Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные данные о нозокомиальных пневмониях и состоянии системы перекисного окисления липидов при заболеваниях легких 13
1.1 Нозокомиальные пневмонии 13
1.2 Состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при заболеваниях легких 31
Глава 2. Материал и методы исследований 47
Глава 3. Результаты собственных исследований 65
3.1 Функциональное состояние лейкоцитов у больных острой черепно-мозговой травмой 65
3.2 Функциональное состояние лейкоцитов у больных нозокомиальными пневмониями, ассоциированными с ИВ Л, в остром периоде 69
3.3 Функциональное состояние лейкоцитов крови у больных нозокомиальными пневмониями, ассоциированными с ИВЛ, в зависимости от тяжести течения 75
3.4 Функциональное состояние лейкоцитов крови у больных нозокомиальными пневмониями, ассоциированными с ИВЛ, в зависимости от эффективности лечения и исхода заболевания 78
3.5 Состояние системы перекисного- окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных нозокомиальными пневмониями, ассоциированными с ИВЛ 83
3.5.1 Состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных острой черепно-мозговой травмой 84
3.5.2 Оценка показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных нозокомиальными пневмониями, ассоциированными с ИВЛ 91
3.5.3 Оценка показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с различной степенью тяжести нозокомиальных пневмоний, ассоциированных с ИВЛ 91
3.5.4 Анализ показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных нозокомиальными пневмониями, ассоциированными с ИВЛ, в зависимости от эффективности лечения и исхода заболевания 93
Заключение 101
Выводы 113
Практические рекомендации 113
Литература
- Нозокомиальные пневмонии
- Состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при заболеваниях легких
- Функциональное состояние лейкоцитов у больных острой черепно-мозговой травмой
- Функциональное состояние лейкоцитов у больных нозокомиальными пневмониями, ассоциированными с ИВ Л, в остром периоде
Введение к работе
Актуальность.
Пневмонии относятся к числу широкораспространенных заболеваний нижних дыхательных путей (Чучалин А.Г. и соавт., 2005).
В свете современной классификации различают внебольничные (ВП), нозокомиальные (НП), аспирационные пневмонии и пневмонии у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета.
Частота заболеваемости пневмониями различна, так как факторы риска развития существенно отличаются друг от друга.
В России частота ВП составляет по неполным данным около 14-15%о, а у отдельных групп населения - до 40% (Чучалин А.Г. и соавт., 2005). НП занимает 2 место среди всех нозокомиальных инфекций (13-18%) и является самой частой инфекцией ( 45%) в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (Белоцерковский Б.З., 2000; Проценко Д.Н., 2003; Kollef М.Н., 2004). В то же время в отделениях общего профиля частота развития НП не превышает 0,5-0,7% (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1998).
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) широко применяется для респираторной поддержки больных, находящихся в критическом состоянии, связанных, прежде всего, с острыми тяжелыми черепно-мозговыми травмами (ЧМТ), при которых существенно страдает иммунологическая толерантность организма (Горбунов В.И. и соавт., 1998, 2002; Бегалиев СМ. и соавт., 2002; Шолкина М.Н. и соавт., 2002; Кукарин А.Б. и соавт.,. 2002), серьезно нарушаются метаболические процессы.
Наряду с этим, ИВЛ сама по себе является серьезным фактором риска развития НП (Кассиль В.Л., 1997). Частота развития НПивл при проведении длительной ИВЛ достигает 65%, а летальность 40-80% (Белоцерковский Б.З., 2000; Fagon I.V. et al., 1996).
О высокой заболеваемости и летальности больных при НПивл свидетельствуют также многочисленные работы других отечественных и зарубежных авторов (Яковлев В.Н., Дуганов В.К., 19,95; Синопальников А.И., 2001; Проценко Д.Н., 2003; Гаврилин СВ. и соавт., 2004; Kollef М.Н., 1993, 2004; Rello I. et al., 1997, 2002; Hilinsky A.M. et al., 2006; Davis K.A. et al, 2006; Bearman CM. et al., 2006; Bouza E. et al., 2006).
Вопросу о состоянии неспецифической и иммунологической сопротивляемости организма к инфекции у больных с острой тяжелой ЧМТ посвящено немало работ.
Многими авторами отмечается развитие у таких больных иммунологический недостаточности, являющейся, наряду с другими факторами, развития НП. ,
Среди многочисленных механизмов, обеспечивающих сопротивляемость организма к инфекции, существенная роль принадлежит фагоцитирующим клеткам крови (нейтрофилы, моноциты) и макрофагам органов и тканей, от активности которых зависит не только развитие, но и течение инфекционных заболеваний.
