Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки среди населения - частота, профессиональные аспекты, особенности вторичной профилактики, профессиональная работоспособность. Обзор литературы 10
Глава 2. Материал и методы исследования 55
Глава 3. Полученные результаты и их обсуждение 62
3.1. Эпидемиология язвенной болезни и её факторов риска среди ВА и лиц не водительских профессий 62
3.2. Особенности клинического течения язвенной болезни среди ВА и профессиональная работоспособность ВА 66
3.3. Лечение ВА с язвенной болезнью и АГ профессиональная работоспособность 79
3.3.1. Результаты фармакотерапии 79
3.3.2. Санаторно-курортное лечение водителей автотранспорта с ЯБ 85
3.3.3. Результаты магнитно-резонансной терапии ВА с ЯБ 88
3.3.4. Роль образовательного проекта в системе медико-психологического сопровождения А 89
Заключение 94
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Литература 115
- Эпидемиология язвенной болезни и её факторов риска среди ВА и лиц не водительских профессий
- Особенности клинического течения язвенной болезни среди ВА и профессиональная работоспособность ВА
- Санаторно-курортное лечение водителей автотранспорта с ЯБ
- Роль образовательного проекта в системе медико-психологического сопровождения А
Введение к работе
Минувшее столетие ознаменовалось формированием новых областей в медицине, к которым с полным правом можно отнести гастроэнтерологию (Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., Лапина Т.Л.,2001; Логинов А.С.,2000). Вместе с тем расширение и углубление наших знаний закономерно привели к постановке новых задач, которые будут решены в наступившем столетии. Следует подчеркнуть, что в настоящее время многие заболевания выявляются на стадии, когда время для эффективного лечения уже упущено, что связано как с отсутствием ранних биохимических маркеров и игнорирования «работающих» факторов риска, предболезненного состояния, так и с несовершенством применяющихся для верификации диагноза инструментальных и методически выверенных и адаптированных к гастроэнтерологии профилактических - эпидемиологических методов. Состояние клинической гастроэнтерологии в современных условиях весьма важен, поскольку болезни органов пищеварения' имеют широкое распространение в нашей стране, уступая по частоте только сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям (Логинов А.С., 2000). Необходимо обратить внимание на процесс изменения структуры заболеваемости населения, перераспределение частоты основных форм болезней органов пищеварения в зависимости от пола, возраста и профессиональной деятельности. Поэтому особую остроту приобретает проблема скрининга групп риска не только опухолевых заболеваний, но и гастритов (особенно атрофических), ЯБ (прежде всего ЯБЖ).
Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны продолжают оставаться одной из основных проблем гастроэнтерологии. Важность её обусловлена высокой распространенностью эрозивно-язвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, частота развития ЯБЖ и ЯБДК у населения разных стран и разных категорий населения достигает 10-25 % (Передерни ВТ. с соавт.,2003, Калинин А.В., 2004), при этом пациенты старше 60 лет составляют около 10 % (Орзиев З.М. с соавт.,2003;Chira С. et al., 2001; Tolcea P., Rivis I., 2001). В таких случаях считается характерным большая частота язв больших и
5 гигантских размеров, осложнений и рецидивов, а рубцевание более медленное, по сравнению с лицами молодого и среднего возраста (Буторов И.В. и соавт., 2007), что необходимо учитывать при организации лечебных мероприятий.
