Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние службы скорой (экстренной медицинской помощи) в россии и зарубежных странах (обзор литературы) 18
1.1 Современное состояние службы скорой медицинской помощи в России и основные проблемы 18
1.2. Современное состояние службы экстренной медицинской помощи в зарубежных странах и основные проблемы 35
1.3. Прогнозирование в экстренной медицине 62
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 81
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований и их обсуждение 85
3.1. Краткая характеристика малонаселенных территорий Северо-Запада Российской Федерации 85
3.1.1. Численность и плотность населения на малонаселенных территориях Северо-Запада Российской Федерации 85
3.1.2. Медико-демографическая ситуация на малонаселенных территориях Северо-Запада страны 87
3.1.3. Болезненность, заболеваемость и обращаемость населения за скорой медицинской помощью на малонаселенных территориях Северо-Запада России 91
3.2. Современное состояние службы скорой медицинской помощи в Республике Карелия 93
3.2.1. Анализ ресурсного обеспечения службы скорой медицинской помощи в Республике Карелия 93
3.2.2. Уровень и структура патологии по обращаемости населения республики за СМП 101
3.2.3. Анализ работы отделений скорой медицинской помощи в Республике Карелия 122
3.3. Клинико-статистический анализ оказания экстренной медицинской помощи больным с критическими состояниями 146
3.3.1. Анализ качества диагностики на догоспитальном этапе 146
3.3.2. Анализ оказания помощи при остром инфаркте миокарда по Национальному стандарту 159
3.3.3. Клинико-статистический анализ оказания помощи при острой хирургической патологии 162
3.3.4. Анализ оказания помощи при шоковых состояниях различной этиологии 165
3.3.5. Анализ оказания помощи при коматозных состояниях 167
3.3.6. Изучение эффективности реанимационных мероприятий при внезапной остановке сердца на догоспитальном этапе 168
3.4. Разработка республиканской целевой программы «Развитие скорой медицинской помощи в Республике Карелия на 2002-2004 годы» и территориальных индикаторов оценки деятельности службы СМП ... 178
3.5. Прогнозирование исходов тяжелой травмы, осложненной травматическим шоком и реанимаций на догоспитальном этапе 186
3.5.1. Разработка прогностических моделей исходов тяжелой травмы, осложненной травматическим шоком на догоспитальном этапе 186
3.5.2. Применение модели прогнозирования исходов шокогенной травмы при железнодорожной катастрофе в Республике Карелия 189
(пример собственного наблюдения) 189
3.5.3. Прогнозирование исходов реанимации на догоспитальном этапе... 194
Обсуждение полученных результатов 201
Выводы 218
Практические рекомендации 221
Список литературы 222
Приложения
- Современное состояние службы экстренной медицинской помощи в зарубежных странах и основные проблемы
- Медико-демографическая ситуация на малонаселенных территориях Северо-Запада страны
- Клинико-статистический анализ оказания экстренной медицинской помощи больным с критическими состояниями
- Разработка республиканской целевой программы «Развитие скорой медицинской помощи в Республике Карелия на 2002-2004 годы» и территориальных индикаторов оценки деятельности службы СМП
Введение к работе
Актуальность исследования
С начала 2006 года в стране стартовал приоритетный национальный проект «Здоровье», реализация которого предполагает усиление первичной медико-санитарной помощи и, в частности, скорой медицинской помощи (СМП).
СМП — эта государственная, доступная, бесплатная и единственная гарантированная круглосуточная медицинская помощь. Этой службой осуществляется более 50 млн. вызовов в год, а ежедневно выполняется около 135 тыс. вызовов. За последние годы доля больных, госпитализированных в экстренном порядке, возросла в 3 раза, более 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализаций (коллегия Минздравсоцразвития, 2005).
Помимо этого, СМП осуществляет большой объем лечебно-диагно-
стических мероприятий при природных катастрофах и техногенных авариях, что позволяет ее рассматривать и как службу национальной безопасности (Багненко С. Ф., 2005; Верткин А. Л., 2007).
Неуклонно растет обращаемость пациентов за СМП, связанная с обострением хронических заболеваний и ухудшением состояния больных, снижением доступности лекарств, вместе с тем, безотлагательным и безотказным характером предоставления помощи (Калининская А. А., 2003; Кириченко А. М., 2004; Нихоношин А. И. 2006).
Однако вопросам оценки эффективности деятельности СМП уделяется недостаточное внимание. Не рассматривается ее роль в ухудшающейся медико-демографической ситуации в стране, росте числа болезней системы кровообращения и обусловленной этим высокой смертностью населения (Верткин А. Л., 2005, 2006, 2007; Cook M. W., 2003; McKenna M., 2006).
Медико-демографическая ситуация на малонаселенных северных территориях характеризуется низким коэффициентом рождаемости, высоким коэффициентом смертности и, соответственно, значительной убылью населения.
В Республике Карелия в 2005 году естественная убыль населения составила — 8,0 на 1000 населения; в Архангельской области — 6,2 (для сравнения в РФ этот показатель равен — 5,9).
