Введение к работе
Актуальность исследования. Сегодня сердечно – сосудистые заболевания в России остаются такими же опасными заболеваниями, как и несколько десятилетий назад. Ишемическая болезнь сердца в структуре сердечно – сосудистых заболеваний занимает лидирующее место, и смертность от неё обусловлена в основном инфарктом миокарда [М.Ю. Зурабов 2007; Р.Г. Оганов и др., 2007].
Прогноз заболевания во многом зависит от того, насколько быстро больной обратится за помощью, от вовремя распознанного диагноза, быстрой и качественной соответствующей первичной терапии на этапе скорой медицинской помощи, где будет определена дальнейшая тактика лечения [Ю.М. Янкин и др., 1995; S. M Heath 2003; D.K. Pedley 2003; C. Pitsavos 2002].
Разработанные экспертами ЕОК, ВНОК, АСС и АКК [ВНОК 2004; АСС и АКК 2008; ESC 2002] рекомендации, основанные на большом количестве исследований, дают возможность качественно оказывать медицинскую помощь больным ИМ. Эффективность оказания медицинской помощи можно определить с помощью программ мониторинга эпидемиологической ситуации и оказания медицинской помощи при остром инфаркте миокарда.
Республика Саха (Якутия) относится к регионам с экстремально-суровой зоной [И.И.Варламов и др., 1957; Е.П. Васильев 1971]. Проведенные клинико-эпидемиологические исследования в Республике Саха (Якутия) указывают на рост сердечно – сосудистых заболеваний, как среди коренного, так и пришлого населения [В.П. Алексеев и др., 2001; В.А. Аргунов 1989; К.И.Иванов 2006; В.Г. Кривошапкин и др., 1999].
Основной конечной целью всех исследований является снижение заболеваемости, смертности от ишемической болезни сердца [И.Н. Блужас и др., 1979]. Но это очень отдаленный результат и зависит от мер первичной профилактики [В.В. Гафаров и др., 2000]. Наиболее реальный ближайший результат - это улучшение прогноза при ИМ. Главным инструментом достижения этого является улучшение качества оказания медицинской помощи [В.В.Гафаров и др., 2001]. Программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» дает возможность оценить клинические синдромы, обращаемость, эффективность оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, а это, в свою очередь, используется для управления медицинской службой (рассчитывать необходимые силы и средства для оказания помощи заболевшим ИМ, проводить её коррекцию, оценивать эффективность профилактических мероприятий).
Все вышеизложенное и определило актуальность проведенного исследования.
Цель исследования: установить диагностические комбинации, продромальный период, обращаемость и эффективность оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда в г. Якутске.
Задачи исследования.
1. Определить частоту и вариабельность диагностических комбинаций у больных ИМ в возрасте 25-64 лет в зависимости от половых и этнических различий.
2. Установить особенности продромального периода у больных ИМ возрасте 25-64 лет в зависимости от половых и этнических различий.
3. Определить обращаемость больных ИМ в возрасте 25-64 лет за медицинской помощью.
4. Оценить эффективность оказания медицинской помощи больным ИМ в возрасте 25-64 лет.
Научная новизна. Впервые у населения г. Якутска в возрасте 25 – 64 лет на основе программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» показано, что ИМ проявляется типичной клинической картиной, определяется преобладание диагностической категории ВИМ над ОИМ, независимо от пола и этнической принадлежности, а также мужского пола над женским среди больных независимо от этнической принадлежности. Но в отличие от некоренных жителей среди коренных развитие ИМ отстает на одно десятилетие, в то же время в молодых возрастных группах преобладает категория ОИМ.
Установлено, что: 1) в категории ОИМ при наличии определенных изменений ЭКГ нетипичная клиническая картина встречается чаще у коренного населения, чем у некоренного; 2) в категории ВИМ резкий стеноз (более 50%) хотя бы одной из коронарных артерий или постинфарктные рубцы у умерших чаще встречались у некоренного населения по сравнению с коренным.
Определено в обеих этнических группах достоверно значимое преобладание наличия у женщин, чем у мужчин, таких заболеваний, как артериальная гипертония, стенокардия, сахарный диабет, перед развитием ИМ; в то же время при сравнении среди мужчин коренного населения выявлено преобладание предшествующей стенокардии, у женщин - ОНМК, у некоренного населения среди мужчин превалирование перемежающейся хромоты, среди женщин – АГ, ИМ, СД.
Анализ симптомов, предшествующих развитию ИМ у коренного и некоренного населения, как у выживших, так и у умерших, не выявил достоверно значимых различий и определил в порядке убывания: обострение предшествующей стенокардии, впервые возникшая стенокардия, необычная слабость, стесненность в груди, аритмии.
