Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1 Патофизиологические аспекты ксантиноксидазы 10
1.2 Роль гистамина, серотонина, катехоламинов и гепарина в развитии воспалительного и аллергических процессов 16
1.3 Биологические эффекты низко-интенсивного лазерного излучения 20
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика экспериментального материала 28
2.2 Характеристика клинического материала 32
2.3 Методы статистической обработки результатов 35
Глава 3 Влияние магнитно-лазерного воздействия на ак титвность ксантиноксидазы в поврежденной брюшине и на морфологию ее заживления 37
3.1 Влияние магнитно-лазерного воздействия на активность ксантинокси дазы в поврежденной висцеральной брюшины 37
3.2 Особенности заживления поврежденной серозной оболочки толстой кишки при магнитно-лазерном воздействии 41
Глава 4 Влияние магнитно-лазерной терапии на активность ксантиноксидазы при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости 56
4.1 Влияние магнитно-лазерной терапии на активность ксантиноксидазы у больных острым аппендицитом 56
4.2 Влияние магнитно-лазерной терапии на активность ксантиноксидазы у больных острой спаечной кишечной непроходимостью 60
4.3 Влияние магнитно-лазерной терапии на активность ксантиноксидазы у больных прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.64
Заключение
Выводы 77
Практические рекомендации 78
Литература
- Роль гистамина, серотонина, катехоламинов и гепарина в развитии воспалительного и аллергических процессов
- Характеристика клинического материала
- Особенности заживления поврежденной серозной оболочки толстой кишки при магнитно-лазерном воздействии
- Влияние магнитно-лазерной терапии на активность ксантиноксидазы у больных острой спаечной кишечной непроходимостью
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на значительные достижения абдоминальной хирургии, многие проблемы послеоперационных осложнений остаются не решенными, частота которых составляет 0,7-10,6% (Гостищев В.К. с соавт., 1992; Пшсеин И.Н. с соавг., 1995; Гузесв А.И., 2000; Слепых Н.И, 2000 и др.).
За последние годы возрос интерес врачей различных специальностей к пуриновому обмену. На данное время показана патогенетическая роль пуринового обмена при остром инфаркте миокарда и ишемической бо-лезіпі сердца (Бахтияров ЗА, 1989 и др.), сахарном диабете (Григорьев А А. с соавт., 1998; Мадянов И.В., 1999), вирусном гепатите (Бондаренко И.Г. с соавт., 1999 и др.). Ключевым ферментом, участвующим в образовании мочевой кислоты, является сложный фермент ксантиноксидаза (КО), которая может существовать в двух формах. Д-форма КО, используя в качестве косубстрата НАД и воду, в ходе реакции восстанавливает первый до восстановленного гажотішамиддинуклеотида, а «агрессивная» О- форма фермента в качестве косубстрата использует молекулярный кислород, в ходе реакции при этом образуется крайне токсическое соединение - супероксид-аішон, являющийся одним из самых активных инициаторов перекисного окисления шшидов (Рябов ГА. с соавт., 1991; Nishino Т., Okamoto К., 2000; Pritsos С.А., 2000). В результате потенцирования процессов перекисного окисления шшидов происходит модификация мембранных лтпгдов и лгогопротеидов, приводящая в отдельных случаях к разрушению клетки (Рябов ГА. с соавт., 2000). Недостаток кислорода, избыток субстрата из-за распада нуклеиновых кислот и энергоносителей, повышенная активность протеаз, высокая интенсивность перекисного окисления липидов - факторы, способствующие у больных С острой хирургической патологией органов бркжшой полости Д - О трансформации фермента (Рябов ГА. с соавт., 1991; Saksela М. et al, 1999; Vina J. et al., 2000). В клинической практике, как средство снижающее уровень мочевой кислоты крови и свободно радикального окисления, применяется атлопуринол (Машковский М.Д., 1987; Akderair Н. et al., 2001; Knight T.R. et al., 2001 и др). По мнению же других авторов, ал-лопуринол не снижает продукцию свободных радикалов (Gau R. J. 2001). Также следует указать, что применение аллопуршюла и других таблети-рованных форм препаратов у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в первые 2-4 дня послеоперационного периода невозможно.
Поэтому поиск новых методов ингибирования чрезмерной активности ксантиноксидазы при острых хирургических заболеваниях органов брюш-
ной полости в послеоперационном периоде является актуальной задачей патофизиологии, экспериментальной и клинической хирургии.
