Содержание к диссертации
Введение 4
ГЛАВА 1. Инфаркт миокарда: частота, психосоциальные факторы, особенности клиники, реабилитация и профессиональная
работоспособность (обзор литературы) -....:....-.-..-.15
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
Материал исследования 42
Методы исследования 49
ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение
3.1.Эпидемиология ИМ и ФР атеросклероза среди В А 5.1
3.2.Инфаркт миокарда у В А - частота, психосоциальная
характеристика, неотложная помощь, реабилитация, 57
3.2.1. Клинические особенности ОИМ у ВА 73
3:2:2Р^ультать1.ШЭШ
Результаты психофизиологического исследования 90
Результаты психологического исследования, -..-.:.-..-.-..-.-95
Результаты исследования качества КЖ 103
Санаторно-курортный этап реабилитации 107
Профессиональная пригодность ВА после ИМ, 11.1
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 1.1.5
ВЫВОДЫ. 127
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 129
ЛИТЕРАТУРА 130
Введение к работе
1. Актуальность темы. В настоящее время в большинстве развитых стран мира ССЗ являются ведущей причиной смертности населения. Около 90 % всех случаев КВЗ смерти приходится на ИБС и мозговой инсульт (Оганов Р.Г. с соавт., 2002; 2003; Харченко В:И. с соавт., 2005). В России вклад ССЗ в общую смертность составляет 55% (Шальнова С.А. с соавт., 2002; Оганов Р.Г., 2003). При этом причиной почти половины всех случаев смерти от ИБС является ИМ. Несмотря на успешное развитие кардиологии в вопросах диагностики, лечения, материально-технического обеспечения, ИМ, по-прежнему, остается одной из основных проблем в деятельности медицинских и социальных учреждений в связи с высокой заболеваемостью, инвалидностью и смертностью (Оганов Р.Г., 2003). Именно поэтому предупреждение этого заболевания имеет важную медицинскую и социальную значимость практически для всех стран с высоким уровнем-экономического развития.
Особую тревогу вызывает увеличение в структуре заболеваемости и смертности вследствие ИМ числа лиц трудоспособного возраста (Чазов Е.И., 2002; Калинина A.M., 1999; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002), связанных, по мнению многих авторов, с широкой распространённостью ведущих ФР развития АС: К (Косарев В.В. с соавт., 2002; ЧучалитА.Г. с соавт., 2003; Ройтберг Г.Е. с соавт., 2004), АГ (Бритов А.Н., 1994), ГХС (Перова Н.В, 1996; Старостина Е.Г., 2001), ИМТ (Шерашов B.C. схоавт., 2002).
Между тем, проведенные исследования показали, что большее влияние на развитие ИМ, чем перечисленные классические ФР, оказывает психосоциальный стресс, обусловленный образом жизни населения (Константинов В.В., Мазур Л.И, 1997; Гафаров В.В. с соавт., 2000; Р.Г. Оганов с соавт, 2001; 2002; Шерашов B.C., 2002). Известно, что распространенность ИБС в разных регионах, среди населения
различных национальностей, социальных, профессиональных групп неодинакова (Гафаров В.В. с соавт., 2000; Шерашов В.С.с соавт., 2002). При этом одним из наиболее важных факторов, формирующим образ жизни и оказывающим большое влияние на здоровье человека, является профессия, организация, условия и режим труда. Считается доказанной четкая связь между профессией, как одного из экзогенных факторов риска и частотой ССЗ (Липовецкий.Б.М., 1997; Шерашов В.С.с соавт., 2002).
