Содержание к диссертации
Список сокращений 3
Введение 5
Глава I. Обзор литературы.
Неалкогольный стеатогепатит: определение, классификация 11
Перекисное окисление липидов: общие механизмы развития 14
Оксидативный стресс - путь от стеатоза к воспалению печени. ..18 ГА Общие представления об цитокинах 24
1.5. Современные представления о роли цитокинов в механизмах
повреждения печени 35
1.6. Заключения по обзору 41
Глава П. Материал и методы исследования.
Клиническое обследование больных 44
Определение содержания продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантнои активности сыворотки крови 50
Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови 52
Статистическая обработка данных 54
Глава Ш. Результаты собственных исследований. Клинические особенности
больных неалкогольным стеатогепатитом 55
Глава IV. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантнои
активности сыворотки крови у больных неалкогольным стеатогепатитом 64
Глава V. Цитокиновая система у больньк неалкогольным стеатогепатитом.. .73
Заключение 83
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АДФ - аденозиндифосфат
АОА - антиоксидантная активность
АОС — антиоксидантная система
ЗК -звездчатые клетки
ЛПОНП -липопротеиды очень низкой плотности
МДА - малоновый диальдегид
НАД -никотинамидаденощцинуклеотид
НАЖБП - неалкогхшьная жировая болезнь печени
НАСГ - неалкогольный стеатогепатит
ПОЛ - перекисное окисление липидов
РФК - реактивные формы кислорода
СЖК -свободные жирные кислоты
СМФ - система мононуклеарных фагоцитов
СР -свс)бодньіерадикальі
ТИМП - тканевые ингаботоры матриксньк протеиназ
ФАД - флавинаминадениндинуклеотид
ОН- -гидроксильный радикал
02-- -супероксид-радикал
Н202 - перекись водорода
Ю2 - синглетный кислород
CTL - цитотоксические лимфоциты
П-4 - интерлейкин -4
EMF-y -интерферон-гамма
JAK,TYK -тирозинкиназы
МАРК - митогенактивируемая протеинкиназа
NFkB - ядерный фактор транскрипции
NK - клетки киллеры
Th -лимфоциты хелперы
TNF-a - іуморнекротизируюший фактор -альфа
Введение к работе
В последние годы все больше внимание различных специалистов привлекает проблема неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). Становится все более очевидной ее актуальность, что определяется широким распространением данного заболевания, сложностью патогенеза, недостаточной эффективностью проводимого лечения и тяжестью осложнений, в том числе цирроза печени [2, 4, 17, 47, 152, 187].
НАСГ одна из форм неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), которая включает помимо него и жировую дистрофию печени [2, 187].
НАЖБП тесно ассоциирована с ожирением, сахарным диабетом 2 типа и гиперлипидемией [13,135,136]. У 75% больных НАЖБП имеется сахарный диабет 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе, у 20-80% -гиперлипидемия [62, 76, 155]. Максимальный риск развития НАЖБП отмечается у лиц с метаболическим синдромом. Распространенность НАЖБП в Северной Америке, Европе и Японии достигает 10-40% и имеет тенденцию к росту [67, 126, 127, 159, 196]. Увеличение распространенности НАЖБП в развитых странах связывают с «эпидемией» ожирения. В США на долю НАЖБП приходится 69% всех заболеваний печени. В России ЫАЖБП предположительно страдают около 2/3 больных сахарным диабетом 2 типа [2, 135, 182].
Прогностическая значимость НАЖБП неоднозначна - жировая дистрофия характеризуется благоприятным течением с минимальным риском формирования фиброза печени. Риск формирования цирроза печени при НАСГ остаётся неизвестным, в тоже время полагают, что до 25% криптогенных циррозов печени являются следствием НАСГ [17, 47, 63, 76, 122].
Одним из патогенетических процессов, ведущих к развитию
стеатогепатита является «оксидативный стресс», запускающий процессы
перекисного окисления липидов (ПОЛ). Продукты ПОЛ (альдегиды)
способны повреждать мембраны гепатоцитов, активировать звездчатые
клетки печени'с развитием воспаления и фиброза [150, 152]. Но вместе с
тем, у многих больных стеатоз печени никогда не прогрессирует до
стадии воспалительно-некротических изменений и фиброза. Это
позволяет предполагать,.что для развития НАСГ требуется действие других
факторов, разобщающих окисление и фосфорилирование, способствующих
образованию реактивных форм^кислорода (РФК) [62, 152]. Одними их таких
факторов считается повышенная продукция цитокинов
иммунокомпетентными клетками.
Цитокины, представляют собой гормоноподобные белки,
выполняющие функцию- медиаторов* межклеточных взаимодействий в
иммунном ответе, репарации ткани, гемопоэзе [8, 12, 164]. v .
Многочисленные экспериментальные данные и единичные
клинические работы свидетельствуют о том, что провоспалительные и
противовоспалительные цитокины, секретируемые преимущественно
клетками макрофагальной системы и звездчатыми клетками интерлейкин -1
(IL-ip), IL-6, туморнекротизирующий фактор (TNFa), гранулоцитарно-
макрофагальный колониестимулирующий фактор роста,
трансформирующий фактор роста, вовлечены в контроль процессов повреждения, воспаления ирепарации печени [10, 24, 30, 69, 99, 117, 132, 179, 194]. В силу функциональных особенностей клеток-продуцентов и кинетики данных белков, повышенная продукция основных провоспалительных и противовоспалительных цитокинов может сопровождаться уловимым повышением их концентрации в сыворотке крови [164].
