Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение и прогноз развития тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения [Электронный ресурс] Соболев Владимир Владимирович

Содержание к диссертации

Список сокращений, принятых в диссертации. стр. 2

Содержание стр. 4

Введение : стр. 6

Глава 1. Тромбоэмболия легочной артерии (обзор литературы). ГЛ. Этиология и распространенность тромбоэмболии легочной артерии стр. 11

1.2. Патогенез, клиника и классификация тромбоэмболии легочной артерии стр. 18

1.3. Прогнозирование клинического течения тромбоэмболии легочной артерии стр.24

1.4. Современная тактика лечения тромбоэмболии легочной артерии и ее отдаленных последствий. стр.28

Глава 2. Материал и методы.

2.1 Клиническая характеристика больных стр.41

2.2 Лабораторно-инструментальные методы исследования. стр.43

2.3. Методы лечения .стр.49

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования стр.50

Глава 3. Клинико-инструменталъные особенности тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от причины развития заболевания и подходов к лечению в остром периоде

3.1. Оценка клинических симптомов тромбоэмболии легочной артерии развившейся у больных на фоне варикозной болезни нижних конечностей; развившейся вследствие флеботромбоза, как осложнение раннего послеоперационного периода и тромбоза в бассейне нижней полой вены на фоне злокачественных опухолей ..стр.51

3.2. Оценка лабораторно-инструментальных показателей у больных в остром периоде тромбоэмболии легочной артерии с разным этиологическим фактором '... стр.53

3.3 Оценка результатов лечения острого периода тромбоэмболии легочной артерии с разными этиологическими факторами венозной тромбоэмболии .стр.54

3.4. Летальность в остром периоде тромбоэмболии легочной артерии.; стр.56

Глава 4. Влияние лечебной тактики на отдаленный прогноз у больных, перенесших тромбоэмболию легочной артерии с разными этиологическими факторами по данным пятилетнего проспективного наблюдения стр.59

Глава 5. Прогнозирование риска неблагоприятного течения тромбоэмболии легочной артерии в отдаленном периоде наблюдения

5.1. Математическое моделирование прогноза развития у больного, перенесшего тромбоэмболию легочной артерии рецидива легочной эмболии стр.70

5.2. Математическое моделирование прогноза развития у больного, перенесшего тромбоэмболию легочной артерии хронической постэмболической легочной гипертензии стр.73

Глава 6. Результаты исследования и их обсуждение стр.75

Выводы стр.79

Практические рекомендации стр.81

Литературный указатель стр.82 

Введение к работе

Одним из тяжелейших и драматически протекающих состояний, сопровождающихся высоким риском смертельного исхода, является тромбоэмболия легочной артерии [1, 4, 18, 20, 26, 68]. Особую актуальность проблема ТЭЛА приобретает в условиях многопрофильного клинического стационара, где она ежегодно наблюдается у 15-20 на 1000 лечившихся больных [57, 59, 76, 258].

Полиэтиологичность тромбоэмболии легочной артерии обуславливает многообразие причин ее вызывающих. Практическая значимость венозной тромбоэмболии определяется значительным увеличением послеоперационных и посттравматических легочных эмболии, чаще возникающих при сложных хирургических вмешательствах, а также у больных со злокачественными новообразованиями [76, 174, 191].

Пациенты, перенесшие первый эпизод ТЭЛА без явного провоцирующего фактора, чаще имеют не диагностированное злокачественное новообразование, чем больные с легочной эмболией, развившейся на фоне хорошо известных факторов риска ВТЭ [4, 59, 199, 264, 308]. Наличие ЗНО ассоциируется с 4-х кратным увеличением риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей, а проводимая химиотерапия увеличивает этот риск в 6,5 раз. При комбинации указанных факторов ежегодная частота новых случаев ТЭЛА составляет 1 на 200 человек в популяции больных с онкологической патологией [18, 66, 190, 207, 295].