Среди наиболее неблагоприятных факторов производственной деятельности, влияющих на частоту ИМ, следует признать, в первую очередь, ПЭН, особенно характерное для лиц операторских профессий. Ф. Александер (2002) в своей монографии «Психосоматическая медицина» показал значительную распространенность ИМ среди- «лиц, несущих большую ответственность». Принимая во внимание вышесказанное, «особым контингентом» среди лиц операторских профессий можно признать водителей автотранспорта (ВА) (Вайсман А.И., 1998; Эльгаров А.А., Арамисова P.M., 2001), подвергающихся в процессе работы воздействию постоянного ПЭН, формирующегося- у водителей за счет достаточно экстремальных условий трудовой деятельности: воздействием аварийных или близких к аварийным ситуаций, число которых может достигать 4-5 в час, требующих немедленной оценки* поступающей информации в режиме жёсткого дефицита времени, сопровождающихся увеличением секреции адреналина, норадреналина и кортизола (Вайсман А.И., 1998; Aronsson-G. et al., 1998; Колычева И.В. с соавт., 2002;), вызывающих усиление атерогенеза и коронароангиоспазма. Так, по данным И.Б. Ушакова (2000), болезни системы кровообращения в 4 раза чаще встречаются у лиц опасных профессий, и представляют собой если не профессиональные, то* «профессионально ускоренные заболевания». В этом смысле ИБС оказывается едва ли не профессиональным
заболеванием. Следует отметить, что именно хроническое воздействие ПЭН на ВА является ведущим составляющим комплекса производственных факторов, оказывающих влияние на развитие у них ИМ (Эльгаров А.А., Арамисова 2001).
Высокое ПЭН, определенный образ жизни порождают соматические болезни, способствующие прогрессирующим изменениям ССС и развитию ИБС (Шерашов B.C. с соавт, 2002). Не удивительно, что среди заболеваний, сопровождающих профессиональную деятельность ВА, были особо выделены болезни системы кровообращения, в этиологии которых существенную роль играет высокое ПЭН, характерное для водительской профессии. ИМ среди них занимает одну из. ключевых позиций. Известно, что вредные производственные факторы способны «запускать» патогенетические механизмы развития и прогрессирования не только профессиональных, но и общих заболеваний, в первую очередь, ССЗ, в том числе ИМ (Башкирёва А.С., 2003). Действительно; в проведенных исследованиях отмечено, что водители профессионалы чаще болели ИБС (Константинов В.В., Мазур Л.И., 1997; Эльгаров * А. А. с соавт, 2001; Evans G.W. et al. et al., 1991, Johansson G., 1998) и ИМ (Hammar N. et al., 1992; Alfredsson I. et al., 1993; Gustavsson* P. et al., 1996), чем работники других профессий. В то же время, совершенно очевидно, что от физического и психического состояния В А, как ключевого звена в і системе «водитель - автомобиль - среда движения», зависит жизнь и здоровье окружающих его пассажиров, пешеходов, а также сохранность материальных ценностей.
Таким образом, становится понятным, что здоровье ВА является необходимым условием БДД. В то же время, доказано влияние ССЗ на профессиональную надежность ВА. Вероятность совершения ДТП ВА, страдающим ССЗ, на 10% выше по сравнению со здоровыми ВА, в связи со снижением уровня психофизиологических показателей и, соответственно, профессиональной «надежности» (Эльгаров А.А. с
соавт., 2001; Арамисова P.M., 2002). Тем не менее, четких эпидемиологических данных о частоте ИМ и ФР АС среди ВА, в доступной литературе имеются лишь единичные, устаревшие на сегодняшний день данные, не позволяющие ориентироваться в эпидемиологической обстановке ИМ среди ВА, необходимой для разработки профилактических мероприятий с учетом особенностей профессиональной деятельности и образа жизни рассматриваемой профессиональной группы.
В то же время, доказано, что 60-80% всех ДТП происходят из-за неправильных действий ВА (Вайсман А.И 1998; Эльгаров А.А., 2000). Главные из них - несоответствие индивидуальных психологических, соматических, психофизиологических показателей, профессиональной подготовки специальности ВА, то есть, низкой профессиональной «надёжности» недостаточному уровню их культуры (Эльгаров А.А., 2000; Ипатов П.Л. с соавт., 2004; Басов В.И. с соавт., 2004). Иначе говоря, ошибочность решений ВА наряду с поведенческими, психологическими и иными характеристиками зависит и от наличия ССЗ. Следовательно, диагностика уровня профессиональной деятельности ВА с ИМ имеет важное практическое значение с точки зрения БДД.