В последнее время установлена тесная взаимосвязь между фагоцитирующими клетками и системой перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Л.Йегер, 1986; Кокосов А.Н., 2002; Чучалин А.Г., 2004; Кремнева Л.В., 2004; Сазонтова Т.Г., Архипенко Ю.В., 2007; Тугушева Ф.А. и соавт., 2007).
Система ПОЛ-АОЗ в принципе является нормальным метаболическим процессом, присущим всем живым организмам. Она инициируется многими эндогенными и экзогенными факторами.
Однако чрезмерная активация ПОЛ и ослабление АОЗ усугубляют течение патологического процесса. В этих случаях говорят о развитии «оксидантного стресса».
Вопросу о состоянии системы ПОЛ-АОЗ при многих патологических состояниях посвящено большое число исследований (Сильвестров В.П., Федотов П.И., 1987; Александрова И.В. и соавт, 1938; Гольденберг Ю.М. и соавт., 1991; Колодкина Л.А. и соавт, 1991; Новоженов В.Г. и соавт., 1994; Болевич С.Г. и соавт., 1995; Соодаева С.К. и соавт., 1999; Кокосов А.Н., 2002; Кремнева Л.В., 2004; Жаворонок Т.В. и соавт., 2006; Kasprzak Н.А., 2001; Macnee W., 2001; Schlopp V., 2002).
Анализ литературы по данному вопросу свидетельствует о том, что при многих заболеваниях в т.ч. и пневмониях, развивается «оксидантный стресс», что, с нашей точки зрения, не вполне справедливо для остротекущего воспалительного инфекционного процесса, при котором зачастую не наблюдается истощения эндогенных антиоксидантов, являющегося обязательным компонентом «оксидантного стресса».
В 1991 г. двумя авторами Т.В.Шевченко и А.Б.Песковым (патент РФ № 2033612 от 18.10.1991г) была разработана оригинальная методика изучения функциональной активности лейкоцитов крови, основанная на определении энергии таксиса лейкоцитов (ЭТЛ).
Работ, в которых бы исследовалась функциональная активность лейкоцитов крови методом Т.Ф.Шевченко и А.Б.Пескова при пневмониях и, в частности, при НПивл у взрослых во взаимосвязи с оценкой показателей ПОЛ-АОЗ, не проводилось.
Цель исследования.
Показать значимость определения функциональной активности лейкоцитов крови в корреляции с показателями системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты для улучшения диагностики, оценки эффективности лечения и прогноза больных с нозокомиальными пневмониями, ассоциированными с искусственной вентиляцией легких в остром периоде.
Задачи исследования 1. Определить функциональную активность лейкоцитов крови у больных с черепно-мозговыми травмами и сопоставить полученные результаты у больных острыми нарушениями мозгового кровообращения.
2. Оценить функциональное состояние лейкоцитов периферической крови у больных с нозокомиальными пневмониями, ассоциированными с искусственной вентиляцией легких, и сопоставить полученные результаты исследования с функциональной активностью лейкоцитов у больных с внебольничными пневмониями и черепно-мозговыми травмами.
3. Изучить состояние системы перекисного окисления липидов и оксидантной защиты у больных с нозокомиальными пневмониями, ассоциированными с искусственной вентиляцией легких, и сопоставить полученные результаты исследований у больных внебольничными пневмониями и черепно-мозговыми травмами.
4. Проследить за динамикой показателей функциональной активности лейкоцитов и системы перекисного окисления липидов и оксидантной защиты у больных в остром периоде нозокомиальных пневмоний, ассоциированных с искусственной вентиляцией легких, в зависимости от эффективности лечения и исхода заболевания.
Научная новизна.
Впервые методом определения величины энергии таксиса лейкоцитов крови было установлено, что у больных нозокомиальными пневмониями, ассоциированными с искусственной вентиляцией легких, на высоте острого периода течения заболеваний функциональная активность лейкоцитов повышалась в 4-5 раз, особенно при среднетяжелых и тяжелых формах заболеваний.
