Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1. Синдром обструктивного апноэ сна и сердечная недостаточность. Определение, эпидемиология, этиология и патогенез 13
1.2. Факторы риска 15
1.3. Клиническая картина синдрома обструктивного апноэ сна 16
1.4. Механические, гемодинамические и нейрогуморальные аспекты... 18
1.5. Воспалительные, окислительные и сосудисто-эндотелиальные аспекты 20
1.6. Значение в прогрессировании сердечной недостаточности 21
1.7. Синдром центрального апноэ сна и сердечная недостаточность Определение, эпидемиология, этиология и патогенез 23
1.8. Клинические проявления 25
1.9. Роль в прогрессировании сердечной недостаточности 26
1.10. Лечение с применением методов вспомогательной вентиляции...28
1.11. Лечение синдрома обструктивного апноэ сна при ХСН 29
1.12. Лечение синдрома центрального апноэ сна при ХСН 31
1.13. Заключение 35
ГЛАВА 2 Клиническая характеристика групп больных, методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 36
2.2. Протокол исследования 36
2.3. Причины выбытия больных из исследования 37
2.4. Методы исследования 38
2.4.1. Антропометрические методы 38
2.4.2. Лабораторные методы исследования 39
2.4.3. Методы оценки толерантности к нагрузке 39
2.4.4. Оценка клинического состояния и качества жизни 39
2.4.5. Эхокардиографическое исследование 41
2.4.6. Суточное мониторирование ЭКГ 41
214.4. Суточное мониторирование артериального давления 41
2.4.4. Полисомнографическое исследование 42
2.5. Методы статистического анализа 44
2.6. Характеристика обследованных пациентов 45
2.7. Характеристика вариантов лечения пациентов с ХСН
и апноэ сна 50
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований.
3.1. Исходные данные 53
3.1.1. Встречаемость апноэ сна среди больных с ХСН 53
3.1.2. Общая характеристика групп пациентов в зависимости от тяжести апноэ 57
3.1.3. Сравнение показателей в группе пациентов с гипертонической болезнью и без нее 61
3.1.4. Связь индекса апноэ-гипопноэ с сахарным диабетом, гипертонической болезнью, постинфарктным кардиосклерозом..64
3.1.5. Анализ влияния сахарного диабета, гипертонической болезни, постинфарктного кардиосклероза на изменение ИАГ 65
3.1.6. Анализ связей ИАГ с изучаемыми показателями в группе СРАР-терапии 65
3.2. Сравнение ИАГ декомпенсированных и компенсированных больных с ХСН апноэ сна 66
3.3. Сравнение качественных признаков пациентов из группы СРАР-терапии, группы диакарба и группы контроля 74
3.3.1. Сравнение изучаемых групп по ИАГ 75
3.3.2. Сравнение изучаемых групп по функциональному классу, результатам 6-минутного теста ходьбы, фракции выброса 76
3.3.3. Сравнение групп терапии по результатам холтеровского мониторирования 77
3.3.4. Сравнение групп терапии по концентрации катехоламинов мочи...77
3.3.5. Сравнение групп терапии по показателям СМАД 78
3.3.6. Сравнение показателей вариабельности ритма сердца у пациентов в обследуемых группах 79
3.3.7. Сравнение показателей качества жизни в группах лечения 80
3.3.8. Сравнение медикаментозной терапии группы СРАР-терапии, группы диакарба и группы контроля 81
4.1. Динамика изучаемых показателей через 3 месяца терапии.