Заболеваемость на малонаселенных северных территориях выше, чем
в других регионах страны. В Республике Карелия она составила 99 746,4
в Архангельской области — 91 668,7, в Республике Коми — 93 771,6 (для сравнения в РФ этот показатель равен 74 393,3 на 100 тыс. населения).
По материалам ряда проведенных исследований известно, что ежегодно за неотложной помощью обращаются 20—25% жителей крупных городов, около 70% из них помощь оказывается на догоспитальном этапе. Аналогичная ситуация наблюдается и во многих зарубежных странах (Багненко С. Ф., 2004; Верткин А. Л., 2006; Cook M. W., 2004; Berger E., 2006).
В Республике Карелия обращаемость населения за СМП в последние 10 лет превышает федеральный норматив государственных гарантий бесплатной медицинской помощи почти в 1,5 раза; составляя 433,2 ± 19,2 на 1000 населения.
В Карелии высокий уровень смертности трудоспособной части населения обусловлен болезнями системы кровообращения (54,1%). Ситуация осложняется и тем, что в целом по республике и в отдельных крупных городах сохраняется высокий процент расхождений догоспитального и госпитального диагнозов. Так, в 2004 и в 2005 гг. республиканский показатель составил 5,7% и 6,2%, а в Петрозаводске — 7,1% и 8,3%, соответственно. При этом часто невозможно сравнить и выявить объективные причины расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов, учитывая небольшой процент вскрытий умерших (5,5%).
Вместе с тем клинико-анатомические сопоставления позволяют практическому врачу постоянно повышать свой профессиональный уровень, аргументировать и добиваться повсеместного использования клинических рекомендаций и стандартов по диагностике и лечению. Эти сопоставления имеют огромный педагогический потенциал, позволяющий внедрять методологию доказательной медицины для борьбы с ошибками врачебного мышления, позволяют оценить место новых методов инструментальной диагностики и фармакотерапии и привносят в клиническую медицину доказательность и контролируемость (Верткин А. Л., 2007).
Среди современных проблем обеспечения качественного оказания СМП в рамках национального проекта «Здоровье» приоритетное место отведено разработке и совершенствованию стандартов в осуществлении лечебно-диагностического процесса, материально-технической оснащенности и правовому регулированию деятельности службы.
В то же время, вопросы деятельности СМП в специфических условиях малонаселенных северных регионов не имеют достаточной теоретической, методической и организационной проработки. Необходим научный анализ состояния службы СМП, выявление наиболее значимых проблем, разработка региональных программ, учитывающих специфику субъекта РФ, внедрение стандартов медицинской помощи, что позволит повысить эффективность лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе.
Цель исследования
Совершенствование системы оказания и оценки эффективности работы скорой медицинской помощи на малонаселенных территориях Северо-Запада России.
Задачи исследования
1. Изучить медико-демографическую ситуацию, уровень заболеваемости и обращаемости населения за скорой медицинской помощью на малонаселенных территориях Северо-Запада России.
2. Провести анализ состояния службы скорой медицинской помощи
в Республике Карелия с использованием новых технологий оценки качества и социального норматива объема ее работы.
3. Определить причины диагностических ошибок, результаты терапии и стоимость лечения при неотложных заболеваниях на догоспитальном этапе.
4. Выявить структуру досуточной летальности, основные факторы ее возникновения и пути профилактики
5. Разработать модели прогнозирования исходов угрожающих жизни состояний на догоспитальном этапе.
6. Разработать и внедрить целевую программу совершенствования скорой медицинской в Республике Карелия, оценить ее эффективность.
Научная новизна
Впервые изучены и обобщены данные о медико-демографической ситуации на малонаселенных территориях Северо-Запада России и организации оказания неотложной медицинской помощи. Установлено, что обращаемость населения на скорую помощь превышает федеральный норматив государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатных медицинских услуг. Во многом это обусловлено удаленностью большинства населенных пунктов от лечебно-профилактических учреждений и существенным различием в организации как профилактической, так и неотложной медицинской помощи в поликлиниках на городских и сельских территориях. Выходом из подобной ситуации является организация отделений общей врачебной практике. Как показал опыт подобной работы, на 8 из 11 отдаленных территорий это позволило существенно снизить обращаемость населения на скорую медицинскую помощь.
Впервые для оценки качества и эффективности работы скорой медицинской помощи были разработаны и внедрены специальные индикаторы, позволяющие определить ресурсное обеспечение и технологии оказания медицинской помощи в каждом отделении. На примере городов с различной плотностью населения проанализированы результаты деятельности отделений скорой помощи. При этом оказалось, что в городе с населением менее 100 000 человек эффективность оказания скорой помощи во многом уступает городу, где проживает более 300 000 населения, как в плане ресурсного обеспечения, так и укомплектованности врачами, большей частотой тактических ошибок, необоснованных госпитализаций и повторных вызовов.
