Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на патологию коронарных сосудов , 12
1.1. Современные представления об атеросклерозе 12
1.2. Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом 14
1.3. Нарушение углеводного обмена - фактор риска атеросклероза 16
1.4. Инструментальная диагностика атеросклероза 21
1.5. Возможности компьютерной томографии коронарных сосудов 24
1.6. Сравнение коронарографии и компьютерной томографии коронарных сосудов 28
1.7. Особенности поражения коронарных артерий при сахарном диабете 2 типа 30
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика пациентов, методы исследования 32
2.1. Организация исследования 32
2.2. Характеристика основной группы больных 34
2.3. Характеристика контрольной группы 38
2.4. Сравнительная характеристика исследуемых групп больных 42
2.5. Методы обследования 45
2.6. Методики анализа результатов исследования 51
ГЛАВА 3. Результаты компьютерной коронарографии 53
3.1. Коронарографическая характеристика больных с нарушением углеводного обмена 53
3.2. Коронарографические показатели контрольной группы 65
3.3. Сопоставление результатов коронарографических исследований основной и контрольной группы 69
ГЛАВА 4. Связь основных факторов риска развития ибс с атеросклеротическими изменениями коронарных артерий у больных с нарушением углеводного обмена 76
4.1. Отношение шансов прогрессирования атеросклероза у больных с НУО и в контрольной группе 77
4.2. Значение факторов риска в развитии коронарного атеросклероза 84
Заключение... 94
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список использованных источников 104
Приложения
- Современные представления об атеросклерозе
- Характеристика основной группы больных
- Коронарографическая характеристика больных с нарушением углеводного обмена
- Отношение шансов прогрессирования атеросклероза у больных с НУО и в контрольной группе
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Катастрофический рост нарушений углеводного обмена и связанное с этим дальнейшее увеличение патологии сердечно-сосудистой системы в последние годы является причиной наиболее пристального внимания врачей к этой группе больных. Подтверждением этому являются новые рекомендации по лечению сахарного диабета, предиабета и сердечно-сосудистой патологии, выпущенные в апреле 2007 года Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией по изучению диабета [108]. В новых рекомендациях идет речь о том, что каждый диабетик должен быть обследован в отношении ИБС. Как справедливо отмечает участник Рабочей группы, доктор Eberhard Standi (Schwabing Hospital, Мюнхен, Германия): «Диабет и сердечно-сосудистая патология - это две стороны одной медали».
Во всем мире сахарным диабетом страдают около 195 миллионов людей. По прогнозам, к 2050 году число таких больных может возрасти до 330-500 миллионов. До 50% всех случаев СД 2 типа в течение многих лет остается без должной диагностики из-за отсутствия клинической симптоматики [108].
Согласно данным И.И. Дедова, 8 млн. (5%) человек в России страдает СД, среди них 90% больных - СД 2 типа [16, 31].
В результате большого количества исследований, проведенных в последние годы в мире, было установлено, что жесткий контроль уровня гликемии у больных с СД 2 типа не приводит к уменьшению макрососудистых осложнений, связанных с развитием и прогрессированием атеросклероза [194]. Это свидетельствует о том, что процессы атерогенеза у больных с нарушением, углеводного обмена протекают своеобразно и более агрессивно, чем. при нормальном углеводном обмене.
Ранняя диагностика атеросклеротических изменений коронарных артерий может способствовать значительно более эффективной первичной и вторичной профилактике заболеваний сердца, связанных с атеросклерозом, и в первую
7 очередь, ишемическои болезни сердца [28]. Инвазивное исследование коронарных сосудов применяется в основном для диагностики ишемическои болезни сердца с целью уточнения объема необходимых хирургических реконструктивных вмешательств. Этот метод не годится для ранней доклинической диагностики атеросклероза из-за высокой стоимости и возможности тяжелых осложнений и, учитывая частое безболевое течение ИБС у больных сахарным диабетом, не может эффективно использоваться у данной категории больных [76, 178]. Методы прямого неинвазивного рентгеноконтрастного исследования коронарных сосудов в настоящее время только начинают внедряться в клиническую практику [147, 153]. В связи с вышеизложенным, изучение состояния коронарных артерий у больных с различными проявлениями нарушений углеводного обмена является актуальным для выяснения особенностей патогенеза атеросклероза при патологии углеводного обмена и адекватного проведения профилактических и лечебных мероприятий этой многочисленной и тяжелой группы больных.
