Введение к работе
Актуальность работы
Острые коронарные синдромы без подъема сегмента ST (ОКС БП ST) представляют собой важную проблему для здравоохранения и ежегодно являются причиной большого числа госпитализаций. По данным регистров острых коронарных событий GRACE и Euro Heart Survey в развитых странах мира частота госпитализаций по поводу ОКС БП ST составила 63% и 51,2%, соответственно, что превьпыало соответствующие показатели по ОКС с подъемом ST (30% и 42,3%). В то же время, 6-месячная смертность больных с ОКС БП ST достигала уровня, характерного для больных с крупноочаговым ИМ и составляла от 8 до 13% [Battler А., 2002; Fox К., 2002].
Сочетание антитромбоцитарной и антитромботической терапии составляет основу лечения ОКС БП ST и позволяет улучшить прогноз у данной категории больных. Бета-адреноблокаторы и нитраты также являются патогенетически обоснованными препаратами первого ряда при ОКС БП ST. Эффективность общепринятой терапии объясняется воздействием на основные патогенетические механизмы ОКС - тромбоз, спазм артерии, увеличение соотношения потребности и доставки кислорода к миокарду [Kaplan K.D.R., 1983; TherouxP., 1993; Olei А., 1996; Antman Е.М., 2002].
В последние годы воспаление считают актуальным механизмом развития ИБС и острых коронарных синдромов [Buja L., 1994; Mehta J., 1998; Garcia-Moll X., 2000]. Данные гистологических исследований позволяют считать атеросклероз хроническим воспалительным процессом, ведущим к прогрессирующему сужению просвета артерии [Ross R., 1999]. НС представляет шаг от хронического течения процесса к катастрофическим последствиям эрозии и повреждения бляшки. При НС часто активированы лейкоциты, повышен уровень воспалительных цитокинов и острофазовьгх протеинов [Mazzone А., 1993; Morrow D. et al., 1998]. Показано, что воспаление является фактором нестабильности бляшки, дисфункции эндотелия и протромботического состояния [Van der Wal А., 1994; Moreno P., 1994; Kaartinen M., 1998]. Пациенты с повышенным уровнем воспалительных маркеров имеют высокий риск осложнений ИБС в период госпитализации и после выписки [Liuzzo G., 1994; Biasucci L., 1999]. При этом осложнения возникают, несмотря на агрессивную антитромбоцитарную и антитромботическую терапию. Среди маркеров воспаления при НС с прогнозом наиболее сильно коррелирует уровень СРБ, интерлейкина - 6 [Biasucci L., 1999], лейкоцитов [Грацианский НА., 1995]. Исходя из вышеизложенных фактов, противовоспалительная терапия может снижать частоту неблагоприятных событий при НС [Azar R., 2000].
Рассматривая терапию ОКС БП ST с точки зрения современной гипотезы, предполагающей патогенную роль воспаления при данных состояниях, следует отметить несколько моментов. Во-первых, традиционная терапия ОКС БП ST воздействует лишь на часть провоспалительного спектра Во-вторых, аспирин и статины обладают противовоспалительными—свойствами и успешно
вИБДИОТЕКЛ {
«да/1
применяются у данной категории пациентов. Но аспирин в традиционном представлении является антиагрегантом и его противовоспалительная активность, если и проявляется, то уже в течение многих лет дает свои результаты. В-третьих, как было показано в крупных исследованиях FRISC, ESSENCE, TIMI 1IB, вероятность таких коронарных событий как смерть и нефатальный ИМ неодинакова с течением времени: 45-75% событий у данной категории больных происходят в первые 2 недели от начала ОКС. В нескольких исследованиях показана эффективность статинов при ОКС БП ST. Однако, как липидные, так и плейотропные, в частности, противовоспалительные эффекты статинов проявляются относительно поздно для предотвращения коронарных событий в ранние сроки (от 1 до 6 месяцев по данным разных авторов). Изучение эффективности макролидов при НС показало противоречивые результаты [Antman Е.М., 2002; Gurfmkel Е., 1997; Fong, T.W., 2000; Schwartz G.G., 2001; FRISC study group., 1996].
В пилотном исследовании MUNA [Azar R., 2000] изучалось влияние средних доз метилпрсднизолона на частоту коронарных событий у больных с ОКС БП ST. Длительность наблюдения в данном исследовании составила 30 дней. Исследование показало, что терапия метилпреднизолоном в течение 2 суток эффективно снижала уровень СРБ, но не влияла на конечные точки. В обсуждении авторы объяснили неэффективность противовоспалительной терапии ограничениями исследования, среди которых наиболее важными были ранняя инвазивная стратегия, короткая продолжительность терапии, недостаточно высокая доза метилпреднизолона. В качестве других причин обсуждалась малая численность групп и низкая частота больших коронарных событий в небольших группах; возможный иммуносупрессивный эффект и, как следствие, реактивация инфекции - источника воспаления.