Для обеспечения доступности СМП впервые был разработан и введен социальный норматив по объему этой помощи населению в каждом районе республики, который учитывает различную плотность населения, климато-географические и экологические условия, ресурсное и финансовое обеспечение медицинской помощью. В результате такого дифференцированного подхода удалось прогнозировать и обеспечить необходимую потребность
в скорой медицинской помощи населению Республики Карелия.
С целью совершенствования оказания экстренной медицинской помощи населению Республики Карелия на основе детальной оценки медико-демографической ситуации, индикаторов качества работы скорой медицинской помощи и социального норматива разработана республиканская целевая программа, реализация которой привела к меньшей обращаемости населения, снижению частоты непрофильных вызовов скорой медицинской помощи и улучшению эффективности лечебно-диагностического процесса.
Практическая ценность
Впервые с использованием новых технологий оценки качества и социального норматива объемов скорой помощи проведен мониторинг деятельности службы и разработан прогноз обращаемости населения Республики Карелия за скорой медицинской помощи на 2006—2008 годы.
Диагностические ошибки на догоспитальном этапе ведут к необоснованной госпитализации и загруженности приемного отделения стационара: в стационарах города Петрозаводска в 2005 году было отказано в госпитализации по причине отсутствия показаний каждому четвертому больному.
Сопоставление диагнозов врача СМП с заключительным диагнозом стационара позволило выявить заболевания, вызывающие затруднения
в диагностике на догоспитальном этапе, среди которых основное место занимают острые хирургические заболевания брюшной полости, острая пневмония и инфекционные заболевания.
Установлено, что главной причиной расхождений диагнозов является несоблюдение клинических рекомендаций и стандартов по диагностики и лечению неотложных состояний.
Наибольшая досуточная летальность, отражающая качество оказания экстренной медицинской помощи, выявляется среди кардиологических больных. Среди них почти половина поступила в стационар в ранние сроки заболевания и, возможно, более адекватное лечение на догоспитальном этапе могло бы увеличить шансы на благоприятный исход. Вместе с тем, каждый пятый пациент обратился за медицинской помощью спустя сутки и более от развития симптомов заболевания, что свидетельствует о недостаточном уровне осведомленности пациентов о своем заболевании, что наряду с другими причинами способствовало неблагоприятному исходу.
Использование предложенной модели прогнозирования исходов травматического шока при железнодорожной катастрофе установило совпадение реального и прогнозируемого исходов у подавляющего большинства пострадавших (85,8%).
Выявлена зависимость исхода реанимационных мероприятий от вида остановки сердца и времени прибытия бригады скорой медицинской помощи, что позволило разработать мероприятия для улучшения эффективности оказания реанимационной помощи на догоспитальном этапе.
На основании проведенных исследований и практического опыта работы разработан и внедрен в учебный процесс курс дистанционного обучения по неотложной медицине для студентов и сотрудников скорой медицинской помощи.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Малонаселенные территории Северо-Запада России имеют высокий уровень заболеваемости и обращаемости населения за СМП.
2. Разработанные диагностические и прогностические модели некоторых внезапных заболеваний и травм для догоспитального этапа, а также внедрение стандартов медицинской помощи позволяют улучшить эффективность лечебно-диагностического процесса.
3. Реализация республиканской целевой Программы «Развитие скорой медицинской помощи населению Республики Карелия на 2002—2004 годы» привела к улучшению деятельности службы.
Личное участие автора
Автором проведен самостоятельный сбор материала непосредственно в отделениях СМП республики, осуществлен анализ состояния службы СМП Республики Карелия с помощью разработанных паспортов, карт отделений скорой помощи и специальных анкет, проведено исследование по диагностике и оказанию экстренной медицинской помощи населению республики. Автор принимала участие в оказании скорой помощи больным с внезапными заболеваниями и состояниями, требующими экстренных лечебно-диагностических пособий, в том числе пострадавшим в железнодорожной катастрофе; разработала прогностические модели исходов тяжелых травм и реанимационных мероприятий; составила и внедрила в отделения СМП алгоритмы диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе. Автором проведен экономический анализ стоимости диагностики и лечения больных с неосложненным острым инфарктом миокарда. Накопленный опыт позволил разработать республиканскую целевую Программу «Развитие скорой медицинской помощи населению Республики Карелия на 2002—2004 годы», территориальные индикаторы оценки эффективности деятельности СМП и образовательный дистанционный курс по экстренной медицине.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации были доложены на рабочих совещаниях Министерства здравоохранения Республики Карелия (2000, 2005); расширенной Коллегии Министерства здравоохранения с участием представителей Правительства Республики, глав администраций и руководителей учреждений здравоохранения (2001); Республиканских семинарах руководителей учреждений здравоохранения (2001, 2004); научно-практических конференциях кафедры общей врачебной практики Петрозаводского госуниверситета (2001, 2002); хирургов больницы скорой медицинской помощи Петрозаводска (1999, 2001); травматологов Северо-Западного региона (2000, 2002); заседании Проблемной комиссии медицинского факультета Петрозаводского университета (2003); на Международном Форуме «Человек и катастрофы» (Москва, 2000); IV Международном Конгрессе Северных стран и регионов (Кондопога, 2001); международных семинарах «Emergency Medicine in Repablic Karelia» (штат Миннесота, США (2001, 2006); республиканской научно-практической конференции, посвященной актуальным проблемам службы скорой медицинской помощи (2004); Международном Форуме «Неотложная медицина
в мегаполисе» (Москва, 2004); научно-практической конференции «Актуальные проблемы службы СМП» (Петрозаводск, 2004); Всероссийских съездах врачей скорой помощи (Москва, 2005, 2007); а также на совместной межинститутской клинической конференции кафедр клинической фармакологии и фармакотерапии, пропедевтики внутренних болезней
и гастроэнтерологии МГМСУ, анестезиологии, реаниматологии и скорой помощи Самарской государственной медицинской академии и президиума Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи.