Цель исследования.
Выяснить особенности атеросклеротических изменений коронарных артерий больных, имеющих различные нарушения углеводного обмена, путем компьютерной коронароангиографии и определить вклад разных этапов патологии метаболизма углеводов в развитие атеросклероза.
Задачи исследования.
Оценить состояние коронарного русла больных с нарушением углеводного обмена по результатам КТ КАГ.
Оценить состояние коронарного русла больных без нарушений углеводного обмена и ИБС по результатам КТ КАГ.
3. Выявить особенности отложения и количество кальция в коронарных
артериях по результатам методики Ca-score при КТ КАГ.
Сопоставить изменения в коронарных артериях с различными стадиями патологии углеводного обмена.
Сопоставить изменения в коронарных артериях с наличием различных факторов риска и артериальной гипертонии.
Научная новизна исследования.
Впервые по данным одномоментного исследования проведен анализ ангиографических результатов исследования коронарных артерий больных с нарушением углеводного обмена и людей с нормальным углеводным обменом без клинических проявлений ИБС на мультидетекторном скоростном компьютерном томографе (Siemens Somaton Sensation 16) с определением содержания кальция в коронарных сосудах по методике Ca-score. Установлены особенности атеросклеротического поражения коронарных сосудов на различных стадиях патологии углеводного метаболизма (гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2 типа).
Впервые проведено сопоставление содержания кальция в коронарных артериях больных, имеющих и не имеющих гипергликемию при отсутствии клинических и функциональных проявлений ишемической болезни сердца. Оценено влияние различных факторов риска развития ИБС (ДЛИ, АГ, ожирение) на проявления атеросклероза коронарных артерий. Клинико-коронарографические сопоставления позволили выявить раннее развитие и значительную выраженность коронарного атеросклероза у больных с нарушением углеводного обмена и подтвердить важность этого фактора риска развития атеросклероза путем проведения прямого исследования, коронарных артерий.
Практическая значимость работы.
Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать метод КТ КАГ для ранней диагностики атеросклероза коронарных артерий. Раннее выявление патологических изменений венечных сосудов позволяет более точно
9 и своевременно планировать лечение больных с нарушением углеводного обмена для предупреждения развития клинических проявлений ишемической болезни сердца и острых сосудистых катастроф. Прямое ангиографическое исследование коронарных артерий доказывает необходимость начала лечения атеросклероза при выявлении гипергликемии. Особого внимания при профилактике и лечении атеросклероза заслуживают больные с сочетанием патологии углеводного обмена, артериальной гипертонией и ожирением.
Внедрение результатов исследования.
Разработанный метод комплексной оценки состояния коронарных артерий и подсчет количества кальция в сосудистой стенке внедрены в работу ООО «Городская больница №41» и эндокринологического центра Муниципального учреждения «Городская клиническая больница №40» города Екатеринбурга.
Результаты исследования используются в лекционном материале и при проведении практических занятий со студентами 4, 5 и 6 курсов лечебно-профилактического факультета, при подготовке интернов и клинических ординаторов в ГОУ ВПО «УГМА» Росздрава, а также при проведении образовательных семинаров по проблеме атеросклероза с врачами терапевтами, кардиологами и эндокринологами города Екатеринбурга.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии по внутренним болезням (2004) и кардиологии (2007) Уральской государственной медицинской академии, на третьей конференции пользователей КТ сканерами Siemens Somaton World Meeting (Екатеринбург, 2006), на заседании областного общества терапевтов (2006, 2007), на заседании кафедры внутренних болезней №1 с курсом эндокринологии и клинической фармакологии (2005, 2006, 2007), на Российской научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы кардиологии»
10 (Санкт-Петербург, 2004), на 60-ой межвузовской конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2005), на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), на Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), на 7-й международной научно-практической конференции (Москва, 2006), на Уральской региональной научно-практической конференции «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов» (Екатеринбург, 2007).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна - в рецензируемом журнале.
