Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на внедрение современных лекарственных препаратов и активное распространение инвазивных методов лечения ИМ смертность при этом заболевании остается достаточно высокой. ОСН - одно из тяжелейших осложнений ИМ. Даже если не учитывать наиболее тяжелое и малокурабельное проявление насосной несостоятельности сердца -кардиогенный шок, частота ОСН при остром ИМ достигает 30%, а при учете случаев, развившихся в стационаре, может доходить до 50% [Eldrin F., 2008]. ОСН является основной причиной смерти и обуславливает более половины от всех летальных исходов [Abbas S., 1999]. В период госпитализации летальность у этих пациентов составляет 18% и возрастает до 50% в ближайшие 12 месяцев [Rosamond W., 2007]. В связи с этим особый интерес представляет определение распространенности ОСН у различных контингентов больных, изучение факторов, связанных с ее развитием и прогрессированием, а также оценка действенности современных способов медикаментозного лечения.
Основной причиной развития ОСН является резкое снижение сократительной способности миокарда. Поэтому при отсутствии эффекта от стандартной терапии (нитраты, диуретики) возникает необходимость в применении кардиотонических (инотропных) препаратов (добутамина и допамина). Такая потребность имеется у 10-30% больных ИМ и ОСН [Hochman J., 2000]. Однако, как показали проведенные исследования, эти лекарственные средства дают только кратковременное симптоматическое улучшение, а смертность при их широком применении не только не уменьшается, но и по некоторым данным возрастает. Причину такого воздействия видят в том, что существующие кардиотонические средства обладают аритмогенным потенциалом, увеличивают потребность миокарда в кислороде и усугубляют повреждение клеток миокарда за счет их перегрузки кальцием [ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute heart failure, 2005].
В связи с этим представляется актуальным изучение клинической и гемодинамической характеристики больных ИМ, нуждающихся в инотропной поддержке, что может способствовать более дифференцированному применению препаратов этой группы. Кроме того, не менее важен поиск новых, более безопасных кардиотонических препаратов, способных обеспечить необходимое симптоматическое воздействие и при этом хотя бы не ухудшающих прогноз заболевания. Есть основания полагать, что таким препаратом является левосимендан, сочетающий в себе свойства сенситизатора кальция и вазодилататора [Моисеев B.C., 2004; Явелов И.С., 2005]. Однако его клиническая эффективность и безопасность изучались преимущественно при острой декомпенсации ХСН, а при ИМ было проведено только одно крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование фазы 2, включавшее более 500 пациентов с ОСН П-Ш классов по Killip [Moiseyev V., 2002]. Поэтому остается актуальной более детальная характеристика клинических эффектов левосимендана при ОСН у более широкого контингента
больных ИМ, с которыми сталкивается практикующий врач в повседневной деятельности.
В доступной литературе не было найдено исследований, в которых детально оценивалась динамика сократительной функции миокарда ЛЖ у больных недавним ИМ, осложненным ОСИ, на фоне инфузии левосимендана с использованием ТМДЭХОКГ, позволяющего с высокой точностью оценить сократительную активность различных участков миокарда. Кроме того, нуждается в более подробной характеристике влияние подобного лечения на факторы, характеризующие аритмогенную готовность у данной категории больных (тяжесть желудочковых аритмий, показатели ЭКГ высокого разрешения, дисперсию интервала QT).
Цель исследования.
В условиях скоропомощной больницы изучить клинико-гемодинамическую характеристику больных с крупноочаговым ИМ, осложненным ОСЫ, выявить факторы, способствующие ее развитию, оценить потребность в инотропной терапии и охарактеризовать эффективность и безопасность применения левосимендана и добутамина.
Задачи исследования.
Дать клинико-гемодинамическую характеристику больным крупноочаговым ИМ, госпитализированным с отделение неотложной кардиологии скоропомощной больницы.
Изучить частоту, сроки развития и тяжесть ОСН у больных крупноочаговым ИМ. Охарактеризовать факторы, связанные с развитием ОСН, потребность в применении инотропных препаратов и прогноз у данной категории больных.