По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, включая 15 работ в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования в 2004 году внедрены в работу бригад СМП республики, в лечебный процесс кардиологического, пульмонологического и хирургического отделений больницы скорой медицинской помощи Петрозаводска. Это позволило улучшить качество диагностики и ле-
чения больных, о чем свидетельствует снижение расхождений диагнозов
с 8,3% в 2005 г. до 5,3% в 2006 г.
Республиканская целевая Программа «Развитие скорой медицинской помощи населению Республики Карелия на 2002—2004 годы» утверждена Постановлением Правительства РК 12.09.2001 г., а с 2004 года внедрены в работу отделений СМП районов республики паспорта, позволяющие проводить мониторинг деятельности СМП. Эти мероприятия позволили снизить обращаемость населения на СМП на 43,4 на 1000 населения, уменьшить число непрофильных вызовов на 71,6 на 1000 населения
и улучшить диагностику на 2,9%.
Алгоритмы и прогностические модели используются в учебном процессе на кафедрах общей врачебной практики, факультетской терапии
и факультетской хирургии, курсе общественного здоровья и здравоохранения.
На основании проведенных исследований и практического опыта работы разработан и с 01.01.2005 г. внедрен в учебный процесс курс дистанционного обучения по экстренной медицине для студентов медицинского факультета Петрозаводского университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав: обзора литературы, методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками, 18 картами и 65 таблицами. Библиография содержит 400 источников (162 на русском и 238 на иностранном языке).
Современное состояние службы экстренной медицинской помощи в зарубежных странах и основные проблемы
Начало развитию службы экстренной медицинской помощи положил барон Доминик Ларрей - хирург Наполеона Бонапарта, который доказал, что пребывание раненых солдат без оказания помощи длительное время на поле боя увеличивает их смертность. Он также предложил использовать лошадей для перевозки раненых с поля боя («Ambulans volantes») [398]. В 1962 году Harry Piatt произнес знаменитый доклад, положивший начало организации службы ЭМП (Accident and Emergency - А&Е) [336]. Модели организации экстренной медицинской помощи Англо-Американская модель ЭМП (EMS) В Англо-Американской модели на догоспитальном этапе работают техники (Emergency Medicine Technician - ЕМТ) или парамедики (Emergency Medicine Paramedic - ЕМР), которые начинают оказание помощи на месте и затем транспортируют пациентов в отделение неотложной помощи (Emergency Department - ED), где врачи неотложной помощи (Emergency Physician - ЕР) продолжают лечение. Неотложная медицина - официальная медицинская специальность. Страны, следующие Англо-Американской модели организации ЭМП: США [337], Австралия [196], Канада [183], Дания [280], Ирландия, Исландия [280], Объединенное Королевство [184], Новая Зеландия, Сингапур [286], Гонг-Конг [241], Северная Корея [172], Турция [191], Тайвань [193], Таиланд [200]. Организация ЭМП в Объединенном Королевстве (UK), в состав которого входят Англия, Шотландия, Уэльс и Северная Ирландия В Объединенном Королевстве станции первой помощи были организованы хирургом Робертом Джонсоном при госпиталях в Манчестере.
Одним из важных моментов в улучшении оказания помощи при травмах было создание в 1918 году Британской Ортопедической Ассоциации (British Orthopedic Association) [180]. В 1960 году была организована Хирургическая Ассоциация Несчастных Случаев (Association of Causalty Surgeons). Первые отделения, где, в основном, оказывалась травматологическая помощь, назывались Отделения Несчастных Случаев (Causalty Departments) [396]. Национальные программы обучения были введены в 1993 году. В настоящее время развитие службы идет намного быстрее, чем в предыдущие годы. Увеличивается число больных с внезапными заболеваниями. В связи с поступлением в госпитали пациентов с неопределенным диагнозом увеличивается потребность в докторах неотложной помощи. Телефон для вызова в Объединенном Королевстве в экстренных случаях 999 или 112. Все звонки классифицируются по экстренности на 3 категории: срочные - А, серьезные, но не нуждающиеся в немедленной помощи - В, все остальные - С. По стандартам Национальной Службы Здоровья (National Health Service Direct - NHS Direct) на 75% вызовов категорий А машина скорой помощи (амбуланс) должен быть на месте через минут, на 95% вызовов категорий В и С - через 14 минут в городе и через 19 минут в сельской местности. Этот временной интервал - важный показатель работы амбуланса [167, 242, 370]. Время прибытия амбуланса, время работы на месте, время госпитализации фиксируются. В крупных индустриальных центрах пострадавшие ожидают амбулансы в среднем около 15 минут, в сельской местности - значительно больше. В 2002-2003 гг. только в Англии поступило 5 млн. вызовов, обслужено 4 млн. обращений, что на 5% больше, чем в предыдущие годы.