Между тем, в последние годы наблюдается увеличение распространенности ЯБЖ и ЯБДК с торпидным течением (Гребенев А.Л. и соавт., 1991; Логинов А.С. с соавт., 1998). Длительно нерубцующиеся язвы резистентны к консервативным методам терапии и повышают число больных с показаниями к хирургическому лечению (Вахрушев ЯМ., Иванов Л.А.,1998; Комаров Б.Д. с соавт., 1998; Metman Е.-Н., 1990). Поэтому в структуре гастроэнтерологической заболеваемости особое место занимает ЯБ, во-первых, потому что встречается значительно чаще, чем другие гастроэнтерологические заболевания; во-вторых, данной патологией страдают преимущественно лица молодого трудоспособного возраста, отличаясь нередко прогрессирующим течением с развитием осложнений, приводящим к нарушению работоспособности вплоть до инвалидизации и деквалификации; в-третьих, несмотря на остроту проблемы^ данной патологии до настоящего времени нельзя считать разработанной систему реабилитации больных ЯБ. В литературе достаточно полно представлены сведения о современных методах диагностики, лечения и динамического наблюдения за пациентами с ЗГДЗ (Ивашкин В.Т. и соавт., 1999; Калинин А.В., 1999; Ми-нушкин О.Н. с соавт., 1995; Panos M.Z., Walt R.P., 1993; Tytgal C.N., 1998). По статистическим данным, 1,5-2 % взрослого населения страдает ЯБ. В настоящее время, несмотря на стабилизацию показателей заболеваемости, за последние годы частота осложнений и летальных исходов ЯБ возросла (Сацуке-вич В.В., Сацукевич Д.В., 1999; Крылов А.А., 2001; Panos M.Z., Walt R.P., 1993; Tytgal C.N., 1998), что позволяет выделить прогредиентный вариант течения болезни у некоторых пациентов. При ЯБ часто (5-25 %) регистрируются кровотечения. Почти у каждого 5 больного ЯБ данное осложнение является первым проявлением заболевания и приводит к летальному исходу в 15 % наблюдений, а при рецидиве кровотечения - достигает 76,0 % (Ткачев А.В., 2001; Ткачев А.В. с соавт., 2002; Шорох Г.П., Климович В.В., 1998). Вместе с тем, частота перфораций достигает 30,0 % (Ткачев А.В., 2001). Одним из глав-
ных факторов риска (ФР) равзивтия ЯБ и её осложнений (кровотечений и перфораций) рассматривается обсеменение Helycobacter Pylory (HP). Высокая степень обсеменения HP зарегистрирована у 54-74 % больных с язвенными кровотечениями и у 80 % - после перфораций. Кроме этого, в определенной степени прогредиентному течению ЯБ способствует недостаточная медицинская информированность населения, соответственно, низкий отклик больных на длительное лечение и выполнение необходимых мероприятий терапевтического, психологического характера; социально-экономическое напряжение и высокий уровень стрессированности, а также влияние производственных условий деятельности работающего населения. На особенности течения ЯБ с учетом характера и вида работы, возраста, психологических и психопатологических изменений указывают исследования (Буторов М.А.,Милосердое Г.И., Бешенкова И.В., 1977; Любченко П.Н. с соавт., 1994; Малышенко О.С. и соавт., 2005; Смирнова Л.Е.,1995; Смольникова Л.П., 1995), результаты которых демонстрируют возможную связь ЗГДЗ от условий и основных факторов производственных процессов. Кроме того, заслуживает внимания нередкая комбинация ЯБ с другой патологией - гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, заболеваниями органов дыхания (Чорбинская С.А. с соавт., 1994, 1995; Шеп-тулин А.А., 1994; Соколова А.В., 1995; Логинов A.M. с соавт., 1998), что сопровождается сложностями в диагностике и, особенно эффективном лечении. И, наконец, до настоящего времени остаются не завершенными исследования по формированию системы реабилитации при ЯБ (Лазебник Л.Б., Сухарева Г.В., 2003).
Несмотря на достаточное число научно-практических работ гастроэнтерологического характера в литературе нами не обнаружены специальные исследования по изучению распространенности ЯБ и её ФР среди ВА, особенностей клиники и вторичной профилактики, выяснению роли производственных факторов при этом, изучению профессиональной работоспособности и разработке системы медико-психологического сопровождения шоферов с ЯБ. Выполненные отдельные работы (Белкин А.А. с соавт., 1989; Ткачев А.В. и соавт., 2002; Эльштейн Н.В. и соавт., 1996) не позволяют судить реальной распространенности ЯБ, другие единичные (Любченко П.Н. и соавт., 1994; Малышенко О.С.
7 и соавт., 2005; Синицын П.Д., Пономарев В.А., 1994; Соколова А.В., 1995) лишь указывают на вероятную зависимость ЗГДЗ от профессиональных факторов и не предлагают программу их вторичной профилактики. При этом, среди лиц операторских профессий (водителей транспорта, машинистов локомотивов и их помощников, диспетчеров, летчиков и др.) такие работы вообще не проводились. Между тем состояние здоровья ВА имеет не только медицинское, но и социальное значение. Уровень их психического и соматического здоровья1 прямо влияет на качество профессиональной работоспособности и в случаях развития заболевания, их прогрессировавия с развитием различных осложнений возникает угроза безопасности дорожного движения (БДД) вследствие ошибочных операторских действий, порвышающих риск возникновения дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Уместно отметить, что за последние, 2L3 года на дорогах страны ежегодно погибло около 32 тысяч людей из-за ДТП5 (примерно 60-80 % последних возникает из-за ошибок шофера).