В настоящее время в клинической практике широкое применение находит излучение низкоинтенсивных лазеров - своеобразного общего и местного стимулятора активности тканевых элементов и многих функций живого организма, обладающего также анальгезирующим и проти-вовоспалитслышм действием (Красилышков Д.М. с соавт., 1990; Осипов А.И. с соавт., 2000; Ohamsari SM. et al., 1997 и др.). Дашше литературы последішх лет свидетельствуют, что разнообразие положительных биологических эффектов на ткани позволяет использовать магнитно-лазерное излучение в предупреждении осложнений в послеоперационном периоде. Однако многие вопросы, касающиеся этой проблемы, остаются до сих пор не решенными:
отсутствуют сведения о влиянии магнитно-лазерного излучения на активность ксантиноксидазы и ее взаимоотношения с биогенными аминами и гепарином в поврежденной брюшине;
недостаточно изучено влияние активности ксантиноксидазы на характер заживления поврежденной брюшины;
отсутствуют сведения о влиянии магнитно-лазерного воздействия на активность ксантиноксидазы и на показатели перекисного окисления ли-пидов у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости;
недостаточно изучено участие ксатиноксидазы в возшгкновении послеоперационных осложнений у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Цель исследования. Изучить влияние магнитно-лазерной терапии на активность ксантиноксидазы в поврежденной брюшине в условиях эксперимента, у больных при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и разработать приемлемый для клинической практики метод ингибироваїшя свободно-радикальных процессов в послеоперационном периоде.
Задачи исследования- 1. Изучить в эксперименте влияние магнитно-лазерного излучения на активность ксантиноксидазы и ее взаимоотношения с гистамином, серотонином, катехоламинами и гепарином в поврежденной брюшине.
-
Определить взаимосвязь активности ксантиноксидазы с характером заживления поврежденной брюшины в условиях эксперимента.
-
Выявить влияние магнитно-лазерной терапии на активность ксантиноксидазы и ее взаимоотношение с показателями перекисного окисления липидов у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
4. Установить взаимосвязь активности ксантиноксидазы и возникновения послеоперационных осложнений при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
Научная новизна. В результате проведенных исследований впервые:
-
В условиях эксперимента выявлено влияние магнитно-лазерного воздействия на активность ксантиноксидазы и ее взаимоотношения с гистамииом, серотошпюм, катехоламинами и гепарином в поврежденной висцеральной брюшине на различных сроках послеоперационного периода.
-
Установлена взаимосвязь активности ксантиноксидазы с характером заживлеіпія поврежденной во время операции брюппшы в эксперименте.
-
Выявлено влияние магнитно-лазерной терапии на активность ксантиноксидазы и ее взаимоотношение с показателями перекисного окисления липидов на различных сроках послеоперационного периода у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
-
Показана значимость активности ксантиноксидазы в возникновении послеоперационных осложнений у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной яолости.
Практическая значимость.
1 Полученные результаты исследования указывают на необходимость определения активности ксантиноксидазы у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с целью совершенствования диагностики и прогнозирования развития послеоперационных осложнений.
2. В работе дано патогенетическое обоснование применения магнитно-лазерной терапии в послеоперационном периоде у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с целью предупреждения развития осложнений.
З.На основагаш полученных результатов экспериментального и клинического исследований сделано заключение о целесообразности применения магшггно-лазерного излучения как дополнительного и эффективного метода профилактики послеоперационных осложнений при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
Положения, выносимые на защиту. 1. Магнитно-лазерное воздействие на поврежденную брюшину в эксперименте способствует быстрой нормализации в тканях активности ксантиноксидазы, биогенных аминов (гистамина, серотошша, катехоламинов), гепарина, что приводит к снижению интенсивности воспалительной ре-
акции, улучшению микроциркуляции, стимуляции репаративно-регенераторных процессов в них и заживлению поврежденной брюшины по типу первичного натяжения в ближайшем послеоперационном периоде.
2. Магнитно-лазерная терапия в послеоперационном периоде оказывает ингибируюшее влияние на активность жсантиноксидазы и процессов перекисного окисления лшшдов у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, что способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений и сроков пребывания больных в стационаре.
Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу хирургических отделений городской больницы №4 и ГБСМП г. Чебоксары, РКБ №1 МЗ Чувашской Республики, используются в преподавании на кафедрах патофизиологии и госпитальной хирургии медицинского института Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава Чув. ГУ им. И.Н. Ульянова (1996-2000), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины» (Чебоксары, 2001), на XVI11 съезде физиологического общества им. И.П. Павлова (Казань, 2001), на расширенном заседании кафедры патофизиологии медицинского института Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (2002), на объединенном заседании сотрудников кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии Мордовского государственного ушіверситета им. Н.П. Огарева (2002).