4.1.1. Характеристика пациентов из групп терапии 82
4.2. Влияние терапии на динамику полисомнографических показателей 83
4.2.1. Анализ изменения ИАГ в группе СРАР-терапии 84
4.2.2. Влияние СРАР-терапии на нарушения проводимости ритма сердца 85
4.2.3. Влияние терапии на ФК ХСН 85
4.2.4. Влияние терапии на 6-ТХ 86
4.2.5. Влияние терапии на данные эхокардиографии 86
4.2.6. Влияние терапии на результаты ХМ 87
4.2.7. Влияние терапии на динамику катехоламинов мочи 87
4.2.8. Влияние терапии на показатели СМАД 88
4.2.9. Влияние терапии на показатели ВРС 89
4.2.10.Влияние терапии на качество жизни 90
ГЛАВА 4 Обсуждение результатов 92
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Синдром обструктивного апноэ сна и сердечная недостаточность. Определение, эпидемиология, этиология и патогенез
- Клиническая картина синдрома обструктивного апноэ сна
- Клиническая характеристика больных
- Встречаемость апноэ сна среди больных с ХСН
Введение к работе
Актуальность. Несмотря* на очевидные успехи, достигнутые в последнее десятилетие в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, статистика свидетельствует о неуклонном росте числа случаев хронической сердечной недостаточности (ХСН) во всех странах независимо от уровня развития экономики, доступности и качества медицинской помощи («ЭПОХА-ХСН») И' это несмотря на внедрение ві клиническую практику таких, доказавших свою эффективность в многоцентровых, рандомизированных, клинических, плацебо-контролируемых исследованиях препаратов, как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, бета-блокаторы, антагонисты альдостерона (Беленков Ю.Н., Мареев В.,Ю., 2000). В некоторых завершившихся клинических исследованиях добавление новых лекарственных средств имеет незначительное, нейтральное или даже отрицательное влияние на остающуюся высокой смертность оптимально леченых пациентов с ХСН. Высокотехнологичные хирургические методы лечения; такие как трансплантация сердца или вспомогательное кровообращение («искусственный левый желудочек») из-за своей высокой стоимости и организационных проблем остаются доступными малому числу пациентов, да и то только в ведущих медицинских центрах. Это заставляет искать новые, доступные, и относительно недорогие подходы к лечению ХСН.
Значимым ограничением существующих подходов к лечению ХСН является их фокус на пациента в то время, когда он находится в состоянии бодрствования. Таким образом, принятые на* сегодня принципы лечения ХСН предполагают, что период сна у больных с ХСН как бы «пассивен» и не оказывает значимого воздействия на патофизиологические механизмы прогрессирования декомпенсации сердечной-деятельности. OflHaKOfимеющиеся на сегодняшний день немногочисленные данные показывают, что нарушения сна, получившие название ночного апноэ или апноэ сна, могут оказывать влияние на течение и прогрессирование ХСН у ряда пациентов (T.D.Bradley, J.S.Floras., 2003).
Существуют две основные формы синдрома апноэ во сне: синдром обструктивных апноэ во время сна (СОАС) и синдром центральных апноэ во время сна (СЦАС). Основной причиной обструктивных апноэ является спадение стенок верхних дыхательных путей (ВДП) во время вдоха.
Синдром центрального апноэ сна (дыхание Чейн-Стокса) - форма периодического дыхания, при которой эпизоды центрального апноэ и гипопноэ во время сна обычно ассоциируются с падением уровня* насыщения крови кислородом. У больных с ХСН центральное апноэ один* из важнейших факторов, определяющих плохой прогноз и высокий риск смерти декомпенсированных больных.
Это состояние значительно менее распространено, чем СОАС. По данным! различных авторов частота пациентов с СЦАС от общего числа пациентов с синдромом апноэ во сне составляет от 7% до<40%.
В Sleep Heart Health Study, включившем 6424 мужчин и женщин проводилось перекрёстное исследование* по выявлению связи' между расстройствами дыхания во время сна иі наличиемі сердечно-сосудистых заболеваний. Всем пациентам проводилось полисомнографическое исследование. Расстройства дыхания во время сна определялись по индексу апноэ-гипопноэ - среднему числу эпизодов апноэ-гипопноэ за час сна. 1023 пациента (16%) доложили о наличии у них, по крайней мере, одного сердечнососудистого заболевания (инфаркт миокарда, стенокардия, операция реваскуляризации миокарда, сердечная недостаточность, инсульт). Было выявлено, что наличие СОАС (определяемое как индекс апноэ-гипопноэ >11/час) более значимо повышало вероятность развития ХСН* (в 2,38 раз), чем инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС), в 1,58 и 1,27 раз соответственно, независимо от других известных факторов риска. В двух других крупных исследованиях у больных с подтвержденным диагнозом ХСН, подвергшихся полисомнографическому исследованию (ПСГ), СОАС был диагностирован у 37% из 450 и у 11% из 81 пациента, с преобладанием обструктивных апноэ чаще у мужчин (38%), чем у женщин (31%).