Целью данной работы явилось изучение распространенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, особенностей клинического течения и вторичной профилактики у ВА, состояния их работоспособности.
Достижению указанной цели служили следующие задачи:
изучить эпидемиологию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у водителей автотранспорта в сравнении с лицами неводительских профессий;
установить частоту факторов риска язвенной болезни и атеросклероза, особенности питания водителей автотранспорта;
выяснить особенности клинического течения язвенной болезни и их влияние на состояние профессиональной работоспособности ВА;
оценить эффективность и безопасность медикаментозной и нелекарственной терапии водителей автотранспорта с язвенной болезнью;
разработать систему медико-психологического мониторинга водителей автотранспорта с язвенной болезнью.
8 Научная новизна. Впервые изучены эпидемиология ЯБ среди водителей-профессионалов, особенности её течения и вторичной профилактики. Установлена специфика течения ЯБ, характеризующаяся высокой частотой нервно-психических расстройств, более быстрыми темпами прогрессирования и развития осложнений, а также сочетанием с АГ. Показано негативное влияние ЯБ на профессионально значимые функции и качества шоферов. Определена эффективность и безопасность медикаментозной и нелекарственной терапии ВА с ЯБ с учетом их влияния на систему оперативного реагирования индивида. Разработана комплексная медико-психологическая программа мониторинга В Ах ЯБ. Положения, выносимые на защиту:
частота язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки И' её факторов риска.среди водителей автотранспорта достаточно высокая, что связано с особенностями трудовой деятельности;
клиническая картина язвенной болезни имеет свои особенности: высокие уровни нервно-психических расстройств, прогредиентное течение и частое её сочетание с ИБС и АГ, сопровождающее достоверным ухудшением системы оперативного реагирования;
использование лекарственной, магнитно-резонансной и бальнеотерапии в сочетании с образовательным проектом повышает эффективность динамического мониторинга шоферов с язвенной болезнью;
при решении медико-психологических экспертных вопросов, в том числе профессиональной- пригодности водителей с язвенной болезнью психофизиологическое тестирование обязательно.
Практическая значимость. Характер профессиональной деятельности В А определяют частоту и особенности ЯБ у шоферов. Наличие болезни ухудшает профессионально значимые функции и качества ВА в зависимости от особенностей и характера клинических проявлений - выраженности нервно-психических расстройств, развития осложнений и метода лечения. Возвращение к прежней работе после лечения (амбулаторного и/или стационарного) ВА с ЯБ предполагает объективную оценку не только клинического, но и психофизиологического статуса, что имеет не только медицинское, но и социальное значение.
Внедрение в практику. Основные положения научного исследования внедрены в практику работы предрейсовых служб АТП, ряда городских поликлиник (№ 3 и 4), гастроэнтерологических отделений ГКБ N1 и РКБ, а также поликлиники и стационара МСЧ МВД по КБР. Полученные результаты широко используются в учебном процессе на кафедрах факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета КБГУ.
Апробация диссертации. Основные положения исследования доложены на заседаниях республиканского научно медицинского общества терапевтов, Северо-Кавказской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной терапии на догоспитальном этапе» (г. Нальчик, 2004, 2006), V (г. Кисловодск, 2006) и VI (Ростов-на-Дону, 2007) съездах кардиологов ЮФО, национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Профессия и лекарство» (г. Москва, 2007).
Структура диссертации. Научное исследование изложено на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты и их обсуждение»), заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы представлен 271 источниками, в т.ч. 175 отечественных и 96 зарубежных авторов.
Публикации. Результаты диссертационной работы и основные её положения представлены в 17 опубликованных работах, в том числе в рецензируемом ВАК РФ журнале.