Публикаціш. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (из них 4 в центральной печати), разработано и реализовано одно рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследовшшя, собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 142 отечественных и 94 инострашшх источника, иллюстрирована 15 рисунками и содержит 7 таблиц.
Роль гистамина, серотонина, катехоламинов и гепарина в развитии воспалительного и аллергических процессов
Ксантиноксидаза (КО) - сложный фермент, участвующий в образовании мочевой кислоты, конечного продукта распада пуринов у человека, присутствует, практически, во всех тканях организма. Максимальная активность фермента установлена в печени и слизистой оболочке тонкой кишки (Бондаренко И.Г. с соавт., 1990; Кожемякин Л.А. с соавт., 1992; Sasaki Н. et al., 1987; Saksela М., et al., 1998 и др.). В печени КО локализуется в прицентральной области ге-патоцитов и эндотелиальных клетках синусоидов, в кишечнике - в энтероцитах и бокаловидных клетках двенадцатиперстной кишки (Kooij Arnold et al., 1990; binder N. et al., 1999 и др.). Также высока активность фермента в молоке (Аль-перович Д.В. с соавт., 1992; Demel S. et al., 1990; Page S. et al., 1998 и др.), в эндотелиальных клетках капилляров и малых сосудов (Samra Z.Q. et al., 1991; Bengetsson A., 1993). Причем КО диффузно распространена в цитоплазме и наивысшая концентрация фермента отмечена в перинуклеарной зоне и на периферии клетки (Rouquette М. et al., 1998).
Молекула КО представляет собой белок, состоящий из двух субъединиц, каждая из которых содержит одну группу ФАД (флавинадениндиинуклеотид), один атом Мо и четыре железосерных группы (Диксон М., Уэбб Э., 1982; Sumi S., Wada У., 1996; Nishino Т., Okamoto К., 2000.). КО единственный фермент млекопитающих, имеющий атом Mo (Kisker С. et al., 1998; Hille R., Anderson R.F., 2001; Lim B.S. et al., 2001) и как все флавопротеиды имеет собственную цепь переноса электронов (Уайт А с соавт., 1981; Nishino Т., Okamoto К., 2000). КО достаточно стойкий фермент. В экспериментальных исследованиях Т.Н. Протасова (1975) показала, что период его полужизни в печени составляет около четырех суток. КО одновременно катализирует два последовательных окислительных процесса: окисление гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту. Известны две формы функционирования КО - дегидрогеназная (Д-форма), имеющая массу 300 кД и оксидазная (О-форма), имеющая массу 130 кД (Шелепина ЕЛ. с соавт., 1990; Sanders S.A., Massey V., 1999; Pritsos С.А., 2000).
Д-форма (ксантиндегидрогеназа) используя в качестве косубстратов воду и никотинамидцинуклеотид (НАД), в ходе реакции восстанавливает НАД с образованием восстановленного никотинамидцинуклеотида (НАДН2) (Шелепина Е.П. с соавт., 1990; Pritsos С.А., 2000 и др.).
«Агрессивная» - О-форма фермента в качестве косубстрата использует кислород (Ог), который в ходе реакции расщепляется на две части. Один атом кислорода используется на окисление субстрата, другой, акцептируя лишний электрон (е-), восстанавливается до крайне токсического соединения - супероксид-аниона (02-) (Мецлер Д.Е., 1980; Sumi S., Wada Y., 1996 и др.), являющегося одним из самых активных инициаторов свободно-радикального окисления (Хочачка П., Сомеро Дж., 1988; Рябов Г.А. с соавт., 1991; Рябов Г.А. с соавт., 1991 и др.). Конформацией молекулы КО, зависящей от соотношения окисленных и восстановленных тиоловых групп, наличия полипептидного фрагмента с молекулярной массой 20000 Да, находящегося на одной из субъединиц, определяется характер проявления Д-формы или О-формы активности фермента. Трансформация «агрессивной» О-формы КО в менее активную Д-форму происходит за счет снижения сродства фермента к субстрату при присоединении к молекуле О-формы полипептидного фрагмента (Sanders S.A., Massey V., 1999; Nishino Т., Okamoto К., 2000). Активность КО при этом значи тельно уменьшается - константа Михаэлиса1 уменьшается в 4 раза (Шелепина ЕЛ. с соавт., 1990).
