Введение к работе
Актуальность проблемы
Неишемические (некоронарогенные) желудочковые аритмии (ЖА) составляют от 10 до 30% всех желудочковых нарушений ритма сердца (ЖНР) и в подавляющем большинстве случаев встречаются у лиц трудоспособного возраста (Zipes D Р, 1994, Кушаковский М С , 2004, Ардашев А В, 2005) У 25-80% пациентов данные нарушения ритма вызывают синкопальные состояния, что значительно ухудшает прогноз и повышает риск внезапной аритмической смерти у данной категории больных (Магоп В J ,2000, McKenna W J ,2002, Haissaguerre M ,2002)
Эта группа аритмий характеризуется разнообразием нозологических форм, в рамках которых они возникают (Bardy GH, Bigger JT, 1997, Corrado D, 1997) Различна и локализация аритмогенных очагов выходной и приточный тракты, верхушка, свободная стенка правого и левого желудочков, проекция митрального, трикуспидального, аортального клапанов и клапана легочной артерии В основе данных нарушений ритма сердца могут лежать все три известных электрофизиологических механизма ре-ентри, триггерная активность, абнормальный автоматизм (Lerman В В , Stem К, 1995, Furniss S S , 1999, Stevenson W G, 2000)
Эффективность медикаментозной терапии неишемических ЖНР не превышает 50-60% (Wichter Т, Borggrefe МД992) Известно, что при длительном приеме у 50-70% пациентов развивается толерантность к препарату (Lowrance D R, Bennit Р N, 1991, Метелица В И, 1996) У 5-30% больных возникают различные побочные реакции от приема лекарственного средства (Царегородцев Д А, 2001), в 15% случаев может реализоваться его аритмогенное действие (Ардашев А В , 2005) Наконец, 30% больных являются абсолютно рефрактерными к любой антиаритмической терапии (Fabncio К, 2001) Вышеперечисленные факторы определяют актуальность оперативного способа лечения -радиочастотной катетерной абляции (РЧА) субстрата аритмии Радиочастотная абляция неишемических ЖНР характеризуется высокой эффективностью (до 95%), крайне низким числом осложнений (менее 2%), отсутствием необходимости в длительной антиаритмической терапии и, следовательно, побочных реакций, которые возникают вследствие долговременного приема лекарственных препаратов
Для оценки эффективности РЧА неишемических желудочковых аритмий используют такие критерии, как частота положительных результатов, процент рецидивов аритмии, характер послеоперационных осложнений (Klein LS, Shih НТ, 1992, Coggms DL, Lee RJ, 1994)
Однако, характеристики качества жизни (КЖ), являющиеся многомерным понятием, отражающим влияние заболевания и лечения на благополучие больного, у пациентов с данными нарушениями ритма сердца в период до и после лечения методом РЧА изучены недостаточно
Вероятной взаимосвязи параметров центральной гемодинамики и идиопатических нарушений ритма из области выходного тракта правого желудочка (ВТПЖ) у пациентов как до, так и после РЧА до настоящего времени не было установлено Описаны единичные клинические случаи, свидетельствующие о позитивном влиянии радиочастотной катетерной абляции желудочковых аритмий, в т ч из области ВТПЖ, на процессы ремоделирования миокарда (Ravi К Yarlagadda, Sei Iwai, 2005, Takemoto M, 2005) Предполагается, тем не менее, что успешно выполненная абляция аритмогенных очагов является фактором, обуславливающим обратимость этих процессов (Chugh S S , Shen W К, 2000, Nerheim Р, Birger-Botkin S , 2004)
Общепризнанно, что снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР) является независимым предиктором развития спонтанных или индуцируемых при программируемой стимуляции ишемических желудочковых тахикардии (Malik М, Camm A J, Farrel TG , 1992) Клиническое значение и предсказательная ценность ВСР и методов нелинейной динамики в отношении рецидивов аритмии после проведенной РЧА у пациентов с идиопатическими нарушениями ритма из области выходного тракта правого желудочка до настоящего времени не установлены
Таким образом, настоящая работа представляет собой комплексное клиническое мониторирование, посвященное изучению структурно-морфологических характеристик миокарда, особенностей его автономной регуляции и оценке качества жизни у пациентов с неишемическими желудочковыми нарушениями ритма сердца до и через 2, 6 и 12 месяцев после лечения методом РЧА
Цель работы
Изучить ближайшие и отдаленные результаты радиочастотной катетерной абляции у пациентов с неишемическими желудочковыми нарушениями ритма и оценить влияние РЧА на качество жизни, эхокардиографические параметры и вариабельность сердечного ритма, в том числе с использованием методов нелинейной динамики
