Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Эпидемиология артериальной гипертонии 12
1.2 Особенности течения АГ в зависимости от стадии 14
1.3 Суточное мониторирование АД 18
1.4 Эхокардиографическое исследование 21
1.5 Показатели КЖ в оценке течения и лечения АГ 23
1.5.1. Оценка показателей КЖ у больных АГ. Факторы КЖ,
влияющие на развитие и прогрессирование АГ 27
1.5.2. Применение опросников для оценки КЖ пациентов с АГ 28
1.5.3. Динамика показателей КЖ при оценке эффективности
лечения и прогноза 34
1.6. Нейро-гуморальные аспекты гипертонии 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Клиническая характеристика исследуемых больных 39
2.2. Методы исследования 42
2.2.1. Измерение офисного артериального давления 42
2.2.4. Опросники качества жизни 46
2.2.6. Статистическая обработка материалов 49
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 50
3.1. Результаты суточного мониторирования у пациентов с АГ3 ...50
3.2. Результаты исследования медицинских показателей качества жизни 65
3.3. Результаты исследования качества жизни при артериальной гипертензии и перенесенном инфаркте миокарда по данным опросника HYPER-45 72
3.4. Результаты исследования типа акцентуации характера при артериальной гипертензии и перенесенном инфаркте миокарда по данным опросника Шмишека 82
3.5. Результаты эхокардиографического исследования сердца при артериальной гипертензии и перенесенном инфаркте миокарда 83
3.6. Результаты исследования уровня альдостерона 95
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 99
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Эпидемиология артериальной гипертонии
- Эхокардиографическое исследование
- Клиническая характеристика исследуемых больных
- Результаты суточного мониторирования у пациентов с АГ3
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Артериальная гипертония (АГ) и ее осложнения занимают важное место в структуре заболеваемости и причинах смертности населения развитых стран (С.А. Шальнова и соавт., 2001; D.A. Lane et al., 2001; J.H. Young et al., 2004). Несмотря на современные достижения в профилактике и лечении артериальной гипертонии существенную её часть по-прежнему составляет тяжёлая АГ, которая является наиболее опасной в плане развития сердечно-сосудистых и других осложнений. Основным механизмом прогрес-сирования АГ, считается ремоделирование сердца и сосудов, формирующиеся вследствие существенных гемодинамических и нейрогуморальных сдвигов. Несмотря на множество исследований, посвященных АГ, работ, изучающих заболевание в тяжелой стадии, мало.
Очевидная связь между нарушениями липидного обмена, АГ и риском развития ИБС убедительно продемонстрирована в крупных зарубежных клинических и эпидемиологических исследованиях MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) и Nurses Health Study 2002г., существуют Российские рекомендации, разработанные Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. М., 2004.
АГ относится к основным факторам риска развития ИБС. У больных АГ различные формы ИБС, в том числе ИМ, развиваются в 3-4 раза чаще, а у людей старшего возраста АГ является доминирующим фактором риска развития всех сердечно-сосудистых заболеваний (Н.А. Куделькина, СВ. Ненарочная 2001г.). На наш взгляд представляло интерес сравнение групп пациентов с тяжелой и умеренной АГ, а также гипертензией на фоне перенесенного ИМ в проводимом исследовании.
В настоящее время в большинстве случаев эффективность лечения АГ и ее осложнений оценивают по результатам лабораторных и инструментальных методов исследования. Появившиеся вследствие заболевания или про-
водимой терапии психические, эмоциональные и социальные проблемы часто недооцениваются (Г.Ф. Андреева, Р.Г. Оганов, 2002). В то же время, субъективное ощущение больным своего физического, психологического самочувствия, оценка социальной адаптированности представляется не менее важной и входит в понятие «качество жизни пациента» (Д.М. Аронов, В.П. Зайцев, 2002; Н.А. Мясоедова и соавт., 2002; Г.В. Яновский, 2005).