Интересно, что доступность кислорода является основным фактором ограничения активности КО в О-форме (Кожемякин Л.А. с соавт., 1989) и, наоборот, недостаток кислорода способствует Д - О транформации и активность КО резко увеличивается (Nihei Н., 1988; Betz A. Lorris et al., 1991; Lindsay S. et al., 1991; Zhang Z. et al., 1998). Лишь при выраженной тканевой гипоксии, когда О-форма КО испытывает дефицит в кислороде, активность фермента становится минимальной (Рябов Г.А. с соавт., 1991; Ма/інов И.В., 1999 и др.).При устранении гипоксии, особенно если это происходит слишком быстро, происходит избыточная реактивация фермента (Neglen P. et al., 1989; Ward A. et al., 1994; Naesh О. et al., 1995; Mathru M. et al., 1996). На резкое усиление свободно-радикальной активности КО и ухудшение метаболических показателей в ише-мизированных тканях после восстановления циркуляции указывают многие исследователи (Орешников Е.В. с соавт., 2001; Bical О. et al., 1991; Моуа Riera J. et al., 1991; Lazzarino G. et al., 1994; Wilkins P.A. et al., 1994; Schoenberg M.N., Beger H.G., 1995 (1); 1995 (2); Marubayashi S., Dohi K. 1996; Trewick A.L. et al., 1996; Kinnula V.L. et al., 1997; Canas P.E., 1999; Wakatsuki A. et al., 1999; Bas-senge E. et al., 2000; Matsui N. et al., 2000). По мнению ряда авторов, в основе повреждения тканей после трансплантации органов также лежит данный механизм (Qayumi А.К. et al., 1990; Oredsson S. et al., 1994; Pesonen E.J. et al., 1998). Длительное повышение активности гранулоцитов после реперфузии Pesonen E.J. et al. (1996, 1998), связывают также с усилением КО-опосредованных процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ).
Характеристика клинического материала
Экспериментальную группу составили 72 морские свинки (самцы) массой 600-800 г. Исследования проводились в один и тот же сезон года (декабрь-январь).
Исходные значения содержания ксантиоксидазы (КО), гистамина, серо-тонина, катехоламинов и гепарина в неповрежденной серозной оболочке соответствующего участка толстой кишки определены в опытах на 10 морских свинках. Под эфирным масочным наркозом у подопытных животных извлекали соответствующий участок толстой кишки и на микротоме-криостате готовили гистологические срезы толщиной 15 мкм.
В экспериментах на 62 морских свинках (32 контрольных и 30 опытных) изучена активность КО, гистамина, серотонина, катехоламинов и гепарина в поврежденной во время операции серозной оболочке толстой кишки, влияние магнитно-лазерного воздействия на эти показатели на различных сроках послеоперационного периода и влияние содержания в тканях изучаемых показателей на характер заживления поврежденной брюшины. Экспериментальным животным под масочным эфирным наркозом производили лапаротомию, скарификацию висцеральной брюшины одного и того же участка толстой кишки щеткой на протяжении 8-Ю см до появления мелкоточечных кровоизлияний и липкого кровянисто-фибринозного налета. Поврежденную кишку орошали 70% этиловым спиртом. Экспериментальным животным опытной группы сразу после операции, а затем ежедневно в течение 7 суток в одно и то же время производили магнитно-лазерное воздействие чрескожно на зону повреждения с экспозицией 3 минуты, используя медицинский полупроводниковый магнитно-лазерный аппарат «Млада», генерирующий излучение в ближнем инфракрас 29 ном диапазоне спектра с длиной волны 0,81-0,89 мкм при выходной мощности 15-20 мВт в непрерывном режиме работы и постоянным магнитным полем с индукцией 40-50 мТ. Экспериментальные животные опытной и контрольной групп в послеоперационном периоде содержались в одинаковых условиях и пищевом рационе. Две морские свинки контрольной группы умерли на 5 сутки послеоперационного периода от развившейся ранней спаечной кишечной непроходимости. Остальные экспериментальные животные выведены из эксперимента на 1, 3, 5, 7, 9, 14 сутки послеоперационного периода. При аутопсии выведенных из эксперимента и умерших животных основное внимание уделяли состоянию поврежденного участка толстой кишки, наличию в брюшной полости выпота, спаечного процесса, инфильтратов и абсцессов.
