Введение к работе
Актуальность научного исследования
В настоящее время уделяется большое внимание проблемам раннего выявления и предупреждения артериальной гипертонии (АГ). Критерием, лежащим в основе градации артериального давления (АД), является сердечнососудистый риск (Hansson L. et al., 1998; Mancia G. et al., 2007). JNC-7 (2003), вводя понятие прсдгипертонии, и результаты исследования TROPHY (Julius S. et al., 2006), свидетельствующие о высокой частоте трансформации высокого нормального АД в АГ, нацеливают врачей на первичную профилактику АГ. Нормальный уровень АД в покое не отражает состояние механизмов регуляции АД и не позволяет предусмотреть характер прессорных реакций в условиях активной жизнедеятельности, что становится актуальньш в последнее время при выделении «гипертонии белого халата», «маскированной гипертонии» и «гипертонии на рабочем месте» (Palatini P. et al., 1998; Urajin Т. et al., 2005; Belkic К. L. et al., 2001; Ohkubo T. et al., 2005; Остроумова О. Д., Гусева Т. Ф., 2002; Mancia G., 2002). Учитывая распространенность этих состояний, уровень АД, основанный только на офисном его измерении, может быть оценен неправильно у 20% пациентов (O'Brien Е., 2005). Офисное определение АД и данные суточного мониторирования АД (СМАД) не всегда могут объяснить поражения органов-мишеней (Sega R. et al., 2001; Campbell N. et al., 2005).
Чрезмерное повышение систолического АД (САД) во время эргометрии считается наиболее чувствительным индикатором риска развития АГ у пациентов с нормальным АД (Franz I.-W., 1987; Мартынов И. А. и соавт., 1997; Singh J. P. et al., 1999; Miyai N. et al., 2002; Mancia G. et al., 2007). Чрезмерный ответ АД при физической нагрузке или замедленное восстановление его в периоде реституции являются предикторами инфаркта миокарда (Mundal R. et al., 1996), мозгового инсульта (Kurl S. et al., 2001), а также общей и сердечной смертности (Filipovsky J. et al., 1992) независимо от исходного уровня АД, но рекомендации по анализу этих фактов не разработаны (Kokkinas P. et al., 2006). В то же время отмечается, что не изучен потенциальный вклад длительности наличия факторов риска, в том числе длительности повышения АД, в суммар-
4 ный сердечно-сосудистый риск, хотя одним из основных фактов, получаемых при сборе анамнеза, является именно длительность наличия АГ (ВНОК, 2004, 2008; Mancia G. et al., 2007). Место нагрузочного тестирования в Европейских рекомендациях (2007) четко не определено, хотя отмечено потенциальное значение чрезмерного повышения АД при физической нагрузке, особенно при небольшом его повышении в покое, когда решение о терапевтическом вмешательстве вызывает трудности (Mancia G. et al., 2007). Не изучены особенности реакции АД при эргометрии у больных с 1 степенью повышения АД в зависимости от длительности наличия АГ, не определены количественные параметры изменения АД при эргометрии и их взаимосвязь с клинической симптоматикой, показателями структурно-функциональных изменений сердечнососудистой системы. Не изучены связи гемодинамических и эргометрических показателей при эргометрии с субъективной симптоматикой заболевания и изменениями органов-мишеней.
Значительная часть больных АГ, особенно в начале заболевания, не получает должного лечения (JNC-6,1997; ДАТ 1,2000; Хохлов А. Л. и соавт., 2003), что может быть следствием психологических барьеров, низкой мотивации и приверженности больных лечению (Мартынов А. И. и соавт., 2006). В этой связи представляется важным изучение субъективной оценки заболевания у пациентов с АГ при небольшой давности выявления повышенного АД.
Цель исследования - клинико-инструментальная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией в сравнении с больными с длительным анамнезом заболевания, выявление характерных особенностей реакции основных гемодинамических показателей на дозированную физическую нагрузку и уточнение их взаимосвязи с субъективными симптомами заболевания и структурно-функциональными изменениями сердца.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинической симптоматики и субъективной оценки заболевания у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией в сравнении с больными с длительным анамнезом наличия заболевания.