Длительная терапия непрямыми антикоагулянтами у больных с ЗНО связана с высокой частотой жизнеопасных кровотечений [98]. По данным ряда исследований назначение низкомолекулярных гепаринов этой категории пациентов ведет к существенному снижению частоты рецидивов ТГВ без увеличения опасности кровотечений по сравнению с больными, которым назначался гепарин и НА [66, 174, 224].

В настоящее время имеются немногочисленные работы посвященные особенностям клинического течения, ближайшего и отдаленного прогноза у пациентов с субмассивной и массивной ТЭЛА. Неоднозначность данных отечественных и зарубежных исследователей о клинических особенностях течения ТЭЛА в зависимости от этиологической причины заболевания, необходимость выработки прогноза течения легочной эмболии и оптимизации лечебных мероприятий в постгоспитальном периоде диктует необходимость дальнейших исследований по этой проблематике, что и определило цель исследования.

Цель исследования Изучить влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение и прогноз осложнений тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения.

Задачи исследования

1. Выявить основные этиологические факторы развития тромбоэмболии легочной артерии по данным многопрофильного специализированного лечебного учреждения.

2. Изучить особенности клинической картины тромбоэмболии легочной артерии развившихся у больных: с варикозной болезнью нижних конечностей; вследствие флеботромбоза, как осложнения раннего послеоперационного периода и на фоне злокачественных опухолей.

3. Разработать подходы к прогнозированию рецидивирующего течения тромбоэмболии легочной артерии, развития хронической постэмболической легочной гипертензии по данным пятилетнего проспективного наблюдения.

4. Определить влияние стандартной антикоагулянтной терапии на отдаленный прогноз тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения.

Научная новизна

В многопрофильном лечебном учреждении основными причинами развития тромбоэмболии легочной артерии средней и тяжелой степени за пятилетний период наблюдения являются: варикозная болезнь нижних конечностей (48%); флеботромбоз, как осложнения раннего послеоперационного периода (34%) и злокачественные опухоли (18%).

Показано, что клинические проявления симптомов венозного тромбоза у больных в раннем послеоперационном периоде и со злокачественными новообразованиями, наблюдаются значительно реже, чем при варикозной болезни нижних конечностей.

Доказано, что клинико-инструментальная картина тромбоэмболии легочной артерии в остром периоде заболевания не зависит от этиологического фактора венозной эмболии, а определяется главным образом объемом эмболического поражения легочного артериального русла.

Определено, что рецидивирование легочной эмболии и формирование хронической постэмболической легочной гипертензии, в отдаленном периоде течения тромбоэмболии легочной артерии существенно чаще наблюдалось в группе онкологических больных.

Установлено, что стандартная терапия непрямыми антикоагулянтами у больных тромбоэмболией легочной артерии средней и тяжелой степени на фоне злокачественных новообразований, значительно чаще сопровождается развитием «средних» и «больших» кровотечений, по сравнению с группой; послеоперационных больных и пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, а назначение низкомолекулярных гепаринов у больных со злокачественными новообразованиями, достоверно снижают частоту «средних» и «больших» кровотечений.

Практическая значимость

Комплексное клинико-инструментальное обследование больных тромбоэмболией легочной артерии средней и тяжелой степени позволяет с использованием методов математического моделирования разделить их на группы с благоприятным и неблагоприятным исходом заболевания в отдаленном периоде и в зависимости от этого проводить дифференцированную терапию.

Стандартная терапия непрямыми антикоагулянтами у больных тромбоэмболией легочной артерии развившаяся на фоне варикозной болезни и флеботромбоза, как осложнения раннего послеоперационного периода улучшает прогноз течения заболевания. Прием непрямых антикоагулянтов должен продолжаться до полного регресса венозного тромбоза.

Назначение низкомолекулярных гепаринов у больных тромбоэмболией легочной артерии средней и тяжелой; степени на фоне злокачественных новообразований в 3-4 раза реже сопровождается развитием «средних» и «больших» кровотечений, чем на фоне приема непрямых антикоагулянтов.