Для определения содержания в поврежденных тканях КО, гистамина, се-ротонина, катехоламинов и гепарина на различных сроках послеоперационного периода у сравниваемых групп животных под эфирным масочным наркозом прижизненно извлекали поврежденный участок толстой кишки и на микрото-ме-криостате изготавливали гистологические срезы толщиной 15 мкм.
С целью изучения патоморфологии заживления поврежденной во время операции висцеральной брюшины у сравниваемых групп подопытных животных препараты поврежденной толстой кишки после фиксации в 10% нейтральном формалине окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизон.
Содержание гистамина в тканях определяли люминесцентно-гистохимическим методом Кросса (Cross S. et al., 1971). Метод заключается в последовательной обработке нефиксированных криостатных срезов в парах ор-тофталевого альдегида при температуре 100 градусов в течение 10 секунд, а затем в парах воды в течение 2 минут. После этого препараты высушиваются при температуре 70 градусов в течение 5 минут и заключаются в полистирол. Данный метод позволяет специфически выявлять тканевые структуры, содержащие гистамин, которые в люминесцентном микроскопе обладают изумрудно зо зеленым свечением и регистрируются при длине волны 520 нм при использовании запирающих светофильтров СС -1-18, ЖС-6.
Содержание в тканях серотонина и катехоламинов определяли люминес-центно-гистохимическим методом Фалька-Хилларпа (Falck В. et al., 1962) в модификации Е.М. Крохиной (1969) - который заключается в обработке нефиксированных криостатных срезов в парах формальдегида в течение 1 часа при температуре 80 градусов. После высушивания препараты заключаются в полистирол. Метод позволяет выявить тканевые структуры содержащие серо-тонин и катехоламины, имеющие в люминесцентном микроскопе зеленовато-желтое свечение. Регистрация интенсивности люминесценции серотонина производится с использованием интерференционного светофильтра длиной волны 525 нм и запирающих светофильтров ЖС, СС, ЖСЖ-18. Определение интенсивности люминесценции катехоламинов в структурах проводится с помощью интерференционного светофильтра длиной волны 480 нм.
Определение содержания гепарина в тканях производили люминесцент-но-гистохимическим методом Энербек (Enerbak L., 1974). Метод заключается в фиксации криостатных срезов в этанол-уксусной кислоте в соотношении 3 к 1 в течение 30 минут и последовательном проведении срезов через три порции 96-градусного этанола по 5-Ю минут в каждой. Далее производится промывка срезов в дистиллированной воде в течение 5 минут и окраска препаратов в 0,02% растворе беребирин-сульфата с рН-4,0 в течение 20 минут (рН доводится 1% лимонной кислотой). В последующем срезы промываются в дистиллированной воде с рН-4,0 в течение 10 минут и заключаются в каплю дистиллированной воды с рН-4,0 с окантовкой полистиролом. Регистрация интенсивности люминесценции гепарина производится с использованием интерференционного светофильтра с длиной волны 540 нм и запирающих светофильтров ЖС, СС, ЖСЖ-18. Люминесцентно-гистохимический анализ препаратов производили с ипользованием люминесцентного микроскопа ЛЮМАМ И-2 с микроспектроф-люорометрической насадкой ФМЭЛ-1А. Возбуждающий свет люминесцентного микроскопа получали от лампы ДРШ-250 с характеристикой 410 нм. Работа велась при выходном напряжении 900 В. Концентрация исследуемых биоаминов и гепарина в тканях выражали в условных единицах согласно показаниям цифрового вольтметра Щ-4300.