Комплексная терапия, направленная на коррекцию основной патологии и лечение инфекционных осложнений, не сопровождалась существенной положительной динамикой показателей функциональной активности лейкоцитов, и в течение всего острого периода заболевания величина энергии таксиса лейкоцитов оставалась на высоком уровне. Функциональное состояние лейкоцитов крови, определяемое методом фагоцитарной активности нейтрофилов, свидетельствовало о снижении поглотительной способности фагоцитов в 1,5-2 раза у больных с ЧМТ не только в допневмонический период, но и на высоте развития нозокомиальной пневмонии.
Оба метода оценки функционального состояния лейкоцитов крови коррелирует между собой только у больных с ЧМТ без пневмонии.
В острый период течения нозокомиальных пневмоний, ассоциированных с искусственной вентиляцией легких, отмечалось повышение активности перекисного окисления липидов, особенно при тяжелом течении заболеваний. Активность антиоксидантной защиты, представленной ферментными антиоксидантами плазмы крови, повышалась у-подавляющего большинства больных. Типичные признаки «оксидантного стресса», проявлявшегося повышением содержания малонового диальдегида и существенным снижением активности антиоксидантов плазмы крови наблюдались сравнительно редко. Тем не менее у больных с тяжелым течением заболевания к концу периода наблюдения отмечалась тенденция к снижению антиоксидантной активности плазмы крови, хотя она еще и оставалась повышенной по сравнению со здоровыми лицами.
Установлено также, что показатель величины энергии таксиса лейкоцитов крови прямо коррелирует с содержанием малонового диальдегида в плазме крови на высоте клинических проявлений пневмоний.
Практическая значимость.
Установлено диагностическое значение исследования функциональной активности лейкоцитов крови методом определения энергии таксиса лейкоцитов у больньгх нозокомиальными и внебольничными пневмониями.
У больных с НПивл в остром периоде отмечалось 4-5 кратное повышение величины энергии таксиса лейкоцитов, особенно при средне-и тяжелых формах течения заболеваний. Наряду с повышением функциональной активности лейкоцитов у больных НПивл наблюдалось повышение активности процесса ПОЛ и плазменных ферментных компонентов антиоксидантной защиты. При тяжелых формах течения НП отмечались случаи «оксидантного стресса», для коррекции которого необходимо применение экзогенных антиоксидантов.
Установлено, что между показателем величины ЭТЛ, отражающей функциональную активность лейкоцитов, и содержанием в плазме крови МДА, отражающего степень активности ПОЛ, на высоте клинических проявлений НПивл имеется прямая зависимость.
Положения, выносимые на защиту
1. В остром периоде нозокомиальных пневмоний, ассоциированных с ИВЛ, величина энергии таксиса лейкоцитов увеличивалась в 4-5 раз, а фагоцитарная активность нейтрофилов снижалась в 1,5-2 раза, что имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. Нозокомиальные пневмонии у больных с острой ЧМТ развивались чаще у тех больных, у которых отмечалась повышенная величина ЭТЛ при исходном исследовании.
2. В ответ на существенную активацию свободнорадикальных процессов у больных в остром периоде нозокомиальной пневмонии, ассоциированной с ИВЛ, возникала компенсаторно-приспособительная реакция в виде повышенной активности эндогенных антиоксидантов в плазме крови.
3. Комплексное лечение, направленное на коррекцию основной патологии и ее осложнений, не сопровождалось в течение острого периода болезни устойчивой тенденцией к снижению функциональной активности лейкоцитов, а также показателей системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.
4. Тенденция к снижению величины энергии таксиса лейкоцитов, увеличение содержание МДА и снижение активности ферментных антиоксидантов в плазме крови указывают на неблагоприятный прогноз заболевания.
Нозокомиальные пневмонии
Нозокомиальная пневмония (НП) — заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме свежих очагово-инфильтративных изменений в легких, спустя 48 часов и более после госпитализации в сочетании с , клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахибронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.) при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар (Чучалин А.Г. и соавт., 2005г.) Согласно большинству исследований частота НП составляет 0,5-1% от общего числа госпитализированных больных и 15-20% - от находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000г.,2003г.; Kollef М.Н., 2004г.) , В отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) хирургического профиля различные инфекционные осложнения развиваются в 5-Ю раз чаще, чем в общехирургических отделениях (Fagon I.V.-et al., 1996г). В среднем частота НП в ОРИТ составляет 25 % и непосредственно связана с длительностью пребывания больных в отделении (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000г).
