Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Характеристика наблюдавшихся больных и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика больных детей 37
2.2. Методы исследования 43
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования
Глава 3. Клинические проявления и микробный пейзаж кожи у детей
Глава 4. Циркулирующие иммунные комплексы и калликреин- кининовая система при осложненном пиодермией атопическом дерматите у детей 52
4.1. Исследование у детей содержания циркулирующих иммунных комплексов и калликреин-кининовой системы в зависимости от тяжести течения дерматоза 52
4.2. Содержание циркулирующих иммунных комплексов и показатели калликреин-кининовой системы крови у детей разных возрастных групп при атопическом дерматите, осложненном и не осложненном пиодермией 62
Глава 5. Свободнорадикальные процессы и антиоксидантная система крови детей разных возрастных групп при осложненном пиодермией атопическом дерматите 72
5.1. Состояние свободнорадикальных процессов и антиоксидантнои системы крови у детей разных возрастных групп в зависимости от тяжести течения атопического дерматита 72
5.2. Свободнорадикальное окисление липидов и состояние антиоксидантнои системы крови у детей разных возрастных групп при АД, осложненном и не осложненном пиодермией 82
Глава 6. Лечение атопического дерматита, осложненного пиодермией, у детей 90
Заключение 110
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Методы статистической обработки результатов исследования
- Клинические проявления и микробный пейзаж кожи у детей
- Содержание циркулирующих иммунных комплексов и показатели калликреин-кининовой системы крови у детей разных возрастных групп при атопическом дерматите, осложненном и не осложненном пиодермией
- Свободнорадикальное окисление липидов и состояние антиоксидантнои системы крови у детей разных возрастных групп при АД, осложненном и не осложненном пиодермией
Методы статистической обработки результатов исследования
Статистическая обработка материала проводилась на IBM PC/AT-Pentium с применением программ «Microsoft Excel» и «StatLand». Оценивались параметрические (критерий Стьюдента) статистические критерии значимости. Определялись следующие статистические характеристики: среднее арифметическое (М), ошибка среднего арифметического (т), коэффициент корреляции. Данные в таблицах представлены как М±ш, сравнение средних показателей проводили по критерию Стьюдента и коэффициенту достоверности «Р». Различие принималось как достоверное при Р 0,05.
Оценивали коррелятивные связи между показателями. Связь считалась достоверной, если коэффициент корреляции превышал 0,5. Интенсивность хемилюминесценции регистрировали на установке ХЛМ 1 Ц-01 по методу Ю.А. Владимирова (1974). Для этого в термостатируемой при 37С кювете перемешивали с помощью тефлонового пестика 2,7 мл 0,2 М калий-фосфатного буфера (рН 7,8), 0,3 мл испытуемой сыворотки после предварительной инкубации проб добавляли в кювету 0,5 мл FeS04. Картина развития свечения имеет характерный вид и включает в себя несколько стадий (Ю.А. Владимиров и соавт., 1974) 1. Спонтанное свечение отражает интенсивность эндогенного СРОЛ, протекающего самопроизвольно. Интенсивность спонтанного свечения прямо пропорциональна скорости образования и разложения гидроперекисей до начала инициации СРОЛ ионами двухвалентного железа. Таким образом, интенсивность спонтанного свечения пропорциональна квадрату концентрации гидроперекисей в данной системе. Измеряется в импульсах в секунду (имп/сек). 2. Быстрая вспышка длится 10-15 сек., наблюдается при введении ионов двухвалентного железа в систему, содержащую гидроперекиси липидов. Вспышка связана с бурным выделением радикалов RO+ и R+ при разложении перекисей ионами двухвалентного железа и определяет уровень гидроперекисей в биологической системе при заданной концентрации вводимого двухвалентного железа. Измеряется в мм. 3. Длительность латентного периода зависит от двух факторов: от агентов, ускоряющих окисление железа, и от антиоксидантов. Наступление латентного периода начинается с момента полного разрушения гидроперекисей и снижения концентрации Fe до критической величины. Измеряется в сек. 4. Время перехода латентного периода в медленную вспышку обозначается как время (Т) «до плато». Этот показатель отражает количество субстратов для СРОЛ в системе, а измеряется в сек. 5. Медленная вспышка. На этой стадии условно считают, что Fe расходуется только в реакциях разложения перекисей и обрыва цепей. Медленная вспышка показывает потенциальные возможности системы к генерированию свободных радикалов и зависит, во-первых, от способности системы противостоять накоплению свободных радикалов, во-вторых, от длительности нарастания процессов СРОЛ, что в свою очередь связано с наличием антиоксидантов в системе; измеряется в имп/сек. 6. Угол наклона начальной фазы медленной вспышки находится в обратной зависимости от уровня антиоксидантов в системе. Результаты выражают величиной тангенса угла наклона (tg а).
