Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Метаболический синдром: понятие, эпидемиология 11
1.2. Современные представления о патогенезе и клинических проявлениях метаболического синдрома 16
1.3. Вклад метаболического синдрома в развитие сахарного диабета и сердечно-сосудистые заболевания 21
Глава II. Материалы и методы исследования 26
2.1. Формирование выборки 27
2.2. Критерии метаболического синдрома 27
2.3. Стандартный опрос 29
2.4. Клинико-инструментальные исследования 31
2.5. Лабораторные исследования 32
2.6. Статистический анализ данных 34
Глава III. Результаты собственных исследований 35
3.1. Выявление частоты метаболического синдрома в целом во взрослой популяции, среди мужчин и женщин, а также в различных возрастных диапазонах 35
3.2. Анализ частоты метаболического синдрома в зависимости от уровня образования, социального статуса и образа жизни 40
3.3. Особенности клинических проявлений метаболического синдрома 52
3.4. Оценка ассоциации метаболического синдрома и клинических проявлений атеросклероза и сахарного диабета 63
Глава IV. Обсуждение результатов 66
4.1.Заключение 84
4.2.Выводы 86
4.3.Практические рекомендации 88
4.4.Список литературы 89
- Метаболический синдром: понятие, эпидемиология
- Лабораторные исследования
- Выявление частоты метаболического синдрома в целом во взрослой популяции, среди мужчин и женщин, а также в различных возрастных диапазонах
- Оценка ассоциации метаболического синдрома и клинических проявлений атеросклероза и сахарного диабета
Введение к работе
Актуальность темы. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в последние 20 лет продемонстрировано, что в популяции взрослого населения СД, ожирение, ГЛП и АГ часто встречаются в сочетании (Оганов Р.Г., 2001, et аl., Assmann G., 1993). В 1988 г. американский ученый Reaven G. опубликовал работу о синдроме ИР, суть которого заключается в том, что вышеперечисленные ФР имеют тесную патогенетическую связь. В частности, ИР/ГИ служат запускающим механизмом каскада метаболических нарушений. Были выполнены около10 проспективных исследований, свидетельствующих о том, что ИР является независимым ФР ССЗ (Сунцов Ю.И., 2000, Lakka H.M., 2006). Позже в исследование Botnia Study показано, что у пациентов с МС риск развития ССО 2-3 раза выше по сравнению с лицами без МС (Isomaa B., 2001). С появлением новых критериев ATP III 2001 в различных странах мира были проведены широкомасштабные, эпидемиологические исследования по выявлению МС. Обзор литературных данных демонстрирует, что в целом, во взрослой популяции, МС имеет место у 10-25% (Zimmet P., 2003, Standl E. 2005). Клинические проявления МС имеют возрастные, половые и этнические особенности (Чазова И.Е., 2007). В США доминирующим компонентом МС служит ожирение, в Европе – ДЛП, а в африканских странах – АГ (Мамедов М.Н. 2008).
В России эпидемиологические или крупные клинические исследования, посвященные изучению распространенности МС малочисленны. По данным Российского эндокринологического научного центра из 855 пациентов с ожирением у 72% было АО, 40% АГ, 30% ДЛП и 12% НТГ. Распространенность МС составила 46% согласно критериям ATP III (43% пациентов в возрасте <45 лет и 48% пациентов в возрасте 45 лет) и 36% согласно критериям МФД (Дедов И.И., 2007). По данным отдела метаболических нарушений ГНИЦ ПМ среди пациентов с высоким ССР ~ 45% имеют МС, что свидетельствует об актуальности этой проблемы в реальной клинической практике (Оганов Р.Г., 2006).
Для разработки эффективных мер по диагностике, лечению и профилактике МС необходимы сведения о его распространенности в популяции, а также клинических особенностях проявления МС.
Цель. Изучить распространенность и особенности МС в случайной выборке взрослого населения отдельно взятого города ПривФО (г.Чебоксары, Чувашия).
Задачи работы:
1. Изучить распространенность МС в целом во взрослой популяции, среди мужчин и женщин, а также в различных возрастных категориях.
2. Провести анализ частоты распространения МС в зависимости от уровня образования, социального статуса и образа жизни.
3. Выявить клинические особенности МС во взрослой популяции.
4. Оценить ассоциации МС с клиническими проявлениями атеросклероза и СД.
Научная новизна
В отдельно взятом городе Чебоксары ПривФО впервые было выполнено эпидемиологическое исследование в случайной выборке взрослого населения с целью выявления частоты распространения МС.
