Введение к работе
Три стадии признания научной истины: первая — "это абсурд", вторая - "в этом что-то есть", третья- "это общеизвестно"
Эрнест Резерфорд
Актуальность исследования. Сердечно-сосудистые заболевания и, в первую очередь, ишемическая болезнь сердца (ИБС), остаются основной причиной смерти населения большинства развитых странах Европы, составляя до 40% всех случаев смерти в этом регионе. В России на сегодняшний день, несмотря на совершенствование имеющихся и появление новых методов диагностики и лечения регистрируется устойчивая тенденция к росту вклада данной патологии в структуру общей смертности (Оганов Р.Г., 2000).
Инфаркт миокарда - наиболее тяжелая форма ишемической болезни сердца. До конца XIX века острый инфаркт миокарда (ОИМ) практически не диагностировался, а в начале XX века он оставался казуистикой. В 1909г. на первом Съезде российских терапевтов Образцов В.П. и Стражеско Н.Д. дали классическое описание ОИМ, в 1911г. Herrick Y. детально описал это заболевание в США. С 30-х гг. частота ОИМ неуклонно возрастала. Следует, конечно, учитывать такие факторы, как увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста (увеличение продолжительности жизни), улучшение диагностики, возрастание количества вскрытий и совершенствование медицинской статистики. В настоящее время это наиболее часто встречающееся заболевание, сохраняющее первенство в структуре смертности экономически развитых стран (Сыркин А.Л., 1998).
Однако в последние два десятилетия более чем в двух десятках экономически развитых стран достигнуты несомненные успехи по сокращению смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний более чем на 50 %, которые произошли благодаря разработке и эффективному внедрению научно-обоснованных профилактических программ, направленных прежде всего на выявление и снижение интенсивности воздействия основных "коронарных" факторов риска (Флетчер Р., 1998). В этой связи в настоящее время особую актуальность приобретают исследования, направленные на изучение факторов риска, влияющих на заболеваемость, инвалидность и смертность от этой группы болезней. Помимо широко известных факторов риска (гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение, гиподинамия, ожирение, сахарный диабет), которые являются всеми признанными и доказанными, внимание все большего числа исследователей привлечено к
изучению техногенных факторов, способных существенно влиять на показатели заболеваемости населения и ее структуру. Однако вклад указанных агентов в патогенез изучаемой группы заболеваний на данный момент не вполне ясен и требует проведения детальных исследований.
В последние десятилетия человечество все шире использует атомную энергию, что вовлекает в контакт с ионизирующим излучением (ИИ) все больший контингент профессионалов и населения. Со времени открытия источников ИИ накоплен большой практический опыт в радиационной медицине. Описаны острые общие и местные лучевые поражения, последствия инкорпорации различных радионуклидов, изменения при хроническом и фракционном облучении человека. Ущерб здоровью, наносимый ИИ, обусловлен возникновением радиационно-индуцированных стохастических и детерминированных эффектов. Указанные эффекты могут приводить к сокращению продолжительности жизни, а также к временной или постоянной потере трудоспособности.
Радиобиологические эффекты при низких уровнях облучения (НУО), то есть при низких дозах или при малых мощностях доз - предмет особого интереса исследователей. Вопрос о воздействии НУО на организм человека сложен и противоречив. Одни авторы указывают на повышенную опасность "малых" доз радиации (Гофман Д., 1994), другие отвергают какие-либо особенности их действия (Кеирим-Маркус И.Б., 2000), третьи придерживаются теории гормезиса (Эйдус Л.Х., 1999). В связи с невозможностью экстраполяции экспериментальных радиобиологических исследований на человека основная роль в оценке влияния ИИ на организм человека отводится радиационно-эпидемиологическим исследованиям. Основной источник исследований - длительное наблюдение за работниками предприятий атомной отрасли и жителями территорий, находящихся в зоне воздействия указанных предприятий (Кабашева Н.Я., 2001).
При изучении действия НУО, в основном, оцениваются традиционные стохастические эффекты (онкологические заболевания и генетическую патологию), при этом явно недостаточно внимания уделяется исследованию медико-биологических эффектов "малых" доз ИИ, реализующихся последовательно на различных уровнях (от молекулярного, субклеточного и клеточного до системного и организменного) в виде развития различных заболеваний. К их числу (учитывая распространенность в популяции), несомненно, можно отнести и сердечно-сосудистые заболевания. Указанные радиационно-индуцированные изменения, несмотря на радиорезистентность сердечно-сосудистой системы, тем не менее, возможны (Окладникова Н.Д., 2001). Однако имеющиеся на данный момент исследования состояния здоровья лиц, подвергшихся воздействию ИИ в различных дозах, не привели к
окончательному ответу на вопрос о величине дозовых нагрузок, вызывающих развитие или усугубляющих патологические процессы в сердце и сосудах.
