Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении АГ, в последние десятилетия наблюдается неуклонный рост распространенности данной патологии (Рекомендации РМОАГ/ВНОК 2010г). До 38% пациентов с АГ, принимающих антигипертензивные препараты, не достигают целевых цифр АД, а среди пациентов с целевыми цифрами АД на визите у врача, до 45% имеют АГ вне стен медицинского учреждения - так называемый «маск- эффект». Следует отметить, что по данным Российского регистра неконтролируемой и резистентной АГ в 11% случаев рефрактерная АГ является вторичной (Чазова И.Е. Cистемные гипертензии, 2010).
Синдром обструктивного апноэ во время сна назван главной вторичной причиной развития АГ (Guidelines for the management of arterial hypertension 2010), одной из основных причин рефрактерности к антигипертензивной терапии (Resistant Hypertension. A Scientific Statement From the AHA 2008), а также одной из потенциально устранимых причин рефрактерной АГ в российской популяции (Чазова И.Е. 2010).
Утяжеление течения АГ и некоторых других сердечно-сосудистых заболеваний при СОАС приводит к росту общей и СС смертности. Однако механизмы влияния СОАС на прогноз к настоящему моменту не до конца изучены. Доказано, что следствиями преходящей ночной гипоксии являются гиперактивация симпатико-адреналовой и ренин- ангиотензин- альдостероновой систем, воспаление и оксидативный стресс, приводящие к эндотелиальной дисфункции, увеличению апоптоза клеток сосудов, изменению их структуры и организации. В качестве одного из универсальных показателей, отражающего состояние сосудов, а значит и прогноз в плане СС катастроф, широко изучается артериальная ригидность, определяющая способность сосудистой стенки противостоять ударной волне крови. Однако в настоящее время однозначного мнения о влиянии СОАС, а также СРАР- терапии на данный параметр нет. Принимая во внимание общность механизмов повышения артериальной жесткости и АД, представляется интересным одновременное изучение показателей при сочетании АГ и СОАС, а также оценка влияния на них комбинированной терапии.
Наиболее эффективным современным средством, доказанным для лечения СОАС, является СРАР – терапия (continuous positive airway pressure). Известно, что СРАР- терапия независимо улучшает прогноз пациентов с СОАС. Одним из основных вопросов эффективности СРАР- терапии является возможность обратного развития множества патологических процессов, запущенных при СОАС. К примеру, высокое АД, закрепившееся на фоне СОАС, по данным одних авторов отвечает различной степенью снижения на СРАР-терапию, а по другим данным - не изменяется. Мета- анализы показали зависимость величины снижения АД от тяжести АГ и СОАС, а также наличия АТ. Наименее изученной в этом плане остается группа пациентов с тяжелой АГ и тяжелым СОАС, несмотря на довольно частую встречаемость в клинической практике и высокий риск СС осложнений. К трудностям исследования таких больных и этической стороне вопроса добавляются проблемы выделения независимого влияния СРАР-терапии на клиническое течение АГ, так как большинство данных пациентов получает лекарственные средства.
Эффективность антигипертензивной терапии у пациентов с сочетанием тяжелого СОАС и АГ также вызывает особый интерес. Несмотря на меньшую эффективность АТ в данной группе больных, и актуальность комбинированной медикаментозной терапии, существующие исследования данного аспекта в основном являются обсервационными или демонстрируют эффект однокомпонентных лекарственных средств. Также в литературных источниках мы не нашли научных работ, изучавших влияние СРАР- терапии на АД в группе пациентов, достигших целевых цифр АД на стандартизированной АТ, и контролируемых исследований эффективности СРАР- терапии у пациентов с тяжелым СОАС и АГ, рефрактерной к терапии.
При обсуждении возможных ключевых клинико-физиологических изменений, лежащих в основе обнадеживающих в плане улучшения прогноза результатов CPAP-терапии, также принимаются во внимание факторы, способствующие формированию повышенной жесткости магистральных артерий. На необходимость учета этих факторов указывают данные исследований, в которых значимость влияния CPAP-терапии на прогноз не теряется даже после коррекции на наличие таких традиционных факторов риска, как индекс массы тела, возраст, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, сахарный диабет, а также прием липидснижающих, антидиабетических средств, АТ и алкоголя. Влияние СРАР- терапии на центральное АД, СПВ, а также на непрямые характеристики АЖ, такие как аугментационное АД и индекс аугментации, остается дискутабельным. Отсутствует достаточное количество литературных данных об одновременной динамике всех основных параметров артериальной жесткости на фоне СРАР- терапии.
Особенно мало хорошо спланированных работ проведено на российской популяции. Важность изучения эффективности каждого из компонентов комбинированной (АТ и СРАР) терапии в лечении пациентов с тяжелым СОАС и АГ послужила основанием для планирования нашего исследования.