В последние годы оценка качества жизни (КЖ) широко используется для характеристики тяжести патологического процесса, его динамики и эффективности лечебных мероприятий у больных с поражением сердечно -сосудистой системы.
Особенно важной представляется оценка качества жизни у больных, с тяжелой АГ, когда целью лечения является замедление прогрессирования заболевания, уменьшение числа осложнений, и как минимальная задача улучшение качества жизни пациентов. (А.В. Бурсиков, 2004; A. Roca-Cusachs et al., 2001, 2003).
Несмотря на большое количество применяемых антигипертензивных препаратов, эффективный контроль артериального давления остается актуальной проблемой. Решающее значение при этом имеют недостаточная эффективность, плохая переносимость терапии, отсутствие приверженности к лечению (комплаентности) (Н.А. Мясоедова и соавт., 2002). Особенно эта проблема представляется актуальной в случае тяжелой АГ, когда приходится использовать многокомпонентную терапию, вследствие этого, используемые антигипертензивные препараты, помимо адекватной гипотензивной эффективности, не должны оказывать отрицательного влияния на качество жизни пациентов. Особенно важно оценивать влияние препаратов на качество жизни пациентов при выборе лекарственных средств со сравнимой клинической эффективностью.
Таким образом, оценка КЖ и ее составляющих значительно дополняет комплексную характеристику патологического процесса у больных с
hi t
сердечно-сосудистыми заболеваниями, его динамику под влиянием лечебных мероприятий, представляя ценную информацию о реакции пациента на болезнь и проводимую терапию, что способствует индивидуализации лечебного подхода. В опубликованных к настоящему времени работах сведения о качестве жизни больных, страдающих тяжелой патологией ССС, крайне малочисленны. Необходима оценка качества жизни на фоне проводимой терапии у больных с тяжелой и осложненной артериальной гипертонией. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
- повышение эффективности лечения больных тяжелой формой артериальной гипертонии на основании комплексной оценки медицинских по-
казателей качества жизни и функционально-морфологических изменений
* s у
сердечно-сосудистой системы.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: і
Исследовать динамику показателей качества жизни у больных с различной тяжестью течения гипертонии.
Оценить динамику показателей СМАД и ЭХОКГ у пациентов исследуемых групп гіа^фоне проводимой терапии.
3. Изучить динамику уровня альдостерона плазмы крови у больных с
разной тяжестью течения заболевания.
4. Сопоставить изучаемые лабораторно-инструментальные данные
(уровень альдостерона, показатели СМАД и ЭХОКГ) и показатели КЖ у
ft !
больных АГ с определением практически значимых (чувствительных) критериев оценки тяжести течения заболевания.
5. На основании анализа исследуемых показателей предложить реко
мендации по ведению больных с тяжелой артериальной гипертонией.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые на этапах динамического наблюдения (1 и 6 месяц) прове-
ден сравнительный анализ динамики показателей качества жизни, данных инструментальных и лабораторных методов исследования у больных тяжелой артериальной гипертонией.
Установлено, что результаты инструментальных и лабораторных методов исследования отражают тяжесть течения заболевания и эффективность проведения гипотензивной терапии, дают возможность предполагать вероятность возникновения сосудистых катастроф.
В настоящем исследовании показано, что для наиболее объективного изучения показателей КЖ целесообразно использование общего и специфического ОП, а также психологического теста. Установлено, что изменения показателей КЖ зависят от объективных интегральных критериев тяжести течения заболевания и стадии.
Впервые показано, что выявленные акцентуации характера, у лиц, страдающих тяжелой гипертонией, характеризуется напряженностью регу-ляторных механизмов, повышенной невротизацией и склонностью к формированию депрессивных реакций.
Выявлено, что у пациентов страдающих тяжелой АГ имеет место повышение уровня альдостерона, что, более вероятно, связано со срывом компенсаторных нейрогуморальных механизмов, развитием сердечной недостаточности.