На 74,6% вызовов категории А амбуланс был на месте в течение 8 минут [167] На амбулансах работают парамедики или техники. Распределяет ресурсы и решает кого отправить на вызов старший ответственный в этой службе - дежурный менеджер. Часто дежурный менеджер осуществляет руководство при крупных дорожных происшествиях. Врачи не используются для сортировки вызовов. Врач, пожарный или полицейский могут случайно оказаться первыми на месте происшествия и тогда они берут руководство по оказанию помощи на себя. Многие амбулансные сервисы имеют информационные системы, отслеживающие место нахождения машин для сокращения времени отправки их на вызов. С этой же целью некоторые службы в сельской местности имеют дополнительно диспетчеров или волонтеров, подготовленных и имеющих оснащение для оказания неотложной помощи. При необходимости мобилизуется воздушный транспорт. На вертолетах (гелиокоптерах) работают парамедики или техники. В Лондоне на гелиокоптере работает врач, имеющий специальную подготовку по экстренной догоспитальной помощи. В помощь парамедикам на крупные катастрофы дополнительно выезжают врачи из отделений неотложной помощи. В будущем планируется создание мобильных медицинских команд из близлежащих отделений неотложной помощи (Emergency Department-ED), в состав которых будут входить врачи-анестезиологи или хирурги и сестры. Виды EMS: Национальная служба здоровья (National Health Service - NHS), первая врачебная медицинская помощь, оказываемая врачами общей практики, первая доврачебная медицинская помощь, оказываемая в небольших травматологических центрах и пунктах на улицах, супермаркетах и железнодорожных станциях, скорая медицинская помощь (амбуланс-сервис), экстренная медицинская помощь, оказываемая в отделениях неотложной помощи. В службу скорой помощи часто поступают вызовы, которые не относятся к экстренным. Отвечают на все звонки сестры.
В перспективе, в связи с развитием информационной инфраструктуры NHS, на такие вызовы амбулансы отправляться не будут, пациенты будут отправлены сразу к общепрактикующим врачам или в госпитали. Первая медицинская помощь оказывается врачами общей практики только после предварительной записи, как было принято в 2004 году. В связи с этим, многие больные обращаются прямо в ED, что привело к увеличению нагрузки на эти отделения. В последние годы растет число небольших травматологических центров, где помощь оказывают сестры общей практики при незначительных травмах. Они сотрудничают с хирургами EDs и могут при необходимости госпитализировать больных. Эти центры очень популярны среди населения, так как уменьшается время ожидания помощи. С каждым годом увеличивается число центров неотложной помощи на больших улицах, в супермаркетах и на железнодорожных станциях, которые также популярны среди населения, так как часто нет необходимости
Медико-демографическая ситуация на малонаселенных территориях Северо-Запада страны
Республика Карелия, Архангельская область и Республика Коми расположены в северной части страны и имеют сходные климатические условия. Вследствие близости к Северному Ледовитому океану здесь стоит холодная и долгая зима, сильные ветра и высокая влажность, короткий световой день и дефицит ультрафиолетового излучения. Частая смена воздушных масс, поступающих из Арктики и средних широт, ведет к большой изменчивости среднегодового и среднесуточного атмосферного давления и температуры. Современная медико-демографическая ситуация в Республике Карелия является следствием накопленных негативных явлений, имевших место в прошлые десятилетия. Социально-демографический кризис лишь усилил эти тенденции. Демографический кризис проявляется в снижении рождаемости и росте смертности в течение последних лет. По данным Госкомстата РК уровень смертности населения в 2000 году составил 15,8о/оо; в 2001 -16,6о/оо; в 2002 - 18,2о/оо; в 2003 - 18,8 о/оо; в 2004 - 18,5о/оо; и, что особенно важно, - 30% умерших составляет трудоспособное население.