Результаты проведенных исследований показали широкое распространение ФР ИБС, ИМ среди профессиональной группы ВА. Показано, что К - на 38%, АГ - на 79% чаще встречается? среди водителей-профессионалов по сравнению с работниками не водительских профессий (Блужас И.Н. с соавт., 2003; Ragland D.R. at al, 1997). Высокая частота АГ среди В А (42,5%) (Арамисова P.M., 1996; 2000; Ragland D.R et al., 1997) влечёт за собой увеличение уровня ИБС, ИМ среди ВА. В дальнейшем, под влиянием перечисленных факторов происходит формирование дислипидемии (Вайсман А.И., 1998; Пшенникова М.Г., 2000), которая является одним из главных ФР ССЗ.
Доказано, что взаимодействие традиционных ФР между собой усиливает рост суммарного негативного эффекта (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000). Анализ возможных ФР ИБС показал широкое их комплексное распространение среди ВА. Выявленные сочетания ИМТ, ГХС, нарушения липидного спектра крови, К, НФА, повышенного ПЭН на рабочем месте у ВА были в 3 раза выше, чем у работников других профессий. В то же время, известно, что наличие трех и более ФР - АГ, К, НФА, прямо коррелирует с низким доходом, уровнем образования, что является особенно характерным для ВА (Hedberg G.E. et al., 1993) и, в значительной степени, индуцируют развитие или усугубляют патологические процессы в сердце и сосудах, главным образом за счет гиперкатехоламинемии (Carney Р. М. et al., 1995): В, результате риск развития ОИМ увеличивается в большей степени, так как при наличии нескольких ФР они оказывают большее негативное влияние (Семенова Ю.В., 2005; Beaglhole R et al., 1993). Индекс риска болезней.сердца и сосудов, рассчитанный с использованием таких ФР, как АГ, НФА, табакокурение, высокое потребление жиров, у ВА оказался в 3 раза выше, чем у работников других профессий (Hedberg G.E., 1993).
Воздействие хронического ПЭН, перечисленных классических ФР атеросклероза усугубляется многочисленными неблагоприятными производственными факторами: риска, связанными с технико-конструкторскими характеристиками транспортных средств и автомобильных дорог. Также отрицательно влияют на эмоциональное состояние водителя факторы, обусловленные плохой организацией труда: ненормированный рабочий день, необходимость управления транспортным средством в ночное время, физические перегрузки, наряду с гиподинамией, нарушение режима питания, порой тяжёлый график работы, небезопасное движение из-за непредусмотренных препятствий, монотонные условия труда (Арамисова P.M., Эльгаров А.А., 2001;
Блужас И.Н. с соавт., 2003). Кроме того, неблагоприятные микроклиматические условия рабочего места, статические усилия, вибрация (Любченко И. И. с соавт., 1996), воздействие различных токсических веществ (Гудзовский Г.Н., 2004) вызывают дополнительное напряжение.
Известно, что в условиях воздействия вредных факторов трудового процесса происходит нарушение психоэмоционального статуса ВА (Теммоев Д.Ч., 1996; Таукенова Л.М., 1996; Daffy С.А. et al, 1990; 1996; Hentschel U. et al., 1993). Информационные и эмоциональные нагрузки столь характерные для профессиональной деятельности ВА, приводят к истощению компенсаторных механизмов адаптации и способствуют развитию как пограничных эмоциональных расстройств, так и к ИМ, которые способствуют увеличению вероятности ДТП. Наибольшее влияние на формирование психической дезадаптации ВА отводится профессиональному стажу работы (Башкирёва А.С., 2003). При изучении причин формирования этих нарушений выявлена непосредственная связь между индивидуальными особенностями личности ВА и его аварийностью. Это, конечно же, предполагает необходимость внедрения психологического обследования в систему предварительного профессионального отбора ВА на работу с целью повышения надежности В А (Тарасова Л. А., 1992). Особую актуальность психологическое-обследование приобретает после перенесенного ИМ; сопровождающегося нарушением как психологического, так и психофизиологического статуса.