Активность калликреина и содержание прекалликреина оценивали методом Т.С. Пасхиной и А.Б. Кринской (1974). Анализ активности калликреина и содержания прекалликреина включает два основных этапа: получение неадсорбированной фракции белков сыворотки крови на ДЭАЭ-сефадексе А-50 рН 7,0; а также изменение активности калликреина и содержания прекалликреина в этой фракции спектрофотометрическим методом по скорости гидролиза этилового эфира N-бензоил-Ь-аргинина (БАЭЭ) /Yoshifumi, Kyosuke, 1982/. Получение неадсорбированной фракции белков сыворотки крови: 0,25 мл сыворотки крови разводили в 3 раза 0,02 М фосфатным буфером рН 7,0 и добавляли к 2,5-3,0 мл густой суспензии ДЭАЭ-сефадекса А-50, уравновешенного тем же буфером. Смесь осторожно перемешивали, добавляли через 10 минут еще 3 мл 0,02 М калий-натрий-фосфатного буфера рН 7,0, содержащего 0,05 М СаС12. Перемешивание повторяли, и через 2 минуты смесь переносили на фильтр. Фильтрат собирали в мерную пробирку на 5 мл, объем доводили до метки 0,02 М фосфатным буфером.
Определение активности калликреина. К 1 мл фильтрата добавляли 1 мл 0,05 М трис-HCl буфера рН 8,0 и 1 мл 1,5 ЮМ раствора БАЭЭ в этом же буфере. В контрольную пробу брали 2 мл трис-HCl буфера рН 8,0 и 1 мл раствора субстрата. Прирост оптической плотности измеряли в кюветах (1 см) спектрофотометра СФ-26 при 253 нм в течение 15 мин., делая отсчеты каждые 5 мин.
Определение содержания прекалликреина. К 1 мл неадсорбированной фракции добавляли 0,8 мл 0,05 М трис-HCl буфера рН 8,0 и 0,1 мл 0,1% раствора трипсина в 0,002 М НС1. Пробу перемешивали и через 2 мин. добавляли 0,1 мл 2% раствора овомукоида в 0,05 М трис-HCl буфере рН 8,0 для инактивирования трипсина. Через 15 мин. к пробе добавляли 1 мл 1,5 ЮМ БАЭЭ. Эстеролитическую активность пробы измеряли по приросту оптической плотности при 253 нм в течение 15 мин., делая отсчеты каждые 5 мин. Все манипуляции проводили при температуре 25С.
Активность калликреина и содержание прекалликреина выражали в миллиединицах калликреина в 1 мл сыворотки крови. За 1 мед. принимали количество фермента, расщепляющего 1 мкмоль субстрата (БАЭЭ) за 1 мин. при 25С.
Количество циркулирующих иммунных комплексов определяли в сыворотке крови методом Haskova et al. (1977). Метод основан на селективной преципитации агрегированных иммуноглобулинов при добавлении к сыворотке полиэтиленгликоля (молекулярный вес 6000) в конечной концентрации 4,166%. Для проведения определяли 0,33 мл сыворотки крови, разведенной в 2 раза, вносили в пробирку, содержащую 3 мл полиэтиленгликоля, приготовленного на 0,1 М боратном буфере рН 8,4. Реакционную смесь оставляли на 1 час для инкубации при 20С. После этого определяли оптическую плотность смеси на спектрофотометре СФ-16 при 450 нм в кюветах 1:1 см. Контролем служила проба, состоящая из 0,33 мл разведенной в 2 раза сыворотки и 3 мл боратного буфера рН 8,4. Результаты выражали в условных единицах экстинкции на 1 мл сыворотки после умножения на 1000. Положительными считали значения, увеличенные не менее, чем в 2 раза по сравнению со средними показателями доноров.