СРАР - Continuous Positive Airway Pressure — англ., в русской транскрипции — СИПАП - режим вентиляции с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях. Сущность метода — в создании в верхних дыхательных путях пациента постоянного положительного давления воздуха, как на выдохе, так и на вдохе. Это позволяет в условиях сомнологической- лаборатории под контролем полисомнографии1 подобрать такое давление воздуха, создаваемое прибором, которое приводит к устранению эпизодов- расстройств дыхания во всех стадиях сна и при всех положениях тела. СРАР-терапия эффективна1 как для устранения апноэ и гипопноэ обструктивного характера, так и для лечения. центральных апноэ и гипопноэ (Y. Kaneko, J.S. Floras et. al, 2003).
Исследования* по применению метода СРАР^терапии в комплексной терапии. ХСН крайне немногочисленны. Наряду с положительными результатами (J. Pepperell, N. Mascell et al. 2003; Y. Kaneko, J.S. Floras et al,' 2003; T. Bradley, A. Logan,et al. 2005; H. Wang, J. Parker ef al. 2007) имеются и* спорные данные о влиянии ' этого метода лечения- на» течение ХСН. В' русскоязычной,литературе, системных данных на эту тему не опубликовано:
Цель исследования: определить встречаемость, и* характер расстройств дыхания во время сна и изучить влияние стандартной лекарственной* терапии и ее комбинации с ацетазоламидом (диакарбом) или СРАР-терапией на течение хронической сердечнойнедостаточности у больных с ХСН и апноэ сна. Задачи исследования:.
Определить встречаемость, тип и степень расстройств* дыхания*во время сна у больных с I-IV ФК ХСН;.
Выявить взаимосвязь типов1 и* выраженности апноэ сна с течением ХСН, параметрами гемодинамики, нейрогормональной активацией и вариабельностью ритма сердца иіАД;
Исследовать взаимосвязь, типов и выраженности апноэ сна с сопутствующими заболеваниями (АГ, ожирением, сахарным диабетом);
Сравнить эффективность стандартной лекарственной терапии и её комбинации с ацетазоламидом (диакарбом) или СРАР-терапией на показатели
сна и течение декомпенсации у больных с сочетанием ХСН I-IV ФК и апноэ сна;
- 5. Оценить влияние стандартной лекарственной терапии ХСН и её комбинации с ацетазоламидом (диакарбом) или СРАР - терапией на клинико-функциональное состояние, толерантность к нагрузке и показатели гемодинамики у больных с сочетанием ХСН и апноэ сна;
6. Провести изучение влияния стандартной лекарственной терапии и её
комбинации с ацетазоламидом. (диакарбом) или СРАР - терапией на
вариабельность сердечного ритма и артериального давления и-
нейрогормональную модуляцию при лечении больных с сочетанием-ХСН I-IV ФК и апноэ сна.
Научная новизна:
В процессе работы выявлена высокая частота встречаемости различных типов расстройств дыхания во время сна у больных с ХСН. Выявлено; что у больных с умеренной ХСН преобладают расстройства по типу обструкции* -СОАС. При этом отсутствует прямая связь тяжести ХСН и расстройств гемодинамики с апноэ сна.
Определены факторы, способствующие появлению апноэ сна у пациентов с ХСН, которыми оказались наличие в анамнезе гипертонической болезни и ожирение (оцениваемое по ИМТ - индексу массы тела и ОТ/ОБ - отношению объема талии к объему бедер).
Выявлен механизм, способствующий возникновению апноэ сна- в виде активации симпатоадреналовой системы (САС), особенно' выраженной в ночные часы, что также проявляется снижением вариабельности-ритма сердца.