Эпидемиология язвенной болезни и её факторов риска среди ВА и лиц не водительских профессий
Магнитно-резонансная терапия. Нами применялась микроволновая резонансная терапия (МРТ) в соответствии с рекомендациями Киевского межотраслевого центра: использовались генераторы электромагнитного излучения с изменяемой моночастотной характеристикой и портативные широкополостные генераторы с шумовыми генерирующими элементами типа «Порог». Точки воздействия подбирались индивидуально, продолжительность 20-25 минут, на курс 8-12 процедур при ежедневном кроме воскресенья режиме. МРТ осуществлялась без применения лекарств после комплексной (стационарно-амбулаторной) терапии у 42 мужчин - ВА с ЯБЖ (18) и ЯБДК (24). Оценка результатов лечения основывалась на клинико-эндоскопических показателях до и после МРТ. Сроки наблюдения 1,5-2 года. Для- сравнения терапевтической эффективности МРТ ВА с ЯБ в динамике регистрировались аналогичные показатели у 36 больных (не водителей) с ЯБ - группа сравнения (ГС).
Изучение питания ВА. Для оценки характера фактического питания у 15 % - выборки водительской популяции, а также в рамках динамического мониторинга 132 ВА 30-54 лет в течение 3-х лет, осуществлено исследование с помощью методики суточного воспроизведения фактического питания (Хал-таев Н.Г., 1976). Получение сведений о принятой в течение предыдущих суток пище путем анкетного опроса с использованием муляжей пищевых продуктов и блюд с известным объемом и массой явился адекватным способом решения поставленной задачи. В разработку были включены диетологические анкеты шоферов, характеризующих «относительно типичное» питание за прошлые сутки и не находящихся на диете. Структуру суточных рационов питания оценивали по общей калорийности, содержанию общих растительных и животных белков, насыщенных жирных кислот (НЖК), мононенасыщенных жирных кислот (МЫЖК), полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), ХС, углеводов - общих, сахара, крахмала и других углеводов, пищевых волокон (ПВ), витаминов (Е,В1, В2,В6, С, РР, ретинолового эквивалента, бета-каротина) и микронутриентов (натрия, кальция, магния, фосфора, железа, меди, цинка) в абсолютных величинах и процентах от общей калорийности. Набор нутриент-ного состава суточных рационов питания проводился по компьютерной программе, которая содержала базу данных о химическом составе пищевых продуктов, блюд и кулинарных изделий. При этом учитывались потери пищевых веществ при холодной и тепловой кулинарной обработке продуктов. Набор блюд и продуктов рассчитывали без раскладки сложных блюд и группировали на 14 групп продуктов. Данная методика зарекомендовала себя эффективным и успешным способом решения задачи выявления особенностей и характера питания детского и взрослого организованного и неорганизованного населения (Эльгарова Л.В. с соавт., 1994, 2006; Эльгаров А.А., Эльгарова Л.В., 1997; Кардангушева A.M., 2000, Кардангушева A.M. с соавт., 2002; Асанова Ж.И., Эльгаров А.А., 2006; Керефова З.Ш., Эльгаров А.А., 2006).
Психологическое тестирование. Психологическое тестирование выполнялось с помощью метода Спилбергера, состоящего из двух частей по 20 вопросов в каждой для определения личностной и ситуативной тревожности. Под личностной тревожностью понимают относительно устойчивую индивидуальную характеристику (черту), позволяющую получить представление о предрасположенности индивида к тревожности, т.е. о его склонности или тенденции воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающий и реагировать на это появлением состояния тревоги различной степени выраженности. Как реактивная.диспозиция, личностная тревожность «активизиру 59 ется» при восприятии определенных «опасных» стимулов, связанных с специфическими ситуациями угрозы престижу, самооценке, самоуважению человека. Напротив, тревожность как состояние, характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями напряжения, беспокойства, озабоченности, нервозности, сопровождающиеся активацией вегетативной нервной системы. Для оценки психосоматического статуса определяли признаки нейротизма и эктс-ра-, интраверсии по опроснику Айзенка; средний балл тревожности по шкале личностной и реактивной (ситуационной) тревожности Спилбергера, адаптированной Ю.Л.Ханиным (1978); средний балл самочувствия, активности и настроения (САН) по тесту дифференцированной самооценки функционального состояния; средний балл тревоги по шкале самооценки тревоги Шихана и средний балл депрессии по опроснику Бека. Наличие и степень выраженности ипохондрической тенденции определяли клинически и по наличию изменений 1-й шкалы методики многостороннего исследования личности (ММИЛ). Чрезмерное внимание испытуемого к состоянию своего физического состояния и акцентуацию эмоциональной значимости его соматических ощущений (ипохондрический синдром или ипохондрическое состояние) констатировали при подъеме профиля по 1 -й шкале ММИЛ выше 70 Т - баллов. Характер развития ипохондрического состояния определялся в ходе клинической беседы и по наличию подъемов профиля ММИЛ по другим клиническим шкалам.