Клинические проявления и микробный пейзаж кожи у детей
Мы провели анализ клинических особенностей течения у детей АД, осложненного пиодермией. Под наблюдением находились 74 ребенка, из них 39 (53%) девочек и 35 (47%) мальчиков. Пиодермические осложнения развились в виде стрептостафилодермии у 35 (47%) пациентов, стафилодермии у 20 (27%) и стрептодермии у 19 (26% ) детей (табл. 4).
Из 35 больных детей со стрептостафилодермией импетиго стрептостафилококковое отмечалось у 17 (49%) детей, сочетание стрептококковых заед с фолликулитами - у 6 (17%), стрептостафилококкового импетиго с фурункулами - у 4 (11%), стрептостафилококкового импетиго со стрептококковыми заедами - у 3 (9%), стрептостафилококкового импетиго с фолликулитами и фурункулами - у 2 (6%), стрептостафилококкового импетиго с фолликулитами - у 2 (6%), стрептостафилококкового импетиго с фурункулами и абсцессом - у 1 (3%) ребенка. Локализация высыпаний на лице отмечена у 24 (69% ) пациентов, в области локтевых и подколенных сгибов у 10 (29%), на голенях у 7 (20%)), в области предплечий у 6 (17%), на бедрах у 5 (14% ), на шее у 4 (11%о), на волосистой части головы у 3 (9%), на животе, ягодицах, в области лучезапястных суставов, на спине - по 2 (6% ) человека.
Среди детей со стрептостафилодермией преимущественной клинической формой отмечалось стрептостафилококковое импетиго - у 17 (49%). Локализацией пиодермии у большинства было лицо - 24 (69%). Стафилококковое поражение кожи (у 20 человек) диагностировано в виде фолликулитов - у 12 (60%)) детей, фурункулов - у 5 (25% ), отмечались фолликулиты и фурункулы у 2 (10%) детей, одновременно фурункулез, ячмень и гидраденит сочетались у 1 ребенка. Проявления стафилодермии локализовались по передней поверхности голеней и в локтевых сгибах у 8 (40%) человек соответственно по передней поверхности предплечий и в области шеи - у 6 (30%), а на лице и в подколенных сгибах - по 5 (25%) детей, на задней поверхности плеч, в области ягодиц, по боковой поверхности туловища - по 3 (15%) ребенка, в области поясницы, лучезапястных суставов, на волосистой части головы - по 1 пациенту. У детей с АД, осложненным стафилодермией, преобладали фолликулиты (у 12 - 60%). Преимущественной локализацией поражения оказалась передняя поверхность голеней и локтевые сгибы (у 8 - 40% человек). Стрептодермия при АД (19 детей) проявлялась стрептококковым импетиго у 13 (68%) пациентов, стрептококковой заедой и импетиго одновременно - у 4 (21%), лишь только стрептококковой заедой у 2 (11%) лиц. Высыпания локализовались на лице и в области локтевых и подколенных сгибов у 9 (47%) детей, соответственно в области углов рта - у 6 (32%), в области шеи - у 5 (26%), на тыльной поверхности кистей - у 4 (21%), на голенях - у 1 (5%) ребенка. Самой распространенной формой стрептодермии у детей с АД оказалось стрептококковое импетиго (у 13 - 68% детей). Преобладала локализация на лице и в области локтевых и подколенных сгибов - у 9 (47%) детей.
На фоне присоединившихся пиодермических осложнений у 64 (86%) пациентов отмечалось усиление эритемы в очагах АД, у 51 (69%) значительно возросла интенсивность зуда, у 22 (30%) появилось мокнутие, у 20 (27%) усилилась резистентность к проводимой терапии, у 10 (14%) детей увеличилась площадь дерматоза, у 9 (12%) возникла болезненность.
