Введение к работе
Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующее место среди всех причин смертности как в России, так и в большинстве стран мира (Оганов Р. Г. с соавт., 2008, 2011; Лопатин Ю.М., 2009; Бойцов С.А., 2012; Фомин И.В. и соавт., 2012; Чазова И.Е. и соавт., 2012; Шальнова С. А., 2012; Шляхто Е. В., 2012; Roger V.L. et al., 2012). Одним из ключевых направлений в борьбе с кардиоваскулярными заболеваниями является раннее выявление и коррекция модифицируемых факторов риска, в частности метаболического синдрома (МС) и дислипидемии. Распространенность МС достаточно велика и достигает 25-35% как среди населения России, так и других развитых стран (Шляхто Е.В., 2007; Оганов Р. Г. с соавт., 2012; Alberti K. et al., 2005; Magliano D.J. et al., 2006). Важно и то, что у пациентов с МС в 3 – 3,5 раза увеличивается риск развития инфаркта миокарда, инсульта, а также других сердечно-сосудистых заболеваний (Оганов Р.Г., 2001; Дедов И.И. соавт., 2003; Мамедов М.Н., 2006; Unwin N. et al., 2002; Butler J. et al., 2006; Park J.H. et al., 2007).
Одним из ключевых компонентов МС является дислипидемия, которая диагностируется у 70-80% пациентов (Чазова И.Е., Мычка В.Б.,2004; Драпкина О.М. и соавт., 2011). Вместе с тем результаты немногочисленных исследований выявили некоторые гендерные особенности дислипидемии у пациентов с МС, а также различную прогностическую значимость отдельных компонентов дислипидемии у мужчин и женщин (Гуревич М.А., 2007; Недогода С.В., 2008; Ткачева О.Н., 2007, 2008; Драпкина О.М., 2011; Lloyd-Jones D.M. et al., 2004; McFarlane S.I. et al., 2005; Lakoski S.G. et al., 2007; Xiang S. et al., 2013). Вероятно, гендерные особенности изменений липидного профиля могут определять различные подходы к липидкорригирующей терапии при МС с учетом пола.
В настоящее время препаратами первой линии для коррекции дислипидемии, в том числе у пациентов с МС, являются статины. Применение статинов обеспечивает не только позитивные изменения липидного спектра, но и способствует значимому уменьшению риска развития кардио - и церебро-васкулярных осложнений в среднем на 24-37% (Сусеков А.В., 2004, 2007; Оганов Р.Г. и соавт., 2009; Кухарчук В.В. и соавт., 2010; Sever P. et al., 2003; Sorrentino S., Landmesser U., 2005; Cannon C.P et al., 2005; Amarenco P. et al., 2007 и другие). Установлено, что улучшение прогноза при использовании статинов во многом определяется их плейотропными эффектами, в частности противоспалительным (Сусеков А.В. и соавт., 2006; Кухарчук В.В. и соавт., 2006; Bauersachs J., 2001; Ushiroyama T., 2006; Eto M. еt al., 2006; Erbs S., 2011 и другие).
Наряду со статинами в последние годы активно изучается эффективность комбинации статина и ингибитора кишечной абсорбции холестерина – эзетимиба, которая обладает не только более выраженным гиполипидемическим, но и противовоспалительным действием. Комбинированная терапия, включающая статин и эзетимиб, может быть рекомендована для коррекции дислипидемии при ряде состояний, в том числе при МС (Сусеков А.В. и соавт., 2007; Кухарчук В.В., 2007; Simons L. et al., 2004; Pearson T.A., et al., 2009; Сomez-Garre D. et al., 2009).
Вместе с тем гендерные особенности эффективности различных вариантов липидкорригирующей терапии, в том числе комбинированной, мало исследованы.
Кроме того, остаются недостаточно изученными гендерные особенности влияния гиполипидемических препаратов на уровень С-реактивного белка, толщину комплекса «интима-медиа», структурно - функциональное состояние миокарда левого желудочка (ЛЖ) и почек, в том числе у пациентов с МС.
Уточнение данных вопросов может способствовать повышению эффективности гиполипидемической терапии и оптимизации коррекции дислипидемии у мужчин и женщин с МС.
Цель работы – оптимизация липидкорригирующей терапии у пациентов с метаболическим синдромом и дислипидемией с учетом гендерных различий.
Задачи исследования:
1. Оценить липидкорригирующую эффективность монотерапии статином и его фиксированной комбинации с ингибитором кишечной абсорбции холестерина у мужчин с метаболическим синдромом.
2. Оценить липидкорригирующую эффективность монотерапии статином и его фиксированной комбинации с ингибитором кишечной абсорбции холестерина у женщин с метаболическим синдромом.
3. Изучить влияние статина и фиксированной комбинации, включающей статин и ингибитор кишечной абсорбции холестерина, на показатели структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка, толщину комплекса «интима-медиа» сонных артерий у мужчин с метаболическим синдромом.
4. Изучить влияние статина и фиксированной комбинации, включающей статин и ингибитор кишечной абсорбции холестерина, на показатели структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка, толщину комплекса «интима-медиа» сонных артерий у женщин с метаболическим синдромом.