Результаты работы расширяют представление о формировании и про-грессировании функциональных и органических изменений характерных для тяжелой гипертонии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
У больных, страдающих АГЗ степени рекомендуется проведение суточного мониторирования АД с целью оценки тяжести течения заболевания, эффективности проводимой терапии и прогнозирования возможных осложнений.
Проведение ЭХОКГ у больных АГЗ степени рекомендуется, как вы-
сокоинформативный, неинвазивный метод диагностики ремоделированно-го миокарда с целью оценки тяжести течения заболевания, эффективности проводимой терапии и прогнозирования осложнений.
Определение медицинских показателей КЖ у больных АГЗ степени рекомендуется с целью повышения комплаентности и индивидуализации проводимой терапии
Для коррекции изменений психологического профиля личности, психических расстройств рекомендуется дополнять проводимую гипотензивную терапию медикаментозной и немедикаментозной психотерапевтической коррекцией.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
У пациентов с АГЗ наблюдаются наиболее выраженные изменения суточного профиля АД, ремоделирование сердца, повышение уровня аль-достерона. Все перечисленные отклонения характеризуются стойкостью к проводимой терапии, в связи со срывом компенсаторных механизмов.
Показатели КЖ зависят от объективных интегральных критериев тяжести течения артериальной гипертонии. В группе АГЗ после проведенного лечения значительного улучшения показателей КЖ не произошло. Выявленные при исследовании медицинских показателей КЖ особенности существенным образом дополняют характеристику патологического процесса при АГЗ.
Комплексная оценка функциональных, гуморальных показателей, показателей КЖ, анализ взаимосвязи между ними, позволяет оценить глубину тяжести патологического процесса при АГЗ и на основании выявленных особенностей, разработать критерии для подбора индивидуальной терапии
у больных с тяжелой АГ. |
>.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ j
Основные результаты исследования и положения диссертации доло-
жены и обсуждены на конференциях молодых учёных Смоленской медицинской академии (2001, 2002, 2003), на Всероссийской научной конференции с международным участием « Современные информационные технологии в медицине и экологии», на межобластной конференции ассоциации специалистов УЗ диагностики (2004), на выставке-конференции «Новые технологии в медицине и оздоровлении населения» (2005).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Материалы исследования включены в цикл лекций и практических занятий по кардиологии и функциональной диагностике для врачей интернов и студентов шестого курса СГМА. Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в больнице Скорой медицинской помощи, где выполнялось настоящее исследование.
Эпидемиология артериальной гипертонии
Артериальная гипертония (АГ) в течение многих лет является предметом пристального внимания ученых и практических врачей, так как хорошо установлена ее роль в развитии ССЗ и смертности от них [84, 180, 267]. АГ и ее осложнения являются основной причиной смерти мужчин и женщин в индустриально развитых странах. Успехи в создании новых лекарственных форм и возможность контроля АГ привели к тому, что во многих развитых странах наблюдается снижение распространенности этого заболевания. В то же время в различных регионах этот показатель чрезвычайно варьирует. По данным исследований последних лет, распространенность АГ колеблется от 13,6% в Китае до 36,8% в Бельгии [127, 162, 169]. Распространенность АГ в различных регионах России колеблется от 11% до 29% [54]. АГ наиболее распространена в Поволжье, на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке [84]. Показана высокая распространенность АГ и факторов риска ССЗ на Крайнем Севере [65].
В утвержденной 23 июля 2001 г. Правительством Российской Федерации федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» указывается, что общее количество больных АГ в России более 41,6 млн. человек, хотя, по данным официальной статистики, в стране зарегистрировано всего 7,2 млн. таких больных, в том числе 2,5 млн. больных ИБС с гипертонией [63].
В Российских рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» (второго пересмотра), разработанных Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов в 2004г., указывается на недостаточный контроль АГ в масштабе популяции. В странах Запада АД должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин.
АГ рассматривается как один из элементов системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска. Это заболевание в силу своей патогенитической значимости и возможности регулирования является одной из важнейших составляющих этой системы. Польза от снижения АД доказана не только в целом ряде крупных, многоцентровых исследований, но и реальным увеличением продолжительности жизни в Западной Европе и США.