Для обеих этнических групп ИМ чаще всего начинался в домашних условиях, но у мужчин коренной национальности чаще, чем некоренной. Установлено, что обращаемость больных ИМ в г. Якутске за медицинской помощью в первые часы от начала заболевания неудовлетворительна. Значительно больше число больных, обратившихся к врачу спустя сутки с момента появления первых симптомов ИМ. Некоренные жители в диагностической категории ОИМ чаще обращаются за медицинской помощью в ранние сроки заболевания, чем коренные. Не было выявлено связи между ранней обращаемостью и осведомленностью больных о наличии у них ишемической болезни сердца, что говорит о низком образовательном уровне населения в вопросах клинических проявлений и опасности ИМ для жизни.
На основе международной программы определено, что недостаточно эффективным остается оказание медицинской помощи заболевшим ИМ, особенно в категории ВИМ. Проводя анализ использования препаратов при ИМ установлено, что в последние годы ряд препаратов чаще назначаются больным, но тревожным остается низкий процент применения основных методов реперфузии миокарда (тромболитическая терапия и хирургические методы лечения). Выявлена существенная разница в назначении препаратов больным ИМ между группами выживших и умерших, что свидетельствует о значимости использования при ИМ определенных групп препаратов для адекватной терапии и улучшения прогноза заболевания.
Практическая значимость. Данные, полученные в результате мониторирования продромального периода, диагностических комбинаций, обращаемости и эффективности оказания медицинской помощи заболевшим ИМ по жестко стандартизованным программам, могут быть использованы для сравнения с другими регионами. Доказана высокая информативность программ «Регистр острого инфаркта миокарда» по определению истинных показателей ИМ и эффективности оказания медицинской помощи при нем в популяции. Полученные данные позволили выявить слабые стороны в оказании медицинской помощи больным ИМ и наметить пути её улучшения: повышение образовательного уровня населения, усиление первичной и вторичной профилактики, повышение квалификации медицинского персонала, усиление догоспитального звена медицинской помощи.
Положения, выносимые на защиту.
1. ИМ проявляется преимущественно типичной клинической картиной, различиями в продромальном периоде между выжившими и умершими больными, преобладанием диагностической категории ВИМ над ОИМ, низкой осведомленностью населения о клинических проявлениях и опасности ИМ для жизни независимо от этнической принадлежности.
2. Среди коренных жителей преобладают: лица старших возрастных групп, при наличии определенных изменений ЭКГ нетипичная клиническая картина, предшествующая стенокардия среди мужчин, ОНМК - у женщин, начало ИМ в домашних условиях у мужчин. При ВИМ резкий стеноз (более 50%) хотя бы одной из коронарных артерий или постинфарктные рубцы у умерших чаще встречались у некоренного населения по сравнению с коренным.
3. За период работы программы «РОИМ» отмечается недостаточно эффективное оказание медицинской помощи больным острым ИМ, в тоже время адекватная терапия значительно улучшает прогноз.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Современные проблемы сердечно – сосудистой патологии на Крайнем Севере» (Якутск, 2004), Первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск 2005), ХII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2005), Российском Национальном конгрессе кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» (Москва, 2005), 1 съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008), Межрегиональной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистая патология в Арктическом регионе России. Фундаментальные и прикладные аспекты» (Якутск, 2008).
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации младшего научного сотрудника ЯНЦ КМП СО РАМН Гороховой Е.В. внедрены в практику работы МУ «Якутская городская клиническая больница». Проведен ряд мероприятий по улучшению качества оказания медицинской помощи больным острым ИМ (акт от 17 июля 2009г.). А также внедрены в практику работы МУ «Станция скорой медицинской помощи Городского округа г. Якутск» (акт от 17 апреля 2010г.). Выделены в программах повышения квалификации врачей разделы, акцентирующие внимание на максимально быструю диагностику и госпитализацию больных с инфарктом миокарда по данным программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 в журнале, входящем в перечень ВАК.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Все материалы получены и обработаны лично автором. Автором лично проведен набор материала в течение 2004 – 2006гг. Все результаты исследования обработаны и проанализированы автором. При непосредственном участии автора сформулированы положения, выводы, практические рекомендации, являющиеся логическим завершением проведенного исследования.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из 6 глав - введение, обзор литературы, «Дизайн и методы исследования», 3 главы собственных исследований, обсуждение полученных данных, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографического указателя литературы, включающего 270 источника, в том числе 87 работы отечественных и 183 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 4 рисунками.