Положения выносимые на защиту

1. Основными причинами венозной тромбоэмболии за пятилетний период наблюдения за больными в крупном многопрофильном лечебном учреждении, перенесшими тромбоэмболию легочной артерии средней и тяжелой степени являются: варикозная болезнь вен нижних конечностей в 48% случаев, ранний послеоперационный период в 34% случаев и злокачественные опухоли - синдром Труссо в 18% случаев.

2. Симптомы венозного тромбоза у больных с варикозной болезнью нижних конечностей встречаются в 3 раза чаще, чем в послеоперационном периоде и на фоне злокачественных новообразований. Латентное или субклиническое течение флеботромбоза у этой категории больных является одной из причин более позднего обращения к врачу.

3. В дебюте тромбоэмболии легочной артерии средней и тяжелой степени клинический и лабораторно-инструментальный симптомокомплекс не зависит от этиологического фактора, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, а определяется главным образом объемом эмболического поражения.

4. У больных тромбоэмболией легочной артерии средней и тяжелой степени со злокачественными новообразованиями в остром периоде заболевания, на фоне стандартной антикоагулянтной терапии в 3-4 раза чаще развиваются «средние» и «большие» кровотечения, тромбозы кава-фильтров, флебиты в месте стояния интравенозных катетеров, чем у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей и в раннем послеоперационном периоде.

5. Выявлена значимая зависимость между сроком обращения, характером проводимой терапии в остром периоде заболевания и последующим течением тромбоэмболии легочной артерии, что позволяет с помощью методов математического моделирования достоверно прогнозировать развитие рецидива венозной тромбоэмболии и формирования хронической постэмболической легочной гипертензии.

Апробация диссертации Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, тема диссертационного исследования утверждена на Ученом совете госпиталя 23 июня 2004 года и основана на клиническом материале кардиологических и пульмонологических отделений ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и 25 ЦВКГ РВСН. Диссертационная работа апробирована на заседании Ученого совета Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко 9 ноября 2005 года. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (2002-2005 гг.). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в центральных медицинских журналах. Выводы и практические рекомендации диссертации используются в лечении и прогнозировании течения ТЭЛА у больных в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 25 ЦВКГ РВСН, они также нашли свое применение в лекционном материале кафедры терапии ГИУВ МО РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 309 источника (63 отечественных, 246 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 16 таблицами и 6 рисунками.

Похожие диссертации на Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение и прогноз развития тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения [Электронный ресурс]

Влияние тромбофилических состояний на течение тромбоэмболии легочной артерии по данным трехлетнего проспективного наблюденияКолебаев Дмитрий Владимирович

Влияние течения заболевания почек до диализа на результаты гемодиализной терапииВолков, Михаил Михайлович

Влияние стандартной лекарственной терапии и ее комбинации с СИПАП-терапией (терапией постоянным положительным давлением в верхних дыхательных путях) на течение заболевания у больных с хронической сердБелявский Евгений Аркадьевич

Состояние внутрисердечной гемодинамики при обструктивных заболеваниях легких у пожилых лиц и влияние небулайзерной терапии на ее показатели [Электронный ресурс]Ибрагимова Мадина Ибрагимовна

Влияние полиморфизма гена CYP2C19 на эффективность антисекреторной терапии кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонного насосаЦодикова Ольга Марковна

Выявление андрогенного дефицита у мужчин с высоким сердечно-сосудистым риском: оценка влияния заместительной терапии андрогенами на основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеванийШарвадзе, Георгий Гелаевич

Влияние магнитно-лазерной терапии на активность ксантиноксидазы у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (экспериментально-клиническое исследование)Черкесов Леонид Ильич

Сравнение эффективности тромболитической терапии стрептокиназой и альтеплазой при остром инфаркте миокарда, влияние на ближайший прогноз заболеванияАрутюнян Елена Георгиевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕКОНВЕНЦИОННЫХ ФАКТОРОВ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА РИСК СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СИБИРИГромова, Елена Алексеевна

Неконвенционные факторы, их тренды, влияние на риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний в открытой популяции среди женщин 25-64 ЛЕТПанов Дмитрий Олегович