По данным исследования ЭПОХА (Эпидемиологическое обследование больных в Европейской части России), распространенность АГ в Европейской части России составляет 39,7% (1). При этом самая низкая распространенность АГ установлена в Републике Татарстан (32,4%), максимальная — в Рязанской области (44,6%). У 49,2% была АГ 1-й степени, их средний возраст 55,2 года, АГ 2-й степени выявлена у 29,4% больных, средний возраст 60,7 года, АГ 3-й степени - у 14,1%, средний возраст пациентов 62,4 года.
В исследовании, проведенным И.В. Фоминым и соавт. [79] отмечается, что распространенность АГ в популяции трудоспособного населения Нижегородской области составляет 29,9%. При этом АГ III степени встречается в 12,9% случаев, и более чем в 2 раза чаще, у женщин.
В работе В.В. Константинова и соавт. [39] исследовалась динамика распространенности АГ среди населения Москвы с 1984 по 2001 г. Было установлено, что среди мужчин в 2000-2001 гг. частота АГ практически не изменилась, тогда, как среди женщин за последнее десятилетие распространенность АГ снизилась. Как среди мужчин, так и среди женщин частота АГ обусловлена за счет I и II стадии, тогда как распространенность АГ III стадии была в 1,2-2 раза ниже.
АГ относится к основным факторам развития ИБС [164]. У больных АГ различные формы ИБС, в том числе и ИМ, развиваются в 3-4 раза чаще, а у людей старшего возраста АГ является доминирующим фактором риска всех ССЗ [50, 65].
По сообщению Н.Ф. Плавунова и соавт. [63] с 2000 по 2001 год отме чается рост числа пациентов с ИМ и сопутствующей АГ. Эти же авторы показали, что среди умерших больных с ИМ преобладали больные АГ. Таким образом, установлено, что АГ является фоновым заболеванием у большинства больных, госпитализированных по поводу ИМ.
По сообщению Е.Л. Федорова и соавт. [77] доминирующими факторами риска развития ИМ у женщин оказались: АГ, выявляемая в 90,8% пациенток старше 60 лет, нарушения липидного спектра крови. Похожие данные приводят и зарубежные исследователи [100, 101, 183].
Особенности течения АГ в зависимости от стадии
Качество жизни и прогноз больных АГ зависит от выраженности поражения органов-мишеней, т.е. органов, подверженных функциональным и морфологическим изменениям вследствие высокого артериального давления. Такими органами являются сердце, почки, головной мозг, сетчатка глаза, периферические артерии. Было убедительно показано, что у мужчин и женщин, страдающих АГ, наблюдается обратная взаимосвязь между уровнем КЖ и наличием осложнений АГ в виде поражения органов-мишеней [171].
Гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ) встречается при АГ в 50-70% случаев [99, 137, 153, 188]. По данным Lopez-Sedon [185], частота обнаружения гипертрофии ЛЖ в определенной степени зависит от пола и возраста больных и выявляется в возрасте 30-64 года у 61,3% мужчин и у 45,7% женщин, в возрасте 65-79 лет — у 70,3% мужчин и у 63,2% женщин. Таким образом, гипертрофия миокарда ЛЖ чаще выявляется у мужчин, чем у женщин и в более старшем возрасте.
Эхокардиографическое исследование
Постоянно повышеная постнагрузка делает сердце одним из органов мишеней при АГ. Но гипертрофия ЛЖ и ремоделирование других отделов сердца не могут рассматриваться только как компенсаторная рабочая перестройка. Степень гипертрофии ЛЖ немало зависит от генетической предрасположенности, от трофических, пролиферативных влияний, от активности симпато-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем. По мере про-грессирования ГЛЖ самостоятельно превращается в фактор риска, смерти от сердечно-сосудистых осложнений, развития ИБС, нарушений метаболизма миокарда, аритмий [203]. Степень выраженности морфологических изменений, и риск развития возможных осложнений по мнению большинства авторов, при тяжелой АГ будет большим по сравнению с легкой и умеренной АГ [123,124,125].