Особенности заживления поврежденной серозной оболочки толстой кишки при магнитно-лазерном воздействии
Активность ксантиноксидазы у больных острым аппендицитом при поступлении в стационар колебалась от 0,92 УЕ до 1,46 УЕ, составляя в среднем 1,21 0,04 УЕ, что достоверно выше нормы, равной 1,16±0,03 УЕ (р 0,05). Достоверных различий активности ксантиноксидазы у мужчин и у женщин не выявлено. Изменения показателей активности КО, СМ254, СМ280, МДА у обеих групп больных на различных сроках после аппендэктомии приведена в таблице 4.1
Динамика активности КА, МДА, СМ254, СМ280 у обследуемых групп больных острым аппендицитом (в УЕ) Показатель N Исход Сроки исследования в сутках 3 5 7 Ксанти-ноксидаза СГ ИГ 1,16±0,03 1,21 ±0,04 1,26±0.05 1,35±0,03 1,22±0,02 1,19+0,03 1,25±0,05 1,32±0,03 1,17±0,03 1,16±0,02 МДА СГ ИГ 0,40±0,02 0,67±0,05 0,74±0,05 0,79±0,06 0,57±0,04 0,48±0,01 0,70±0,04 0,75±0,05 0,44±0,05 0,41 ±0,02 МС254 СГ ИГ 0,22+0,01 0,35±0,02 0,42±0,03 0,46±0,02 0,36±0,02 0,28+0,03 0,41 ±0,03 0,44±0,01 0,26±0,02 0,23±0,01 СМ280 СГ ИГ 0,27±0,01 0,36±0,02 0,38±0,02 0,45 ±0,02 0,35±0,02 0,30±0,02 0,38±0,01 0,43 ±0,01 0,30±0,02 0,27±0,01 Примечание: - показатель статистически достоверно выше нормы СГ - сравниваемая группа; ИГ - исследуемая группа
Активность КО, МДА, СМ254, СМ280 (Таблица 4.1) у больных обеих групп увеличивается с первых суток послеоперационного периода, достигая максимальных значений к 3 суткам. При этом после магнитно-лазерной тера і и їм» нині iiiiiiiiiiiiiuiii шпини ми ні тіиттжшпт«щтщяяшітятіттшщттяттшттщттяятвттятітяшіяштяштттшттттштШвтштШЯІітШШИШтіЯЯШ пии эти показатели уже с 5-х суток послеоперационного периода не отличаются от нормы, тогда как у больных сравниваемой группы эти показатели приходят к норме лишь к 7 суткам послеоперационного периода.
Анализ историй болезни пациентов сравниваемой группы показал, что из 59 больных с флегмонозным аппендицитом в послеоперационном периоде у 6 (10,1%) развились различные осложнения. Двум больным из них выполнена релапаротомия. Одному пациенту по поводу ранней спаечной кишечной непроходимости. У одного больного произведено вскрытие абсцесса брюшной полости. У 4 больных установлено нагноение послеоперационной раны. Средняя продолжительность пребывания в стационаре этой группы больных составила 13,42±0,88 койко-дней.
Из 78 больных сравниваемой группы острым гангренозным аппендицитом, с различными дооперационными осложнениями, послеоперационные осложнения установлены у 8 (10,2%) пациентов. У 2 больных развилась ранняя спаечная кишечная непроходимость, по поводу которой была выполнена релапаротомия. У одного больного релапаротомия выполнена по поводу развившихся тазового и межкишечных абсцессов. У 3 больных произведено вскрытие абсцесса брюшной полости. У одного больного послеоперационный период осложнился развитием толстокишечного свища, консервативные мероприятия оказались эффективными. У одного больного развился абсцесс послеоперационного рубца. Средняя продолжительность пребывания в стационаре у этой группы больных составила 19,19±0,60 койко-дней. В качестве иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.
Больной К., 17 лет, история болезни №1250/91 доставлен на машине скорой помощи в приемное отделение 18.01. 2002 г. с жалобами на боли в правой половине живота, тошноту, рвоту, общую слабость. Больным себя считает с 14.01.2002 г., когда появилась боль по всему животу, больше в эпигастральной области. Вскоре боль локализовалась в правой половине живота. При объективном осмотре живот напряжен и болезненный в правой половине живота. Положительны симптомы Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен в правой подвздошной области. Общий анализ крови при поступлении: лейкоциты - 6,3х 109/л с незначительным сдвигом формулы крови влево. Активность КО -1,25 УЕ. В 19 часов 18.01.2002 г. под внутривенным наркозом выполнена аппендэктомия доступом Волковича-Дьяконова, во время которой обнаружен острый гангре-нозно-перфоратиный аппендицит, осложненный периаппендикулярным абсцессом, местным гнойным перитонитом. Операция завершена дренированием полости абсцесса и брюшной полсти полихлорвиниловыми трубками. Ближайший послеоперационный период протекал без особенностей. С 28.0102 больной стал отмечать умеренные боли в животе, вздутие живота. 30.01. состояние больного ухудшилось. Общее состояние больного средней тяжести. Отмечает умеренные боли в правой половине живота, зздутие живота. Тошноты и рвоты нет. Пульс 86 в минуту. Артериальное давление 110/70 мм рт. столба. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. «Шума плеска» нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Температура в пределах нормы. Общий анализ крови от 30.01.02: лейкоциты - 22,5x109/л с резким сдвигом формулы крови влево. Активность КО - 1,43 УЕ. Биохимический анализ крови в пределах нормы. УЗИ органов брюшной полости от 30.01.02 - в полости малого таза, преимущественно в правой половине ее, определяется опухолевидное образование неправильно-округлой формы размерами 9,0x8,0x6,0 см с наличием жидкостных полостей.