Структура и объем диссертации.
Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, который содержит 206 источников, в том числе 45 отечественных и 161 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 129 страницах, иллюстрирована 30 таблицами, 24 рисунками.
Положения, выносимые на защиту.
У больных с нарушением углеводного обмена без клиники ИБС атеросклеротические изменения . в коронарных артериях встречаются значительно чаще, чем у людей такого же возраста с нормальным углеводным обменом.
Атеросклеротические изменения в коронарных артериях развиваются до появления выраженной ДЛП, при нормальном липидном спектре преобладают молодые мягкие атеросклеротические бляшки, а при наличии ДЛП присутствуют в основном кальцинированные и смешанные атеросклеротические бляшки.
3. Содержание кальция в коронарных артериях является надежным
критерием диагностики коронарного атеросклероза у больных с нарушением
углеводного обмена, так как сопутствует воспалительным механизмам
атерогенеза, которые имеют большое значение при сахарном диабете 2 типа.
Нарушение углеводного обмена является не менее важным фактором риска развития атеросклероза, чем дислипопротеидемия. Необходимо выявлять патологию углеводного обмена у всех пациентов с повышенным риском развития ИБС.
Сочетание избыточного веса и артериальной гипертонии у больных с нарушением углеводного обмена является особенно неблагоприятным для развития атеросклероза. Шанс выявления патологии коронарных артерий у больных, имеющих указанные факторы риска, достоверно выше, чем в группе без нарушения углеводного обмена с этими же факторами риска.
Современные представления об атеросклерозе
Приоритет в создании и развитии учения об атеросклерозе принадлежит нашему соотечественнику академику Аничкову Н.Н. [30]. С тех пор на протяжении многих лет во всем мире ведется напряженная научно-исследовательская работа по изучению причин, механизмов развития, путей профилактики и лечения этого тяжелого патологического процесса, повреждающего стенку аорты, крупных и средних артерий и приводящего к развитию серьезных сердечно-сосудистых заболеваний.
В настоящее время достигнуты несомненные успехи, однако многие аспекты этиологии и патогенеза атеросклероза остаются неясными. Известно несколько этиологических факторов развития атеросклероза: липидная теория [30], наследственная, инфекционная [59, 145, 109, 101, 126], воспалительная [198]. Большинством авторов атеросклероз рассматривается как полиэтиологическое заболевание.
В соответствии с современными представлениями [7, 88] патогенез атеросклероза рассматривается как сложный многоступенчатый процесс, состоящий из нескольких стадий: долипидная, липоидоз, липосклероз, атероматоз, атерокальциноз, атероматозная язва.
В соответствии с современными представлениями атеросклероз рассматривается не только как медицинская проблема, относящаяся к биологии старения, но также и как социально зависимая проблема. Атеросклероз выявляется чаще в молодых возрастных группах населения в странах с более высоким экономическим потенциалом, а также у жителей городов, людей умственного труда и лиц, подвергающихся стрессам [7, 88].
Атеросклеротические бляшки обнаруживаются примерно у каждого шестого умершего во втором десятилетии жизни и в 95% случаев смерти после 50 лет. Выраженность и распространенность атеросклероза внутри каждой возрастной группы имеют большие индивидуальные различия в зависимости от пола и возраста. К 70-ти годам эти различия сглаживаются [27].
Для атеросклероза характерно очаговое поражение артерии. Так, в артериях сердца наиболее частая локализация процесса - проксимальный отдел передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии [115].
Скорость роста атеросклеротических бляшек непостоянна, периоды относительного покоя сменяются периодами быстрого прогрессирования. Иногда заболевание характеризуется многолетним бессимптомным течением, которое может внезапно смениться такими проявлениями, как инфаркт миокарда, инсульт или внезапная сердечная смерть. В других случаях течение болезни может приобретать хронический характер, проявляясь стабильной стенокардией напряжения, синдромом перемежающейся хромоты и др. [88].