Основные причины смерти в Республике Карелия: болезни системы кровообращения (54,1%), несчастные случаи, отравления и травмы (16,0%). В структуре смертности трудоспособного населения первое место занимают несчастные случаи, отравления и травмы, причем у мужчин она является причиной смерти каждого второго умершего, у женщин - каждой третьей. В Российской Федерации также основное место среди причин смерти занимают болезни системы кровообращения (рис. 3,4). 19 В Петрозаводске, Костомукше, Кондопоге, Сегеже, Питкяранте и Надвоицах сосредоточены крупные промышленные предприятия, вследствие чего отмечается высокая степень загрязнения атмосферного воздуха промышленными поллютантами. Наиболее существенные загрязняющие вещества, выбрасываемые в атмосферу промышленными предприятиями, следующие: диоксид серы - 59%, твердые частицы (пыль) - 19%, оксид углерода - 17%, оксиды азота - 3%. Необходимо отметить, что целлюлозно-промышленные комбинаты, которые находятся в Питкяранте, Кондопоге, Сегеже и Суоярви, выбрасывают в атмосферу много специфических загрязняющих веществ, которые являются особо опасными как для окружающей среды, так и для здоровья человека. Все эти факторы вызывают снижение защитных функций организма человека, ведут к развитию различных заболеваний и увеличению смертности населения. Во всех малонаселенных регионах смертность превышает рождаемость. Естественный прирост населения во всех областях меньше, чем в РФ, кроме Республики Коми. Краткая медико-демографическая ситуация на малонаселенных территориях страны по данным Госкомстата РФ (2005 г.) в сравнении с Северо-Западным федеральным округом и РФ представлена в таблице 2 и на рис. 5. Болезненность (общее число всех заболеваний, как впервые выявленных в данном году, так и зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых больной вновь обратился за помощью в данном году) и заболеваемость (число впервые выявленных заболеваний в данном году) в Республике Карелия,
Республике Коми и Архангельской области значительно выше, чем в среднем по Российской Федерации и Северо-Западному федеральному округу. Болезненность и заболеваемость на малонаселенных территориях представлена в таблице 3. В связи с высокой заболеваемостью растет число обращений населения за СМП. Число лиц, которым оказана скорая медицинская помощь на малонаселенных территориях в 2003 году и обращаемость населения за СМП, представлены в таблице 4 и на рис. 6. Как представлено в таблице 4 и на рисунке 6, во всех малонаселенных регионах Северо-Запада страны скорая медицинская помощь обслуживает больше больных, чем в среднем по России. Обращаемость населения за СМП, превышает федеральный норматив государственных гарантий для скорой медицинской помощи. Но одними неблагоприятными климатическими, географическими и экологическими условиями нельзя объяснить высокий уровень заболеваемости и обращаемости за СМП в этих регионах. К ним также относятся: резкое Сеть учреждений скорой медицинской помощи. СМП населению республики оказывают 44 отделения СМП в районах и отделение СМП города Петрозаводска. Отделения скорой медицинской помощи на территории Республики Карелия: Петрозаводск - 2, Сортавальский район - 2 (г. Сортавала и п. Вяртсиля ), Калевальский район - 2 (п. Калевала и п. Боровой), Сегежский район - 2 (г. Сегежа и п. Надвоицы), Прионежский район - 3 (п. Ладва, п. Деревянка и ст. Шуйская), Питкярантский район — 4 (г. Питкяранта, п. Харлу, п. Салми, п. Ляскеля), Лоухский район - 5 (п. Лоухи, п. Чупа, п. Амбарный, п. Пяозерский, п. Кестеньга), Муезерский район - 4 (п. Муезерский, п. Лендеры, п. Ледмозеро, п. Суккозеро), Медвежьегорский район - 5 (п. Медвежьегорск, п. Паданы, п. Повенец, д. Великая Губа, п. Пиндуши), Суоярвский район - 2 (г. Суоярви, п. Поросозеро), Пряжинский район - 4 (п. Пряжа, д. Ведлозеро, п. Эссойла, п. Чална), Беломорский район - 2 (г. Беломорск, п. Летнереченский), г. Костомукша - 1, Размещение отделений службы СМП, лечебных учреждений, автомобильных и железнодорожных магистралей, расположение населенных пунктов и плотность населения в республике и по отдельным областям представлены на рис. 7. и на вкладышах 5-23 в приложении.
Клинико-статистический анализ оказания экстренной медицинской помощи больным с критическими состояниями
Диагностика заболеваний имеет большое значение для догоспитального этапа, так как она определяет показания к госпитализации, а зачастую и исход заболевания. Процент расхождений диагнозов врача СМП с заключительным диагнозом БСМП в 2004 году составил 8,3%; что несколько выше показателя 2003 г. (7,1%). С целью оценки качества диагностики разработаны возвращенные из стационара отрывные листы к сопроводительным талонам на госпитализированных больных (форма 114-у) за 2003-2004 гг. (исключая психиатрическую больницу и родильные дома). Результат разработки представлен в таблице 38. Из данной таблицы видно, что из стационаров возвращается 76,6-85,0% сопроводительных талонов на госпитализированных больных. Неполный возврат талонов снижает достоверность основного показателя - расхождение диагнозов. Нас интересовали причины, по которым из приемного покоя были отпущены больные, доставленные бригадами скорой медицинской помощи. В 2003 г. было отпущено из стационаров города 4174 из 16553 госпитализированных пациентов (25,2%), то есть каждый 4 больной. Анализ причин отказа в госпитализации больных, доставленных бригадами СМП, представлен в таблице 39. Как видно из таблицы, только в 12,1 % случаев диагноз не подтвердился или диагноз подтвердился, но больной не нуждался в госпитализации. В 11,1% больные отказались от госпитализации. В 76,8% случаев необходимо было наблюдение или дополнительные методы обследования для уточнения диагноза. То есть, госпитализация была показана.