Актуальность изучения состояния здоровья ВА обусловлена ещё и тем, что ситуация с высоким уровнем смертности вследствие ССЗ усугубляется ростом числа случаев смерти вследствие внешних, причин - несчастных случаев, травм. В структуре причин смерти они занимают 2-ую позицию, после ССЗ. Среди этих неестественных причин смертности, особо обращает на себя внимание рост числа погибших
вследствие транспортных травм (Здоровье РФ №1, 2003). Дорожный травматизм в настоящее время признан новой эпидемией наряду с ССЗ и онкологическими заболеваниями. Ежегодно на дорогах страны погибает в среднем 30-35 тыс. чел., что составляет численность населения одного небольшого города России, и более 250 тыс. чел. получают ранения в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Несмотря на достаточно низкий уровень автомобилизации, число погибших в ДТП на 10 тыс. транспортных единиц в России в 4-6 раз выше, чем в странах с более высоким уровнем автомобилизации. В настоящее время, очевидна более высокая аварийность автомобильного транспорта, сопровождающаяся большим числом погибших и раненных, чем авиационного или железнодорожного транспорта. Неудивительно, что автомобильный транспорт являясь наиболее травмоопасным из всех средств передвижения, требует эффективной, грамотной организации БДД, разработки системы мер профилактики ДТП (Арамисова P.M., Эльгаров А.А, 2001; Вайсман А.И., Эльгаров А.А., 1996; Эльгаров А.А., 2000; Ferara S.D. 1993; 2000).
Между тем, известно, что ВА, перенесшие ИМ без значительных осложнений, находясь в относительно удовлетворительном состоянии, возвращаются к прежней профессии, несмотря на ужесточение инструктивного материала, в частности, приказа Минздрава СССР № 555 от 09/1989г. и МЗиПМ согласно которым ВА с ИБС, ИМ в анамнезе запрещено управление автотранспортом. В условиях непростого социально-экономического положения ощущение собственной бесполезности, боязнь утраты профессии и отсутствие возможности получить новую специальность адекватную прежней по квалификации и заработной плате, негативно отражается на здоровье ВА и показателях КЖ ВА, что способствует их стремлению вернуться к прежней специальности. Таким образом, возникает реальная необходимость изучения основных ФР, особенностей клинического течения ИМ среди
ВА, влияния их на профессиональную надёжность, посредством изучения динамики ПЗФиК, которые необходимо учитывать при возобновлении ВА прежней профессиональной деятельности после ИМ. Следовательно, немаловажное значение имеет индивидуальный подход к вопросу реабилитации ВА, перенесших ИМ, разработке рациональных лечебных, реабилитационных программ с учетом особенностей профессиональной деятельности ВА и дальнейшей экспертизы трудоспособности. Кроме того, учитывая позднее выявление ИБС среди ВА, (зачастую после перенесенного ИМ, что говорит о сокрытии ими начальных форм заболевания (стенокардии) из-за боязни потерять работу и заработок, большое значение имеет разработка рациональной профилактики ИБС, ИМ среди ВА.
Таким образом, взаимодействие факторов внешней среды и образа жизни ВА во многом определяет патогенез ОИМ. Тем не менее, до сих пор кардиологами и специалистами в области автотранспортной* медицины основное внимание уделялось исследованию в области гипертензиологии и ИБС, изучение же ИМ в профессиональной группе ВА оставалось недостаточным. Однако, принимая во внимание высокую частоту заболеваемости ИМ среди населения, возникает необходимость разработки профилактических мероприятий, направленных на уменьшение воздействия неблагоприятных профессиональных факторов и изменению образа жизни ВА.
В настоящее время, большую надежду вызывает рассмотрение проблемы БДД в рамках национальных проектов, направленных* на улучшение демографической ситуации в стране. Именно поэтому, проведение данного исследования имеет не только медицинское, но и социальное значение т.к. проводится с целью повышения уровня БДД посредством улучшения здоровья ВА.
Цель работы: изучение эпидемиологической и клинической частоты ИМ среди ВА, ФР АС, особенностей его клинического течения, а также динамику показателей психологического статуса, психофизиологических параметров и качества жизни, их влияние на дальнейший прогноз заболевания и профессиональную трудоспособность ВА.
Достижению указанной цели служили следующие задачи:
Изучить эпидемиологическую и клиническую частоту, причины и условия возникновения и особенности течения ИМ в популяции ВА.
Установить частоту факторов риска атеросклероза среди ВА и оценить их роль в развитии ИМ.
3.Определить психологические, психофизиологические особенности ВА, перенесших ИМ, и их дальнейшую динамику.
Исследовать динамику показателей качества жизни у В А- в зависимости от стадии ИМ и постинфарктного периода,- а также психосоциального статуса.