По данным, полученным в ходе многоцентрового исследования EPIC (European Prevalence of Infection in Intensive Care 29 апреля 1998г 17 стран Европы, 1417 ОРИТ, 9565 пациентов): 46,9% всех инфекционных осложнений , составили пневмонии (Vincent I.L. et al., 1995г.). В то же время в отделениях общего профиля частота развития НП не превышает 0,5-0,7%, а в ОРИТ этот показатель составляет, по разным данным, от 15 до. 40% (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1999г.).
В США НП занимает второе место среди наиболее распространенных внутрибольничных инфекций (Американское торакальное общество, медицинское отделение американской пульмонологической ассоциации, 1995). В Германии ежегодно регистрируется около 200 тыс. случаев НП, а летальность, прежде всего у больных ОРИТ, доходит до 50%.
Особенно остро проблема НП стоит у больных, находящихся в ОРИТ на искусственной вентиляции легких. По данным Б.С.Белоцерковского (2000) частота развития НПивл достигает до 65%, а летальность до 40-80%. Примерно такие же данные представляет D.L.Bowton (1999). Он отмечал, что показатель частоты НПивл возрастает более чем в 20 раз, а летальность больных достигает 33-71%.
О высокой заболеваемости и летальности больных при НПивл свидетельствуют работы отечественных и зарубежных авторов (Яковлев В.Н., Дуганов В.К., 1995; госпитальная пневмония у взрослых 1995г; эпидемиология внутрибольничных инфекций 1998; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1999; Синопальников А.И., 2001; Проценко Д.Н., 2003; Гаврилин СВ. и соавт., 2004; Kollef М.Н., 1993, 2004; Fagon I.V. et al., 1996; Rello I. et al.,1993, 2002; Hilinski A.M. et al., 2006; Wojkovwska - Mach I. et al., 2006; iWis K.A., 2006; Bearman G.M. et al., 2006; Bouza E. et al., 2006)
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — важнейший компонент интенсивной терапии (ИТ). С её помощью можно поддерживать жизнедеятельность больного с дыхательной недостаточностью (ДН). Её применяют для управляемой гипервентиляции при внутричерепной гипертензии, улучшения легочного кровообращения, при легочной гипертензии, в послеоперационном периоде, снижении работы дыхания при тяжелых черепно-мозговых травмах (ЧМТ), сопровождающихся нарушением дыхания. Больным с крайне тяжелым состоянием интубацию трахеи и ИВЛ проводят при любых диагностических и терапевтических процедурах, сопровождающихся ОДН (Звягин А.А. и соавт., 2005г.)
Как интубация, так и ИВЛ могут вызвать осложнения со стороны многих органов и систем и, в первую очередь, со стороны органов дыхания: баротравма, стеноз трахеи, трахеобронхит, пневмония, детренированность дыхательной мускулатуры, пневмотоксическое действие кислорода (Кассиль В. Л., 1997г.).
Считается, что поражение нижних дыхательных путей развивается, прежде всего, при длительной интубации, превышающий 72 часа, тогда резко возрастает риск аспирационной пневмонии, обусловленной просачиванием содержимого дыхательных путей между манжеткой и стенкой трахеи (Внутренние болезни под ред. Э. Фраучи и др., т. IV, 2005).
Частота развития НП у хирургических больных после плановых операций составляет 6%, после экстренных абдомиальных операций - 15%, в отделениях ОРИТ НПивл - 36% всех случаев послеоперационных пневмоний (Звягин А.А. и соавт., 2005).
Гипервентиляция, нарушенный и (или) подавленный кашлевой рефлекс, бронхоспазм и дегидратация могут задерживать выделение бронхиального секрета, что ведет к ателектазу, развитию легочной инфекции. Все эти нарушения, наряду с ИВЛ, могут отмечаться после операций на органах брюшной полости (20%), на голове, шее. Пневмония одинаково часто возникает после ингаляционного наркоза и спинномозговой анестезии. (Руководство по медицине под ред. Р. Баркоу, 1997, с. 476).
Состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при заболеваниях легких
Исследования проведены у 73 больных с острой ЧМТ различной степени тяжести, из которых у 58 через несколько дней развилась на фоне ИВ Л пневмония (НПивл), у 15 больных с острой ЧМТ в течение всего периода наблюдения пневмония исключалась.
Кроме того, исследованные больные были разделены на 2 подгруппы: в первую были включены 44 больных с закрытой ЧМТ ушибом головного мозга; во вторую подгруппу вошли 29 больных с закрытой, ЧМТ ушибом головного мозга, субдуральными и субарахноидальными - кровоизлияниями. Необходимость разделения исследованных больных с острой ЧМТ диктовалась не только более тяжелым течением больных второй подгруппы, но и наличием, главным образом, геморрагических осложнений. Результаты исследований сопоставлялись с таковыми у больных группы сравнения, которую составили больные с острым нарушением мозгового кровообращения, осложненным ишемическим инсультом (40 больных) и геморрагическим инсультом (12 больных).