Рациональное применение современных методов лучевой диагностики является обязательным при обследовании пациентов с АГ. В последнее время отчетливо прослеживается тенденция к преимущественному использованию неинвазивных методов диагностики, при этом важнейшее значение имеют ультразвуковые, КТ, МРТ [84,85].
ЭХОКГ является одним из самых надежных методов выявления ре-моделированного миокарда, она также позволяет выявить дилатацию ЛЖ и снижение его сократительной способности, диагностировать увеличение полости ЛП, восходящего отдела аорты, оценить выраженность диастоли-ческой дисфункции ГЛЖ и появление функциональной митральной регур-гитации. Этот метод диагностики ГЛЖ, имеет 90% чувствительность в измерении ММЛЖ, оцененную при сопоставлении с патологоанатомически-ми данными, и практически 100% специфичность [24].
Ценность ЭХОКГ-метода заключается также еще и в том, что он помимо факта наличия гипертрофии позволяет определить и тип ремоделирования. ГЛЖ имеет различные геометрические подтипы, зависящие от соотношения массы ЛЖ и площади поверхности тела, т.е. ИММЛЖ, а также индекса относительной толщины стенки (ИОТС) ЛЖ, учет которых делает более точным определения сердечно-сосудистого риска, что является особенно важным у пациентов с тяжелой гипертонией [181,168].
Больные с концентрической ГЛЖ имеют самый высокий риск ССО (включая смерть)-3,3 осложнения на 100 человеколет, пациенты с эксцентрической ГЛЖ, концентрическим ремоделированием ЛЖ имеют промежуточный риск-2,1 осложнения на 100 человеколет, а больные с нормальной геометрией имеют наименьший риск-1,1 осложнения на 100 человеколет [2,26]. Распространенность концентрической, эксцентрической ГЛЖ примерно одинакова и составляет приблизительно по 30%, а вероятность развития концентрического ремоделирования достигает примерно 7-10%) [24]. У лиц мужского пола коцентрическая ГЛЖ встречается чаще, чем у женщин, тогда как у женщин, особенно в период постменопаузы, преобладает эксцентрическая ГЛЖ. Кроме этого, характер распределения вариантов ремодели-рования меняется с возрастом в сторону увеличения доли больных с концентрической гипертрофии. По литературным данным она также чаще встречается у больных с тяжелой АГ и при андроидном типе ожирения [16].
Длительное время, вплоть до появления Доплер-ЭХОКГ, считалось, что значительное нарушение насосной функции сердца у больных ГБ может происходить только при тяжелой степени АГ и при сочетании АГ с ИБС. Однако применение этой методики позволило очень быстро сформировать теоритические основы положений о диастолической дисфункции [86]. По данным Савченко А.П. и соавторов установлено, что у большинства пациентов с гипертонической болезнью имеет место диастолическая дисфункция. Наиболее отчетливо она обнаруживается при концентрическом типе ГЛЖ. Как правило, это нарушение процесса расслабления ЛЖ или, реже, псевдонормализация трансмитрального кровотока, что чаще встречается у пожилых людей и при выраженной ГЛЖ [84].
В предстоящем исследовании по данным ЭХОКГ планируется оценить степень ремоделирования и сократительную способность миокарда, диастолическую дисфункцию у пациентов исследуемых групп, сопоставить получение данные с результатами СМАД. Так же интерес представляет сопоставление ИОТС по данным ЭХОКГ с уровнем альдостерона крови, ведь по мнению ряда авторов высокий уровень альдостерона в крови сочетается с большей величиной ИОТС ЛЖ.
Клиническая характеристика исследуемых больных
Работа выполнена в 2000-2005 гг. в клинике госпитальной терапии (заведующий кафедрой - профессор Богачев Р.С.) Смоленской государственной медицинской академии на базе отделений неотложной кардиологии больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска, (главный врач Фомин В.К., заведующие: Пашков А.Г., Юнников В.Н.). Лабораторные исследования проведены на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории (зав.-ст.н.с. Федоров Г.Н.) Смоленской государственной медицинской академии.