Включения кальция отсутствуют в стенке нормального сосуда и встречаются исключительно в атеросклеротически измененных артериях. Наличие кальция в коронарных артериях указывает на то, что пациент имеет коронарный атеросклероз [106, 140]. Отсутствие кальция не исключает наличие молодых, нестабильных бляшек, склонных к разрыву, особенно в группе пациентов с высоким риском [141].
Есть предположения [88, 158], что кальцинированные бляшки более стабильны. Такие бляшки преобладают у пациентов с клиникой стабильной стенокардии. Коронарный риск у больных с распространенным отложением кальция и предрасположенностью к ИБС в следующие 10 лет жизни в десятки раз выше, чем у больных без отложения кальция [140, 198].
Однако связь между кальцификацией артерии и разрывом атеросклеротических бляшек остается неясной. Некоторые авторы предполагают, что отложение кальция в атеросклеротических бляшках стабилизирует ее структуру [75]. Другие утверждают, что кальцификация мелких и средних атеросклеротических бляшек может способствовать их разрыву из-за наличия в атеросклеротических бляшках тканей с разными физическими характеристиками [23].
Наиболее частая причина тромбоза коронарных артерий - это, так называемые, нестабильные или желтые бляшки, их называют иногда незрелыми [11]. Бляшки с сужением просвета от минимального до умеренного (по данным ангиографии) более всего предрасположены к разрыву и наиболее вероятно могут стать причиной ОИМ у больных без клинических проявлений ИБС [5, 23, 139]. Такие бляшки содержат много липидов и имеют тонкую фиброзную пластинку (покрышку), которая обычно инфильтрирована воспалительными клетками [88, 81].
В связи с вышеизложенными фактами становится очевидным, что большое значение в диагностике атеросклероза имеет не только выявление стенозов артерий, но и уточнение характера атеросклеротической бляшки.
Характеристика основной группы больных
Исследование проведено на кафедре внутренних болезней №1 с курсом эндокринологии и клинической фармакологии (заведующий - проф., д.м.н. О.Г. Смоленская) Уральской государственной медицинской академии (ректор -проф., д.м.н. СМ. Кутепов) на базе кардиологического и терапевтического отделения Городской клинической больницы №41 г. Екатеринбурга в период с 2004 по 2007 годы.
В рамках исследования на условиях информированного добровольного согласия наблюдалось 183 пациента, которые проходили обследование в вышеуказанных отделениях по проблемам диагностики и лечения артериальной гипертонии, ИБС, нарушений углеводного обмена. КТ КГ проводилась для визуализации коронарных артерий в целях уточнения степени их атеросклеротического поражения и выяснения причины сердечно-болевого синдрома. Исследование носило характер открытого одномоментного исследования.
Для достижения поставленных целей и задач работы были сформулированы критерии включения пациентов в исследование и исключения из него, согласно которым проведен анализ полученных результатов. Критерии включения в исследование: 1. Мужчины и женщины. 2. Возраст от 35 до 65 лет. 3. Больные с нарушениями углеводного обмена (гипергликемия натощак, НТГ, СД 2 типа) без клинических признаков ИБС. 4. Больные без ИБС и нарушений углеводного обмена, с наличием сердечно-болевого синдрома. Критерии исключения из исследования: 1. Возраст менее 35 лет или более 65 лет. 2. Беременность. 3. Нарушения ритма сердца и проводимости. 4. ХСН более 2 функционального класса. 5. Хроническая почечная и печеночная недостаточность более 1 степени. 6. Больные с осложнениями СД 2 типа (полинейропатия, нефропатия, другие микроангиопатии). 7. Невозможность задержки дыхания (для избежания артефактов при КТ КГ). 8. Непереносимость контрастного вещества при проведении КТ КГ. После проведения комплексного обследования все больные были разделены на две группы по следующим признакам: 1. Основная группа - наличие патологии углеводного обмена, (72 человека). 2. Группа без патологии углеводного обмена (контрольная группа), 111 человек.