В 16:40 30.01.02 выполнена релапаротомия. Наркоз интубационный. Края раны разведены, рана расширена книзу. В полости малого таза обнаружен плотный инфильтрат образованный петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой, большим сальником. Петли тонкой кишки резко расширены, гиперемированы, содержат жидкость. Произведена средне-срединная лапаротомия. При выделении петель тонкой кишки из инфильтрата вскрылся абсцесс - эвакуировано 70-80 мл зловонного густого гноя. По мере выделения петель тонкой кишки из инфильтрата вскрылись еще 2 межкишечных абсцесса содержащие 10-15 мл густого зловонного гноя. Произведена резекция тонкой кишки (70-75 см) с наложением анастомоза по типу «конец в конец». Операция завершена подведением марлевого тампона в полость абсцесса малого таза, дренированием брюшной полости. Послеоперационное течение гладкое. Тампон удален на 6 сутки. Постепенное выздоровление. Больной выписан на амбулаторное лечение 18.02.02.
У исследуемой группы больных, после 6-7 сеансов магнитно-лазерной терапии, из 62 больных с острым флегмонозным аппендицитом лишь у одного больного (1,6%) в послеоперационном периоде отмечено нагноение послеоперационной раны. Средняя длительность пребывания у этой группы больных составила 8,44±0,20 койко-дней.
Из 77 больных с гангренозным аппендицитом с различными доопераци-онными осложнениями после 7 сеансов магнитно-лазерного воздействия у одного больного (1,3%) в послеоперационном периоде произведено вскрытие абсцесса правого бокового канала брюшной полости. Средняя длительность пребывания у этой группы больных составила 12,70±0,47 койко-дней.
Таким образом, магнитно-лазерное воздействие в послеоперационном периоде больным, перенесшим аппендэктомию по поводу различных форм острого аппендицита, способствует быстрой нормализации активности ксанти-ноксидазы, что приводит к ингибированию процессов ПОЛ, улучшению функции печени и почек, на что указывают нормализация активности МПД, СМ254 и СМ280 уже на 5 сутки после операции. Все эти факторы, в конечном итоге, создают благоприятные условия для заживления кишечного шва, и воспаленной брюшины за короткий послеоперационный период. Анализ клинического материала демонстрирует важную роль активности ксантиноксидазы в развитии острого аппендицита, и в развитии как дооперационных, так и послеоперационных осложнений. Полученные результаты клинических исследований свидетельствуют о целесообразности применения магнитно-лазерного воздействия с целью уменьшения послеоперационных осложнений после операций по поводу острого аппендицита
Влияние магнитно-лазерной терапии на активность ксантиноксидазы у больных острой спаечной кишечной непроходимостью
В результате быстрой нормализации активности ксантиноксидазы, содержания гистамина, серотонина, катехоламинов, гепарина, улучшения микроциркуляции, уменьшения интенсивности воспаления, стимуляции репаративно-регенераторных процессов в поврежденных тканях под действием магнитно-лазерного излучения устраняются важные патофизиологические основы развития многих внутрибрюшинных осложнений в послеоперационном периоде.
При изучении активности ксантиноксидазы у больных острым аппендицитом на различных сроках послеоперационного периода и влияния магнитно-лазерной терапии установлено, что активность ксантиноксидазы в момент поступления больных в стационар достоверно выше нормы, составляя 1,21 ±0,04 УЕ (р 0,05). Активность фермента растет с первых суток после аппендэктомии у обеих групп больных, достигая максимальных значений к 3 суткам послеоперационного периода, составляя на этих сроках исследования у больных сравниваемой группы 1,35±0,03 УЕ и у исследуемой группы больных - 1,32±0,03 УЕ. Если у больных исследуемой группы с 5 суток послеоперационного периода активность ксантиноксидазы практически не отличается от нормы, составляя 1,17±0,03 УЕ (р 0,05), то у больных сравниваемой группы активность ксантиноксидазы лишь к 7 суткам приближается к норме, составляя 1,19±0,03 УЕ (р 0,05). При этом установлены прямые корреляционные связи активности ксантиноксидазы с показателем активности процессов перекисного окисления липидов (МДА, г=0,61, р 0,05), обеими фракциями средних молекул (СМ254, г=0,49, р 0,05 и СМ280, г=0,50, р 0,05), количеством лейкоцитов (г=0,58, р 0,05) и лейкоцитарным индексом интоксикации (г=0,62, р 0,05).