Психофизиологическое тестирование (ПФТ) реализовано с помощью универсального комплекса хронорефлексометрического (КХР-1) с автоматической подачей раздражителей по заданной программе. Оценивались латентный, моторный периоды зрительно-моторной реакции и скорость слежения за движущимся объектом (СДО). Изучение психофизиологических реакций ВА при выполнении нескольких задач осуществлялось с помощью сложной реакции, когда испытуемый должен был одновременно реагировать на изменение цвета на экране нажатием на соответствующую клавишу и следить за движущимся объектом. Бесспорным преимуществом данного метода является определение профессионально значимых функций и качеств (ПЗФиК) в условиях, максимально приближенных к реальной работе шофера (изменения цветов на экране имитируют меняющиеся цвета светофора, слежение за движущимся объектом - движение в потоке транспортных средств). Кроме этого, практическое значение имеет возможность определения индивидуальной реакции водителя в динамике, до и после болезни (лечения), стрессовой ситуации. Представленная модель операторской деятельности удачно и содержательно формировала необходимую психологическую мотивацию у водителей для достижения промежуточных и заключительных результатов исследования.
Особенности клинического течения язвенной болезни среди ВА и профессиональная работоспособность ВА
Благодаря специальному лабораторно-инструментальному дообследованию 168 ВА, отобранным на первом этапе в ОГ ЯБ диагностирована у 26 (15,5 %), среди которых в 17 (77,0 %) наблюдениях установлена ЯБДК преимущественно в возрасте 20-39 лет и в 6-(33,0 %) - ЯБЖ в основном среди 40-59-летних (за исключением 2-х лиц 34 и 39 лет); признаки хронического гастрита (ХГ) - у 102 (60,7 %) чаще в 40-59 лет (табл. 4).
67 При этом, знали о ЯБ лишь 4 (15,4 %) человека и они регулярно не лечились. В КГ у 8 (8,0 %) человек обнаружена ЯБ, о наличии которой были информированы и лечились 5 (60,2 %), а ХГ диагностирован у 38 лиц (38,4 %). Обсеменение слизистой оболочки HP выявлено несколько чаще в ОГ при ЯБ (62,5 %) и ХГ (92,1 %), чем в КГ (72,5 и 89,5 % - соответственно). Вместе с тем, сочетание ЯБЖ и ЯБ ДК зарегистрировано в 3 случаях (10,6 %) у В А и 1 (2,6 %). Изучение клиники ЯБ у шоферов и данные психофизиологического тестирования обнаружили выраженные пограничные нервно-психические расстройства практически во всех случаях - у 25 из 26 чел. На рис. 2 представлены результаты углубленного обследования лиц обеих групп. Видно преобладание в обеих группах ЯБДК, что соответствует классическим представлениям о соотношении локализации язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке (Григорьев П.Я., 1986; Василенко В.Х. с соавт., 1987; Циммерман, Я.С., 2000; Ткачев А.В. с соавт., 2002; Шептулин А.А., 2004). При этом у ВА распространенность ЯБ вообще, следовательно, и основных локализаций, а также сочетание последних, оказалась достоверно (р 0,05) выше, чем в КГ. Эти результаты отражают реальную частоту ЯБ среди ВА и характеризуют её зависимость и от профессионально-производственных характеристик и стиля жизни шоферов. Распространенность ЯБ у ВА представляется достаточно высокой (15,5 %) при сопоставлении с данными других наблюдений - 5,5 % (Си-ницын П.Д., Пономарев В.А., 1994), 8,3 % (Эльштейн Н.В. с соавт., 1996) и 10,5 % (Bernersen Е. et al., 1990).
На рис. 2 отражено преобладание частоты как ЯБ в целом, так и отдельных локализаций язвенного процесса в двенадцатиперстной кишке и желудке среди водителей-профессионалов, при сравнении аналогичными показателями у лиц неводительских профессий (КГ). Оценка клинической характеристики ЯБ в сравнительном аспекте обнаружила некоторые специфические черты данной патологии у шоферов. В большинстве случаев (75,0 %) регистрировались выраженные болевой и астеноневротический симптомокомплексы, высокая частота (33 %) рецидивов (2-4 раза ежегодно) и осложнений (27.5 % в абсолютном большинстве кровотечения (90 %) и реже - перфорация (10 %), а также сочетание с ИБС и АГ в трети наблюдений (34,5 %). Почти у половины (48,9 %) ВА в связи с вышеизолеженным отмечен прогредиентный вариант течения ЯБ. Сравнительная оценка клинической характеристики ЯБ в группах наблюдения подтвердила существование отдельных некоторых отличительных особенностей у ВА, в отличие от КГ (табл. 5).
