Введение к работе
Актуальность темы
В структуре всех суправентрикулярных тахикардии (СВТ) удельный вес аритмий с участием дополнительного атриовентрикулярного соединения (ДАВС) составляет 54-75% Из них атриовентрикулярные реципрокные тахикардии (АВРТ) при манифестирующем синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта (WPW) составляют 39,4%, АВРТ со скрытыми ретроградными дополнительными путями проведения (ДПП) - 24,1% [Бутаев Т Д , 1986]
По данным различных авторов [Krahn A et al, 1992, Sorbo М et al, 1995, Holmes D, 1985, Bredikis J, 1986, Ардашев В H и др 2005] частота встречаемости синдрома WPW в общей популяции колеблется от 0,15% до 0,25%, причем у больных с врожденными пороками сердца она несколько выше и составляет 0,5% Своевременная диагностика и лечение синдрома WPW являются актуальной проблемой клинической кардиологии, так как в подавляющем большинстве случаев заболевание развивается в трудоспособном возрасте [Ардашев А В , 2004, Zipes D , 1985]
АВРТ редко связаны с жизнеугрожающими состояниями, но несмотря на это, являются самой частой причиной вызова неотложной медицинской помощи [Cairns С , Niemann J , 1991, Connors S , Dorian P , 1997] Медикаментозная терапия данной патологии не всегда может помочь этим больным, кроме того резистентность к антиаритмическим препаратам развивается у 56-70% пациентов с синдромом WPW в течении 1-5 лет после начала терапии [Gallagher J ,1981, Stras-berg В ,1981, Lerman В ,1986, Бокерия Л А ,1990] В связи с этим методика РЧА ДАВС получила широкое распространение благодаря безопасности и высокой эффективности при лечении пациентов с синдромом WPW [Лапшина Н В , 1995, Ревишвили А Ш , 1997]
Для оценки эффективности лечения пациентов с синдромом WPW методом РЧА применяются следующие критерии частота положительных результатов, количество рецидивов и характер осложнений от выполненной операции Однако характеристики параметров центральной гемодинамики, характеристики вариабельности сердечного ритма (ВСР) и параметры качества жизни (КЖ) у пациентов с синдромом WPW в период до и после лечения аритмии методом РЧА на сегодняшний день изучены недостаточно В этой связи эффективность метода РЧА в лечении АВРТ у больных с синдромом WPW целесообразно оценивать не только по общепринятым критериям, но и по показателям, которые характеризуют КЖ пациентов [Burckardt D et al, 1991, Bauernfemd R et al, 1998]
Таким образом, для ежедневной клинической практики является актуальным изучение влияния РЧА ДАВС на параметры, характеризующие КЖ пациентов, особенности автономной регуляции ритма сердца и структурные характеристики миокарда Особенно когда речь идет о таком социально значимом заболевании, как синдром WPW
Цель работы:
изучить ближайшие и отдаленные результаты радиочастотной катетер-ной абляции дополнительных атриовентрикулярных соединений у больных с синдромом WPW и изучить ее влияние на качество жизни, эхокардиогра-фические параметры (показатели центральной гемодинамики) и вариабельность сердечного ритма
Задачи исследования:
-
Изучить ближайшие и отдаленные (в период до одного года) результаты РЧА ДАВС у больных с синдромом WPW
-
Определить характеристики качества жизни у больных с АВРТ при синдроме WPW, сравнить их в период до и после проведения РЧА с аналогичными параметрами группы здоровых добровольцев
3 Оценить основные эхокардиографические (ЭхоКГ) показатели у
больных с WPW-синдромом до и через 2, 6 и 12 мес после РЧА ДАВС и
сравнить их с аналогичными характеристиками группы клинического сравне
ния
-
Исследовать показатели вариабельности сердечного ритма, в том числе с использованием методов нелинейной динамики у больных с синдромом WPW в период до и через 2, 6 и 12 мес после РЧА ДАВС, и сравнить их с аналогичными характеристиками группы клинического сравнения
-
Изучить предсказательную ценность параметров вариабельности сердечного ритма и нелинейной динамики для оценки рецидива аритмий у пациентов с синдромом WPW после РЧА ДАВС
Научная новизна
Подтверждена высокая эффективность и безопасность РЧА ДАВС у больных с синдромом WPW
Показано позитивное влияние проведенного интервенционного лечения у больных с синдромом WPW на параметры КЖ Комплексное исследование КЖ у больных с синдромом WPW при использовании двух опросников оценки качества жизни SF-36 и «Жизнь больного с аритмией», является методом, позволяющим более точно оценить эффективность РЧА в этой группе пациентов
Установлено, что РЧА ДАВС не влияет на параметры центральной гемодинамики у пациентов с АВРТ при WPW-синдроме Как до, так и после операции изучаемые гемодинамические параметры не имеют отличий от аналогичных характеристик группы здоровых добровольцев В тоже время для больных с синдромом WPW характерно наличие «малых» аномалий сердца (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды, повышенная трабекулярность)