Оценена эффективность стандартной лекарственной терапии и ее комбинации, с СРАР-терапией и-терапией диакарбом на течение хронической сердечной недостаточности у больных с апноэ сна.
Установлено, что СРАР-терапия оказывает позитивное влияние на расстройства дыхания во время сна у пациентов-мужчин с ХСН и способствует
улучшению эректильной функции у таких больных, но не всегда улучшает течение самой ХСН.
Добавление диакарба к оптимальной медикаментозной терапии больных с ХСН и апноэ сна позволяет улучшить течение ХСН, но не устраняет расстройства дыхания во сне.
Практическая значимость:
На основании результатов, полученных при проведении данной работы, были выработаны рекомендации по лечению и диагностике пациентов-мужчин с СОАС и ХСН, которые заключаются в обязательном проведении ПСГ больным ХСН при наличии в анамнезе гипертонической болезни и соответствующих жалоб, указывающих на возможное наличие СОАС.
Больным с СОАС и ХСН показано использование СРАР-терапии, которая способствует профилактике развития сердечно-сосудистых осложнений и повышению качества жизни.
Подтверждена необходимость активного лечения самой ХСН с использованием нейрогуморальных модуляторов - ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и бета-адреноблокаторов (БАБ) и показана положительная роль ацетазоламида в достижении состояния компенсации сердечной деятельности.
Синдром обструктивного апноэ сна и сердечная недостаточность. Определение, эпидемиология, этиология и патогенез
Существует две основные формы синдрома апноэ во сне: синдром обструктивных апноэ во время сна (СОАС) и синдром центральных апноэ во время сна (СЦАС). В первой части нашего обзора мы детально остановимся на синдроме обструктивного апноэ.
К наиболее распространенным терминам относятся: Апноэ - остановка дыхания, определяемая как прекращение движения воздуха в течение не менее 10 секунд. Десатурация - падение насыщения крови кислородом (БаОг). Значимым считается снижение на 4% или более.
Гипопноэ - респираторное событие, характеризующееся визуально различимым уменьшением воздушного потока (на 50% и более) в течение не менее 10 секунд в сочетании с десатурацией артериальной крови (обычно на 4% и более) и/или реакцией активации на электроэнцефалограмме.
Индекс апноэ — среднее число эпизодов апноэ за час сна. L Индекс гипопноэ - среднее число эпизодов гипопноэ за час сна. Индекс десатурации - среднее число снижений насыщения крови кислородом более чем на 4% от исходного уровня за час сна.
Наиболее точным, по нашему мнению, является определение СОАС, сформулированное С. Guilleminault в 1973г.: «Синдром обструктивного апноэ во сне - состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна, достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью. Для установки диагноза СОАС эпизоды апноэ должны длиться не менее 10 с и возникать не реже 5 раз в час».[6,7] Однако в дальнейших исследованиях было выявлено, что для развития СОАС важно количество не только эпизодов полной остановки дыхания или апноэ, но и существенного нарушения дыхания во сне или гипопноэ, поэтому в дальнейшем решили оценивать наличие и степень выраженности синдрома по показателю индекса дыхательных расстройств (ИДР), который включает в себя как апноэ, так и гипопноэ, случающиеся за час сна. За верхнюю границу нормы предлагается принимать значения ИДР, равные 10 или даже 15 эпизодам в час. В соответствии с числом респираторных эпизодов разные авторы определяют СОАС как легкий при ИДР 10-19, средней тяжести при ИДР от 20-39, тяжелый при ИДР 40: Следует отметить, что количественные параметры не всегда точно отражают степень тяжести состояния пациента. Например, у пациентов с очень продолжительными эпизодами апноэ (гипопноэ), ИДР может оказаться не очень большим, хотя пациент проводит в состоянии гиповентиляции очень продолжительное время. У больных С синдромом гиповентиляции во время сна ИДР может быть в пределах нормы, несмотря на то, что имеется- выраженная клиническая симптоматика.
