Введение к работе
Актуальность темы. Частота сердечных сокращений (ЧСС) всегда находилась в центре внимания исследователей и клиницистов. Очередное оживление интереса к этому показателю обусловлено формированием массива данных о клиническом значении ЧСС, полученных в соответствии с требованиями доказательной медицины. Результаты многих эпидемиологических исследований свидетельствуют о наличии достоверной связи между повышенной ЧСС и смертностью как в общей популяции (Habib G. B., 2001), так и в отдельных субпопуляциях: пожилых лиц (Benetos A., 2003; Palatini P., 2002), пациентов с артериальной гипертензией (АГ), хроническими формами ишемической болезни сердца (ИБС) (Tardif J. C., 2008; Disegni E., 2005; Jouven X., 2005; Gillum R., 2001), острым инфарктом миокарда (Palatini P., 2001; Savonen К. Р., 2006), сердечной недостаточностью (Lechat P., 1997; Сierchia S., 2003), сахарным диабетом (Cucherat М., 2007), метаболическим синдромом (Рalatini P., 1997), после реваскуляризации сердца (DiFrancesco D., 2004). Причем увеличение ЧСС в покое ассоциируется с повышением риска коронарной, внезапной и цереброваскулярной смертности вне связи с другими факторами (Kannel W., 1993; Tverdal А., 2008; Ferrari R., 2003).
Тахикардия как один из ведущих маркеров автономного дисбаланса играет важнейшую роль в становлении и прогрессировании АГ (Шляхто Е. В. с соавт., 2003). По результатам популяционных исследований, ЧСС у больных АГ достоверно выше, чем у нормотензивных лиц, и в 31% случаев характеризуется стойкой тахикардией. Учащение синусового ритма вследствие симпатической гиперактивности не только способствует повышению среднего и пульсового артериального давления (АД), но и тесно коррелирует с показателями ремоделирования миокарда и сосудистой стенки: частотой возникновения гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) (Fox K., 2008; Рalatini P., 1997), высокой ригидностью и сниженной растяжимостью артерий, повышенной скоростью распространения пульсовой волны (СРПВ) (Sa Cunha R., 1997; Benetos A., 2002). Повышение ЧСС сопровождается замедлением проводимости, усилением патологического автоматизма и триггерной активности, что приводит к снижению порога возникновения фибрилляции желудочков и увеличению риска внезапной смерти (Дощицин В. Л., 1999). Тахикардия статистически значимо коррелирует с тяжестью и прогрессированием атеросклероза (Perski A., 1992), способствует дестабилизации и разрыву атеросклеротической бляшки (Heidland U. E., 2001).
О роли ЧСС в современной кардиологии свидетельствует опубликованный в 2007 г. рабочей группой по ЧСС при Европейском обществе кардиологов Консенсус «Частота сердечных сокращений
в покое при кардиоваскулярных заболеваниях». У пациентов с ИБС или хронической сердечной недостаточностью (ХСН) снижение ЧСС обеспечивает не только более полноценный контроль симптомов, но и улучшает выживаемость (Braunwald E., 2001; Packer M., 2001). Между тем оценка снижения ЧСС при АГ не столь однозначна. Авторы мета-анализа и систематического обзора 13 клинических исследований выявили неблагоприятное влияние уменьшения ЧСС с помощью бета-адреноблокаторов (БАБ) на прогноз и конечные точки у больных АГ (Lindholm L. H., 2005; Bangalore S., 2008).
Сложившаяся к настоящему времени информационная база свидетельствует о том, что ЧСС должна рассматриваться как доступный фармакологической коррекции независимый фактор сердечно-сосудистого риска (Олейников В. Э. с соавт., 2009). Однако при существующих методиках используемые показатели не вполне отражают нагрузку сердечной мышцы повышенной ЧСС в течение суток, что делает актуальным поиск новых подходов к углубленному и практически значимому частотному анализу ритма.
Цель исследования – изучение частотных характеристик сердечного ритма у здоровых лиц и пациентов с артериальной гипертензией 1–2 степени по данным суточного мониторирования ЭКГ
с оценкой нейрогуморального статуса и анализом влияния пульсурежающих, а также непульсурежающих антигипертензивных препаратов на состояние органов-мишеней.
Задачи исследования. При выполнении данной работы в соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:
-
Сравнить существующие способы оценки ЧСС и разработать новые критерии анализа хронотропной функции сердца при холтеровском мониторировании.
-
Изучить возрастные и гендерные особенности частотных характеристик ритма сердца при офисном измерении и суточном мониторировании ЭКГ у здоровых лиц, а также взаимосвязь частотных характеристик ритма с наиболее значимыми антропометрическими и гемодинамическими показателями.
-
Изучить частотные характеристики синусового ритма и уровень симпатических аминов у больных АГ в зависимости от стадии заболевания в условиях привычной жизнедеятельности.
-
Изучить влияние хронотропной нагрузки на морфофункциональные показатели левого желудочка и данные суточного мониторирования артериального давления (СМАД), а также факторы риска и поражение органов-мишеней у больных АГ.