Причины отказа в госпитализации продемонстрированы на рисунке 24. отделения неотложной помощи с диагностической палатой при стационаре для наблюдения за больными и проведения дополнительных диагностических процедур. С целью выявления заболеваний, вызывающих наибольшие затруднения в диагностике на догоспитальном этапе, был проведен анализ расхождений диагноза врача скорой помощи с заключительным диагнозом. Заболевания, при которых был наибольший процент расхождений диагнозов за 2004-2005 годы представлены в таблице 40. Из таблицы следует, что за два последних года наибольший процент расхождений диагноза врача СМП с заключительным диагнозом был при острой непроходимости кишечника 26,0-22,7%, а также при остром аппендиците 27,4-17,8%. Высокий процент расхождений при острой кишечной непроходимости обусловлен меньшим числом случаев. Из 20 случаев расхождений диагнозов при острой кишечной непроходимости в 6 случаях была язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки (30%), в 4 - болезни почек и мочеточников (20%). Обращает на себя внимание высокий процент расхождений диагнозов при остром аппендиците.
Из 64 случаев ошибочной диагностики острого аппендицита в 2004 году в 92,2% была гипердиагностика (18 случаях это был острый гастрит, острый гастроэнтерит или пищевая токсикоинфекция (28,1%), в 13 -гинекологические патология (20,3%), в 15 - другие острые хирургические заболевания брюшной полости (23,4%), в 10 - почечная патология (15,6%), в 3 - другие заболевания (3,7%). В 7,8% была гиподиагностика (в 3 случаях при аппендиците были ошибочно диагностированы острый гастрит или пищевая токсикоинфекция (4,7%), в 2 - гинекологические патология (3,%). Гиподиагностику учесть труднее, так как в этих случаях больные не госпитализируются. Если они были госпитализированы в другой стационар, чаще в инфекционный или в гинекологию, то возвращенные талоны из этих стационаров были учтены. В стационаре в 2003 году с диагнозом острый аппендицит оперированы 273 больных. Из них на операции острый катаральный, флегмонозный и гангренозный аппендицит выявлен в 245 (89,7%) случаях (37, 178 и 30 случаев, соответственно). В 8 (2,9%) случаях обнаружен острый мезаденит, в 150 6 (2,3%) - другая острая хирургическая патология, в 14 (5,1%) - острые гинекологические заболевания.
Проблема диагностики и своевременного лечения острого аппендицита является одной из самых актуальных в экстренной хирургии из-за высокой частоты заболевания и большого количества диагностических ошибок. Расхождения диагнозов при остром аппендиците на догоспитальном этапе за 1998-2005 годы представлены в табл. 41. Мы попытались уточнить симптомы, на которые следует обращать пристальное внимание при первичном осмотре больного. Был проведен ретроспективный анализ историй болезни 221 больного, доставленного бригадами СМП с диагнозом "Острый аппендицит" в БСМП в 2003 году. Учитывались анамнез развития заболевания, жалобы и данные объективного обследования. Мужчин было 106 (48,0%), женщин - 115 (52,%). Острый аппендицит был диагностирован у 90 (58,1%) мужчин и у 65 (41,9%) женщин. Псевдоаппендикулярный синдром был у 16 (24,2%) мужчин и у 50 (75,8%) женщин. Распределение больных по возрастным группам представлено в таблице 42.
Разработка республиканской целевой программы «Развитие скорой медицинской помощи в Республике Карелия на 2002-2004 годы» и территориальных индикаторов оценки деятельности службы СМП
На основании углубленного многофакторного анализа службы СМП Республики Карелия за 1998-2000 годы в 2001 году была разработана республиканская целевая программа «Развитие скорой медицинской помощи в Республике Карелия на 2002-2004 годы» (далее - Программа) (Приложение 4). Причины, послужившие начать разработку данной Программы следующие: Сложная медико-демографическая ситуация в республике: высокий уровень смертности населения (2000 год - 15,8о/оо, 2001 год -16,6о/оо, 2003 - 18), особенно трудоспособного населения (30%). Основными причинами смерти явились заболевания сердечно-сосудистой системы (56%), несчастные случаи, отравления и травмы (17,8%). Высокий уровень обращаемости населения республики за скорой медицинской помощью (1998 г. - 529,2; 1999 г. - 496,8; 2000 г. - 486,3 на 1000 населения). Ухудшение материально-технической базы: износ санитарного транспорта, выход из строя аппаратуры и инструментария. Усложнение условий работы в связи с обострением социальных проблем, вместе с тем, низкий уровень заработной платы. С целью совершенствования службы населению Республики Карелия в марте 2001 года была начата разработка данной Программы. Приказом министра здравоохранения Республики Карелия от 5.03.2001 года N 71 была создана рабочая группа, в которую вошли организаторы здравоохранения, представители кафедр медицинского факультета Петрозаводского университета, практические врачи.