Впервые в России на региональном уровне определены возрастные, половые и социальные особенности МС. Представлена полная картина клинических проявлений МС.
Определена ассоциация МС с различными ССЗ и СД на популяционном региональном уровне.
Практическая значимость
На основе полученных результатов разработаны рекомендации по диагностике МС при проведении дополнительной диспансеризации трудоспособного населения, приказ Минздравсоцразвития России №188 от 22.03.2006г.
Разработаны анкеты и внедрены в «Школах метаболического синдрома», «Школах пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском», «Школах пациентов с артериальной гипертонией» в лечебно-профилактических учреждениях и Центрах здоровья Минздравсоцразвития Чувашии.
Разработаны рекомендации по оптимизации профилактических мероприятий подпрограммы «Сахарный диабет» целевой республиканской программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями в ЧР (2010 – 2011 гг.)».
Внедрение. Результаты работы помогли в организации Школы пациента с МС в лечебно-профилактических учреждениях Минздравсоцразвития Чувашии в 2006 - 2009 гг; они внедрены в научно-практическую деятельность отдела медицинской профилактики ГУЗ «Республиканский центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» Минздравсоцразвития Чувашии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК; утверждены Минздравсоцразвития Чувашии 01.12.10г. и изданы методические рекомендации «Школа метаболического синдрома».
Основные результаты работы были доложены на Международных и Всероссийских конгрессах и форумах: Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» – (Москва 2005), I Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» – «Предварительные результаты одномоментного эпидемиологического исследования по распространенности метаболического синдрома среди взрослого населения Чувашской Республики» (Москва 2006г.), III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» - (Москва 2006.), II Международном конгрессе по предиабету и метаболическому синдрому - (Барселона 2007), Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» - (Москва 2008), III Международном конгрессе по предиабету и метаболическому синдрому – (Ницца 2009).
Апробация диссертации: Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГУ «ГНИЦ ПМ» Росмедтехнологии по апробациям кандидатских диссертаций 18 ноября 2009 г.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 45 отечественных и 89 иностранных источников. Работа изложена на 104 страницах печатного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 9 рисунками.
Метаболический синдром: понятие, эпидемиология
По данным ВОЗ, Россия занимает первое место по сердечнососудистой смертности среди европейских стран, опережая ближайших соседей (смертность в 2 раза выше по сравнению с Польшей) и капиталистические страны (в 5 раз выше по сравнению с Англией, Италией и др.). В 2006г. смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила 56,5% в общей структуре смертности. Из них около половины приходится на смертность от ИБС [11,25,26,29].
Одной из основных причин столь высокой заболеваемости ССЗ является несвоевременное выявление и коррекция факторов риска [47,87]. Крупномасштабные эпидемиологичсекие исследования демонстрируют, что метаболические факторы риска наряду с классическими факторами риска (курение, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия) занимают доминирующее положение в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленные атеросклерозом [75,93,106,133]. За последние 20 лет метаболический синдром, являющийся кластером некоторых метаболических и классических факторов риска стал объектом широкого обсуждения [30,39,41,103,134]. Теория метаболического синдрома прошла сложный эволюционный путь на протяжении XX века. Еще в античные времена науке было известно, что переедание и злоупотребление вина часто сочеталось с ожирением и подагрой, что в свою очередь приводило к развитию мозгового инсульта. Это явление наиболее часто встречалось у членов высшего общества [14]. Впервые в начале XX века ученый Maranon, перечислив несколько факторов - компонентов метаболического синдрома, высказал мнение о тенденции к их сочетанию. Шведский врач Kylin в 1923 году описал синдром, получивший название "гипертензия-гипергликемия-гиперурикемия" [92]. В это же время советский ученый Ланг Г. указал на наличие тесной связи артериальной гипертонии с ожирением, нарушением углеводного обмена и подагрой [12]. Подобные описания в различных вариациях встречаются до 70-х годов. В середине XX века были выдвинуты первые предположения о причине взаимосвязи различных, на первый взгляд, нарушений. Так, Smith в своей монографии "Инсулин и атерома" выдвинул гипотезу о роли инсулина в развитии атеросклероза и связанных с ним заболеваний. Прототип метаболического