Из 137 пациентов контрольной группы с различными формами острого аппендицита в послеоперационном периоде у 14 (10,2%) больных возникли различные послеоперационные осложнения. У 3 из них развилась ранняя спаечная кишечная непроходимость, по поводу чего была произведена релапаро-томия. Двум больным релапаротомия произведена по поводу развившихся абсцессов брюшной полости. Различные гнойные осложнения ран развились у 9 больных. Средняя длительность пребывания больного в стационаре при флег-монозной форме аппендицита у сравниваемой группы составила 13,42+0,88 койко-дней и при гангренозной форме с различными дооперационными осложнениями -19,19±0,60 койко-дней.
У исследуемой группы больных, после 6-7 сеансов магнитно-лазерного воздействия в послеоперационном периоде, из 139 лишь у 2 (1,4%) больных развились послеоперационные осложнения. У одного больного развился абсцесс правого бокового канала брюшной полости, и у одного больного с флемонозной формой аппендицита в послеоперационном периоде установлено нагноение послеоперационной раны. У исследуемой группы больных средняя длительность пребывания больного в стационаре при флегмонозном аппендиците составила 8,44±0,20 койко-дней и при гангренозном аппендиците с различными дооперационными осложнениями -12,70±0,47 койко-дней.
Аналогичный характер изменения активности ксантиноксидазы, МДА, СМ254 и СМ280 обнаружен нами у обследуемых групп больных при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки и у больных со спаечной кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде. Максимальные значения исследуемых показателей установлены на 3 сутки после операции, которые у исследуемой группы больных с 5 суток послеоперационного периода практически не отличались от нормы. А у сравниваемой группы больных эти показатели приближаются к норме лишь к 7 суткам после операции.
Из 30 больных со спаечной кишечной непроходимостью сравниваемой группы у 4 (13,3%) в послеоперационном периоде возникли различные осложнения. У 3 больных отмечены гнойные осложнения со стороны лапаротомной раны и вторичное заживление последней. Одному больному выполнена рела-паротомия по поводу повторной ранней спаечной кишечной непроходимости. Средняя длительность пребывания этой группы больных в стационаре составила 16,64+0,86 койко-дней. В то время как из 30 больных спаечной кишечной непроходимостью сравниваемой группы в послеоперационном периоде осложнения не отмечены, средняя длительность пребывания больного в стационаре этой группы больных составила 12,45±0,68 койко-дней.
Если из 134 больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки сравниваемой группы у 11 (8,2%) развились различные осложнения в послеоперационном периоде и средняя длительность пребывания больного в стационаре составила 15,60±0,46 койко-дней, то у 73 исследуемой группы больных послеоперационные осложнения не отмечены, а средняя длительность пребывания больного в стационаре у этой группы составила 12,73 ±0,28 койко-дней.
Полученные в ходе клинического исследования результаты показывают, что при острой хирургической патологии происходит усиление пуринового катаболизма, который нарастает в первые 3 суток послеоперационного периода, что согласуется с данными Шапошникова А.В. (1993), отмечающего преобладание в эти сроки послеоперационного периода общих катоболических процессов. Снижение активности ксантиноксидазы с 5 суток послеоперационного периода соответствует периоду установления равновесия между катоболизмом и анаболизмом. Выявленная прямая корреляционная связь активности ксантиноксидазы и малонового диальдегида свидетельствует о том, что повышение пуринового катаболизма при острой хирургической патологии потенциирует процессы перекисного окисления липидов и согласуется с данными многих авторов о вовлеченности ксантиноксидазы в продукцию свободных радикалов (Бондаренко И.Г. с соавт., 1990; Щербаков В.М., 1990; Richard V.J. et al., 1990; Benesova M., Benes L., 1992; Grishko V. et al., 2001; Shenkar R. Et al., 2001 и др.).
Обнаруженная положительная корреляционная связь повышения функциональной активности ксантиноксидазы с уровнем лейкоцитов, ЛИИ, средних молекул 254 и 280 свидетельствует об участии ксантиноксидазы в интоксикации организма и в развитии функциональной недостаточности печени и почек по элиминации продуктов обмена при острой хирургической патологии, на что указывали некоторые исследователи при других заболеваниях (Григорьев А.А., 1997; МадяновИ.В, 1999).