Координатором Программы назначен главный внештатный специалист министерства здравоохранения Республики Карелия по скорой медицинской помощи. С целью оценки реального состояния службы в 19 отделений скорой медицинской помощи районов были разосланы специально разработанные анкеты, в которых необходимо было указать состояние материально-технической базы, автотранспорта, оснащение лечебно-диагностической аппаратурой и медикаментами, подготовку кадров и качество оказания помощи. Также был проведен социологический опрос сотрудников станции и отделений СМП с целью выяснения проблем службы и мнения о и составе бригад, нагрузке на бригады, времени обслуживания вызова. На основании полученных результатов и их тщательного анализа была разработана республиканская целевая Программа "Развитие скорой медицинской помощи в Республике Карелия на 2002-2004 годы", которая была утверждена Постановлением Правительства и Законодательным Собранием Республики Карелия 12.09.2001 г. N-198-П. В рамках выполнения Программы приказом министра здравоохранения Республики Карелия от 18.11.01 г. N 147 утвержден план мероприятий по реализации Программы. Перечень мероприятий республиканской целевой
Программы представлен в таблице 56. В результате реализации Программы улучшилось положение с материально-технической базой, проведена замена санитарных автомобилей, началось оснащение бригад новой лечебно-диагностической аппаратурой, улучшилась информированность населения. Были проведены совещания с амбулаторно-поликлинической службой по вопросам взаимодействия в работе и качеству оказания неотложной медицинской помощи. Организована учеба персонала СМП. Мероприятия Программы за 2002-2004 г.г. профинансированы в полном объеме. В Администрацию Правительства Республики ежеквартально предоставлялись отчеты о ходе выполнения Программы. Об эффективности проводимых мероприятий свидетельствует снижение объемов СМП: обращаемость населения за СМП в 2005 году снизилась на 43, 4 на 1000 населения по сравнению с 2001 годом. Несомненно, что данной Программой невозможно быстро решить все проблемы такой сложной службы, но постепенная реализация комплекса мероприятий и всестороннее внимание к нуждам СМП позволят занять ей достойное положение в отечественном здравоохранении. В настоящее время разработана городская целевая Программа развития скорой медицинской помощи на 2005-2007 годы. В соответствие с ней началась компьютеризация рабочих мест диспетчеров СМП, внедрена автоматизированная система управления службой "АДИС", будет сделана база данных на хронических больных, которые часто обращаются за СМП. Предполагается открыть учебный центр для подготовки специалистов других экстренных служб. Планируется дальнейшее улучшение материально-технической базы скорой помощи: приобретение транспорта, медикаментов, спецодежды и средств индивидуальной защиты для сотрудников. На осуществление данной Программы запланировано 21 млн. руб. Разработка территориальных индикаторов оценки службы СМП
Республики Карелия На основании комплексного изучения состояния службы СМП предложены территориальные индикаторы оценки эффективности деятельности СМП. За основу исследования взяты среднегодовые показатели работы СМП за несколько лет, рассмотренные нами выше. Индикаторы оценки эффективности деятельности СМП /. Показатели ресурсного обеспечения: - показатель обеспеченности санитарным транспортом/на 1000 населения - показатель обеспеченности средствами связи (в баллах: 1 балл - не обеспечены, 2 балла - недостаточное обеспечение, 3 балла - полностью обеспечены) - показатель обеспеченности лечебно-диагностической аппаратурой (в баллах: 1 балл - не обеспечены, 2 балла - недостаточное обеспечение современной лечебно-диагностической аппаратурой, 3 балла - полностью обеспечены современной лечебно-диагностической аппаратурой) - показатель обеспеченности лекарственными препаратами (в баллах: 1 балл - не обеспечены, 2 балла - недостаточное обеспечение, 3 балла -полностью обеспечены) - показатель обеспеченности кадрами(%) П группа. Показатели технологии (процесса оказания медицинской помощи) 1). Оперативные показатели.
Временные показатели, отражающие своевременность оказания экстренной помощи: - среднее время выезда машины СМП (мин.) - среднее время ожидания выполнения вызова "по скорой помощи" свыше 4 минут, "по неотложной помощи" - свыше 15 минут (% от общего числа вызовов) - среднее время доезда до пациента (мин.) - среднее время обслуживания вызова (мин.) 2). Промежуточные показатели: - среднесуточная нагрузка на бригаду - повторные вызовы (по вине бригады СМП) (%) - удельный вес необоснованных госпитализаций {%) Ш группа. Показатели, характеризующие оказание экстренной помощи по конечному резул ътату: - расхождения диагнозов СМП со стационаром (%) - догоспитальная летальность (%) - досуточная летальность в стационаре (%) - смерть в присутствии бригады СМП (%) - успешные реанимации (% от общего числа реанимированных больных) - общее число вызовов СМП за год, - отклонение от запланированного социального норматива объема СМП (%) - претензии лечебно-профилактических учреждений и обоснованные жалобы населения. В результате проведенного исследования разработана Республиканская целевая программа "Совершенствование службы скорой медицинской помощи в Республике Карелия на 2002-2004 годы", в результате реализации которой улучшилось положение с материально-технической базой службы,