Выявить типы отношения к болезни у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией и оценить их влияние на субъективную оценку заболевания и приверженность лечению.
Определить характерные особенности структурно-функциональных изменений сердца и суточного профиля артериального давления у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией.
Дать сравнительную характеристику эргометрического обеспечения физической нагрузки у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией, пациентов с длительным анамнезом заболевания и пациентов с нейроциркуляторной дистонией.
Установить взаимосвязь параметров нагрузочного тестирования с клинической симптоматикой, структурно-функциональными изменениями сердца и суточным профилем артериального давления для обоснования патогенетического значения выявленных изменений.
Обосновать значение нагрузочного тестирования и субъективной оценки заболевания пациентом для диагностики и динамического наблюдения за больными с артериальной гипертонией.
Научная новизна исследования
Показаны частота и выраженность субъективных проявлений заболевания у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией (ВВАГ) и больных с длительным анамнезом повышения АД.
Выявлены различия в структуре типов отношения к болезни (ТОБ) у мужчин и женщин с ВВАГ: у мужчин - преобладание эргопатического, анозогностического и эргопатически-анозогностического типов отношения к болезни, у женщин - диффузных с включением ипохондрических, сенситивных и тревожных компонентов. Гармоничный ТОБ при ВВАГ встречается лишь у 8% мужчин и 25% женщин. Показано влияние ТОБ на приверженность лечению.
Дана характеристика структурно-функциональных изменений сердца у пациентов с ВВАГ: увеличение полости левого желудочка в систолу и утолщение его стенок, повышение массы миокарда, расширение корня аорты, а также изменение ряда параметров диастолического наполнения: снижение скоростных показателей раннего и повышение скоростных по-
казателей позднего диастолического наполнения, увеличение фракции позднего диастолического наполнения при неизмененных временных параметрах трансмитрального кровотока.
Определены особенности суточного профиля АД у пациентов с ВВАГ: повышение среднедневного САД и среднедневного диастолического АД (ДАД) при адекватном ночном их снижении.
Определены отличия эргометрического обеспечения физической нагрузки у пациентов с ВВАГ по сравнению со здоровыми лицами: снижение толерантности к физической нагрузке, большее повышение САД, большее потребление кислорода миокардом и больший его прирост по сравнению с состоянием покоя, меньшее снижение ДАД на каждой ступени нагрузки.
Выявлены различия в эргометрическом обеспечении физической нагрузки у здоровых лиц, пациентов с нейроциркуляторной дистонией (НЦЦ) и ВВАГ, которые заключаются в различии значений ряда гемодинамиче-ских и эргометрических параметров на разных ступенях нагрузки: прироста двойного произведения, индекса нагрузки давлением.
Предложен показатель «прирост двойного произведения» (ПДП), отражающий увеличение потребления кислорода миокардом на ступени нагрузки по сравнению с состоянием покоя, определены его значения у здоровых лиц, при НЦД и АГ с различной длительностью анамнеза повышения АД на разных ступенях нагрузки. У пациентов с АГ ПДП выше на каждой ступени нагрузки и его значения возрастают при увеличении длительности анамнеза повышения АД.
Предложен показатель «индекс нагрузки давлением» (ИНД), отражающий зависимость увеличения потребления миокардом кислорода при выполнении нагрузки от степени роста систолического АД; определены его значения у здоровых лиц, у пациентов с НЦД и АГ с различной длительностью анамнеза повышения АД на разных ступенях нагрузки.
Установлена взаимосвязь динамики САД, ДАД двойного произведения (ДП), их увеличения при выполнении стандартизованной по мощности физической нагрузки с особенностями развития морфофункциональных изменений сердца и изменений суточного профиля АД.
7 10. Установлена возможность нормализации гемодинамических и эргомет-рических параметров, определяемых при велоэргометрии, при адекватном лечении пациентов с АГ.