Из представленной таблицы видно, что у больных с первой формой ЧМТ величины ЭТЛ фактически существенно не отличались от результатов исследования величин ЭТЛ у здоровых лиц доноров станции переливания крови (р 0,05).
У больных с первой подгруппой ОНМК результат исследования величины ЭТЛ был таким же, как и у больных с ЧМТ первой подгруппы. У больных вторых подгрупп с ЧМТ и ОНМК результаты исследований величины ЭТЛ существенно отличалось от таковых в первых подгруппах больных.
Как видно из таблицы, у больных с ЧМТ, так и с ОНМК величины ЭТЛ во вторых подгруппах были в 2 раза больше, что мы объясняем не только более тяжелым течением заболеваний, но и всасыванием в кровь продуктов крови из очагов внутримозговых кровоизлияний.
Показателем функциональной активности нейтрофилов крови является их способность к фагоцитозу. Фагоцитарное число и фагоцитарный индекс, показатели, отражающие фагоцитарную активность нейтрофилов, изменялись в противоположном направлении по сравнению с величиной ЭТЛ.
В данном случае, по нашему мнению, никакого противоречия не отмечается, так как ЭТЛ отражает только величину энергии скорости перемещения фагоцитов, тогда как ФАН отражает поглотительную их способность. Можно предполагать, что в очагах повреждения и воспаления двигательная и поглотительная способность фагоцитов меняются местами. Определенный интерес, с нашей точки зрения, представляют результаты исследований величины ЭТЛ, имеющие минимальную и максимальную значимость в группе больных с ЧМТ и в группе сравнения с ОНМК, поскольку добиться абсолютного сходства больных по диагнозу основной патологии, ее тяжести течения, осложнений практически невозможно в клинической практике.
Результаты исследований, представленные в таблице 7, свидетельствуют о том, что минимальные значения величины ЭТЛ при первоначальном исследовании мало чем отличались друг от друга. Естественно, что максимальные значения в значительной степени превосходили минимальные значения. Нельзя также не отметить того факта, что, хотя и нечасто, у больных с ЧМТ без гематом и больных с ОНМК по ишемическому типу встречались случаи достаточно большой величины ЭТЛ.
Результаты исследований величины ЭТЛ у больных ЧМТ различной степени тяжести свидетельствуют о том, что у больных со среднетяжелым течением ЧМТ величина ЭТЛ составила 4,6±1,3 1014 Дж, тогда как у больных с тяжелым течением ЧМТ она была 6,62±0,92 1014 Дж (р 0,05). Другими словами, хотя величина ЭТЛ при тяжелом течении ЧМТ была больше, однако существенного статистического различия с величиной ЭТЛ у больных со среднетяжелым течением ЧМТ получено не было.
Данные, представленные на рисунке 2, дают наглядное представление о том, что в группе больных с ЧМТ последующим присоединением НПивл величина ЭТЛ практически была в 2 раза больше, чем в группе сравнения (ЧМТ без пневмонии). Полученный факт, с нашей точки зрения, должен иметь прогностическое значение в отношении развития НПивл у больных с ЧМТ с высоким значением величины ЭТЛ.
Исследования проведены у 58 больных НПивл (основная группа) и 3 группах сравнения в динамике наблюдения в течение всего острого периода течения заболеваний на 2-3 день, 5-7 день, 14-15 день и 20-21 день. По разным причинам (летальность, преждевременная выписка больных из стационара, перевод из ОРИТ в профильные отделения больницы и др.) количественный состав больных с момента первоначального исследования и окончания наблюдения был разным.
Совершенно иные результаты исследований были в количественном отношении в группе больных с ЧМТ, но без пневмонии. У больных этой группы максимум увеличения величины ЭТЛ так же, как и в основной группе отмечался к концу второй недели, но ее значение было более чем в 2 раза меньше.
О значении пневмоний в увеличении ЭТЛ красноречиво свидетельствуют результаты исследований в группе больных с внебольничными пневмониями (ВП). В этой группе больных с момента поступления на лечение в пульмонологический стационар и вплоть до их выписки величина ЭТЛ держалась на высоком уровне, превосходя таковую у здоровых людей к концу 3 недели в 7 раз.
