Введение к работе
Актуальность темы. На протяжении последних десятилетий в структуре заболеваемости и смертности во всем мире первое место прочно занимают заболевания сердечно-сосудистой системы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), включая её острые проявления, является важнейшей социальной и медицинской проблемой (Чазов Е.И., 2008; Оганов Р.Г. и соавт., 2010). В странах Западной Европы наблюдается тенденция к неуклонному снижению смертности от ИБС, однако, в России отмечается ее рост с резкими подъемами в отдельные периоды (Маколкин В.И. с соавт., 2008; Оганов Р.Г., 2010). По данным Росстата в 2010 году в России ушло из жизни более 2 млн. человек. Причиной большинства смертей (56%) стали болезни системы кровообращения.
Острый коронарный синдром (ОКС) является основной причиной смерти от ИБС, на его долю приходится до 45% летальных исходов (Manucci P.M., 1998). Частота развития инфаркта миокарда (ИМ) без зубцов Q за последние 10 лет повысилась, теперь его доля составляет не менее 50% от всех случаев острых ИМ, а некоторые исследования показывают, что более 70% острых ИМ -инфаркты без зубцов Q (Wellford A.L., 1993). По результатам регистра OPERA (Montalescot G., 2007) внутрибольничная смертность у больных ИМ с подъемом сегмента ST (ИМП ST) и ИМ без подъема сегмента ST (ИМБП ST) составила 4,6% и 4,3%, соответственно; через 12 месяцев - уже 9,0% и 11,6%. В пятилетнем исследовании К.A. Fox et al. (2010), включавшем 3721 пациент ОКС (регистр GRACE), общая смертность у больных ИМП ST составила 22% и 26% -при ИМБП ST/нестабильной стенокардии (НС). Причем, большинство смертей произошли после выписки больных из стационара: 66% смертей при ИМП ST, 86% смертей при ИМБП ST и 97% смертей при НС.
Таким образом, у больных ОКСБП ST повышен риск развития ИМ и смерти. Ранняя стратификация риска лежит в основе выбора лечебной тактики. Известно, что современный подход к лечению больных ОКСБП ST предполагает обязательное распределение больных по степени риска наступления у них неблагоприятных событий - нового (повторного) ИМ или смерти. Выделение больных с высоким риском осложнений позволяет применить по отношению к ним более «агрессивную» лечебную тактику, например, подвергнуть раннему инвазивному вмешательству (рекомендации ЕОК, 2007).
Для оптимальной стратификации риска требуется одновременный учет нескольких прогностических факторов (рекомендации АКК/ААС, 2007). С этой целью был разработан ряд систем риск-стратификации: GRACE, TIMI и PURSUIT, которые основаны на результатах крупномасштабных исследований и регистрах.
Несмотря на многочисленность зарубежных и отечественных исследований в этой области, недостаточно данных о сравнительном анализе различных прогностических моделей риска в проспективных клинических исследованиях, поэтому можно с уверенностью утверждать об актуальности и своевременности данного исследования.
Цель исследования: в процессе годового проспективного наблюдения изучить прогностическую точность различных моделей оценки риска сердечно - сосудистых осложнений у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST (ОКСБП ST).
Задачи исследования
-
В условиях проспективного годового наблюдения оценить частоту развития смерти от всех причин, включая случаи внезапной смерти; случаи смерти вследствие нового или повторного ИМ; возникновение нового или повторного нефатального ИМ; эпизоды рефрактерной ишемии, требующие проведения реваскуляризации, случаи НС, требовавшие повторной госпитализации у больных ОКСБП ST к 14-му и 30-му дню наблюдения и через 12 месяцев.
-
Оценить уровень риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий согласно моделям GRACE, TIMI и PURSUIT у больных ОКСБП ST и частоту развития смерти, смерти/ИМ, смерти/ИМ/случаев рефрактерной ишемии, требующей реваскуляризации в исследуемых группах риска.
-
Провести сравнительный анализ предиктивных возможностей исследуемых моделей оценки риска у больных ОКСБП ST.
