Введение к работе
Актуальность проблемы. Острые формы ишемической болезни сердца (ИБС) продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем в медицине. Несмотря на несомненные успехи в изучении патогенеза и клиники, внедрение современных методов лечения и профилактики частота развития острых коронарных синдромов (ОКС) не снижается. Остается на высоком уровне смертность, как в остром, так и отдаленном периодах ОКС, а также инвалидизация больных (Оганов Р.Г., 2003; Чазов Е.И., 2002; Capewell S. et al., 2000; Unal B. et al., 2004).
Проведено несколько клинических исследований, демонстрирующих высокую распространенность метаболического синдрома (МС) среди больных с ОКС. Пристальное внимание клиницистов различных специальностей к МС обусловлено высокой распространенностью, многокомпонентностью данного синдрома и большим риском развития сердечно-сосудистых катастроф. На сегодняшний день число больных с МС в 2 раза больше, чем число больных с сахарным диабетом (СД), и в ближайшие 20 лет ожидается их увеличение на 50% (Демидова И.Ю., Ерохина Е.Н., 2007; Nathan D.M. et al., 1997; Sheetz M.J., King G.L., 2002; Bartnik M. et al., 2004). Наличие МС увеличивает риск развития сердечно-сосудистых событий в 2-4 раза, даже при исключении из анализа больных СД (Haffner S.M., 2003; Zarich S., et al., 2006). Ключевым звеном патогенеза МС является первичная инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ) (Бутрова С.А., 2001; Reaven G.M., 1988).
Являясь краеугольным камнем в каскаде формирования метаболических расстройств при МС, ИР играет основополагающую роль в формировании артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии и нарушениях жирового обмена. Известно, что резистентность к инсулину взаимосвязана с характером распределения жировой ткани в организме и способствует накоплению жировых отложений преимущественно в области живота: в сальнике и вокруг внутренних органов, т. е. приводит к формированию висцерального ожирения (Адашева Т.А., Демичева О.Ю., 2003; Барскова В.Г., Ильиных Е.В., 2006). Как показали исследования последних лет, жировая ткань – это диффузная эндокринная железа, которая обладает ауто-, пара- и эндокринной функцией и секретирует целый спектр гормонов и биологически активных веществ (лептин, резистин, ангиотензин II, ФНО, цитокины). Цитокины, в избытке секретируемые адипоцитами, способствуют развитию вялотекущего воспаления, развитию эндотелиальной дисфункции (ЭД), вызывают оксидативный стресс, угнетение фибринолиза, повышению риска тромбоза, особенно коронарных артерий.
Состав и структура коронарных бляшек у пациентов с инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией имеют некоторые особенности, которые заключаются в повышенном содержании окисленных липидов, клеток воспалительного ряда и наличия истонченной капсулы, что ассоциируется с ее нестабильностью, склонностью к разрывам (Hansson G.K. et al., 2006; Libby P. et al., 2008).
Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным изучение ведущих клинико-биохимических механизмов, морфофункциональных изменений и их взаимосвязи в патогенезе клинической дестабилизации КБС, а также разработка эффективных программ терапии и реабилитации больных с данной патологией.
Цель исследования: Выявление клинических, функциональных и лабораторных особенностей течения острого коронарного синдрома у пациентов с метаболическим синдромом, определение дополнительных прогностических маркеров неблагоприятного исхода заболевания.
Задачи исследования:
1. Провести комплексную оценку метаболического статуса (углеводный, липидный, пуриновый обмен), состояния центральной и периферической гемодинамики у пациентов при сочетании острого коронарного синдрома с метаболическим синдромом.
2. Изучить влияние метаболических факторов на состояние оксидантной и антиоксидантной систем, дисфункцию эндотелия, степень ишемического повреждения миокарда, выраженность системного воспаления, гемореологические параметры у пациентов с ОКС.
3. Выявить корреляционные связи между степенью инсулинорезистентности и показателями центральной и периферической гемодинамики, функционального состояния эндотелия, выраженностью оксидативного стресса, состоянием антиоксидантной защиты, маркерами ишемического повреждения миокарда.
4. Определить влияние основных метаболических факторов на суммарный риск сердечно-сосудистых осложнений в ближайшем и отдаленном периоде течения ОКС, ассоциированного с МС.