синдрома был описан в 1966 году Camus J., который называл сочетание у одних и тех же больных сахарного диабета, подагры и гиперлипидемии метаболическим трисиндромом (trisyndrome metabolique) [53]. В 1981 году на основании эпидемиологических и патофизиологических исследований восточногерманские ученые Hanefeld М. и Leonardt W. выдвинули классическую теорию о метаболическом синдроме (Das metabolische Syndrom), в состав которого включались ожирение, гипертония, гиперлипидемия, подагра, сахарный диабет 2 типа [78]. Гиперинсулинемия была обозначена как важное звено в развитии атеросклероза. В 1979 году американский ученый De Fronzo, впервые применив эугликемический клямп метод in vivo, доказал наличие инсулинорезистентности. В 1988 году американский ученый Reaven G. в знаменитой Бантингской лекции заявил, что инсулинорезистентность является основным патогенетическим звеном синдрома X [109]. Спустя 3 года De Fronzo и Haffher, акцентируя на основное патогенетическое звено, предложили термин «синдром инсулинорезистентности» [75]. В конце XX века полемика вокруг названия многокомпонентного синдрома была завершена характеристикой ученого Kaplan, который сочетание абдоминального ожирения, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемию и гипертонию обозначил как "смертельный квартет". Однако практически во всех публикациях, посвященных метаболическому синдрому, Reaven G. признан как основоположник теории о метаболическом синдроме, а его статья "Роль инсулинорезистентности в человеческой заболеваемости" является самой цитируемой работой. По мнению Reaven G., синдром X представляет собой сочетание инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемии, низкого уровня холестерина липопротеидов высокой плотности и артериальной гипертонии [109,110]. Гиперурикемия (высокий уровень мочевой кислоты в крови) и увеличение ингибитора тканевого активатора плазминогена (фактор фибринолиза) также входят в состав синдрома, однако не являются обязательными компонентами. Обобщая существующие представления о метаболическом синдроме, его можно характеризовать как сочетание абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертонии, нарушение системы гемостаза и хронического субклинического воспаления. Одним из важных аргументов внедрения метаболического синдрома в клиническую практику является распространенность в популяции лиц трудоспособного возраста [16]. В 90-х годах сведения о распространенности метаболического синдрома были малочисленны, поскольку определение инсулинорезистентности являлось обязательной процедурой для диагностики МС, а эугликемический кляпм метод является довольно трудоемкой и дорогостоящей процедурой. Одним из первых эпидемиологических исследований является San Antonio Heart Study, результаты которого легли в основу концепции синдрома X. По данным этого исследования, 25% взрослого населения имеют инсулинорезистентность без клинической манифестации.
Лабораторные исследования
Анализы определялись централизованно в лаборатории государственного учреждения здравоохранения «Республиканский кардиологический диспансер» г.Чебоксары Минздравсоцразвития Чувашии, прошедшего федеральную стандартизацию. Забор крови. Кровь из локтевой вены брали утром натощак после 12 часового голодания с минимальной венозной окклюзией в вакутейнеры или пробирки. Кровь центрифугировали в течение 10-15 минут при 2500 об/мин и температуре 4 С. Объем крови, взятой натощак, составляет 20 мл, а через 2 часа после теста толерантности к глюкозе — 5 мл (для определения уровня сахара в крови). Сыворотку и плазму венозной крови получали центрифугированием в течение 20 минут при 2500 об/мин и температуре 4 С. Липиды крови. Содержание ОХС (ммоль/л) в сыворотке определяли с помощью ферментных наборов фирмы "Human" на автоанализаторе биохимическом автоматическом "ALCYON 160" (серия 14161416), метод фотоколориметрический по конечной точке CHOD -РАР (реактивы фирмы HUMAN). ХС ЛВП (ммоль/л) определяли тем же методом, что и ХС, после осаждения из сыворотки липопротеидов низкой плотности и липопротеидов очень низкой плотности фосфовольфраматом Na с MgCl2[32]. ХС ЛНП вычисляли по формуле Friedwald W. Т. (1982): ХС ЛНП (ммоль/л) = ОХС - (ТГ/2,2 + ХС ЛВП). Триглицериды. Содержание ТГ (ммоль/л) в сыворотке определяли с помощью ферментных наборов фирмы "Human" на автоанализаторе биохимическом автоматическом "ALCYON 160" (серия 14161416), метод фотоколориметрический по конечной точке GPO — РАР (реактивы фирмы HUMAN). Мочевая кислота. Уровень мочевой кислоты (мг/дл) количественно определяли ферментативным калориметрическим методом с помощью уриказы на автоанализаторе "ALCYON 160" (серия 14161416) [102]. С реактивный белок. Концентрацию С реактивного белка (мг/дл) в плазме венозной крови определяли иммунотурбидиметрическим методом с антителами на латексных частицах