Определено, что у больных с синдромом WPW до оперативного лечения имеется дисбаланс вегетативной нервной регуляции ритма сердца вследствие уменьшения парасимпатической активности, который восстанавливается после РЧА ДАВС в отдаленном периоде (6 мес)
Установлено, что нарушение вегетативного баланса и подавление хаотических процессов в регуляции сердечного ритма, возникающее в первые сутки после РЧА ДАВС, носит преходящий характер, не требует медикаментозного лечения и может трактоваться в рамках синдрома автономной дисфункции сердца после РЧА
Впервые нами доказано преимущество методов нелинейной динамики по сравнению с традиционным анализом ВСР при прогнозировании рецидива АВРТ в послеоперационном периоде
Практическая значимость
Радиочастотная катетерная абляция дополнительного атриовентрикуляр-ного соединения - высокоэффективный метод лечения синдрома WPW, характеризующийся низким риском развития осложнений (2,8%) и обеспечивающий тем самым возвращение пациентов к нормальной, полноценной жизнедеятельности
Комплексное исследование качества жизни у больных с синдромом WPW позволяет более точно оценить эффективность РЧА у данной категории пациентов
Выполнение ЭхоКГ-исследования у больных с синдромом WPW целесообразно в целях исключения возможной сопутствующей врожденной патологии или аномалий развития сердца
Нарушение вегетативного баланса и подавление хаотических процессов в регуляции сердечного ритма, возникающее в первые сутки после РЧА ДАВС, носит преходящий характер и не требует медикаментозного лечения
Методы нелинейной динамики могут быть использованы для прогнозирования рецидива аритмий после РЧА ДАВС
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
РЧА ДАВС является высокоэффективным методом лечения больных с синдромом WPW Эффективность первичного вмешательства составила 85,7% Рецидивы АВРТ возникли у 14,3% больных в течение первых 2 мес после операции Повторная РЧА ДАВС позволила добиться 100%-го положительного результата
-
Больные с синдромом WPW до интервенционного лечения имеют более низкие показатели КЖ по сравнению с аналогичными характеристиками здоровых добровольцев В течение первого года после успешной РЧА ДАВС параметры КЖ больных с синдромом WPW достоверно улучшаются и приближаются по своим параметрам к аналогичным характеристикам группы клинического сравнения
-
Параметры центральной гемодинамики у больных с синдромом WPW до и после процедуры РЧА ДАВС не изменяются и не отличаются от аналогичных характеристик здоровых добровольцев Тем не менее у каждого второго больного с синдромом WPW в ходе ЭхоКГ-исследования были выявлены «малые аномалии» сердца (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды, повышенная трабекулярность левого желудочка)
-
Параметры ВСР у больных синдромом WPW до интервенционного лечения отличаются от группы клинического сравнения за счет преимущественного снижения вагапьного тонуса В раннем послеоперационном периоде после РЧА ДАВС усугубляется автономная дисфункция сердца, которая носит обратимый характер и не требует медикаментозного лечения Восстановление симпатова-гальных соотношений происходит в течение 6 мес после оперативного вмешательства до величин, соответствующих группе здоровых добровольцев
-
Система регуляции сердечного ритма у больных с синдромом WPW обладает качественными и количественными признаками хаотических процессов РЧА ДАВС в раннем послеоперационном периоде приводит к подавлению хаотического поведения системы регуляции ритма сердца, реализованной по динамическим рядам R-R интервалов Уже через 2 мес после операции отмечается самоорганизация хаотического поведения системы регуляции ритма сердца
-
Использование методов нелинейной динамики у больных с синдромом WPW после РЧА ДАВС позволяет выделить группу пациентов с отклонениями в динамической системе регуляции ритма сердца, предполагающими вероятный рецидив тахиаритмии
Реализация результатов исследования
Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность ГВКГ им акад Н Н Бурденко, используются в учебном процессе кафедр терапии и кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГИУВ МО РФ и ГВКГ им Н Н Бурденко (Москва, 2006 г), 8-м Конгрессе Российского общества холтеровского монитори-рования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ) (Москва, 2007 г), II Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2007 г )
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 1 - в отечественном рецензируемом журнале
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав (обзора литературы, описание материалов материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 231 источника (52 отечественных и 179 зарубежных авторов) и двух приложений Работа иллюстрирована 24 таблицами и 18 рисунками