Диагностические критерии гликемии натощак, нарушения толерантности к глюкозе, сахарного диабета 2 типа оценивались по рекомендациям ВОЗ 1999 г. (см. табл. 4) [3]. Гипертоническую болезнь классифицировали по уровню повышения артериального давления в соответствии с классификацией ВОЗ /МОГ, 1999 г. [34]. Степень ожирения определялась по индексу массы тела от 30 ед., избыточная масса тела определялась по индексу массы тела от 25 ед.
В основную группу вошли 72 пациента с нарушением углеводного обмена, из них: 28 пациентов с СД 2 типа; 24 пациента с нарушением толерантности к глюкозе; 20 пациентов с гипергликемией натощак.
Клиническая характеристика пациентов основной, группы представлена в таблице 5. Средний возраст больных составил 52,74 ± 6,86 лет. Было обследовано 63 мужчины (87,5%) и 9 женщин (12,5%).
Пациенты с избыточной массой тела и ожирением составили 58,33% (42 человека), со средним показателем ИМТ 32,67 ± 5,03 ед. Из них ожирение с ИМТ 30 ед. было выявлено у 30 (41,67%) человек (см. рисунок 5). Средний показатель ИМТ у этих больных составил 34,26 ± 4,90 ед. Нормальная масса, тела была у 30 (41,67%) больных с ИМТ 23,97 ± 0,19 ед. 23 (31,94%) больных выкуривали более 10 сигарет в день.
У 54 человек (75,0%) была выявлена АГ (рисунок 6). Чаще встречались пациенты с АГ II степени - 42 человека (58,34%). Средний уровень САД у этой части больных составил 147,24 ± 18,15 мм. рт. ст.; ДАД 91,71 ± 8,40 мм. рт. ст. У 6 человек (8,33%) - АГ I степени, у 6 человек (8,33%) - АГ III степени, 18 больных с нормотонией имели средний уровень САД 124,75 ± 8,03 мм. рт. ст., ДАД 82,75 ± 5,25 мм. рт. ст.
Коронарографическая характеристика больных с нарушением углеводного обмена
Исследование коронарных артерий проводилось по данным компьютерной КАТ для выявления атеросклеротических изменений сосудов с оценкой следующих показателей: 1. Наличие атероматозных изменений в коронарных артериях. 2. Абсолютное количество кальция в коронарных сосудах (показатель Агатстона). 3. Тип атероматозной бляшки (мягкие, кальцинированные, смешанные) Под смешанными бляшками понималось наличие у одного больного мягких и кальцинированных бляшек одновременно в разных сегментах сосудов. 4. Характер роста бляшки (эндовазальный, экстравазальный, смешанный, циркулярный). Под смешанным ростом имеется ввиду наличие эндовазального и экстравазального расположения бляшек в разных сегментах сосудов у одного больного. 5. Количество пораженных сосудов (однососудистое, двухсосудистое, трехсосудистое и четырехсосудистое поражение). 6. Преимущественная локализация атероматозных бляшек в основных коронарных сосудах (ЛКА, ПМЖА, ПКА, ОА). 7. Преимущественная локализация бляшки в сосуде (проксимальный, средний или дистальный участок сосуда). 8. Распространенность атеросклеротических изменений (поражение одного сегмента, двух сегментов, диффузные изменения во всем сосуде). 9. Количество гемодинамически значимых стенозов (более 50% просвета сосуда) и гемодинамически не значимых стенозов (менее 50% просвета сосуда).
Результаты анализа томограмм коронарных артерий больных, имеющих нарушения углеводного обмена, представлены в таблице 16.
Атеросклеротические изменения разной степени выраженности были установлены у 47 больных с нарушением углеводного обмена из 72 обследованных, что составляет 65,28%.
У 41 больного (56,94%) были обнаружены включения кальция в стенке коронарных сосудов. По классификации Агатстона незначительная кальцинация выявлена у 17 больных (23,61%), приблизительно одинаковое количество больных имели минимальное и умеренное содержание кальция в сосудах по 11 человек. У двух больных было обнаружено кальцинация более 400 ед., что соответствует выраженной степени.