-
Проанализировать особенности прогностической возможности моделей GRACE, TIMI и PURSUIT у больных ОКСБП ST в различных возрастных и тендерных группах.
Научная новизна. Используя современные прогностические модели GRACE, TIMI и PURSUIT в условиях годового проспективного динамического исследования впервые изучена сравнительная эффективность предсказания неблагоприятных исходов у больных ОКСБП ST. Установлено, что все модели обладают высокой прогностической точностью, демонстрируют высокий уровень отрицательного предиктивного значения. Модель риска GRACE обладает максимальной чувствительностью в отношении смерти в госпитальный, полугодовой и годовой периоды (100%, 72% и 78%, соответственно), а шкала PURSUIT - максимальной специфичностью в 30-ти дневный и годовой периоды (74% и 78%, соответственно). Шкалы TIM1 и PURSUIT достоверно предсказывают неблагоприятные исходы в краткосрочный период наблюдения (в первые 14 и первые 30 дней), а шкалы GRACE и PURSUIT - на период годового наблюдения. У женщин и больных старше 65 лет на период годового прогнозирования наиболее эффективны системы TIMI и PURSUIT, тогда как эффективность предсказательности модели GRACE универсальна и не зависит ни от пола, ни от возраста больных ОКСБП ST.
Практическая значимость исследования. Продемонстрировано клиническое значение сравнительного анализа систем риск-стратификации. Показано, что применение различных прогностических моделей существенно расширяет имеющиеся возможности оценки степени риска больных ОКСБП ST и прогнозирования ближайших и отдаленных фатальных и нефатальных осложнений. Определены преимущества применения определённых прогностических моделей в различных возрастных и тендерных группах больных ОКСБП ST. Дифференцированное применение моделей стратификации риска развития не-
благоприятных исходов помогает в выборе стратегии лечения больных ОКСБП ST (ранняя инвазивная или изначально консервативная), тем самым позволяя снизить смертность и частоту повторных госпитализаций по поводу ИМ или нестабильной стенокардии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных НС/ИМБП ST повышен риск развития ИМ и/или смерти. Общая смертность составила 12,2%, сердечно-сосудистая -9,5%.
-
Прогностические модели GRACE, ТІМІ и PURSUIT позволяют выделять пациентов высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений, обладают высоким уровнем отрицательной предиктивной точности.
-
Модели ТІМІ и PURSUIT более точно прогнозируют неблагоприятные исходы в краткосрочный период (14 и 30 дней), а также у женщин и у больных старше 65 лет. В долгосрочной перспективе (12 месяцев) максимальной прогностической мощностью обладает шкала PURSUIT, а универсальностью применения в различных возрастных и тендерных группах обладает шкала GRACE. Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику
кардиологических отделений Областного кардиологического диспансера ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1», материалы работы используются при проведении занятий, включены в программу курса повышения квалификации врачей на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IV Национальном конгрессе терапевтов «Урал-2009» (г. Тюмень, 2009), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2010), V съезде кардиологов Уральского федерального округа (г. Екатеринбург, 2011). Апробация диссертации состоялась 18 мая 2011 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 149 листах машинописного текста, включает 47 таблиц, 34 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 33 отечественных и 146 иностранных источников.
Похожие диссертации на Сравнительный анализ моделей оценки риска сердечно-сосудистых осложнений у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента st
![Диагностика гибернирующего миокарда и прогностические аспекты коронарной эндоваскулярной и консервативной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией [Электронный ресурс]](/i/i/4404/191770.png "Диагностика гибернирующего миокарда и прогностические аспекты коронарной эндоваскулярной и консервативной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией [Электронный ресурс] Лавров Алексей Геннадьевич")
![Эффективность и безопасность лечения аспирином и сочетания его с оральными антикоагулянтами у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [Электронный ресурс]](/i/i/4301/198864.png "Эффективность и безопасность лечения аспирином и сочетания его с оральными антикоагулянтами у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [Электронный ресурс] Зимина Наталья Николаевна")