реактивами фирмы Roche на автоанализаторе Hitachi 912 (США) [74]. Тест толерантности к глюкозе. Пероральный тест толерантности к глюкозе проводился после ночного голодания в течение 8-12 часов. После забора крови натощак испытуемый менее чем за 5 минут выпивал 75г безводной глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды. Через 2 часа осуществлялся повторный забор крови [120]. Концентрацию глюкозы в плазме венозной крови определяли глюкозооксидазным методом на фотоэлектроколориметре КФК-3. Для верификации сахарного диабета проводилось повторное тестирование на следующий день, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией (или очевидными симптомами). Иммунореактивный инсулин. Содержание иммунореактивного инсулина (мкед/мл) в плазме крови определяли натощак с использованием стандартных радиоиммунных наборов Accu Bind автоматическим иммуноферментным анализатором АИФ М/340 (г.Витебск) иммуноферментным флюоресцентным поляризационным методом. Индекс инсулинорезистентности. Индекс инсулинорезистентности рассчитывался по формуле НОМА IR (Matthews D., 1985): инсулин натощак, мкед/мл х глюкоза, натощак ммоль/л/22,5. Значение больше, чем 2,27, указывало на наличие инсулинорезистентности [1, 14]. 2.6. Статистический анализ данных Ввод данных в региональном государственном учреждении здравоохранения «Республиканский центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» Минздравсоцразвития Чувашии производился в системе ACCESS MS OFFICE. Редактирование и статистический анализ осуществлялся затем в системе статистического анализа данных и извлечения информации SAS (Statistical Analysis System) сотрудником ФГУ «ГНИЦ ПМ» Деевым А.Д. Описательные числовые характеристики исследуемых переменных: средние частоты, стандартные отклонения и стандартные ошибки получали с помощью процедур PROC SUMMARY, PROC UNIVARIATE, PROC FREQ. Обобщенный дисперсионно-ковариационный анализ с помощью процедур PROC GLM, PROC REG и PROC LOGISTIC использовали для оценки эффектов категориальных (категоризованных) признаков на непрерывные (показатели липидного спектра и т.п.) - в качестве основных эффектов рассматривали индивидуум, образование, статус заболеваний и т.п.
Использовали стандартные критерии значимости: %z, t-тест Стьюдента (двухвыборочный) и критерий Фишера (F-тест) дисперсионного анализа. Для оценки шансов в логистической регрессии строятся 95% доверительные интервалы.
Выявление частоты метаболического синдрома в целом во взрослой популяции, среди мужчин и женщин, а также в различных возрастных диапазонах
В настоящем исследовании анализирована частота избыточной массы тела, различных степеней ожирения, а также показатели АО среди мужчин и женщин с МС, так как ожирению определена ведущая роль в патогенезе метаболических нарушений и заболеваний, объединенных рамками метаболического синдрома. В целом, в случайной выборке лиц трудоспособного возраста 19,5% мужчин и 12,8% женщин с МС имеют нормальную массу тела. Среди мужчин с МС больше половины имеют избыточную массу тела (57,9%), ожирение 1 степени диагностировано у 21,6% пациентов с МС, ожирение 2 степени всего лишь у 1,1% пациентов, тогда как ожирение 3 степени не выявлено. Среди женщин картина несколько отличается. Так, только каждая третья женщина (31%) имеет избыточную массу тела, тогда как ожирение 1 и 2 степени выявлено у 39,4% и 14,6 соответственно. Ожирение 3 степени выявлено у 2,2% женщин с МС. Интересно, что 13% пациентов с МС имеют нормальные значения окружности талии по критериям МФД (мужчины 94 см, женщины 80 см). Другими словами у этих пациентов МС проявляется в виде сочетания нарушений липидного, углеводного обмена и АГ без абдоминального ожирения (как по критериям АТР III, так и МФД). Среди лиц с МС и нормальной массой тела 50% имеют нормальные значения окружности тела, 50% имеют абдоминальное ожирение по критериям МФД ( 94 см для мужчин и 80 см для женщин). У 26% зарегистрировано АО по критериям АТР III ( 102 см для мужчин и 88 см для женщин). У пациентов с МС и избыточной массой тела 14,9% имеют нормальные значения окружности тела, 84,1% имеют абдоминальное ожирение по критериям МФД и у 47,9% зарегистрировано абдоминальное ожирение по критериям АТР III. Пациенты с МС и ожирением 1 степени в 2% случаев имеют нормальные значения окружности талии, у 98% выявлено АО по критериям МФД и 88,9%) пациентов с МС имеют абдоминальное ожирение по критериям АТР III. Практически все женщины с МС и ожирением 2 и 3 степени имеют окружность талии более чем 88 см. Таким образом, нарастание массы тела ассоциируется увеличением абдоминального ожирения как среди мужчин, так и среди женщин с МС (табл. 3.13). Однако в некоторых случаях МС встречается без абдоминального ожирения, МС может протекать с нормальными значениями окружности талии как среди мужчин, так и среди женщин.