Заслуживает внимания факт сочетания ЯБ и АГ, реже ИБС у 58 (34,5 %) ВА, при этом в 5 (10,3 %) случаях отмечены все три нозологии, что имеет важное значение для выбора адекватной терапии и обеспечения необходимого уровня профессиональной деятельности шоферов. Эти результаты не противоречат данным ряда исследований (Логинов А.С. с соавт., 1998; Эльштейн Н.В., 2001; Линник С.А. с соавт., 2005, 2007), свидетельствующим о нередкой комбинации ЯБ и ОССЗ и объективных трудностях лечебно-диагностического характера.
Из табл. 5 следует достоверное преобладание болевого синдрома и пограничных нервно-психических расстройств, частоты комбинации с ОССЗ и осложнений, а также прогрессирующего характера течения ЯБ среди ВА, при сопоставлении с клиническими проявлениями данной патологии в КГ. Эти результаты указывают на наличие высокого риска развития внезапных и жизнеугро-жающих осложнений у ВА с ЯБ, что может сопровождаться нарушением работоспособности, вплоть до инвалидизации и деквалификации. Кроме этого, обнаружение у абсолютного большинства ВА с ЯБ выраженных ПНПР без соответствующих лечебно-профилактических мер может повлечь за собой затруднения в обеспечении оперативной профессиональной деятельности и риск принятия ошибочных решений с последующим возникновением ДТП. Поэтому целесообразно осуществление адекватных комплексных медико-психологических мер на автотранспортных предприятиях для предупреждения развития ЯБ, а в случаях её появление — реализация индивидуальной программы комплексной реабилитации.
В связи с вышеприведенным важное теоретическое и практическое-значение имеет впервые осуществленное ПФТ ВА с ЯБ. Установлены достоверные изменения профессионально значимых функций и качеств (ПЗФиК) в подавляющем числе случаев (75,0 %) — у 5 лиц с ЯБЖ и 14 - с ЯБДК, особенно при наличии ПНПР и осложнений в анамнезе (чаще кровотечения), что указывает на снижение качества трудового процесса и повышение риска возникновения ДТП. При этом, степень угнетения системы оперативного реагирования шоферов зависела от клинических особенностей ЯБ, локализации язвенного дефекта (табл. 6).
Данные табл. 4 демонстрируют новые и интересными о влиянии общесоматического и психического здоровья обследованных на их индивидуальные ПЗФиК.
У ВА с ЯБ рецидивирующего течения и с осложнениями параметры системы оперативного реагирования достоверно отличаются от аналогичных характеристик не только здоровых шоферов, но и при относительно благоприятном течении заболевания, что указывает на повышение вероятности ошибочных решений и риске возникновения ДТП. Следует отметить роль ГШПР во всех случаях ЯБ у шоферов.
Санаторно-курортное лечение водителей автотранспорта с ЯБ
В 1-й группе после 5-7 дня комплексного лечения отмечено субъективное и объективное восстановление и/или улучшение самочувствия, о чем свидетельствовали динамика болевого, диспепсического, невротического сим-птомокомплексов, а также головных болей, раздражительности, утомляемости, невротических проявлений. Благоприятные изменения состояния здоровья нарастали и достигали максимума к концу 2-й и началу 3-й недели. При этом на фоне плавного снижения АД и улучшение самочувствия в процессе лечения зарегистрировано снижение систолического АД (САД) на 21,4 %, диастолического (ДАД) - на 16,5 % сокращение частоты гипертензивных реакций (на 14,8 %), что позволило достичь целевых уровней АД у 80 % ВА (при АГ I ст. у всех). Благоприятная динамика состояния ВА с ЯБ и АГ данной группы представлена в табл. 10. Побочных эффектов (ПЭ) противоязвенной и монотерапии теветеном не зарегистрировано.