В Sleep Heart Health Study, включившем 6424 мужчин и женщин проводилось перекрёстное исследование по выявлению связи между расстройствами дыхания во время сна и наличием сердечно-сосудистых заболеваний. Всем пациентам проводилось полисомнографическое исследование. Расстройства дыхания во время сна определялись по индексу апноэ-гипопноэ - среднему числу эпизодов апноэ-гипопноэ за час сна. 1023 пациента (16%) доложили о наличии у них по крайней мере одного сердечнососудистого заболевания (инфаркт миокарда, стенокардия, операция реваскуляризации миокарда, сердечная недостаточность, инсульт). Было выявлено, что наличие СОАС (определяемое как индекс апноэ-гипопноэ 11/час) более значимо повышало вероятность развития ХСН (в 2,38 раз), чем инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС), в 1,58 и 1,27 раз соответственно, независимо от других известных факторов риска[8]. В двух других крупных исследованиях у больных с подтвержденной ХСН, СОАС был диагностирован у 37% из 450[9] и у 11% из 81 пациента, подвергшихся полисомнографическому исследованию,[10] с преобладанием обструктивных апноэ чаще у мужчин (38%), чем у женщин (31%). [9]
Основной причиной обструктивных апноэ является спадение стенок верхних дыхательных путей (ВДП) во время вдоха. Наиболее подвержен обструкции глоточный отдел верхних дыхательных путей, а именно участок глотки между хоанами и надгортанником, не имеющий ни костного, ни хрящевого каркаса.[11] С наступлением сна, согласно модели, предложенной S.Kuna и J .Remmers создаются предпосылки для развития обструктивных апноэ, обусловленные, прежде всего, изменением состояния; мышечного компонента дыхательной системы.[12] Согласно ей, поддержание просвета глоточной части дыхательных путей осуществляется за счет динамического взаимодействия двух противоположно направленных сил. Субатмосферное давление, генерируемое в дыхательных путях во-время вдоха, определяет силу, способствующую сужению этого отдела ВДП. Эта сила, направленная внутрь просвета, уравновешивается другой, которая направлена наружу и в основном формируется усилиями мышц-дилататоров ВДП. В те моменты, когда первая сила превышает по величине вторую, создаются условия для развития обструкции. Наиболее велика вероятность развития таких расстройств дыхания в фазу быстрого сна при максимальной дискоординации сокращений диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц[11].
Клиническая картина синдрома обструктивного апноэ сна
Клинические проявления обструктивных апноэ при ХСН подобны тем, что имеют место у больных с СОАС с нормальной функцией левого желудочка.
Наиболее частый симптом, встречающийся у больных с СОАС - храп. Это звуковой феномен, возникающий при колебаниях стенок глотки, язычка, дужек и мягкого нёба с определенной частотой. Чаще всего звук храпа возникает в условиях сна с открытым ртом, когда язык не полностью заполняет полость рта. Отрицательное давление вдоха воздействует на нёбную занавеску, принуждая её с каждым вздохом отделяться от языка по направлению к задней стенке глотки, что сопровождается декомпрессией полости рта с характерным звуком. Есть и другие механизмы храпа, связанные с тем, что все структуры глотки обладают определенной упругостью, приводящие к их вибрации при изменениях значений воздушного давления[ 17,18].Важный фактор - снижение тонуса мышц фарингеальной группы при засыпании. Изменение конфигурации глоточного отдела ВДП при его сужениях, нарушение нормального пассажа воздуха при дыхании ртом во время сна также приводят к формированию турбулентных потоков, и способствуют храпу[17,19]. Часто, наблюдающие за сном пациентов с СОАС отмечают, что храп прерывается периодами тишины, длящейся десятками секунд, во время которых не слышно никаких?звуков. При этом грудная клетка и живот продолжают подниматься и опускаться, как при дыхательных движениях. Отмечаются хаотичные движения конечностями. В і заключение эпизода следует громкое всхрапывание, после чего дыхание восстанавливается и храп продолжается. Описанные периоды тишины как раз и соответствуют эпизодам обструктивных апноэ во сне - основному субстрату СОАС. Описанные эпизоды нарушений дыхания, повторяющиеся до нескольких сотен раз за ночь, могут стать основной причиной обращения- к врачу, которое чаще всего происходит по настоянию обеспокоенных членов семьи. Сами больные в большинстве случаев не осознают эпизоды апноэ, однако около 30% из них отмечают периодические пробуждения с чувством нехватки воздуха[15], что приводит к неудовлетворенности качеством сна, дневной сонливости. По данным N.Douglas дневная сонливость разной степени выраженности имеет место у 90% больных СОАС[15]. По другим данным сонливость в состоянии расслабленного бодрствования отмечали 76% больных СОАС, а в состоянии активного бодрствования - 22%[20]. Приступы императивной дневной сонливости существенно снижают качество жизни больных СОАС. В выраженных случаях они засыпают в транспорте, на работе, даже за едой.