Величины ЭТЛ в основной группе и группе больных с ВП за небольшим исключением почти совпали в количественном отношении.
Доказательством того, что резкое повышение величины ЭТЛ у больных основной группы связано с НПивл, являлись результаты исследований у больных ВП. Величины ЭТЛ в этих группах больных совпадают и по времени наблюдения, и по количественной значимости. Результаты исследований величины ЭТЛ в группе больных с ОНМК в принципе почти совпадают с результатами исследований в группе больных только с ЧМТ без пневмонии и в значительной степени отличаются от результатов исследований у больных НПивл и ВП.
Таким образом, развитие НПивл у больных с ЧМТ сопровождалось резким увеличением величины ЭТЛ, что, с нашей точки зрения, является важным диагностическим критерием пневмонии у подобной категории больных.
Динамика величины ЭТЛ и их соотношение с показателями гомеостаза у больных основной группы и больных групп сравнения представлены в таблицах 9, 10, 11. Проанализировав результаты исследований на 2-3, 5-7, 14-15 дни наблюдений в представленных таблицах, видно, что наиболее низкое содержание гемоглобина у больных НПивл отмечалось на 5-7 день, количество эритроцитов на 14-15 день. Лейкоцитоз в этой группе больных в течение 2. недель находился, примерно, на одинаковом уровне, СОЭ наиболее высокой наблюдалось на 14-15 день. То же самое можно сказать о лейкоцитарном индексе интоксикации.
Функциональное состояние лейкоцитов у больных острой черепно-мозговой травмой
При сопоставлении результатов исследований гомеостаза крови у больных с изолированной ЧМТ и ОНМК. оказалось, что у больных с ЧМТ отмечалось снижение содержания гемоглобина (р 0,001), эритроцитов (р 0,05), лейкоцитоз был в 2 раза больше (р 0,001), Срб, ЛИИ также были более высокими у больных ЧМТ. Фибриногенемия и фагоцитарное число были несколько больше, чем у больных ЧМТ.
Величина ЭТЛ у больных с ОНМК была больше, чем у больше с ЧМТ на 43,7% (р 0,001). В группе больных с изолированной ЧМТ по сравнению с группой больных с ОНМК были более низкими показатели красной крови, количество лейкоцитов и СОЭ были существенно больше в этой группе больных. Содержание фибриногена было практически одинаковым в обоих группах больных. Величина Срб, ЛИИ были существенно больше у больных с изолированной ЧМТ.
На фоне таких показателей крови величины ЭТЛ мало чем отличались друг от друга. Показатели ФЧ и ФИ были несколько выше у больных с ОНМК.
Результаты исследований показателей гомеостаза крови на 14-15 дни показали, что у больных НПивл улучшалась красная кровь,, появилась слабая тенденция к снижению лейкоцитоза, Срб, ЛИИ. Однако, несмотря на это, СОЭ повышалась, хотя и незначительно, увеличилась величина ЭТЛ и фагоцитарное число.
У больных с ВП отмечалась слабая положительная динамика гомеостаза крови за исключением величины ЭТЛ, которая увеличилась по сравнению с предыдущим исследованием и имела тенденцию к увеличению. Результаты исследований гомеостаза крови на 5-7 день показали, что у больных с НПивл уменьшилось содержание в крови гемоглобина и количество эритроцитов, возросли лейкоцитоз и СОЭ, фибриногенемия, Срб и ЛИИ остались на прежнем уровне. На фоне таких показателей крови наблюдалось повышение величины ЭТЛ более 4 раз, а фагоцитарного числа на 10,1%, фагоцитарный индекс остался на прежнем уровне.
По сравнению с группой больных с ВП у больных с НПивл более низкими были показатели красной крови, более высокими показатели лейкоцитоза, СОЭ, Срб, ЛИИ, фибриногенемия была больше у больных ВП (р 0,05). Что касается величины ЭТЛ, то у больных ВП она была больше чем у больных с НПивл на 19,5% (р 0,05).
Существенно отличался показатель ФЧ у больных НПивл по сравнению с ВП, который в группе больных с НПивл был меньше на 28,7%.
В отличие от группы больных с ОНМК в группе больных с изолированной ЧМТ были хуже показатели красной крови, лейкоцитоза, СОЭ, Срб, ЛИИ. По сравнению с предыдущим исследованием на 14-15 день отмечалось повышение величины ЭТЛ на 27% и увеличение ФЧ на 9,9%.