В. динамике ПФТ В А с ЯБ и АГ установлено восстановление или улучшение всех изучавшихся ПЗФиК (табл.6) во всех случаях (в т.ч. и АГ II ст.), даже при отсутствии достаточного антигипертензивного эффекта (в 2 наблюдениях). В целом эффективность лечения у ВА 1-й группы установлена в 91,6 % случаев.
Как следует из табл.10, благопритяные изменения ряда показателей, характеризующих статус ВА с ЯБ и АГ, обнаружены у значительного числа наблюдавшихся пациентов. Об этом свидетельствует динамика клинико-гемодинамических и инструментальных параметров, представленная выше. Необходимо подчеркнуть высокую эффективность комплексной фармакотерапии ВА с ЯБ и АГ, которая обусловлена не только использованной нами традиционной схемой противоязвенного лечения, но и антистрессорными свойствами теветена (эпросартана), что существенно для лиц операторских профессий. Вместе с тем, нельзя отрицать наличие сложностей при подборе методов лечения вообще при комбинации ЗГДЗ и ОССЗ (Логинов А.С. и соавт., 1996; Шептулин А.А., 2004; Линник С.А. с соавт., 2005). Использованный комплекс оказал положительное влияние и на ПЗФиК ВА, что чрезвычайно важно для сохранения необходимого уровня профессиональной деятельности. Во 2-й группе после 3-6 дней сочетанной терапии зафиксированы исчезновение эпигастральных и головных болей, симптомов диспепсии и астено-невротического синдрома. Улучшение нарастало в процессе лечения и к началу третьей недели достигло максимального уровня. Определена положительная динамика среднесуточных показателей АД, достоверное снижение частоты гипертонических пиков как в ночные, так и дневные часы. Параметры САД и ДАД снизились соответственно на 20,5 и 15,5 %. Нежелательные эффекты лекарственной терапии не установлены. Демонстративно, что под влиянием фармакотерапии у абсолютного большинства пациентов (27 из 30) отмечена положительная динамика ПФЗиК и лишь у 3-х В А с ЯБ и АГ II ст. указанные параметры не претерпели изменений. Эффективность противоязвенной и ан-тигипертензивной терапии зарегистрировано в 90,0 % случаев (табл. 11). Динамический мониторинг обсуждаемых пациентов в течение 12-16 месяцев в обеих подгруппах обострение ЯБЖ и ЯБДК не зафиксировал. Приведенный данные свидетельствуют о высокой -эффективности лекарственной терапии ВА с ЯБ и АГ. Влияние препаратов на систему оперативного реагирования в случаях сочетания ЯБи АГ II ст. необходимо учитывать при выборе способа противоязвенного и антигипертензивного лечения указанных больных.
Следует еще раз подчеркнуть целесообразность ПФТ ВА с различными хроническими неинфекционными заболеваниями для объективной оценки ПФЗиК и в решении вопросов профессиональной годности индивида к производственной деятельности эмоционально напряженного характера.
Возникающие трудности при выборе диагностических и терапевтических методов в случаях сочетания ЯБ с отдельными ХНИЗ и, прежде всего ОССЗ (ИБС и АГ) представлены ряде специальных исследований (Кушнир Л.В., 1988; Шептулин А.А., 1994; Логинов А.С. с соавт., 1998; Белялов Ф.И., 2000; Элынтейн Н.В., 2001; Чернявская Г.М. с соавт, 2004).
Благодаря комплексному лечению (противоязвенная терапия+конкор) В А с ЯБ и АГ, как видно из табл. 11, в значительном проценте случаев достигнуты терапевтическая динамика общеклинических и инструментальных показателей, в т.ч. и системы оперативного реагирования (ПЗФиК) в 90 % случаев. Эти сведения демонстрируют возможность широкого применения указанного комплекса фармакотерапии ВА с сочетанной патологией, так как обеспечивается клинико-психофизиологическое улучшение психосоматического статуса и качества оперативной деятельности.
Роль образовательного проекта в системе медико-психологического сопровождения А
Приведенные в табл. 15 сведения демонстрируют, что осуществленная нами система комплексной противоязвенной терапии ВА достоверно эффективнее (р 0,01), чем в ГС. При применении в ОГ немедикаментозных методов лечения ЯБ снижения ПЗФиК ВА не установлено. После лекарственной терапии, включавшей в себя седативные препараты, повторное ПФТ установило ((р 0,01) снижение операторских функций шоферов, что необходимо учитывать при решении вопроса о возвращении к профессиональной деятельности.