С хроническим нарушением ночного сна и влиянием гипоксического фактора на мозг связаны, по-видимому, интеллектуальные и эмоционально-личностные нарушения, которые часто встречаются у таких больных. У них отмечают повышенную раздражительность, тревожность, вспышки агрессии или депрессивные проявления [18]. Часто по утрам пациенты жалуются на головную боль, которая может длиться 1-2 часа после вставания и даже служит поводом для приема анальгетиков. Она может возникать вследствие повышения внутричерепного давления, которое возникает как реакция на эпизоды гипоксемии и гиперкапнии[21,22]. Ночной энурез и никтурия - частые спутники больных СОАС[15]. Эти проявления обусловлены как эпизодами повышения внутрибрюшного давления во время апноэ, так и нарушенной секрецией предсердного натрийуретического пептида. Повышенная потливость имеет место у 66% больных[16]. Она может быть связана как с высокой двигательной активностью, так и с возникающими во время апноэ эпизодами симпатической активации. Дефицит глубоких стадий фазы медленного сна и нестабильность структуры сна приводят к нарушению " выработки соматотропного гормона (СТГ) и тестостерона[23]. Недостаток тестостерона служит причиной снижения либидо и импотенции, что по данным C.Guilleminault имеет место у 28% обследованных больных СОАС мужчин[16].
Клиническая характеристика больных
Работа проводилась на базе отдела заболеваний миокарда и сердечной; недостаточности (руководитель отдела - член-кор. РАН, академик РАМН Ю:НБеленков) и лаборатории сна отдела системных гипертензий ; (руководитель отдела - проф., д.м.ш И.Е.Чазова) института клинической кардиологии им. А.Л;Мясникова. В исследование включались пациенты мужского пола ввозрасте от 18 до 80 летс клиническими признаками ХСН, развившейся на фоне ишемической болезни сердца, дилатационной кардиомиопатии, декомпенсированного гипертонического сердца, компенсированных приобретенных пороков сердца и имеющих синусовый ритмщ ФВЛЖ менее 45% по данным двухмерной эхокардиографии.
Критериями исключения из исследования являлись: - острый инфаркт миокарда, перенесенный больным менее, чем за 3 месяца до исследования; " - нестабильная стенокардия; - состояние после АКШ, ангиопластики коронарных артерий, проведенной менее, чемзаЗО суток до исследования; - пороки; сердца с гемодинамически значимыми стенозами-.клапанного аппарата сердца;. - врожденные пороки сердца; - беременность, лактация; - онкологические заболевания.
В результате проведенного скрининга, согласно критериям включения и исключения, в исследование было отобрано 60 пациентов с ХСН и различной степенью СОАС (все мужчины). В зависимости от наличия или отсутствия апноэ сна (по данным ПСГ) все больные были разделены на 2 группы: группу больных без апноэ и группу больных, имеющих апноэ сна.
Все больные находились на стандартной медикаментозной терапии ХСН (ингибиторы АПФ или АРА II, бета-блокаторы, мочегонные, дигоксин (по показаниям), антагонисты альдостерона), которая не менялась за весь период наблюдения.