Задачи исследования
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты радиочастотной катетерной абляции у пациентов с неишемическими желудочковыми нарушениями ритма сердца
-
Изучить характеристики качества жизни у пациентов с желудочковыми аритмиями неишемического генеза до и через 2, 6 и 12 мес после РЧА и сравнить их с аналогичными параметрами группы практически здоровых лиц
-
Оценить параметры центральной гемодинамики у пациентов с идиопатическими нарушениями ритма из области выходного тракта правого желудочка до и через 2, 6 и 12 мес после РЧА и сопоставить их с аналогичными параметрами группы клинического сравнения
-
Изучить показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с идиопатическими нарушениями ритма из области выходного тракта правого желудочка, сопоставив их с аналогичными показателями группы практически здоровых лиц, и определить их предсказательную ценность в отношении рецидивов аритмии до и через 2, 6 и 12 мес после РЧА
-
Исследовать количественные показатели нелинейной динамики у пациентов с идиопатическими нарушениями ритма из области выходного тракта правого желудочка, сопоставив их с аналогичными параметрами группы клинического контроля, и изучить их прогностическую значимость до и в течение года после РЧА субстрата аритмии
Научная новизна
Доказана высокая эффективность (92,9%) и безопасность радиочастотной катетерной абляции неишемических желудочковых нарушений ритма
Показано, что у пациентов с неишемическими желудочковыми нарушениями ритма до РЧА показатели качества жизни, характеризующие их психическое и физическое здоровье, ниже по сравнению с аналогичными характеристиками лиц контрольной группы Значительное улучшение качества жизни у больных отмечено уже через 2 месяца после проведенного интервенционного лечения аритмии, полное восстановление физического здоровья - через 6 мес, а психического - через 12 мес после операции
Доказано, что у пациентов с идиопатическими нарушениями ритма сердца, локализованными в выходном тракте правого желудочка, линейные и объемные размеры сердца больше, а глобальная сократительная функция
левого желудочка достоверно ниже аналогичных параметров группы практически здоровых лиц Радиочастотная катетерная абляция нарушений ритма в области выходного тракта правого желудочка способствует улучшению морфо-функциональных параметров миокарда в течение 12 месяцев после успешной операции
У больных с идиопатическими аритмиями из области выходного тракта правого желудочка в вегетативной регуляции сердечного ритма выявлено статистически недостоверное преобладание влияния парасимпатического отдела сравнению с группой клинического контроля В раннем послеоперационном периоде (до суток) после РЧА аритмогенного фокуса имеет место тенденция к повышению активности симпатического звена автономной нервной системы Восстановление симпатовагальных соотношений до исходных параметров происходит в течение года после оперативного вмешательства
Установлено, что радиочастотное воздействие у больных с идиопатическими нарушениями ритма из области ВТПЖ не приводит к развитию автономной дисфункции и подавлению хаоса в динамической системе регуляции сердечного ритма в раннем и отдаленном послеоперационном периодах
Продемонстрировано преимущество методов нелинейной динамики по сравнению с традиционным анализом вариабельности сердечного ритма при прогнозировании рецидивов аритмий в послеоперационном периоде Показано, что информационная размерность обладает предсказательной ценностью в отношении рецидива идиопатических нарушений ритма из области выходного тракта правого желудочка
Практическая значимость
Установлено, что радиочастотная катетерная абляция нарушений ритма сердца, локализованных в различных участках миокарда правого и левого желудочков, развившихся вследствие некоронарогенных заболеваний миокарда, - высокоэффективный метод лечения указанных желудочковых аритмий, характеризующийся низким риском развития осложнений
Показано позитивное влияние проведенного интервенционного лечения на параметры качества жизни у больных с неишемическими желудочковыми нарушениями ритма
Эффективная радиочастотная катетерная абляция идиопатических нарушений ритма из области выходного тракта правого желудочка способствует обратному ремоделированию левого желудочка
Впервые установлено, что с помощью методов нелинейной динамики возможно прогнозирование рецидивов идиопатических нарушений ритма из области выходного тракта правого желудочка уже в ранние сроки после РЧА субстрата аритмии
