Введение к работе
Актуальность изучаемой проблемы обусловлена тем, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самой распространенной и тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы, становящейся частой причиной смерти, временной нетрудоспособности и-ранней инвалидизации людей трудоспособного возраста- (Чазов Е.И:, 2000; Аронов Д.М., 2003; Блужас Ю., Бернотене Г., Радишау-скас Р., 2003; Alpert J., Thygesen К., 2000; Fox К.А., 2000).
Изучение заболеваемости ИБС с использованием. «Регистра-инфаркта миокарда» среди открытой городской популяции показало, что частота новых случаев заболевания в среднем, составляет-25,8 на 1000 человек в год (Голиков А.П., Закин AM., 1999; Аронов Д.М., 2002; Oganov R.G., Maslennikova.G.Ya., 1999). Несмотря на это, как показывают эпидемиологические исследования, 40-50% больных, в том числе половина из них со стенокардией, не знают о наличии у них заболеваний сердца, для, которых особенно характерна внезапная коронарная смерть (Грацианский Н.А, 2000; Гафа-ров В.В., Гафарова А.В., Шахтарина Н.Ю., 2002). Смертность от ИБС в большинстве индустриально развитых стран составляет 30% общей смертности (DanchinN., Grenier О., Ferrieres J. etal., 1999): В структуре смертности от сердечно-сосудистых-заболеваний на>до-лю ИБС в России приходится около 55%, и ежегодно умирают 600 тыс. человек (Оганов Р.Г., 1997).
Важность этой проблемы определяется также необходимостью вернуть к активному труду большую часть лиц, перенесших инфаркт миокарда: Последние годы наблюдается тенденция к неуклонному росту заболеваемости ИБС, особенно среди лиц молодого и среднего возраста, то есть наиболее трудоспособного контингента, в том числе среди женщин (Константинов В.В., Жуковский Г.С., ТимофееваТ.И. и др., 1996; Люсов В.А, 1999). ИБС стала все.чаще регистрироваться у сельских жителей, в различных профессиональных группах, занимающихся не только умственным, но и физическим трудом. За последние 30 лет прирост смертности от ЙБС среди сельского населения по сравнению с городским > вырос в 3 раза.
Если в связи с созданием государственной системы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, данную проблему для городского населения в настоящее время можно считать решенной, то для сельских жителей она ещё не разработана. Сложность реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) — сельских жителей — заключается в том, что среди них 63% лиц заняты тяжелым физическим трудом, по характеру заболевания подобная нагрузка, для них по устоявшимся представлениям, недопустима, а
; «до tf\
4.
трудоустройство не всегда возможно в условиях сельской местности. Также определенное влияние оказывает консервативность взглядов врачей участковых и районных больниц на их трудоспособность. В последние два десятилетия благодаря существенным успехам в лечении острого инфаркта миокарда, снижению летальности значительно вырос интерес к проблеме восстановительной терапии больных, перенесших инфаркт миокарда. Подчеркивая значимость проблемы реабилитации, N.Wenger (1974) характеризовал ее как «то новое, что появилось в кардиологии после создания коронарных блоков интенсивного наблюдения».
По данным последней переписи населения, проведенной в 2002 году, число сельских жителей составляет треть всего населения России. Организация медицинской помощи в сельской местности имеет некоторые особенности, обусловленные меньшей плотностью населения, чем в городе, недостаточным материально-техническим оснащением и медикаментозным обеспечением лечебно-профилактических учреждений в сельских районах, низким уровнем коммуникации и т.д. Кроме того, недостаточно изучена частота инфаркта миокарда среди сельского населения и отдаленный прогноз больных, перенесших инфаркт миокарда. Разработанная в нашей стране программа поэтапной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, при всей детализации и прогрессивности далеко недостаточно отражает проблемы диспансерно-поликлинического этапа, требующего дальнейшей разработки.
В связи с вышеизложенным важна комплексная оценка оказания поэтапной медицинской помощи больным, перенесшим инфаркт миокарда, в сельской местности для разработки научно обоснованных рекомендаций с целью улучшения эффективности реабилитации этих больных.
Оценить эффективность оказания поэтапной медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда, проживающим в сельской местности.
Изучить обращаемость больных инфарктом миокарда за медицинской помощью в сельской местности и выяснить факторы риска ишемической болезни сердца среди сельского населения.
Оценить эффективность оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе и результаты стационарного лечения больных с острым инфарктом миокарда в условиях центральной районной больницы сельского типа.
Определить эффективность санаторного и поликлинического этапов реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, а также отдаленные результаты диспансерного наблюдения.
Изучить выживаемость и смертность больных инфарктом миокарда в условиях длительной амбулаторно-поликлинической реабилитации.
5. Разработать практические рекомендации медико-
социального характера, направленные на оптимизацию эффектив
ности поэтапной медицинской помощи больным инфарктом мио
карда в сельской местности.
Впервые показано, что частота острого инфаркта миокарда в сельской популяции составляет в среднем 21,7 (13,2 - определенный и 8,5 - возможный инфаркт миокарда) на 1000 человек в год.
Выявлено, что в течение часа от начала инфаркта миокарда за медицинской помощью обращаются 6,4% больных, от 1 часа до 6 часов - 40,5%, от 6 часов до суток - 27,4% и позднее 1 сут - 25,7%. При этом в службу скорой медицинской помощи обратились 33,5% больных инфарктом миокарда, в поликлинику - 55,4% и в стационар (самообращение) - 11,1%.