В диссертации представлены результаты обследования 125 пациентов в возрасте от 25 до 65 лет (средний возраст-56,5 лет). Динамическое наблюдение исследуемых осуществлялось через 6 месяцев.
У 42-х пациентов отмечалась тяжёлая артериальная гипертония с высоким риском течения, они составили первую группу. 17 больных, перенесших ИМ на фоне АГ2-3 стадий, были включены во вторую группу. Для сопоставления результатов исследований в группу контроля взято 49 человек с АГ2 (третья группа) и 17 человек, перенесших ИМ без предшествующей гипертонии (четвёртая группа) (табл. 1).
Из исследования исключались больные с симптоматической АГ и АГ первой стадии.
Кроме специальных методов исследования всем пациентам проведено физическое обследование, общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (креатинин, глюкоза, холестерин, кальций, калий, натрий), ЭКГ, консультация окулиста, (обследование глазного дна).
Средний возраст пациентов первой группы- 49,79 лет. Длительность АГ составляла в среднем 10,31 лет, таким образом, начало гипертонии у них приходилось на возраст 39,48±1,25 года. Жалобы предъявляло 90% больных этой группы. У большинства - (75,5%) жалобы носили церебраль ный характер (головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, мелькание мушек перед глазами, нарушение сна, снижение памяти), у 46%-кардиальный (кардиалгии, нарушения ритма), у 50% обследуемых отмечались жалобы на нарушение зрения.
Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались: хронический необструктивный бронхит (12человек), ИБС-стенокардия напряжения I-II ф.кл. (14 человек), хронический гастрит (10 человек), язвенная болезнь- (4 человека). У 5 человек имелся инсулиннезависимый сахарный диабет, у 10-отмечалось ожирение. Все хронические заболевания были в стадии стойкой ремиссии.
Средний возраст пациентов второй группы составил 46,5 лет. Все пациенты этой группы страдали артериальной гипертонией - более 10 лет. У 15 человек этой группы до развития ИМ в течение более пяти лет выявлялась ИБС (стабильная, нестабильная стенокардии), у 2- ИМ явился дебютом ИБС.
Диагноз ИМ ставился на основании жалоб пациентов, клинической картины, изменений морфологического состава периферической крови, повышения активности ферментов сыворотки крови (КФК, ЛДГ, ACT, АЛТ), данных ЭКГ в динамике (наличие патологического Q или QS, элевации сегмента ST, инверсии Т), визуализации зон нарушения локальной сократимости при ультразвуковом исследовании в виде акинезии, гипокинезии, дискинезии. В зависимости от наличия патологического зубца Q или комплекса QS оценивали глубину ИМ (Q-ИМ, QS-ИМ) или Non Q-ИМ (при отсутствии этих изменений).
Из сопутствующих заболеваний, у 6 человек был хронический бронхит курильщика, у 2- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 3-хронический пиелонефрит, у 4-мочекаменная болезнь, у 3-хронический холецистит, у 5 облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, у 12-варикозная болезнь вен нижних конечностей, у 4-сахарный диабет.
Средний возраст пациентов третьей группы составил 41,4 лет, длительность гипертонии составила 5,6 лет, начало гипертонии приходится на 35,8±1,8 года. Жалобы предъявляли 56% пациентов этой группы. Из имеющихся жалоб в этой группе преобладали жалобы кардиологического характера(49%): кардиалгии, нарушения ритма. В 25% случаев жалобы носили церебральный характер. У 7% пациентов имелись жалобы на нарушение зрения. Из сопутствующей патологии у 5 человек(1%) был выявлен хронический гастрит, у 8 человек(16,3%) - хронический бронхит, у 2 (4%) -хронический колит, у 7 (14,3%))- сахарный диабет.
