы исследования стр.44
-
Статистические методы стр. 47 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика групп
пациентов с метаболическим синдромом и без него стр. 48
3.2. Оценка средних показателей углеводного обмена в группе пациентов
с МС и без него после периода абстиненции и на фоне острого никотинового
теста стр. 57
-
Оценка динамики показателей углеводного обмена в изучаемых группах в зависимости от концентрации никотина стр. 58
-
Оценка средних показателей дуплексного сканирования плечевых артерий в изучаемых группах на трех этапах стр. 60
-
Оценка динамики показателей дуплексного сканирования плечевых артерий в изучаемых группах после периода абстиненции и на фоне острого никотинового теста стр. 64
-
Оценка показателей дуплексного сканирования общих сонных артерий стр. 67
-
Оценка 10-летнего коронарного риска стр. 71 Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ стр. 74 ВЫВОДЫ стр. 85 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ стр. 87 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ стр. 88
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
артериальная гипертензия
артериальное давление
Всемирная организация здравоохранения
гиперинсулинемия
диастолическое артериальное давление
дисфункция эндотелия
ишемическая болезнь сердца
индекс массы тела
инсулинорезистентность
иммунореактивный инсулин
инсулиночувствительность
коэффициент атерогенности
метаболический синдром
нарушение толерантности к глюкозе
неэстерифицированные жирные кислоты
объем бедер
объем талии
общий холестерин
пероральный глюкозотолерантный тест
систолическое артериальное давление
сахарный диабет 2 типа
сердечно-сосудистые заболевания
триглицериды
холестерин липопротеидов высокой плотности
холестерин липопротеидов низкой плотности
холестерин липопротеидов очень низкой плотности
частота сердечных сокращений
факторы риска
цветовое дуплексное сканирование
5
EGIR Европейская группа по изучению
инсулинорезистентности
NCEP АТРIII III группа экспертов по лечению взрослых
Национальной образовательной программы по холестерину
СО монооксид углерода
N0 оксид азота
Введение к работе
Актуальность проблемы
В эпидемиологических исследованиях обнаружено более 200 факторов - средовых, наследственных и патофизиологических, в той или иной степени способствующих развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с атеросклерозом [1].
Суммарный, или общий, риск развития самого распространенного из этих заболеваний, ишемической болезни сердца (ИБС), а также сахарного диабета (СД) 2 типа - прежде всего определяются наличием и уровнем модифицируемых факторов риска (ФР) - курения, артериальной гипертензии (АГ) и гиперхолестеринемии [3, 13, 29], а также другими метаболическими факторами, такими как снижение чувствительности тканей к инсулину/гиперинсулинемия (ГИ), гипертриглицеридемия, сниженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), избыточная масса тела/ожирение, повышенное тромбообразование [2, 6]. Существуют также немодифицируемые ФР - возраст, пол, расовая принадлежность и наследственная предрасположенность, на которые у врача нет возможности воздействовать [4].
Рядом авторов было отмечено, что такие факторы, как нарушенная толерантность к глюкозе, инсулинорезистентность/гиперинсулинемия, АГ, повышенная концентрация в крови триглицеридов (ТГ), сопряженная со сниженным уровнем ХС ЛПВП [11, 66, 93], избыточная масса тела (ожирение), часто сцеплены в синдром, названный синдромом инсулинорезистентности, или метаболическим синдромом (МС) [4, 5]. Особенности клинических проявлений компонентов метаболического синдрома зависят как от генетических, так и от средовых факторов (диета, потребление алкоголя, образ жизни) [8, 10, 58].
У пациентов с различными ФР сердечно-сосудистых заболеваний такими, как наличие в анамнезе родственников ССЗ, пожилой возраст,
7 дислипидемия, гипертензия, сахарный диабет и курение, отмечено повреждение сосудодвигательной функции эндотелия [7, 27, 37, 41]. В большинстве работ показано, что никотин является основным агентом, вызывающим прогрессирование эндотелиальной дисфункции [49, 55, 83]. Повреждение эндотелиальных клеток возникает в результате воздействия образующихся при курении реактивных свободных радикалов [40]. Изменения в.артериях приводят к уменьшению способности эндотелиальных клеток освобождать релаксирующие факторы. В то же время образование сосудосуживающих факторов сохраняется или увеличивается. Формируется состояние, определяемое как дисфункция эндотелия (ДЭ) [21]. Было установлено, что острые эффекты курения вызывают вазоконстрикцию эпикардиальных артерий и повышают тонус коронарных сосудов [89].