Поскольку для нас в работе наибольший интерес представлял показатель ЭТЛ, динамика изменения его дополнительно представлена в таблице 12.
Таким образом, анализ полученных результатов исследований показал наличие признаков интоксикации организма больных, на фоне которой наблюдалось значительное повышение величины ЭТЛ и снижение показателя фагоцитарной активности нейтрофилов.
Однако проведенный корреляционный анализ между ЭТЛ во все дни наблюдения и лейкоцитозом периферической крови, СОЭ, ЛИИ не позволил установить между этими параметрами гомеостаза статистически достоверной зависимости.
Определенный интерес представляли результаты анализа исследований функционального состояния лейкоцитов у больных НПивл в зависимости от тяжести течения заболевания.
Для оценки степени тяжести течения НПивл использовалась объективная шкала диагностики CPIS в модификации Б.З.Белоцерковского (2000).
В соответствии с этой шкалой, выраженной в баллах, группа больных с НПивл была разделена на 3 подгруппы: в первую из них были включены больные с НПивл с суммой баллов до 7 (легкое течение), во вторую подгруппу вошли больные с суммой баллов от 8 до 9 (среднетяжелое течение) и третью подгруппу составили больные с НПивл с суммой баллов 10 и больше (тяжелое течение).
Так, у больных с НПивл с суммой баллов по шкале ДОП до 7 (легкая степень) ЭТЛ на 5-7 день была 15,94±1,72 10"14 Дж. У больных с НПивл с суммой баллов 8-9 (средняя степень) по шкале ДОП величины ЭТЛ были соответственно 19,40±1,7 10 14 Дж. и 19,82±2,06 10"14 Дж. У больных с НПивл с суммой баллов по шкале ДОП 10-11 (тяжелая степень) и больше баллов величины ЭТЛ были соответственно 22,40±2,34 10"14 Дж и 19,37±1,37 10"14 Дж.
По сравнению с исходной величиной на 2-3 день при всех степенях тяжести течения НПивл в последующие дни исследований отмечалась высокая степень статистической достоверности (р 0,001) полученных результатов.
Результаты исследований в группе больных с НПивл. по этому же принципу были сопоставлены с таковыми у больных с ВП (см.рис 4).
Данный рисунок иллюстрирует ту же закономерность изменения величины ЭТЛ от степени тяжести заболевания. Следует также отметить, что различие величины ЭТЛ у больных пневмониями со ср еднетяжелым и тяжелым течением достаточно значимо (р 0,05).
И еще. Отчетливая положительная динамика величины ЭТЛ наблюдалась только у больных с лёгким течением внебольничных пневмоний, тогда как у больных с тяжелым течением она не только не уменьшалась, а, наоборот, имела тенденцию к увеличению, что может быть обусловлено активным воспалительным процессом в легких, требующим продолжения лечения.
Функциональное состояние лейкоцитов у больных нозокомиальными пневмониями, ассоциированными с ИВ Л, в остром периоде
В группе больных с внебольничными пневмониями в отношении содержания в плазме крови МДА наблюдалась такая же закономерность, что и в группе больных НПивл. Отличие составляет лишь то, что его содержание было несколько меньше (к концу 2 недели % повышения составил 32,3).
Активность в плазме крови глютатионредуктазы в течение всего периода наблюдения была повышенной. Однако четко выраженной какой-либо тенденции в динамике ее активности не наблюдалось.
Этого нельзя сказать об активности фермента каталазы в плазме крови. Как видно из таблицы 16, а также нижеследующего рисунка 6, ее активность повышалась по мере увеличения срока пребывания больных в ОРИТ, точно также, как и изменения в содержании МДА.
К концу 2 недели активность каталазы превышала таковую при исходном исследовании на 1,7 раза. По сравнению с результатами исследований в двух предыдущих группах больных в группе больных с изолированной ЧМТ содержание МДА было существенно меньше. Однако зависимость его концентрации от сроков пребывания больных на лечении в ОРИТ сохранялась.