Средний возраст пациентов четвёртой группы составил 44,5±1,6 лет, в нее вошли больные с ИМ без сопутствующей гипертонии. Фоновыми заболеваниями в этой группе были сахарный диабет у 6 человек, метаболический синдром у 12, сопутствующие: хронический бронхит курильщика у 7, хронический гастрит - у 4 пациентов.
Сопутствующие заболевания во всех группах диагностировались на основании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Они не оказывали существенного влияния на состояние пациентов, находились в состоянии ремиссии.
Результаты суточного мониторирования у пациентов с АГ3
Среднедневное, средненочное, среднесуточное САД, среднесуточное и средненочное ДАД, максимальное ночное САД, минимальное дневное и ночное САД, вариабельность ночного САД у больных с АГ+ИМ было достоверно выше по сравнению с аналогичным показателем у больных с АГ2 как до, так и после лечения. Максимальное суточное и дневное САД, вариабельность суточного и дневного САД у больных с АГ+ИМ было достоверно выше по сравнению с аналогичным показателем у больных с АГ2 до лечения при отсутствии достоверных различий после лечения. Среднедневное ДАД, максимальное и минимальное ДАД после лечения было достоверно ниже в группе «АГ2». Число «dippers» в группе больных с АГ2 достоверно преобладало над таковым в группе «АГ+ИМ», число «non-dippers» и «night - peakers» было достоверно выше в группе больных с АГ+ИМ как до, так и после лечения. Ответ на антигипертензивную терапию был лучше в группе «АГ2», что выразилось в большей степени снижения САД, ДАД, вариабельности ночного САД, преобладании лиц с нормальной степенью ночного снижения АД («dipper»).
Среднесуточное, средненочное ДАД у больных с АГЗ было достоверно ниже по сравнению с аналогичным показателем у больных, перенесших ИМ за время исследования как до, так и после лечения. Средненочное и среднесуточное САД, вариабельность САД и среднедневного ДАД у больных с АГЗ была достоверно ниже до лечения при отсутствии достоверных различий после лечения. Число «dipper» было достоверно выше в группе больных, перенесших ИМ в течение исследования, после лечения. В данной группе больных достоверно меньшим было число «non-dipper», в то время как число «night - peaker» было достоверно большим по сравнению с группой «АГЗ» как до, так и после лечения. Ответ на антигипертензивную терапию был лучше в группе «АГЗ», что проявилось в большей степени снижения среднесуточного, средненочного ДАД, меньшем числе лиц с патологическим повышением АД в ночные часы («night — peaker»), наличие которого коррелирует с риском развития сердечно - сосудистых осложнений артериальной гипертензии.
Таким образом, результаты исследования показателей суточного мониторирования АД отражают тяжесть течения заболевания и эффективность проведения антигипертензивной терапии. Анализ различных показателей СМАД, как внутри группы (до и после ле чения), так и в сравнении с другими группами имеет большое практическое значение, поскольку позволяет не только оценить эффективность терапии внутри групп с различной тяжестью течения заболевания, но и выявить группы, в которых риск развития сердечно - сосудистых катастроф достаточно велик. Мы обратили внимание на то, что осложненное течение заболевания наиболее вероятно при недостаточном СНС АД, наличии патологических подъемом АД в утренние часы, высоком уровне дневного и ночного ДАД, высокой вариабельности АД.
На фоне лечения у больных АГ2 отмечалось достоверное снижение средних величин САД, ДАД, максимального САД за ночь, максимального ДАД за день, минимального САД и ДАД. С нарастанием тяжести течения заболевания результаты лечения были хуже. У больных с АГЗ на фоне проводимого лечения достоверно снизилось только максимальное САД; среднее дневное САД. В группе больных, перенесших ИМ во время исследования, достоверно снизилось среднее и максимальное суточное САД, среднее ДАД достоверно не снижалось. В данных двух группах ночные САД и ДАД продолжали оставаться высокими, без тенденции к снижению. Во всех группах достоверного снижения вариабельности как САД, так и ДАД не отмечалось.