Мы провели определение микрофлоры, вызывавшей пиодермические осложнения при АД, у 15 больных детей, - оценку чувствительности микроорганизмов и выявление наиболее эффективных антибиотиков для лечения таких осложнений. Исследование выполнили в лаборатории противочумного института (контрольная группа - 7 здоровых детей). У здоровых детей отмечалось присутствие на коже эпидермального стафилококка (у всех 10 обследованных), золотистый стафилококк был обнаружен у 1 человека. В группе детей с АД, осложненным пиодермией, в очагах пиодермического поражения золотистый стафилококк был выявлен у 9 обследованных (60%) в концентрации, достигавшей 106, эпидермальный стафилококк до 105 выявлен лишь у 5 человек (33%). Наряду с этой флорой присутствовали также гемолитический стафилококкк (у 3 детей - 20%), гемолитический стрептококк (у 5 человек - 33%о), коринебактерии эпидермальные (у 3-20% ). Оценка чувствительности флоры к антибиотикам позволила установить антибиотикоустойчивые штаммы микроорганизмов к ампициллину у большинства детей (8 человек - 53%), ровамицину и доксициклину (по 5 человек - 33%) соответственно. Наибольшая чувствительность микроорганизмов отмечена к клафорану (у 80%).
Содержание циркулирующих иммунных комплексов и показатели калликреин-кининовой системы крови у детей разных возрастных групп при атопическом дерматите, осложненном и не осложненном пиодермией
Пиодермия - одно из частых осложнений атопического дерматита у детей. Развитие пиодермии при среднетяжелом течении АД диагностировалось в возрастной группе от 1 до 3 лет в 50,0%, в возрасте от 4 до 7 лет - в 67,0%, в возрасте от 13 до 16 лет - в 50,0%; при тяжелом течении АД осложнение пиодермией отмечалось, соответственно, в 100%, в 87,5%) и в 60,0% случаев. У детей в возрасте от 8 до 12 лет отмечено только среднетяжелое течение атопического дерматита, а пиодермия диагностирована в 80%». Таким образом, развитие пиодермии является, по-видимому, одним из важных факторов, определяющих тяжесть течения атопического дерматита, она утяжеляет его. Анализ результатов исследования, представленных в табл. 9, показал у детей от 1 до 3 лет при АД без пиодермии нормальное содержание прекалликреина, а активность калликреина и содержание ЦИК превышала аналогичные показатели здоровых, соответственно, на 158% (Р 0,01) и 47% (Р 0,05). Коэффициент калликреинообразования у детей этой группы был выше показателя здоровых в 2,5 раза. Среди детей 1-3 лет без пиодермии наблюдалось среднетяжелое течение АД (индекс SCORAD 41,75±1,67). У детей этой же возрастной группы с АД, осложненным пиодермией, отмечено тяжелое" течение патологического процесса (индекс SCORAD 76,89±0,50). При АД, осложненном пиодермией, среди детей 1-3-х лет отмечен высокий коэффициент калликреинообразования (ККО 4,86), повышенная (Р 0,05) активность калликреина - в 2,2 раза (Р 0,05). Высокая активность и скорость образования калликреина приводят к истощению его источников, о чем свидетельствует снижение содержания прекалликреина при тяжелом течении АД, осложненного пиодермией (на 13%, Р 0,001). Активация ККС связана, по-видимому, с увеличением содержания ЦИК на 146% (Р 0,001).
Таким образом, у детей от 1 до 3 лет тяжесть атопического дерматита зачастую определяется присоединением бактериальной инфекции в виде импетиго, фолликулитов, фурункулов и др. Усугубление тяжести заболевания закономерно отмечается на фоне разбалансированного биохимического и иммунного гомеостаза. Так, при пиодермии у детей с АД наблюдается увеличение содержания ЦИК на 67% (Pi 0,001), снижение (Pj 0,001) прекалликреина на 17% по сравнению с аналогичными показателями у детей с АД без пиодермии. Однако, активность калликреина у детей этой возрастной группы не зависит от наличия пиодермии, хотя интенсивность калликреинообразования у детей с пиодермией в 1,5 раза превышала таковую у детей с АД без пиодермии; не отмечено средних и сильных коррелятивных связей между изучаемыми показателями и индексом SCORAD.
Дисбаланс иммунной и калликреин-кининовой систем при АД у детей данной возрастной группы не зависел от наличия вторичной бактериальной инфекции кожи. Исключение составил уровень, активности калликреина, который у детей с пиодермией был на 34% (Pi 0,05) ниже, чем при не осложненном пиодермией атопическом дерматите.