Следовательно, ЧМТ, а также ЧМТ, осложненные пневмонией и внебольничные пневмонии, сопровождаются повышением активизации процесса ПОЛ, что согласуются с данными литературы (Сильвестров В.П., Федотов П.И., 1987; Новоженов В.Г. и соавт., 1994). Однако, наряду с увеличением содержания МДА, во всех исследованных группах больных отмечалось повышение активности ферментных антиоксидантов глютатионредуктазы и каталазы, что не совпадает с результатами исследований некоторых авторов. Иными словами, в остром периоде ЧМТ, - а также у больных пневмониями, ориентируясь только на суммарные результаты исследований, нам не удалось показать развитие оксидантного стресса. Не вдаваясь в детали обоснования этого факта в данной части нашей і, работы, т.к. это будет отражено более подробно в заключении диссертации, необходимо подчеркнуть, что система ПОЛ не достигает своего максимума в первые дни болезни по той причине, что ей противостоит система АОЗ. И только в тех случаях, когда вследствие истощения ее активность снижается, а это бывает чаще всего при тяжелом затяжном патологическом процессе, тогда организм больного наводняется продуктами, обладающими оксидантными свойствами, и развивается оксидантный стресс.
Надо полагать, что при пролонгированном течении патологического процесса вследствие истощения показатели АОЗ должны снижаться (Кокосов А.Н., 2002; Чучалин А.Г., 2004). 3.5.3 Оценка показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантнои защиты у больных НПивл в зависимости от тяжести течения.
Нельзя было также не обратить внимания на результаты исследований активности каталазы у больных НПивл. Независимо от тяжести течения заболевания ее активность была повышенной на довольно умеренном уровне.
Активность глютатионредуктазы в плазме крови была несколько выше у больных НПивл при легком и среднетяжелом течении, чем при ВП, а при тяжелом течении практического различия не было. Обращал на себя внимание относительно высокий показатель активности каталазы в плазме крови у больных ВП легкого течения. У больных со среднетяжелым и тяжелым течением пневмоний различие было статистически недостоверным.
Высокое содержание в плазме крови МДА и неадекватная этому активность глютатионредуктазы и каталазы при тяжелом течении НПивл и ВП наводит на мысль о появлении первых признаков оксидантного стресса. 3.5.4 Анализ показателей переписного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных НПивл в зависимости от эффективности лечения и исхода заболевания
Более высокое содержание в плазме крови МДА на высоте клинических проявлений НПивл, а также более низкие показатели эндогенных антиоксидантов свидетельствует о начале развития «оксидантного стресса» у больных с летальным исходом заболевания.
Таким образом, сравнивая показатели ПОЛ-АОЗ в обеих исследованных подгруппах больных, видно что у больных с летальным исходом повторное исследование содержание МДА в плазме крови было больше в 1,5 раза, активность глютатионредуктазы была ниже на 40,8%, а каталазы на 29,4%, чем у больных подгруппы с «улучшением». Иными словами, у больных с летальным исходом показатели ПОЛ-АОЗ были существенно хуже, чем у больных с благоприятным исходом на момент наблюдения в ОРИТ.
Тяжесть комы по Глазго 7-8 баллов. Длительность ИВЛ 4 суток. Двустороння очаговая сливная пневмония развилась в течение первых 3 суток. Тяжесть течения по шкале CPIS (ДОП) - 7 баллов. Отмечалось прогрессирование инфильтративных изменений в легких при динамическом рентгенологическом наблюдении.
Характер мокроты и выделяемого из трахеостомической трубки секрета гнойный. Микрофлора - Klebsiella pn, Enterococcus.
В гемограмме НВ - 86 - 78 г/л, эритроциты 2,8-2,5 10 /л, лейкоцитоз 11,4 109/л-3,3 109/л, СОЭ 37-45 мм/ч, ЛИИ 2,6-2,8 ед., ЭВД - 2,71 10-14 Дж, ЭТЛ2 -20,80 10"14 Дж, ЭТЛ3 - 19,44 10"14 Дж. МДА, - 9,15 мкмоль/л, МДА2 -10,41 мкмоль/л, МДАз - 9,57 мкмоль/л, Грг 0,456 ммоль/(с л), Гр2 - 0,484 ммоль/(с л), Грз - 0,342 ммоль/(с л). Кат] - 0,040 ммоль/(мин л), Кат2 - 0,097 ммоль/(мин л), Кат3 - 0,054 ммоль/(мин л). .ФЧ! - 49%, ФЧ2- 50%, ФИі - 2,5, ФИ2-2,7.
Лечение комплексное, адекватное диагнозу заболевания и тяжести состояния. Исход заболевания - летальный. При патологоанатомическом вскрытии - двусторонняя гнойная пневмония. Больной А., 50 лет, безработный. Поступил в ОРИТ Ульяновской областной клинической больницы с диагнозом: тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга со сдавлением субдуральной гематомой. Операция.