Следует также отметить, что характеристика больных в исследовании MUNA позволяет сделать вывод о значительной гетерогенности исследованной выборки, следствием чего является смещение профиля риска осложнений в сторону уменьшения вероятности неблагоприятных исходов. Так около 50% больных в исследовании MUNA имели нормальную ЭКГ при рандомизации; в исследование включались больные только с НС и исключались пациенты с инфарктом миокарда без зубцов Q. Кроме того, около 40% пациентов в исследовании прототипе были подвергнуты ранним инвазивным вмешательствам, что, по мнению самих исследователей, могло скрыть потенциальную пользу исследуемой терапии, так как реваскуляризация существенно влияет на прої ноз заболевания.
Принимая во внимание все вышеизложенное, нами была запланирована работа по изучению эффективности двух альтернативных режимов неспецифической противовоспалительной терапии кортикостероидами у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и изменениями на первичной ЭКГ.
Цель исследования
Изучить влияние неспецифической противовоспалительной терапии на клиническое течение, исходы острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, показатели плазменного гемостаза и маркеры воспаления.
Задачи исследования
-
Изучить влияние противовоспалительной терапии кортикостероидами на клиническое течение и исходы ОКС БП ST в течение 150 суток наблюдения.
-
Изучить влияние противовоспалительной терапии кортикостероидами на показатели плазменного гемостаза и маркеры воспаления у больных с ОКС BnST.
-
Провести оценку влияния противовоспалительной терапии кортикостероидами на частоту больших кровотечений у больных с ОКС БП ST.
-
При выявлении положительного действия неспецифической противовоспалительной терапии на основании данных исследования дать рекомендации по ее применению.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Кратковременная противовоспалительная терапия средними дозами преднизолона не оказывает существенного влияния на клиническое течение и исходы острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, а кратковременная терапия высокими дозами метилпреднизолона сопровождается более высокой частотой неблагоприятных коронарных событий.
-
Оба режима неспецифической противовоспалительной терапии не повышают риска большого кровотечения по сравнению с традиционной терапией.
-
Терапия средними дозами преднизолона у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST не влияет на показатели плазменного гемостаза и маркеры воспаления, в то время как терапия высокими дозами метилпреднизолона не влияет на показатели плазменного гемостаза, приводит к преходящему снижению уровня фактора некроза опухолей, интерлейкина-4 и интерлейкина-6.
Научная новизна
Впервые в России исследовано влияние двух режимов противовоспалительной терапии кортикостероидами на клиническое течение и исход ОКС без подъема сегмента ST в течение 5 месяцев от начала заболевания. Нами было выявлено, что кратковременная терапия средними лозами преднизолона не дает преимуществ по сравнению с традиционной терапией данного заболевания, а кратковременное лечение высокими дозами
кортикостероидов у данной категории больных может оказывать неблагоприятное влияние на клиническое течение заболевания.
Практическая значимость
Тема воспаления при ОКС без подъема сегмента ST продолжает широко освещаться в литературе. Актуальность концепции воспаления при этом непрерывно подкрепляется новыми данными. Однако для внедрения принципиально новых методов патогенетической терапии в клиническую практику необходимо время на проведение крупных исследований в этой области. Наше небольшое исследование показало, что, несмотря на убедительную патогенетическую обоснованность, использование подобного метода лечения в клинической практике не показало своей эффективности и может способствовать неблагоприятным исходам. Данное исследование имело ограничения, которые в какой-то мере могли повлиять на полученные результаты. Мы считаем, что концепция противовоспалительной терапии у больных, характеризующихся риском ИБС, сохраняет свою актуальность и требует дальнейшего изучения.
Апробация диссертации
Результаты исследования были доложены на: V Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром Проблемы лечения» (Москва 2000); заседаниях областного общества кардиологов (Томск 2002, 2004); X юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003); конференции молодых ученых в НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2004); экспертном совете ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005).
Научные публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 статьи в центральной печати.
Объем и структура диссертации
![Диагностика гибернирующего миокарда и прогностические аспекты коронарной эндоваскулярной и консервативной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией [Электронный ресурс]](/i/i/4404/191770.png "Диагностика гибернирующего миокарда и прогностические аспекты коронарной эндоваскулярной и консервативной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией [Электронный ресурс] Лавров Алексей Геннадьевич")
![Эффективность и безопасность лечения аспирином и сочетания его с оральными антикоагулянтами у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [Электронный ресурс]](/i/i/4301/198864.png "Эффективность и безопасность лечения аспирином и сочетания его с оральными антикоагулянтами у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [Электронный ресурс] Зимина Наталья Николаевна")