Положения, выносимые на защиту
-
Радиочастотная абляция нарушений ритма сердца, развившихся вследствие некоронарогенных заболеваний миокарда и локализующихся в различных участках миокарда правого и левого желудочков, является высокоэффективным и безопасным методом лечения Общая эффективность катетерной абляции аритмогенных очагов различной локализации составила 92,9% Осложнений, связанных с оперативным вмешательством, отмечено не было
-
Пациенты с неишемическими ЖНР сердца до интервенционного лечения имеют более низкие показатели качества жизни по сравнению с контрольной группой В течение первого года после успешной РЧА аритмогенного очага психофизические параметры КЖ достоверно улучшаются и становятся сопоставимыми с аналогичными параметрами в группе клинического контроля уже через 6 мес
3 У больных с идиопатическими нарушениями ритма из области
выходного тракта правого желудочка отмечается достоверное снижение
инотропной функции сердца и дилатация левого желудочка по
сравнению с аналогичными показателями практически здоровых лиц
Через 2 месяца после эффективной РЧА аритмогенного очага,
локализованного в области выходного тракта правого желудочка,
наблюдается значимое уменьшение линейных и объемных
характеристик и достоверное повышение фракции выброса левого
желудочка с 61,6±6,4% до 65,5±4,9% Через 12 мес после
интервенционного лечения размеры левого желудочка становятся
сопоставимыми с аналогичными параметрами в группе практически
здоровых лиц
4 Параметры вариабельности сердечного ритма у больных с
идиопатическими нарушениями ритма из области выходного тракта
правого желудочка до интервенционного лечения не имеют достоверных
отличий от аналогичных показателей группы клинического сравнения В
раннем послеоперационном периоде повышается активность
симпатического отдела вегетативной нервной системы Восстановление
симпатовагальных соотношений до исходных параметров происходит в
течение года после оперативного вмешательства
5 Система регуляции сердечного ритма у больных с
идиопатическими нарушениями ритма из области ВТПЖ обладает
качественными и количественными признаками хаотических процессов
РЧА в раннем послеоперационном периоде не приводит к подавлению
хаотического поведения системы, реализованной по динамическим
рядам RR-интервалов
6 Методы нелинейной динамики и ее количественные показатели
(информационная размерность) имеют прогностическую ценность в
отношении рецидивов идиопатических нарушений ритма из области
выходного тракта правого желудочка уже в ранние сроки после РЧА
субстрата аритмии
Практическая реализация работы
Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность ГВКГ им акад НН Бурденко, используются в учебном процессе кафедры кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ГВКГ им акад Н Н Бурденко 5 сентября 2007 г, на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000), VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000), XIII Международном конгрессе по электрофизиологии "Кардиостим-2002" (Франция, Ницца, 2002), V, VI, VII Международных славянских конгрессах по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим - 2002" (Санкт-Петербург, 2002), "Кардиостим - 2004" (Санкт-Петербург, 2004), "Кардиостим -2006" (Санкт-Петербург, 2006), I и II Всероссийских съездах аритмологов (Москва, 2005, 2007), I и II Конгрессах европейского общества аритмологов (Франция, Марсель, 2004, 2005), Международных конгрессах "Europace - 2003" (Франция, Париж, 200J), "Europace - 2005" (Чехия, Прага, 2005), "Europace - 2007" (Португалия, Лиссабон, 2007), Международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны основные функции, достижения и направления развития» (Москва, 2006), итоговой научно-практической конференции ГВКГ им НН Бурденко «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (Москва, 2006)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, из них статей -1 в центральной печати, тезисов - 29, из них 23 - в центральных изданиях, 6 - в иностранных журналах
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель включает 193 источника, из них 31 - на русском и 162 - на иностранных языках
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГИУВ
МО РФ, тема диссертационного исследования утверждена на Ученом
совете ГВКГ им Акад НН Бурденко 1 июня 2005 г и основана на
клиническом материале Рентгенохирургического центра
интервенционной кардиологии ГВКГ им акад Н Н Бурденко