Сосудодвигательную функцию периферических сосудов ассоциируют с реакцией коронарных артерий, что было подтверждено некоторыми авторами [22, 39, 77, 103, 104]. Поток-(или эндотелий)зависимая дилатация (ЭЗВД) системных, так же как и коронарных артерий, обусловлена высвобождением сосудорасширяющих субстанций эндотелия, влияющих на гладкие мышцы сосудов. К настоященму моменту имеется значительный перечень заболеваний, в развитии которых роль дисфункции эндотелия является доказанной [7, 75]. Наиболее значимые из них - атеросклеротические поражения сосудов и состояния, в основе которых лежит инсулинорезистентность (ИР) [6, 17, 25, 35, 93]. Нарушение действия инсулина на пострецепторном уровне в тканях-мишенях - печени, скелетных мышцах и жировой ткани, вызывает целый ряд патофизиологических изменений, которые способствуют развитию МС [12, 32].
В ряде работ показано, что применение острого теста с курением изменение концентрации ИРИ наблюдалось как у здоровых лиц, так и у пациентов с СД 2 типа [34, 36, 48]. У хронических курильщиков без СД 2 типа в большем проценте случаев выявлена ИР и компенсаторная ГИ по сравнению с некурящими лицами [23, 50]. В. Eliasson показал, что у
8 большинства курильщиков определялись клинические и лабораторные составляющие метаболического синдрома [47].
В связи с этим представляется актуальной разработка тестов ранней диагностики и подходов комплексной коррекции компонентов метаболического синдрома в клинической практике.
К настоящему времени накоплен большой материал по изучению влияния длительного курения эндотелиальной дисфункции и эффектов хронического курения на развитие СД 2 типа. Однако отсутствуют работы, позволяющие дать комплексную оценку острых эффектов никотина на чувствительность тканей к инсулину у практически здоровых молодых мужчин без СД 2 типа. В дополнение, недавно было показано, что увеличение интимы и медии общих сонных артерий еще до образования атеросклеротической бляшки отражает начальные стадии развития атеросклероза [31, 33, 46] и наблюдается при курении [87, 92].
Таким образом, учитывая огромную социально-медицинскую значимость курения и его последствий, уточнение острых эффектов никотина на реактивность артерий, а также на развитие инсулинорезистентности в группе молодых курящих практически здоровых мужчин является актуальной научной проблемой.
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния острой никотиновой нагрузки на показатели углеводного обмена и реактивность плечевой артерии у молодых курящих мужчин с метаболическим синдромом. Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить частоту встречаемости метаболического синдрома и его компонентов у молодых курящих мужчин
2. Оценить влияние острой никотиновой нагрузки на показатели углеводного обмена, проведенной после 12-часовой никотиновой абстиненции, у курящих мужчин с метаболическим синдромом
Изучить воздействие острой никотинной нагрузки на степень вазодилатации плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией, полученной после 12-часовой никотиновой абстиненции у курящих мужчин с метаболическим синдромом
Оценить взаимосвязь компонентов метаболического синдрома с функциональными и структурными атеросклеротическими изменениями артерий в изучаемых группах
Оценить взаимосвязь компонентов метаболического синдрома и уровня коронарного риска в группе молодых курящих мужчин.
Научная новизна
Впервые определена частота встречаемости метаболического синдрома в группе молодых курящих не менее 3 лет мужчин в возрасте 25-35 лет. Впервые получены новые данные об усилении гиперинсулинемии и инсулинорезистентности на фоне острой никотиновой нагрузки в исследуемой группе. Установлено, что в группе с метаболическим синдромом реактивность плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией уменьшается после острой никотиновой нагрузки. Впервые отмечено, что снижение чувствительности тканей к инсулину сопровождается более выраженными структурными атеросклеротическими изменениями артерий в группе молодых курящих мужчин с метаболическим синдромом. Отмечено, что с увеличением числа компонентов и выраженности метаболического синдрома, наблюдается уменьшение реактивности плечевой артерии после острой никотиновой нагрузки, а также нарастание коронарного риска.
10 Практическая значимость
Установлены острые эффекты никотина на показатели углеводного обмена и степень реактивности плечевой артерии у интенсивно курящих молодых мужчин с метаболическим синдромом. Применение комплексного клинико-лабораторного и ультразвукового исследования, включающего изучение поток-зависимой вазодилятации плечевой артерии, толщины комплекса интима-медиа, позволяет с высокой точностью, неинвазивно и безопасно для пациента выявить нарушения на ранних этапах развития атеросклеротического поражения сосудов у молодых курящих мужчин с метаболическим синдромом.
Результаты проведенного исследования могут служить критериями ранней диагностики и прогнозирования тяжести течения метаболического синдрома, что позволит дифференцировано подходить к выбору профилактических мероприятий и терапевтических методов в практической работе кардиолога, терапевта и врача общей практики.