Практическая значимость исследования
Разработанная анкета оценки субъективного состояния пациентов с АГ позволяет выявить и количественно оценить значимые для больного стороны его самочувствия и жизнедеятельности, что в свою очередь может способствовать повышению сотрудничества в лечении.
Показана необходимость определения ТОБ при выявлении АГ. Разработанная типология отношения к болезни пациентов с небольшой давностью выявления повышенного АД позволяет оценить вклад отношения к болезни в субъективную оценку заболевания пациентом и эффективнее мотивировать его на участие в лечебных мероприятиях.
Доказано наличие и уточнен характер изменений миокарда у пациентов с ВВАГ по сравнению со здоровыми лицами - как морфологических (утолщение стенок и увеличение полости миокарда в систолу), так и функциональных (изменение скоростей трансмитрального кровотока и фракции позднего диастолического наполнения).
Уточнены параметры изменения суточного профиля АД при ВВАГ в виде повышения среднедневного САД и ДАД при неизмененных значениях ночных показателей.
Предложены критерии оценки функционального состояния пациентов путем комплексной оценки гемодинамических и эргометрических характеристик при стандартизованных по мощности физических нагрузках. Предложено включить оценку функционального состояния в комплекс обследования пациентов при выявлении эпизодов повышения АД до уровня 140/90 мм рт. ст. или выше.
Выявленные особенности реакции основных гемодинамических и эргометрических показателей при проведении велоэргометрической пробы у пациентов с АГ в зависимости от длительности анамнеза повышения АД и наличия гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) позволяют комплексно оценивать функциональное состояние пациентов и прогнозировать изме-
8 нения гемодинамических показателей в обыденных жизненных ситуациях, моделью которых является дозированная нагрузка на велоэргометре.
Разработаны и рекомендованы для практического применения критерии оценки эффективности лечения АГ на основе гемодинамических и эрго-метрических параметров нагрузочного тестирования, сравнения их с нормативными показателями, что позволяет объективно оценить адекватность лечения и реакцию сердечно-сосудистой системы в обыденных жизненных ситуациях.
Комплексная оценка параметров гемодинамики и эргометрии на велоэргометре у лиц с периодическим повышением АД выше пороговых значений позволяет прогнозировать изменения гемодинамических и эргомет-рических показателей при обыденных физических нагрузках и объяснить наличие или отсутствие у пациента структурных изменений миокарда.
Основные положения, выносимые на защиту
ВВАГ имеет ряд клинических (частота и выраженность симптомов, отношение к болезни), структурно-функциональных, гемодинамических и эргометрических особенностей, которые могут быть использованы для совершенствования ее диагностики.
Функциональное состояние пациентов с ВВАГ характеризуется неадекватным потребностям организма повышением потребления кислорода миокардом, выраженном в повышении двойного произведения и ряда производных показателей, неадекватным ступени нагрузки повышением САД и отсутствием адекватного ступени нагрузки снижения ДАД.
Эргометрические параметры имеют корреляционные связи со структурно-функциональными изменениями сердца и субъективными проявлениями заболевания.
Апробация работы Результаты исследований доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва, 9-11 октября 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 8-11 октября 2002), Российском национальном конгрессе кардио-
9 логов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 7-9 октября 2003),
Конгрессе кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 18-20 сентября 2003), Научно-практической конференции «Артериальная гипертония: возрастные аспекты» (Иваново, 4-5 декабря 2003), Российской конференции «Артериальная гипер-тензия: многообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), Второй Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача-терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 1-2 марта 2006), Республиканской научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перкнатологии» (Иваново, 27-29 сентября 2006), Втором съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 9-11 октября 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 4-5 декабря 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 35 работ, в том числе 10 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, получено 3 патента на изобретения и оформлено 1 рационализаторское предложение. Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику МУЗ «1-я Городская клиническая больница» и МУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Иванова, используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии и кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 247 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, восьми глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиогра-
10 фический список включает 434 источника, в том числе 169 отечественных и 265 иностранных. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками и 34 таблицами, приведено 6 клинических примеров.