Изучить влияние антигипертензивной терапии и терапии постоянным положительным давлением на динамику артериального давления и параметры жесткости сосудистой стенки пациентов с артериальной гипертензией 2-3 ст. и тяжелым синдромом обструктивного апноэ во время сна.
-
Изучить суточный профиль АД, параметры жесткости сосудистой стенки и факторы сердечно- сосудистого риска у больных артериальной гипертензией 2-3 ст. в сочетании с тяжелым синдромом обструктивного апноэ во время сна.
-
Оценить антигипертензивную эффективность комбинированной терапии амлодипином, валсартаном и гидрохлортиазидом у больных артериальной гипертензией 2-3 степени и тяжелым синдромом обструктивного апноэ во время сна по данным клинического, центрального АД и суточного мониторирования АД.
-
Определить возможности терапии постоянным положительным давлением в улучшении контроля артериальной гипертензии по динамике клинического, центрального АД и показателей суточного мониторирования АД у больных, достигших и не достигших целевых уровней АД на фоне антигипертензивной терапии.
-
Изучить влияние медикаментозной терапии валсартаном, амлодипином и гидрохлортиазидом, а также терапии постоянным положительным давлением на показатели жесткости сосудистой стенки по данным аппланационной тонометрии и суточного мониторирования АД у больных с АГ 2-3 степени и тяжелым синдромом обструктивного апноэ во время сна.
-
Исследовать изменения показателей функции почек (скорость клубочковой фильтрации, микроальбуминурии), а также липидного, углеводного обмена и С- реактивного белка у больных артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ во время сна на трехкомпонентной лекарственной терапии и терапии постоянным положительным давлением.
-
Оценить переносимость и безопасность медикаментозной терапии и терапии постоянным положительным давлением у больных с синдромом обструктивного апноэ во время сна и артериальной гипертензией.
В процессе работы впервые больные с тяжелым СОАС обследованы с помощью трех методов измерения АД: по Короткову, суточному мониторированию АД и аппланационной тонометрии. Выявлена высокая частота рефрактерности АГ к современной комбинированной терапии с рациональным сочетанием антагониста рецепторов к ангиотензину, антагониста кальция и тиазидного диуретика с наименьшей эффективностью антигипертензивной терапии в ранние утренние часы и первую половину дня. Изучено количество случаев «маскированной» гипертонии среди больных с артериальной гипертензией и СОАС.
Впервые изучено состояние жесткости сосудистой стенки у пациентов с тяжелым СОАС и АГ 2-3 ст. и проанализирован одновременно целый ряд параметров жесткости сосудистой стенки на фоне комбинированной терапии антагонистом рецепторов к ангиотензину, антагонистом кальция и диуретиком, а также при сочетании антигипертензивной и терапии постоянным положительным давлением.
Установлено, что терапии постоянным положительным давлением дополнительно снижает АД у пациентов с СОАС и АГ, находящихся на многокомпонентной терапии, поданным АД, измеренного на плечевой артерии, центрального АД и как дневного, так и ночного АД по данным суточного мониторирования. Впервые показано, что только с помощью добавления терапии постоянным положительным давлением к комбинированной антигипертензивной терапии возможно воздействие на АД в ночные и ранние утренние часы у пациентов с СОАС и АГ– время, когда происходит наибольшее число сердечно- сосудистых событий.
На основании полученных результатов разработаны принципы обследования больных с АГ и СОАС, которые заключаются в необходимости измерения параметров жесткости сосудистой стенки при оценке сердечно- сосудистого риска, а также особой настороженности в плане «маск- эффекта» при антигипертензивной терапии таких больных.
Разработана схема подбора комбинированного антигипертензивного лечения больных с АГ и СОАС. Расширены и обобщены показания к терапии постоянным положительным давлением у больным с тяжелым СОАС и АГ, включающие не только устранение обструктивных дыхательных нарушений и снижение АД, но и повышение эффективности антигипертензивной терапии, устранение рефрактерности к терапии, нормализацию суточного ритма АД, влияние на жесткость сосудистой стенки и центральное АД.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу отдела системных гипертензий Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ.
Апробация диссертации состоялась 28 февраля 2011 года на межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций артериальной гипертензии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ.
Диссертация рекомендована к защите.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
![Влияние одногодичной терапии периндоприлом и индапамидом на уровень артериального давления и гипертрофию левого желудочка у больных гипертонической болезнью [Электронный ресурс]](/i/i/4605/185325.png "Влияние одногодичной терапии периндоприлом и индапамидом на уровень артериального давления и гипертрофию левого желудочка у больных гипертонической болезнью [Электронный ресурс] Тимофеева Людмила Александровна")