5. Сравнить эффективность стандартизованного лечения больных ОКС с и без МС в коррекции метаболических и гемодинамических нарушений, оценить динамику биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции, состояния оксидантной и антиоксидантной систем.
Научная новизна исследования. На основании комплексного обследования в динамике проведена оценка влияния метаболических нарушений на клиническое течение заболевания, постинфарктное ремоделирование левого желудочка и микроциркуляторные изменения, сопоставлены показатели оксидантной и антиоксидантной систем, дана оценка эндотелиальной функции и системного воспаления, определены их корреляции с инсулинорезистентностью, параметрами капиллярного кровотока у больных ОКС в сочетании с МС.
Впервые изучена роль активности фактора фон Виллебранда и выраженности оксидативного стресса в определении прогноза больных ОКС с МС, как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде.
Проведено сравнение эффективности стандартизованной терапии ОКС у пациентов с симптомокомплексом МС и без него. Обоснована необходимость интенсивного метаболического контроля в остром периоде ИБС, внедрение в клиническую практику препаратов способствующих снижению инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, обладающих способностью восстановления функции эндотелия, что позволит повысить эффективность проводимого лечения.
Практическая значимость работы. Полученные данные комплексного обследования, отражают необходимость индивидуального подхода к лечению больных ОКС ассоциированным с МС, с учетом исходного состояния центральной гемодинамики, эндотелиальной функции, оксидативного стресса и нарушений в микроциркуляторном русле.
Для более полной характеристики тяжести состояния и для оценки прогноза у больных ОКС с МС, рекомендуется исследование в динамике уровня С-реактивного белка, фибриногена и активности фактора фон Виллебранда, контроль гликемии, определение выраженности инсулинорезистентности.
В лечении ОКС у пациентов с МС особое внимание следует уделять коррекции гипергликемий в острый период ИБС, использование лекарственных препаратов, способствующих снижению инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клинические особенности течения ОКС ассоциированного с МС характеризуются более тяжелым течением, тенденцией к более частому развитию осложнений в остром периоде, удлинению сроков госпитализации.
2. ОКС у пациентов с МС протекает на фоне прогностически неблагоприятных показателей липидного спектра крови. У данной категории больных высока частота нарушений углеводного обмена: повышенного содержания глюкозы натощак, постпрандиальной гипергликемии и повышенного уровня гликозилированного гемоглобина.
3. Инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия оказывают существенное влияние на краткосрочный и отдаленный прогноз ОКС, приводя к более выраженным процессам постинфарктного ремоделирования левого желудочка, усилению оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции, развивается более тяжелая диастолическая и систолическая сердечная недостаточность.
4. Корреляционные взаимосвязи показателей дисфункции эндотелия и системного воспаления с параметрами центральной гемодинамики и показателями свободнорадикального окисления липидов свидетельствуют об их существенном вкладе в процессы прогрессирования сердечной недостаточности, высоком риске повторных ишемических событий.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в работу блока интенсивной терапии кардиологического отделения ГКБ №11 г. Москвы. А также используются в учебном процессе для студентов лечебного факультета МГМСУ. Основные положения работы могут быть рекомендованы для широкого применения в кардиологических стационарах.
Апробация диссертации. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедры терапии и семейной медицины, кафедры госпитальной терапии № 1, кафедры госпитальной терапии №2 МГМСУ, врачей больницы № 11 г. Москвы 18 ноября 2011 года.
Материалы диссертации доложены на XXXIII итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ – Москва, апрель 2011г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованных для публикации ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие. Соискателем был самостоятельно проведен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения, их обследование, наблюдение, ведение первичной медицинской документации. Автором лично осуществлялся забор крови с дальнейшим анализом показателей липидного, углеводного обмена, инсулинорезистентности, ацилгидроперикисей, антиоксидантных ферментов. Проведена систематизация полученных клинико-инструментальных данных и их статистическая обработка
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 странице, состоит из введения, 5 глав, в том числе обсуждения полученных результатов, 6 выводов, 5 практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 18 отечественных и 159 зарубежных авторов. Диссертация содержит также 23 таблицы, 5 рисунков и 2 развернутых клинических примера.