Всем пациентам, имеющим апноэ сна, было предложено использование СРАР-терапии. Пациенты, которые смогли переносить терапию постоянным положительным- давлением в дыхательных путях, составили группу СРАР-терапии. Остальные пациенты бьілИі рандомизированы методом случайной выборки в группу диакарба и группу контроля (стандартная медикаментозная терапия ХСН).
Выбытие нескольких пациентов из исследования не было связано с ухудшением течения ХСН. Нередко это было обусловлено немедицинскими причинами (проживание в соседних регионах, отказ от повторного обследования по личным причинам из-за занятости, нехватки времени).
Группе пациентов были проведены эндоваскулярные вмешательства в течение 12-недельного наблюдения, что являлось критерием исключения. Поэтому их данные не оценивались при расчете показателей в динамике через 3 месяца.
Одному пациенту, который не смог переносить СРАР-терапию, был имплантирован ЭКС в связи с наличием у него нарушений проводимости сердца в ночные часы (преходящая А-В-блокада III ст.), обусловленных апноэ.
У другого пациента через 2 недели постоянного использования ночью СРАР-терапии установилась постоянная форма мерцания предсердий, что также являлось критерием исключения. Всего завершили исследование 32 пациента с ХСН.
Всем больным перед включением в исследование и через 12 недель проводилось общеклиническое обследование. Оно включало в себя сбор анамнеза, объективный осмотр с аускультацией сердца, " легких и магистральных сосудов, измерение АД по методу Короткова и антропометрических показателей.
Измерение массы тела осуществляли с помощью медицинских весов «Avery Berkel» модель HL 120 с точностью до 0,1 кг. Рост пациентов измеряли без обуви с помощью ростомера с точностью до 0,5 см.
Индекс массы тела рассчитывался по формуле Кетле как отношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат. Значение ИМТ менее 25 кг/м2 считалось показателем нормальной массы тела, а ИМТ более 30 кг/м2 -критерием диагностики ожирения, промежуточные значения рассматривались как показатель избыточной массы тела. Для оценки абдоминального типа ожирения определяли отношение длины окружности талии к длине окружности бедер (ОТ/ОБ). Окружность талии и окружность бедер определяли при помощи сантиметровой ленты, накладываемой циркулярно на уровне гребней подвздошных костей и тазобедренных суставов, соответственно.
Забор крови для лабораторных анализов проводился из локтевой вены в утренние часы после 12-часового голодания. Определяли уровни общего холестерина, триглицеридов, креатинина, мочевины, глюкозы в сыворотке крови ферментативным колориметрическим методом на анализаторе "Hitachi 912" фирмы "Hoffman la Roche" (Щвейцария) в клинико-диагностической лаборатории (руководитель - проф. В.Н.Титов).
Определение BNP проводили из плазмы с ЭДТА с помощью иммуноферментного анализа на AxSym System (Abbott Laboratories, США).
Определение концентрации катехоламинов в моче проводилось на электрохимическом детекторе фирмы Stayer (Россия-США). Метод определения — жидкостная хроматография: Расчет концентрации производился с помощью специальной компьютерной программы МультиХром (Россия).
Встречаемость апноэ сна среди больных с ХСН
В нашем исследовании при проведении ПСГ синдром апноэ сна был выявлен у 44 (73%) из 60 пациентов с ХСН. У 16 больных апноэ сна выявлено не было. Только у одного больного, в состоянии декомпенсации ХСН был выявлен СЦАС (ИАГ=34,8). После компенсации состояния пациента и устранения явлений ХСН полисомнографические показатели пришли в норму (ИАГ=0,5). У остальных 43 больных было зафиксировано наличие обструктивного апноэ.
Сравнение основных клинических показателей пациентов из групп, имеющих апноэ и не имеющих апноэ представлено в табл. 5
Группы пациентов с апноэ и не имеющие апноэ составили 44 и 16 больных. Все они были: сопоставимы и статистически значимо не различались по возрасту, 59 (10)и 56 (15) лет.
Большинство из них имели в качестве причины ХСНишемическую болезнь сердца (95%о и 88%) и перенесли ИМ (84%) и 88% ). В группе больных с апноэ несколько чаще встречался СД (43% и. 19%); однако; различие не достигало статистической значимости.