5. Оценить влияние различных вариантов липидкорригирующей терапии на функциональное состояние почек и сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE у пациентов с метаболическим синдромом с учетом гендерных различий.
6. Провести сравнительный анализ гиполипидемического, кардио - и нефропротективного эффектов терапии, включающей статин или его фиксированную комбинацию с ингибитором кишечной абсорбции холестерина у мужчин и женщин с метаболическим синдромом.
7. Определить предпочтительный вариант липидкорригирующей терапии с учетом гендерных различий у пациентов с метаболическим синдромом
Научная новизна исследования.
1. Установлена сопоставимая гиполипидемическая эффективность ста-тина и фиксированной комбинации, включающей статин и ингибитор ки-шечной абсорбции холестерина, у мужчин с метаболическим синдромом.
2. Показана более выраженная гиполипидемическая эффективность фиксированной комбинации статина и ингибитора кишечной абсорбции холестерина по сравнению с монотерапией статином у женщин с метаболическим синдромом.
3. Установлено, что у мужчин с метаболическим синдромом монотерапия
статином и фиксированной комбинацией, включающей статин и ингибитор кишечной абсорбции холестерина, обеспечивают равный кардио- и нефро протективный эффекты.
4. Выявлено, что у женщин с метаболическим синдромом фиксированная комбинация, включающая статин и ингибитор кишечной абсорбции холесте- рина, обеспечивает более выраженный кардио - и нефропротективный эффект по сравнению с монотерапией статином.
5. Установлено, что у мужчин и женщин монотерапия статином сопровождается неравнозначной выраженностью изменений показателей липидного спектра, параметров структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка и почек. Применение фиксированной комбинации, включающей статин и ингибитор кишечной абсорбции холестерина, у женщин обеспечивает более выраженное гиполипидемическое, кардио-, вазо-, нефропротективное действие, чем у мужчин.
Практическая значимость.
Выявленные гендерные различия эффективности липидкорригирующей терапии позволяют индивидуализировать лечение пациентов с метаболическим синдромом. Применение у женщин с метаболическим синдромом фиксированной комбинации статина и ингибитора кишечной абсорбции холестерина в сравнении с монотерапией статином имеет преимущества в достижении целевых значений ХС ЛПНП, обеспечении более выраженного гиполипидемического, кардио- и нефропротективного эффектов, что позволяет рассматривать данный вариант липидкорригирующей терапии как более предпочтительный.
Для достижения целевых уровней ХС ЛПНП, позитивных гиполипидемического, кардио- и нефропротективного эффектов у мужчин с метаболическим синдромом с равным успехом могут быть использованы как монотерапия статином, так и фиксированная комбинация статина и ингибитора кишечной абсорбции холестерина.
Назначение липидкорригирующей терапии с учетом гендерных различий может способствовать снижению сердечно-сосудистого риска (по шкале SCORE) у пациентов с метаболическим синдромом.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У мужчин с метаболическим синдромом оба варианта липидкорригирующей терапии: монотерапия статином и фиксированной комбинацией статина и ингибитора кишечной абсорбции холестерина, обеспечивают сопоставимый гиполипидемический эффект. У женщин с метаболическим синдромом использование фиксированной комбинации статина и ингибитора кишечной абсорбции холестерина по сравнению с монотерапией статином сопровождается более частым достижением целевых уровней ХС ЛПНП и более выраженным гиполипидемическим эффектом.
2. У мужчин с метаболическим синдромом выраженность кардиопротективного эффекта не зависит от выбранного варианта липидкорригирующей терапии. Применение фиксированной комбинации, включающей статин и ингибитор кишечной абсорбции холестерина, у женщин с метаболическим синдромом оказывает более выраженный кардиопротективный эффект по сравнению с монотерапией статином.
3. Использование у мужчин с метаболическим синдромом монотерапии статином и его фиксированной комбинации с ингибитором кишечной абсорбции холестерина обеспечивает равный нефропротективный эффект. У женщин с метаболическим синдромом более значимое улучшение функционального состояния почек происходит на фоне применения комбинированной терапии, включающей статин и ингибитор кишечной абсорбции холестерина, по сравнению с монотерапией статином.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику и используются в работе специалистами кардиологических отделений №1 и №2 МБУЗ Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, кардиологического отделения ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» МЗКК. Материалы работы применяются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии, кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России и используются при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов и врачей.
Апробация результатов исследований.
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011; Санкт-Петербург, 2013), межрегиональной конференции «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» (Ростов-на-Дону, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Новые возможности в диагностике, лечении и снижение смертности от ССЗ» (Москва, 2010); II Евразийском конгрессе кардиологов (Минск, 2011); VII Всероссийской научно-практической конференции «Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Тюмень, 2011); II Съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2011); VIII Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: от А. Л. Мясникова до наших дней» (Москва, 2012); Х научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2013); IХ Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра» (Иваново, 2013).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, рекомендаций для практического использования, библиографического указателя, включающего 278 работ, из них отечественных 80 и 196 зарубежных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 52 таблицами.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включённых в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.