Разработать программу профилактики и реабилитации В А, перенесших ИМ, а также критерии профессиональной пригодности шоферов с постинфарктным кардиосклерозом.
Основные положения, выносимые на защиту:
- частота ИМ среди В А достаточно высокая и- имеет тенденцию к
росту;
- характер и специфика профессиональной деятельности ВА
способствуют возникновению ИМ.
-ИМ оказывает существенное влияние на психологические, психофизиологические показатели и качество жизни ВА, зависящие от тяжести заболевания, возраста, стажа, вида автотранспорта,
-клинико-гемодинамические характеристики и качество жизни ВА после перенесенного ИМ значительно выше у ВА, вернувшихся к прежней профессиональной деятельности;
-психологическое, психофизиологическое тестирование ВА, перенесших ИМ — обязательное условие при решении вопросов-медико-социальной экспертизы трудоспособности.
Научная новизна. Впервые установлена эпидемиологическая, и клиническая частота ИМ у ВА, его клинические особенности с учетом их психосоциальных характеристик. Показана зависимость частоты ИМ от уровня ФР АС, возраста и вида транспортного средства. Обнаружены изменения психологических характеристик и качества жизни ВА, обусловленные течением ИМ, а также их положительная динамика; в процессе этапного восстановительного лечения с использованием системы медицинского образования и просвещения. Впервые обнаружены нарушения системы оперативного реагирования (ПЗФиК) шоферов, перенесших ИМ, выраженность которых зависит от течения болезни, возраста пациента и социального статуса (прежде всего, возвращение к прежней деятельности). Подтверждены существование высокого сердечно-сосудистого риска у ВА и значительная* их подверженность возникновению- данного заболевания. Выявлены, специфические особенности клинического течения ИМ, в сравнение с другим профессиональными группами, характеризующиеся возникновением ИМ, как правило, в трудоспособном возрасте, тяжёлым течением. Показана зависимость КЖ от тяжести течения заболевания и дальнейшего трудоустройства. Убедительно продемонстрировано практическое значение психологического и психофизиологического тестирования лиц операторских профессий, перенесших ИМ, при решении вопроса о дальнейшей профпригодности. Сформирована
программа психофизиологического мониторинга ВА до и после развития ИМ и иных ССЗ.
Практическая ценность работы. Полученные результаты установили реальную частоту, особенности клиники инфаркта миокарда среди шоферов. Показаны изменения психологического статуса и качества жизни у ВА с ИМ, целесообразность широкого применения способов их оценки. Установлено диагностическое значение СМ ЭКГ у лиц с перенесенным ИМ для выявления скрытых признаков коронарной недостаточности и аритмий сердца. Отмечена практическая значимость внедрения психофизиологического тестирования для решения" медицинских и экспертных вопросов профессиональной пригодности. Обоснована необходимость пересмотра отдельных положений официальных медицинских противопоказаний при управлении автотранспортными средствами и широкого использования разработанного медико-психологического мониторинга ВА.
Внедрение в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены в практическую деятельность республиканского кардиологического центра, городской клинической больницы №1,, а также поликлиники №2 и*№4. Практические рекомендации реализуются в рамках республиканской целевой программы «Выявление и профилактика АГ в КБР». Результаты научного исследования используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и госпитальной терапии медицинской факультета Кабардино-Балкарского госуниверситета им. Х.М. Бербекова. Материалы научного исследования отражены в 16 печатных изданиях.
Апробация диссертации. Главные положения и результаты научного исследования доложены заседаниях республиканского научно
медицинского общества терапевтов и кардиологов (Нальчик,2003, 2005), Y съезде кардиологов ЮФЮ (Кисловодоск,2007), на 2 и 3-й Северо-Кавказской научно-практической конференциях «Актуальные вопросы неотложной терапии на догоспитальном этапе» (Нальчик,2002,2006). Диссертационная работа доложена и обсуждена на расширенном заседании кафедры профилактики внутренних болезней, факультетской терапии, здравоохранения и организации здравоохранения - 2007
Объем и структура диссертации. Научная работа изложена на 149 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, материал и методы, полученные результаты и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 17 рисунками. Список литературы представлен 174 российским и 96 зарубежными источниками.
Опубликовано 18 научных работ, в том числе 3 научные статьи в журнале выпускаемом ВАК РФ.