Анализ современной литературы показывает, что основная масса
исследований направлена на изучение патогенетических процессов in vitro, тогда как клиническому изучению роли процессов ПОЛ и дисфункции системы цитокинов в развитии стеатогепатита уделяется недостаточное значение [5,16, 17,47,48, 62, 64, 77, 90, 153, 154].
Цель работы: оценить клиническую информативность характеристики продуктов ПОЛ и системы цитокинов сыворотки крови у больных с НАСГ.
Задачи исследования.
Изучить содержание продуктов ПОЛ: малонового диальдегида (ТУІДА), антиоксидантной активности (АОА); цитокинов: TNF-ot, интерферона -у (INF-y), IL-4 сыворотки крови у больных с НАСГ.
Проанализировать связь сывороточных показателей МДА, АОА, цитокинов с основными клиническими, биохимическими и морфологическими характеристиками, определяющими активность и стадию НАСГ.
Провести анализ взаимосвязи между показателями ПОЛ, АОА сыворотки крови и содержанием цитокинов у больных НАСГ.
На основе полученных результатов оценить клиническое значение показателей МДА, АОА и цитокинов сыворотки крови у больных НАСГ и дать рекомендации по их практическому использованию.
Научная новизна.
Впервые на большом клиническом материале изучено состояние процессов ПОЛ, антиоксидантной защиты и системы цитокинов у больных НАСГ. Установлено, что система ПОЛ и цитокинов сыворотки крови активизирована, и представляют ценную информацию для уточнения иммунопатогенеза НАСГ. Доказано, что высокие показатели МДА и снижение АОА сыворотки крови отражают усиление процессов ПОЛ на фоне низкой антиоксидантной защиты организма у больных НАСГ. Достоверно высокий уровень TNF-a, INF-y и низкий IL-4 в сыворотке крови указывает на сдвиг в продукции цитокинов
иммунокомпетентными клетками в сторону провоспалительных.
Показано, что уровень МДА, АОА и провоспалительных цитокинов сыворотки крови имеют достоверную связь с основными клинико-лабораторными и морфологическими характеристиками НАСГ, определяющими активность и стадию заболевания.
Выявлена достоверная связь уровня-МДА, АОА, с одной стороны, и провоспалительных цитокинов сыворотки крови, с другой у исследованных больных НАСГ, что отражает взаимопотенцирующее действие продуктов ПОЛ, АОА и системы цитокинов при развитии стеатогепатита.
Практическая значимость.
Оценка показателей продуктов ПОЛ, АОА и системы цитокинов на основе определения МДА, TNF-a, INF-y в сыворотке крови может служить дополнительным критерием, для характеристики НАСГ. Связи продуктов ПОЛ, АОА и провоспалительных цитокинов с клиническими, лабораторными, морфологическими, показателями больных НАСГ могут помочь в разработке дополнительных диагностических критериев. Показано, что уровень,АОА сыворотки крови имеет обратную достоверную связь со стадией' фиброза больных НАСГ, что может служить информативным критерием для косвенной оценки фиброза печени (при наличии противопоказаний к проведению биопсии печени). Результаты данной работы, свидетельствующие об усилении процессов ПОЛ, снижении АОА, повышении-сывороточной концентрации цитокинов у больных НАСГ, могут служить основой для разработки антиоксидантной, антицитокиновой стратегии в терапии, так как избыточное содержание провоспалительных цитокинов, МДА в тканях ассоциируется с цитотоксическими и деструктивными эффектами.
Внедрение результатов исследования.
Основные положения диссертации и результаты исследования применяются для
оценки активности стеатогепатита, прогноза и решения вопроса о тактике проводимой терапии больных НАСГ в гастроэнтерологическом, эндокринологическом, терапевтических отделениях Республиканской клинической больницы г.Махачкалы. Данные диссертационной работы используются при проведении занятий со студентами 6 курса и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной терапии №1ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Росздрава. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
изучение системы перекисного окисления липидов и цитокинов у больных НАСГ на« основе исследования МДА, АОА и TNF-ct, INF-y в сыворотке крови представляет ценную новую информацию для уточнения некоторых механизмов перехода стеатоза печени в стеатогепатит.
сывороточные показатели МДА, АОА и TNF-ot, INF-y имеют достоверную связь с основными клинико-лабораторными характеристиками больных НАСГ, что свидетельствует о патогенетической обусловленности указанных параметров- и- служат предпосылкой для их практического использования с целью оценки активности стеатогепатита.
взаимосвязанные изменения продуктов ПОЛ, АОА и провоспалительных цитокинов у больных НАСГ служит предпосылкой для разработки антиоксидантной, антицитокиновой терапии данной категории пациентов. Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 6 в «Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии; колопроктологии» и 1 в «Вестнике национального медико-хирургического центра им. НИ. Пирогова», входящих в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК Министерства образования и науки России, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 197 источника, в том числе 57 на русском и 140 на иностранном языках. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами, 36 рисунками.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005), Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005,2006), на 4-й конференции иммунологов Урала (Уфа, 2005), на 10-й Республиканской научно-пракгической конференции по гепатологии (Махачкала, 2005). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, №3, факультетской терапии Дагестанской государственной медицинской академии (протокол № от 6 октября 2007 г., Махачкала).