В ранее проведенных исследованиях [27] было установлено, что содержание кальция в коронарных сосудах имеет достаточно большие половые отличия: у мужчин содержание кальция значительно выше в любом возрасте. Кроме этого содержание кальция постепенно увеличивается с возрастом. Для более точного определения прогностической значимости определяемого показателя и в связи с атеросклеротическими изменениями в коронарных артериях, вводится [205] стандартное отклонение показателя Агатсона,. согласно которому наиболее важно для прогноза и необходимости лечения-отклонение в содержании кальция более 75 процентилей с учетом пола и возраста больного начиная с 11 ед.
В основной группе было 13 (18,06%) таких больных, т.е. это те больные, у которых содержание кальция в сосудах превышало относительную половозрастную норму, было связано с атеросклерозом и свидетельствовало о высоком риске развития ИБС.
У большинства больных (29 человек) атеросклеротические бляшки имели большое включение кальция и дифференцировались как кальцинированные.
Мягкие бляшки (более молодые и менее стабильные) встречались у меньшего числа больных (6 человек), причем, у 12 (16,68%) больных были смешанные бляшки (содержащие в своем составе мягкий и кальцинированный компонент или у одного больного в сосуде имелись мягкие и кальцинированные бляшки).
У большинства больных (25 человека) атеросклеротические бляшки носили экстравазальный характер роста, что говорит о более молодом процессе, в начале формирования атеросклеротической бляшки рост ее происходит внутрь стенки сосуда, т.е. экстравазально, а при прорастании приблизительно 40% толщины сосуда начинается рост бляшки в просвет сосуда (эндовазально), который в последствии приводит к формированию стенозов [155].
Больных с эндовазально расположенными бляшками или смешанным характером роста (наличие экстравазального и эндовазального роста бляшек) было 14 человек (19,44%).
Три человека имели только эндовазальные бляшки, что позволяет говорить о старом долгоживущем процессе, а у 11 человек обнаружено наличие и эндовазально, и экстравазально расположенных изменений. У 8 больных (11,11%) атеросклеротические бляшки носили циркулярный характер, т.е. располагались по всему сечению сосудистой стенки. Такие бляшки считаются неблагоприятными в плане быстрого формирования стенотических изменений сосудов.
У 23 больных (31,94%) было однососудистое поражение, в основном оно касалось ПМЖА, самого крупного и значимого коронарного сосуда, питающего перегородку, переднюю стенку, верхушку и часть боковой стенки левого желудочка. Поражение 2 или 3 сосудов встречалось реже. У 17 больных (23,61%) было выявлено поражение двух сосудов, у 6 больных (8,33%) -поражение трех сосудов. Четырехсосудистое поражение выявлено всего у одного больного (1,39%), возможно это связано с достаточно редким поражением ствола ЛКА.
Атеросклеротические изменения ПМЖА обнаружены более чем у половины больных с НУО - 41 больных (56,94%), изменения в ПКА и ОА отмечались почти одинаково: 17 больных (23,61%) и 14 больных (19,44%), соответственно.
У 28 больных (38,89%) атеросклеротические изменения имели достаточно локализованный характер и не распространялись за пределы одного сегмента в сосуде. Диффузные изменения в 3-х сегментах были у 7 больных (9,72%).
При анализе коронарограмм было выявлено 56 измененных проксимальных сегментов, значительно меньше изменений в средних -25 сегментов и в дистальных - 9 сегментов у 47 больных с. патологией коронарных артерий.
Отношение шансов прогрессирования атеросклероза у больных с НУО и в контрольной группе
Согласно данным таблицы 6 и таблицы 7, достоверные различия- в клинической характеристике анализируемых групп больных касались только показателей избыточной массы тела, ожирения и уровня ТГ. По- остальным показателям (пол, возраст, частота курения АГ, уровню САД; ДАД, ДЛП) группы достоверно не различались. При подсчете шансов выявления различных показателей атеросклеротического поражения коронарных сосудов-в основной и контрольной группе и отношения этих шансов (ОШ) были получены данные, которые приведены в таблице 21.