У детей с АД без пиодермии коэффициент калликреинообразования в 1,6 раза превышал таковой при АД с пиодермией. При этом содержание прекалликреина независимо от наличия или отсутствия пиодермии было достоверно снижено на 7,4-12,6% по сравнению со здоровыми. Обращает на себя внимание разбалансировка коррелятивных связей между изучаемыми показателями и индексом SCORAD, что, по-видимому, оказывается проявлением дезадаптации защитно-компенсаторных механизмов у детей в возрасте от 4 до 7 лет.
У детей с АД без пиодермии в возрасте от 8 до 12 лет активность калликреина, коэффициент калликреинообразования и содержание ЦИК соответствовали показателям здоровых, а уровень ПК был снижен на 7% (Р 0,05) (табл. 11). Индекс SCORAD у детей с АД, не осложненным пиодермией, составил 48,75±6,62.
Присоединение вторичной бактериальной инфекции кожи - пиодермии у детей с АД в возрасте от 8 до 12 лет привело к увеличению коэффициента калликреинообразования (ККО 4,33) и повышению активности калликреина на 161% (Pi 0,001), а также содержания ЦИК на 64% (Pi 0,05) по сравнению с соответствующими показателями у детей с АД без пиодермии. Индекс SCORAD у больных АД этой возрастной группы составил 62,75± 16,62. На патогенетическую роль повышения содержания ЦИК, активации калликреин-кининовой системы при АД, осложненном пиодермией, у детей от 8 до 12 лет указывают отрицательные коррелятивные связи между активностью калликреина (г = -0,5381), содержанием прекалликреина (г = -0,7456), ЦИК (г = -0,7634) и индексом SCORAD.
У детей с АД в возрасте от 13 до 16 лет наличие пиодермии существенно не влияло на содержание ЦИК, показатели калликреин-кининовой системы и на тяжесть заболевания (индекс SCORAD при АД без пиодермии - 72,59+7,42; при АД с пиодермией - 78,49±10,92) (табл. 12).
Развитие патологического процесса у детей этой возрастной группы при пиодермии и без нее протекало на фоне повышения коэффициента калликреинообразования (ККО при АД с пиодермией - 4,41, без пиодермии -3,29), увеличения активности калликреина на 203% (Р 0,001) и 135% (Р 0,001), соответственно, а также снижения содержания его профермента на 10% (Р 0,01) и на 7% (Р 0,05), соответственно. Увеличение активности калликреина связано, по-видимому, с ростом содержания ЦИК на 90% (Р 0,001) при АД, осложненном пиодермией, и на 78,5% (Р 0,001) при неосложненном течении атопического дерматита.
Свободнорадикальное окисление липидов и состояние антиоксидантнои системы крови у детей разных возрастных групп при АД, осложненном и не осложненном пиодермией
Известно, что более чем у 90% больных АД имеется колонизация кожных покровов золотистым стафилококком /Гребенюк В. Н. и соавт., 1998/. Для оценки влияния пиодермии на течение АД мы исследовали те же возрастные группы, выделив подгруппы: 1) дети, страдающие АД без пиодермии, и 2) дети, течение заболевания которых отягощено пиодермией.
В возрастной группе от 1 года до 3-х лет у больных АД без пиодермии (табл. 17) наблюдалось достоверное увеличение спонтанного свечения (на 33%, Р 0,001), тенденция к нарастанию быстрой вспышки (11%), одновременно активизировалась антиоксидантная система, наблюдалась тенденция к увеличению латентного периода на 17% и снижение tg а на 28% в сравнении с показателями здоровых детей. Время «до плато» и медленная вспышка статистически не отличалась от здоровых детей этой группы.