Данные табл.15 свидетельствуют о несомненном значении образовательного проекта в повышении эффективности медико-психологического мониторинга ВА с ЯБ, что подтверждает мнение ряда исследователей о важном значении медицинского просвещения и информированности в системе лечебно-профилактических мероприятий, осуществляемых при ряде хронических неинфекционных заболеваний (Погосова Г.В., 2005; Оганов Р.Г. с со-авт.,2007). Несмотря на кажущуюся простоту реализации образовательного проекта — медицинского просвещения среди здоровых лиц и больных работоспособного возраста, привлечение населения к этому важному разделу укрепления здоровья и профилактики ХНИЗ встречает ряд субъективных и объективных сложностей. Во-первых, здоровые не испытывая психосоматических неудобств не понимают роли любого индивида в профилактике различных неинфекционных заболеваний изменением стиля жизни - привычек проведения, питания, движения, психиологического реагирования на окружение -ближайшее и дальнее. Во-вторых, значительная часть пациентов не готова даже регулярно принимать лекарственные средства, абсолютное большинство из них не готово менять свои привычки. В-третьих, клиницисты, как правило, не уделяют достаточного внимания вопросам достижения терапевтического согласия - отклика на длительное сотрудничество, в части случаев - не умеют или не имеют необходимой подготовки для рациональной и комплексной психологической и психотерапевтической работы с больными. И, наконец, практически отсутствуют в последние годы массовые профилактические обследования работающего и неработающего населения, что также формирует «не доверие» превентивным мероприятиям. Вместе с тем, результаты многоцентровых межгосударственных исследований в последние годы убедительно продемонстрировало реальную возможность активного участия в системе мер по управлению уровнем психосоматического здоровья на региональном и национальном уровнях. Полученные нами результаты и накопленный опыт профилактических динамических наблюдений за водителями-профессионалами явились основанием для формулирования программы медико-психологического мониторинга всех работников автотранспортных предприятий. С начала работы водителей (стартовые данные психосоматического здоровья) и в течение всей последующей производственной деятельности (ежегодно база данных обновляется) на основании реального «медицинского портрета» в центрах здоровья, ведомственных поликлиниках осуществляется медицинское обучение и просвещение, коррекция привычек и стиля поведения, медикаментозная и нелекарственная коррекция ФР ХНИЗ. При возникновении различных вариантов последних, в данном случае язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки реализуется система медико-психологических мероприятий на этапах - центр здоровья (коррекция образа жизни, восстановление психофизиологических характеристик) - поликлиника (регулярное клинико-эндоскопическое и психофизиологическое наблюдение с реализацией противоязвенной (антисекреторная, эрадика-ционная) - стационар (при обострении, рецидивирующем течении - индивидуальная комплексная терапия) - санаторий-профилактотрий (бельнеофизитера-пия, психокоррекция) - поликлиника (рис. 10).
Примененение разработанной модели управления психосоматическим уровнем здоровьея ВА и системы восстановительного лечения - реабилитации шоферов с ЯБ проста, доступна и не требует значительных экономических затрат.
Таким образом, выполненные исследования показали реальную частоту ЯБ и ее ФР среди ВА, которая оказалась выше при сравнении с лицами неводительских профессий. При этом среди ВА установлены достаточно высокие уровни наиболее важных ФР ОССЗ. Зарегистрированы отдельные клинические особенности ЯБ у ВА - наличие выраженных ПНПР, её сочетание с АГ и ИБС, про-гредиентное течение, достоверное снижение ПЗФиК, связанных с клиническими проявлениями болезни, а также содержанием терапевтических методов. Комплексная (медикаментозная и немедикаментозная) терапия В А с ЯБ в рамках специального мониторинга, включающего образовательный проект, обеспечивает благоприятное состояние здоровья и адекватную профессиональную работу. Психофизиологическое тестирование ВА с ЯБ должно быть обязательным методом диагностики уровня профессиональной работоспособности, оценки эффективности и безопасности противоязвенной терапии (особенно при включении седативных средств или сочетании с ОССЗ), а также профессиональной пригодности после лечения. Представляется обоснованным пересмотр официальных медицинских противопоказаний для управления автотранспортом (приказ МЗ СССР № 555 от 28.10.78 и МЗиМП № 78 от 15.09.96) лицами с ЗГДЗ с учетом полученных в настоящем исследовании результатов.