Инфаркт миокарда и мозговой инсульт являются острыми и наиболее тяжелыми проявлениями заболеваний сердечно-сосудистой системы, имеют в своей основе общий анатомический субстрат - атеросклеротическое поражение сосудов и являются проявлением единого патофизиологического процесса - тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия с последующими дистальными тромбоэмболиями. В литературе имеются ссылки на единичные работы, посвященные сравнительной оценке частоты развития мозгового инсульта среди городского населения и лиц, облучавшихся в условиях радиационно-опасного производства. Однако авторам не удалось установить наличие избыточного риска развития мозгового инсульта в облученной популяции (Бушманов А.Ю., 1998). О заболеваемости ОИМ и факторах риска развития заболевания в условиях воздействия ИИ в доступной литературе сведения крайне фрагментарны что обуславливает необходимость проведения дальнейших исследований в данном направлении.
Изучить динамику заболеваемости острым инфарктом миокарда, основные факторы риска развития заболевания и их взаимодействие среди работников радиационно-опасных производств и населения, проживающего на территории их расположения (на примере персонала Сибирского химического комбината(СХК) и населения г.Северска) в период 1998-2002гг.
-
Оценить динамику заболеваемости ОИМ в период с 1998г. по 2002г. среди персонала радиационно-опасных производств (работники СХК) в сравнительном аспекте с группой лиц, не имеющих профессионального контакта с источниками ионизирующего излучения, (население г.Северска) по данным регистра острого инфаркта миокарда.
-
Изучить особенности клинического течения ОИМ в сравниваемых группах (течение прединфарктного периода, клиника острого периода, степень и частота осложнений, летальность).
-
Провести сравнительную оценку показателей заболеваемости ОИМ в популяции ЗАТО Северск и г.Томска.
-
Изучить зависимость между уровнем заболеваемости ОИМ и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (возрастно-половые, конституциональные, эндогенные, социальные, техногенные и т.д.).
Оценить вклад радиационной составляющей в патогенез ОИМ и зависимость показателя заболеваемости от степени радиационного воздействия (суммарная доза облучения). 5. Оценить абсолютный, атрибутивный и относительный риски развития ОИМ в сравниваемых группах.
Впервые по стандартной программе "Регистр острого инфаркта миокарда" изучена заболеваемость ОИМ в популяции взрослого (старше 20-ти лет) населения, проживающего в зоне расположения комплекса радиационно-опасных производств (СХК). Результаты проведенных исследований свидетельствуют о стойкой тенденции к росту заболеваемости ОИМ за период 1998-2002 гг. и статистически значимом превышении уровня изучаемого показателя в сравнении с таковым по населению г. Томска.
Впервые установлено, что заболеваемость среди персонала, имеющего длительный контакт с источниками ИИ (основные производства) статистически значимо превышает таковую у персонала вспомогательных производств, не связанных по роду своей деятельности с профессиональным воздействием радиационного фактора, и городского населения. Выявлено различие показателей заболеваемости ОИМ в подгруппах персонала радиационно-опасных производств, отличающихся уровнем суммарной дозы внешнего облучения, при равномерном вкладе традиционных факторов риска в сравниваемых группах.
Проведенная в исследуемой популяции оценка риска развития острого инфаркта миокарда, позволила установить статистически значимое повышение относительного риска ОИМ для персонала СХК по отношению к жителям города и для персонала основных производств по отношению к персоналу вспомогательных производств.
Установлено, что в группе персонала радиационно-опасных производств, при наличии традиционных факторов риска ОИМ, существенным фактором патогенеза заболевания является величина разработанных в ходе исследования индексов (скорости накопления дозы внешнего облучения на год стажа работы на предприятии и на год жизни пациента; взаимосвязи дозы внешнего облучения с возрастом начала работы на предприятии), а не сами величины суммарных доз внешнего облучения или уровни содержания плутония в организме. Данные индексы указывали на повышение вероятности возникновения ОИМ при получении большой дозы внешнего облучения (в диапазоне "малых" доз) в молодом возрасте; при начале контакта с источниками ИИ в зрелом или пожилом возрасте даже при небольшой суммарной дозе облучения; при малой ежегодной скорости роста дозы внешнего облучения, но длительном стаже работы.
Созданный в рамках регионального медико-дозиметрического регистра (РМДР) персонала СХК и населения закрытого административно-территориального образования (ЗАТО) Северск регистр ОИМ позволяет осуществлять объективную оценку тенденций заболеваемости, летальности и смертности от ОИМ в различных группах населения изучаемой популяции, оценивать качество оказания медицинской помощи.
Проведенное исследование факторов риска развития ОИМ позволяет формировать группы риска (с учетом воздействия внешних, техногенных и эндогенных факторов) для проведения мероприятий по своевременной диагностике ИБС, коррекции выявленных нарушений и последующего мониторинга. При формировании групп риска развития ОИМ среди персонала радиационно-опасных производств наряду с традиционными факторами риска (возрастно-половые, конституциональные, медицинские) следует учитывать скорость накопления дозы внешнего облучения на год стажа работы на предприятии и на год жизни пациента; взаимосвязь дозы внешнего облучения с возрастом начала работы на предприятии.