При АД, осложненном пиодермией, изменение спонтанного свечения не отличалось от контрольных величин, но было ниже (на 16%), чем у детей без пиодермии. Быстрая вспышка была достоверно выше, чем в контрольной группе (на 14%) и статистически не отличалась от показателей детей без пиодермии. Латентный период снизился по отношению к контролю и по отношению к данным в группе детей без пиодермии (16,6%, Р 0,05 и 28,9%, Р 0,001 соответственно), tg а также был ниже контроля на 11,8% (Р 0,05), но выше tg а у детей без пиодермии на 22% (Р 0,01); появилась тенденция к нарастанию Т «до плато» по отношению к здоровым и по отношению к подгруппе детей без пиодермии (16,5% и 10,7% соответственно). Медленная вспышка в этой подгруппе статистически не отличалась от контрольной группы и от группы детей без пиодермии.
Следовательно, в возрастной группе от 1 до 3 лет при АД без пиодермии происходит активация инициальных стадий радикалообразования. Одновременно активируется антиоксидантная система и, в целом, данная система оказывается достаточно сбалансированной.
При АД, осложненном пиодермией, в этой возрастной группе при менее выраженной первоначальной активации свободнорадикального окисления (на 11,8% выше, чем у здоровых, но на 16% ниже по отношению к подгруппе без пиодермии; Р 0,01). Формируется дисбаланс про- и антиоксидантных систем, латентный период снизился на 16,6% (Р 0,05) по отношению к контролю и на 28,7% (Р 0,001) по отношению к группе больных АД без пиодермии; в то же время tg а снизился на 11,8% (Р 0,05) по отношению к контролю и увеличился на 22% относительно подгруппы детей без пиодермии. Отмечена тенденция к увеличению Т «до плато» к контролю и к подгруппе без пиодермии (16,5% и 10,7% соответственно).
Таким образом, в этой возрастной группе основным «вкладом» пиодермии можно считать дизрегуляцию звеньев антиоксидантной системы и одновременное увеличение субстрата окисления.
Среди детей в возрасте от 4 до 7 лет, болеющих АД без пиодермии (табл. 18), наблюдалось значительное снижение спонтанного свечения на 37% (Р 0,001), которое оказалось ниже на 28% (Р 0,01) по сравнению с больными АД, осложненными пиодермией. Остальные показатели статистически не отличались от данных контрольной группы.
У детей, страдающих АД, осложненным пиодермией, снижение спонтанного свечения было менее выражено, и хотя на 19,0% (Р 0,005) было меньше контроля, оно на 28,3% (Р 0,001) превышало таковое при АД без пиодермии. При неизмененном латентном периоде tg а у детей с АД, осложненным пиодермией, на 24% (Pi 0,01) показатель был ниже по отношению к показателям больных без пиодермии. Это привело к тому, что несмотря на достоверное увеличение у лиц с АД, осложненным пиодермией, на 18% Т «до плато» по отношению к контролю, медленная вспышка достоверно снизилась на 16,5% (Р 0,05) по отношению к контролю и на 12,3% (Р 0,05) по отношению к группе без пиодермии.
Следовательно, в данной возрастной группе при АД без пиодермии на фоне угнетения инициальных стадий свободнорадикального окисления отмечается компенсаторная активация путем усиления прооксидантного звена регуляции. В случае отягощения АД пиодермией, несмотря на менее выраженное снижение спонтанного свечения JH увеличение количества субстрата окисления, чрезмерное усиление антиоксидантного пула приводит к снижению уровня СРОЛ, по сравнению со здоровыми и, в конечном итоге, снижает защитные функции данной гомеостатической системы.
В возрастной группе от 8 до 12 лет у больных АД без пиодермии (табл. 19) снижено спонтанное свечение на 29,9% (Р 0,001) и Т «до плато» на 16,5% (Р 0,05), наблюдается тенденция к снижению быстрой (на 14,1%) и медленной (на 12,6%) вспышек. Однако, показатели, характеризующие соотношения антиоксидантов к прооксидантам, не отличаются от таковых здоровых лиц.
У детей, страдающих АД, осложненным пиодермией, величина спонтанного свечения не изменена, в тоже время на 50,8% (Р 0,001) она превышает показатель в группе детей с АД без пиодермии. Несмотря на это, быстрая вспышка снижена на 19,6%, что, возможно, объясняется снижением tg а на 17,8% (Р 0,05) и на 12,7% (Р 0,05) по отношению показателю детей без осложняющей АД пиодермии. Время «до плато», отличаясь от контрольного, превышает показатель в группе детей без пиодермии на 28,2% (Р 0,01).