Больные были сопоставимы по функциональному классу (большинство больных имели III ФК и в каждой группе были представлены пациенты всех ФК ХСН).
Все обследуемые имели сниженную ФВ - 37 (29;4Т)% и 35 (27;39)% и статистически значимо не различались по уровню BNP - 100,5 (29 7;210,0) пг/мл против; 134 (87,6;388Ц)пг/мл.
Но, пациенты из группы апноэ, имели более высокое значение ИМТ - 30,4 (5,2) против 26,6(5,1). У больных из группы апноэ был выше показатель ОТ/ОБ - 1,06 (0,99; 1,13) против 1,01 (0,95; 1,07), т.е. пациенты с апноэ имели более выраженное ожирение.
Кроме того, в группе апноэ больные чаще имели в анамнезе гипертоническую болезнь (68% против 31%).
Соответственно, в группе апноэ пациенты имели более высокие цифры как САД: в дневные часы 119 (114;137) мм.рт.ст. против 106 (101;114) мм.рт.ст. (р 0,001), так и ДАД в течение дня 77 (70;83) мм.рт.ст. против 70 (65;75) мм.рт.ст. (р= 0,006).
Повышенные цифры САД отмечались и в ночные часы 109 (98; 127) мм.рт.ст. против 99 (91;115) мм.рт.ст. (р=0,055). По ДАД в ночные часы статистически значимой разницы между группами получено не было. р 0,05 Рис. 4. АД в группе пациентов с апноэ и без апноэ. Также в группе апноэ были выше показатели вариабельности САД 13,6 (3,5) против 10,9 (1,8) (р=0,009) и ДАД 9,7 (2,1) против 8,5 (1,1) (р=0,033).
В группе больных с апноэ был выше как индекс времени САД 10,7 (0;43,1) против 0 (0;2,2) в группе больных без апноэ (р=0,001) так и ИВ ДАД 7,9 (0;29,4) против 0 (0;4,9) (р=0,003) в дневные часы. В ночные часы статистически значимой разницы по индексу времени между группами получено не было.
Пациенты из группы апноэ имели статистически значимо более высокую концентрацию катехоламинов мочи как в дневные и ночные часы, так и за сутки. Концентрация дофамина мочи в дневные часы статистически значимо не изменилась (р=0,255).
Для удобства расчета мы ввели такую переменную как разницу между значениями, выраженную в процентах (Д, в %). При сравнении показателей в группе пациентов с апноэ в ночные часы были выявлены более высокие цифры концентрации КА мочи (концентрация адреналина мочи выше на 58%, НА мочи выше на 82% и дофамина мочи выше на 42%). Что свидетельствует о повышенной активации САС у больных с ХСН и СОАС не только в дневные часы и за сутки в целом, но, преимущественно в ночные часы, что, скорее всего, обусловлено наличием апноэ сна у наших больных.
Рис. 6. Концентрация НА мочи в группе пациентов с апноэ и без апноэ. Остальные показатели в группе пациентов с апноэ и без него статистически значимо не различались. Выделяют три степени тяжести СОАС: легкая, умеренная, и тяжелая. Для легкой степени характерна сонливость при активности, практически не требующей концентрации внимания: просмотр телевизионных передач, чтение. Такая степень выраженности симптомов не вызывается выраженной социальной дезадаптации. При полисомнографии НАГ составляет больше 5, но меньше или равен 15 эпизодам за час сна -1 группа.
![Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение и прогноз развития тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения [Электронный ресурс]](/i/i/4420/181374.png "Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение и прогноз развития тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения [Электронный ресурс] Соболев Владимир Владимирович")
![Сравнительная оценка терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента квинаприлом, антагонистом рецепторов ангиотензина II валсартаном и их комбинацией у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4599/192104.png "Сравнительная оценка терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента квинаприлом, антагонистом рецепторов ангиотензина II валсартаном и их комбинацией у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Насонова Светлана Николаевна")