-
Оценить клиническую эффективность, антигипертензивный и органопротективный эффекты, влияние на временные показатели вариабельности сердечного ритма эналаприла, дилтиазема и пролонгированной формы метопролола тартрата при монотерапии или в составе комбинации у пациентов с АГ по итогам 48 недель наблюдения.
Научная новизна. Впервые применительно к данным суточного мониторирования ЭКГ для описания частотных характеристик ритма предложено определение хронотропной нагрузки и нормированного индекса площади хронотропной нагрузки. Обоснованы и выведены формулы для вычисления данных показателей.
Впервые определены нормативы предложенных частотных характеристик ритма у здоровых лиц обоего пола в возрасте от 20 до
70 лет. Показано, что в этой когорте значения хронотропной нагрузки составляют 35–55 % времени суточного мониторирования. Выявленное отсутствие статистически значимых отличий всех шести показателей хронотропной нагрузки у здоровых лиц по пяти возрастным декадам свидетельствует о том, что предложенные критерии являются физиологической константой, не зависящей от возраста.
Впервые выявлены корреляционные взаимосвязи хронотропной нагрузки и нормированного индекса площади хронотропной нагрузки
с традиционными частотными характеристиками ритма, определяемыми при холтеровском мониторировании. Проведен сравнительный анализ предложенных частотных характеристик ритма у пациентов
с различными стадиями АГ и здоровых лиц.
Впервые выявлено, что пациенты с АГ чаще имеют повышенную хронотропную нагрузку по сравнению со здоровыми лицами, подчеркнуто влияние уровня хронотропной нагрузки на тяжесть течения АГ. Впервые установлены влияние хронотропной нагрузки на морфофункциональные показатели, характеризующие гипертрофию левого желудочка, а также прямая связь хронотропной нагрузки
с уровнем холестерина и табакозависимостью.
Практическая ценность работы. Разработана новая методика оценки хронотропной функции сердца у пациентов с кардиоваскулярной патологией, заключающаяся в определении хронотропной нагрузки по данным длительного мониторирования ЭКГ. Предложенные показатели хронотропной нагрузки и индекса площади хронотропной нагрузки характеризуются хорошей воспроизводимостью и могут быть определены как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
При обследовании здоровых лиц установлены нормативы предложенных частотных характеристик с учетом их половозрастных особенностей. Показана целесообразность определения уровня хронотропной нагрузки у больных АГ при подборе и оценке эффективности пульсурежающей терапии. Получены данные, расширяющие возможности адекватного контроля частотных характеристик ритма в дополнение к традиционным методам оценки ЧСС посредством измерения офисных и среднесуточных значений.
Получены данные, свидетельствующие о том, что традиционная оценка офисной ЧСС не вполне адекватно отражает истинное состояние хронотропной функции сердца. Предложено использовать показатели хронотропной нагрузки для оценки эффективности пульсурежающей терапии у пациентов с АГ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Офисные значения ЧСС, при которых согласно проспективным эпидемиологическим и многоцентровым исследованиям происходит увеличение смертности от ИБС, являются постоянной производной от максимальной для данного возраста ЧСС.
-
Комплексную оценку хронотропной функции сердца целесообразно проводить с учетом показателей хронотропной нагрузки, определяемых в различные временные интервалы при суточном мониторировании ЭКГ.
-
Установлены нормативы предложенных частотных характеристик ритма для здоровых лиц в зависимости от возраста и пола. Отсутствие различий по показателям хронотропной нагрузки у здоровых лиц разных возрастных групп одного пола позволяет охарактеризовать ее как физиологическую константу. Группы нормотензивных мужчин и женщин разного возраста имеют достоверные отличия как по традиционным показателям ЧСС, так и по показателям хронотропной нагрузки.
-
Больные с разными стадиями АГ отличаются по показателям хронотропной нагрузки при отсутствии различий по офисной и средне-
суточной ЧСС; повышение уровня хронотропной нагрузки ассоциируется с тяжестью течения гипертонии.
Внедрение результатов исследования. Основные положения, результаты и выводы проведенного исследования внедрены
в практическую деятельность кардиологических отделений Областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко, городской больницы № 5
г. Пензы, применяются в учебном процессе на кафедре терапии Медицинского института ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет».
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались на IV–VII всероссийских научно-практических конференциях «Артериальная гипертензия» (Москва, 2008, 2009, 2010; Тюмень, 2011); Х–ХI общероссийском форуме «Кардиология» (Москва, 2008, 2009); Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология – 2010» (Москва, 2010); «Кардиология ПФО: возможности и перспективы» (Самара 2010); Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009, 2010); ХVI, XVII и XVIII научных чтениях памяти академика Н. Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2008, 2009, 2010);
II–III межрегиональных научных конференциях «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009, 2011); 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (Москва, 2011); совместном заседании кафедр терапии; клинической морфологии с курсом клинической онкологии; общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет»; кафедр терапии, кардиологии и функциональной диагностики; терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии
с курсом нефрологии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), собственных исследований (главы 3–5), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками и 22 таблицами. Библиографический список содержит 287 источников, из них 181 иностранных авторов.