Согласно таблице 21, установлено достоверное повышение шанса выявления атеросклеротических изменений коронарных артерий у больных с НУО (ОШ 2,29; 95% ДИ 1,24-4,23). Кроме этого, в основной группе больных отмечается тенденция повышения шанса экстравазального расположения атеромы в стенке сосуда (ОШ 1,93; 95% ДИ 0,99 - 3,74), р =0,07. Поражение всех сегментов артерий, проксимального (ОШ 2,03; 95% ДИ 1,32 - 3,12), среднего (ОШ 3,24; ДИ 1,78-5,89) и дистального (ОШ 2,89; 95% ДИ 1,05 - 8,82) отделов коронарных артерий, диффузного поражения сосудов (ОШ 2,96; 95% ДИ 1,33-6,56), многососудистого поражения (ОШ 2,53; 95% ДИ 1,28-5,22) и преимущественное поражение ПМЖА (ОШ 2,17; 95% ДИ 1,19-3,97), р 0,05.
Как следует из рисунка 15, шанс выявления всех остальных изученных показателей атеросклеротического поражения сосудов также преобладал у больных с НУО.
Большой интерес представляет значение тяжести углеводных нарушений для определения шанса развития атеросклероза. Для выяснения этого значения были проанализированы шансы развития атеросклеротических изменений коронарных артерий у больных с ГТН, НТГ и СД 2 типа и их отношения к контрольной группе.
В таблице 22 представлены отношения шансов развития атеросклеротических изменений сосудов больных с гипергликемией натощак по отношению к контрольной группе. 1,0, различия недостоверны. Зафиксировано единственное увеличение смешанных бляшек в 2,27 раза, но различия недостоверны. Это подтверждает, что на стадии ГГН атеросклеротические изменения в сосудах только начинают формироваться и ГГН нельзя считать существенным фактором риска развития атеросклероза. Как следует из рисунка 16, шанс развития половины показателей выше у больных с ГГН, а другая половина показателей преобладает в контрольной группе.
В таблице 23 представлены отношения шансов развития атеросклеротических изменений коронарных сосудов у больных с нарушением толерантности к глюкозе в сравнении с контрольной группой.
НТГ более значительная патология углеводного обмена, для которой характерно повышение уровня инсулина в сыворотке крови и стойкая гипергликемия после углеводной нагрузки. Атеросклеротические изменения в коронарных артериях у этой категории больных выражены сильнее, и шанс их установления достоверно выше, чем в контрольной группе по следующим показателям: поражение дистального русла и диффузное поражение сосудов, р 0,05.
Таким образом, НТГ уже можно рассматривать, как фактор риска развития атеросклероза. ОШ патологии коронарных артерий, как интегративного показателя атеросклеротического процесса, составляет 1,71 (95% ДИ 0,70-4,17) по сравнению с контрольной группой и с группой больных с ГГН.
Наиболее выраженные изменения в коронарных артериях установлены у больных с СД 2 типа. Это положение подтверждает значительное увеличение шанса развития атеросклеротическои патологии коронарных артерий у этих больных по сравнению с контрольной группой (ОШ 7,32; 95% ДИ 2,28-22,5) и с группой больных с НТГ (ОШ 4,29; 95% ДИ 1,13-16,27).
Как следует из таблицы 24, у больных с СД 2 типа достоверно выше шанс выявления кальцинированных бляшек (ОШ 2,51; 95% ДИ 1,08-5,83), эндовазально (ОШ 6,54; 95% ДИ 1,04-41,23) и экстравазально (ОШ 2,72; 95% ДИ 1,13-6,52) расположенных бляшек, многососудистого поражения (ОШ 5,17;
95% ДИ 2,11-12,66) и диффузного распространения процесса в сосуде (ОШ, 4,58; 95% ДИ 1,72-12,19), расположения атеромы в проксимальном (ОШ 3,39; 95% ДИ 1,98-5,79) и среднем (ОШ 2,57; 95% ДИ 1,29-5,10) сегментах, преимущественного поражения ПМЖА (ОШ 7,56; 95% ДИ 2,67-21,39) и вероятности выраженной кальцинации сосудов, значимой для ИБС (OIIL4,78; 95% ДИ 1,72-13,34).