Изучить эффективность левосимендана и добутамина у больных с крупноочаговым ИМ, осложнившимся ОСН, по клиническим критериям тяжести проявления заболевания и данным ЭХОКГ.
Оценить безопасность применения левосимендана и добутамина у больных с крупноочаговым ИМ на основании комплексной оценки эктопической активности, анализа ЭКГ высокого разрешения и дисперсии интервалов QT.
Охарактеризовать частоту развития осложнений ИМ и выживаемость больных с ОСН при использовании левосимендана и добутамина.
Научная новизна.
Охарактеризована популяция больных крупноочаговым ИМ, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии неинвазивного стационара г. Москвы. Определены факторы риска развития ОСН, и определена потребность в инотропной поддержке.
Впервые произведена детальная оценка функционального состояния ЛЖ с использованием ТМДЭХОКГ при введении левосимендана и добутамина у больных с крупноочаговым ИМ, осложнившемся ОСН. Отмечено, что наряду с улучшением общей сократительной способности ЛЖ, применение
левосимендана способствует нормализации сократимости ишемизированного миокарда и улучшению диастолической функции миокарда ЛЖ.
Впервые произведена комплексная оценка аритмогенного воздействия левосимендана и добутамина с использованием суточного мониторирования ЭКГ, анализа ЭКГ высокого разрешения и дисперсии интервалов QT. Показано, что при инфузии левосимендана у больных крупноочаговым ИМ не происходит ухудшения показателей, характеризующих аритмогенный потенциал.
Подтверждена клиническая эффективность и безопасность левосимендана при ИМ, осложнившемся ОСН у больных без кардиогенного шока.
Практическая значимость.
При неинвазивном лечении крупноочагового ИМ ожидается высокая распространенность ОСН, часто требующей инотропной поддержки. Прогноз у таких больных особенно неблагоприятен. Применение в данной ситуации кардиотонического лекарственного средства со свойствами вазодилататора левосимендана способствует уменьшению тяжести клинических проявлений ОСН, повышению сократимости миокарда (как вовлеченного, так и не вовлеченного в очаг ишемии), уменьшению его диастолической дисфункции и сравнительно безопасно.
Положения, выносимые на защиту.
В 38% случаев крупноочаговый ИМ осложняется ОСН, которая развивается обычно в первые 3 суток заболевания., ОСН тяжелой степени (III-IV класс по Killip) развивается у 29% больных.
Развитию ОСН при крупноочаговый ИМ способствует более пожилой возраст больного, низкая ФВ ЛЖ и более выраженные нарушения выделительной функции почек. Летальность при развитии ОСН при крупноочаговом ИМ составляет 37%.
Инотропная поддержка требуется 23% больных кругшоочаговым ИМ, осложненным развитием ОСН, необходимость в ее проведении связана, прежде всего, с общирностью поражения миокарда.
Введение левосимендана при ОСН при крупноочаговом ИМ оказывает положительное воздействие на систолическую и диастолическую функции ЛЖ, при этом левосимендан не оказывает заметного проаритмогенного эффекта.
Введение невысоких доз добутамина при ОСН при крупноочаговом ИМ через сутки после начала инфузии не оказывает существенного влияния на сократительную функцию ЛЖ и сопровождается увеличением количества ЖЭ.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую работу с 2006 г. при лечении больных с ИМ, осложненном развитием ОСН в блоке крадиореанимации ГКБ № 64 г. Москвы.
Апробация работы. Апробация работы состоялась на совместном заседашш кафедры факультетской терапии РУДН и кафедры пропедевтики внутренних болезней РУДН 30 апреля 2009 г. Сообщение по теме диссертации
сделано на V: ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004 г.)
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликованы 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы", 2 глав с изложением результатов, главы "Обсуждение", выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 100 странице машинописного теста, содержит 21 таблицу, иллюстрирована 19 рисунками. Список литературы содержит 153 источника, из них 10 отечественных авторов.
![Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4482/196489.png "Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Золотова Татьяна Евгеньевна")