Впервые установлено, что основными причинами поздней обращаемости больных инфарктом миокарда за медицинской помощью являются социально-экономические факторы (в 48,9% случаев), в частности низкий уровень коммуникации (телефонизации, транспортного сообщения) в сельской местности, и недостаточная информированность сельского населения (в 37,1% случаев).
Показано, что в сельской популяции в 31,5% случаев инфаркт миокарда имеет рецидивирующее и затяжное течение, что обусловлено поздней обращаемостью и госпитализацией их. Несмотря на идентичную структуру осложнений инфаркта миокарда, в сельской популяции по сравнению с городской наблюдается высокая смертность от первичной фибрилляции желудочков, полной поперечной блокады сердца и тромбоэмболии (в среднем на 15-48%). Это объясняется невозможностью применения методов электротерапии аритмий сердца - экстренной дефибрилляции и трансвенозной электрокардиостимуляции, а также тромболитической терапии в условиях районной больницы сельского типа.
Впервые установлено, что среди сельского населения показатель общей смертности от инфаркта миокарда составляет 0,8 - 1,1 на 1000 человек в год. Стационарная смертность по годам колеблется от 12,6 до 20,3% и в среднем равняется 16,9%. Пятилетняя выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда, без учета каких-либо факторов колеблется от 66,9 до 70,3%.
Установлено, что больные инфарктом миокарда в сельской местности плохо информированы о признаках начала заболевания, методах оказания самопомощи и последствиях позднего обращения за медицинской помощью. На позднюю обращаемость и госпитализацию больных также серьёзное негативное влияние оказывают отдаленность медицинских учреждений от населенного пункта, т.е. большой радиус обслуживания, слабо развитая сеть службы скорой медицинской помощи и плохие коммуникационные связи (транспортное сообщение, телефонизация населенных пунктов).
Среди сельской популяции лишь 18,1% больных, перенесших инфаркт миокарда, в том числе 40,2% больных трудоспособного возраста прошли реабилитацию в местном кардиологическом санатории. Низкий процент охвата санаторным лечением больных объясняется преобладанием тяжелого контингента в сельской популяции, имеющего противопоказания для физической реабилитации, а также отсутствием системы отбора с помощью инструментальной оценки их функционального состояния. Также важен относительно высокий уровень безработицы среди сельского населения, для реабилитации данной категории в условиях кардиологического санатория в сложившейся системе медицинского страхования соответствующее финансирование не предусмотрено.
Число больных, вернувшихся к профессиональному труду, составляет в среднем 20,8%, в том числе после трёхэтапной реабилитации 31,6% и двухэтапной реабилитации 15,1%. Первичный выход на инвалидность в связи с перенесенным инфарктом миокарда у лиц трудоспособного возраста равняется 64,5%.
Показано, что на сроки долечивания больных в подготовительном периоде поликлинического этапа существенное влияние оказывают функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в доинфарктном периоде, клинико-анатомические особенности острого периода инфаркта миокарда и наличие сопутствующих заболеваний, а также эффективность самого поликлинического этана реабилитации. Для сельской популяции больных, перенесших инфаркт миокарда, характерны высокая частота и более ранние сроки регоспитализаций в связи с обострением течения ИБС, а также частое развитие повторного инфаркта в течение первого года, что свидетельствуют о недостаточной эффективности оказания поэтапной медицинской помощи в сельской местности.
В сельской местности больные, перенесшие инфаркт миокарда, по сравнению с городской популяцией в 2 - 6 раз реже употребляют различные классы антиангинальных препаратов пролонгированного действия, особенно ингибиторы АПФ, цитопротекторы, практически не принимают гиполипидемические препараты.
Для сельской популяции больных инфарктом миокарда характерна поздняя обращаемость за медицинской помощью и поздняя госпитализация, основными причинами которой являются низкий уровень информированности сельского населения о характере заболевания и недостаточное материально-техническое обеспечение службы скорой медицинской помощи, а также слабо развитая сеть коммуникации (транспортное сообщение, телефонизация населенного пункта) в сельской местности.
Особенностями клинического течения и прогноза острого инфаркта миокарда у больных сельской местности являются достаточно высокая частота затяжного и рецидивирующего течения заболевания (суммарно 31,5%), высокий уровень стационарной летальности (в среднем 16,9%) особенно от острой сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и тромбоэмболических осложнений, которое объясняется отсутствием специализированной кардиологической помощи, включая кардиореанимационную службу, а также недостаточным арсеналом лекарственных препаратов для проведения патогенетической терапии.
Низкий процент охвата больных, перенесших инфаркт миокарда в трудоспособном возрасте, санаторной реабилитацией, недостаточно эффективная медикаментозная профилактика ИБС в поликлинико-диспансерных условиях являются дополнительными факторами высокой смертности и инвалидизации в сельской местности.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003) и ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003).
Результаты исследования внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г. Пензы и Пензенской области: в Пензенской центральной городской больнице № 6 им. ГА.Захарьина, Пензенской областной клинической больнице им. Н.Н.Бурденко и медико-санитарной части № 59 г. Заречного.
По результатам исследований опубликовано 8 работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