Оценка ассоциации метаболического синдрома и клинических проявлений атеросклероза и сахарного диабета
Для определения метаболического синдрома мы использовали критерии III отчета Образовательного комитета США по холестерину (АТР III). Необходимо подчеркнуть, что в большинстве исследований также использованы критерии АТР III, принятые в 2001 году [96].
Однако четыре года спустя экспертный комитет Международной Федерации Диабета принял новые критерии МС.
Принципиальной отличием новых критериев становится тот факт, что АО довольно жесткими отрезными точками является основным компонентом, тогда как в определении АТР III АО один из пяти равноправных компонентов [46]. В литературе опубликовано несколько исследований по распространенности МС с использованием двух определений. Так, по данным Вепег А., в арабской популяции по критериям АТР III МС диагностируется в 26,5% случаев, тогда как по критериям Международной Федерации Диабета МС диагностируется у 33,7% [50]. В другом исследовании, проведенном в Испании (провинция Segovia), в выборке 888 лиц в возрасте 35-74 лет МС по критериям АТР III выявляется в 15,1% случаев, тогда как при использовании новых критериев число лиц с МС увеличивается до 24,3% [55]. Аналогичная тенденция отмечается и в нашем исследовании. Согласно данным настоящего исследования, во взрослой популяции отдельно взятого города Приволжского федерального округа метаболический синдром выявлен у 20,6%, тогда как по критериям МФД МС определяется у 28,5% респондентов. Большинство пациентов вошли в обе группы. Однако каждый десятый пациент с МС по АТР III не имеет МС по критериям МФД. Около 40% лиц с МС по критериям МФД не имеют МС по критериям АТР III. В большинстве исследований выявлены общие закономерности. Так, возраст, постменопаузальный статус у женщин, поведенческие факторы, социально-экономический статус играют важную роль в развитии метаболического синдрома [13,68,70,71,117]. В настоящем исследовании также было демонстрировано, что как среди мужчин, так и среди женщин между возрастом и вероятностью МС имеется позитивная связь. Так, среди мужчин в возрасте 50-59 лет и 60-69 лет МС встречается в 14,6% и 22,6% случаев, тогда как в возрасте 30-39 лет МС диагностируется у 3,2% мужчин. В старших возрастных группах каждая третья женщина имеет МС, в возрасте 30-39 лет он диагностируется менее чем у 5%. В целом среди женщин МС выявляется на 40% чаще по сравнению с мужчинами. В исследовании в основном участвовали представители двух национальностей - чуваши и русские. В целом среди русских МС встречается достоверно чаще по сранению с чувашами (23% против 18%). Эта разница более наглядно проявлена между мужчинами двух национальностей (19% против 11,7%). Возможно, что эта разница связана с социально-этническими особенностями и образом жизни представителей этих национальностей [29]. Интересно, что встречаемость МС среди русских мужчин и женщин не различается, тогда как среди женщин чувашской национальности МС встречается в два раза больше по сравнению с мужчинами этой же национальности. Как было изложено выше, МС имеет связь с широким спектром поведенческих и социальных факторов риска [31,117]. С этой целью мы также изучали частоту МС среди лиц с различным уровнем образования, семейным положением и статусом работы. Согласно данным Оганова Р.Г. в российской популяции образование является одним из важных показателей, влияющих на уровень тех или иных факторов риска и ССЗ в целом [25]. В целом в случайной выборке взрослых лиц в городе Чебоксары встречаемость МС среди групп с различным уровнем образования статистически значимо не различается. Однако среди женщин со средним образованием МС выявляется достоверно чаще по сравнению с женщинами с высшим образованием (22,8% против 19%, р 0,05). Влияет ли статус работы на частоту МС? С этой целью респонденты условно были распределены на две группы: работающие и неработающие. Среди неработающих МС встречается в два раза чаще по сравнению с работающими. Необходимо отметить, что в группе неработающих большинство составили лица пенсионного возраста и домохозяйки. Еще одним из потенциальных факторов является семейное положение. В целом наименьшая частота МС определяется среди холостых. Это объясняется тем фактом, что они находятся в возрасте 30-39 лет, тогда как среди вдовцов почти каждый третий имеет МС. Разведенные и лица, состоящие в браке, имеют одинаковую частоту МС. Таким образом, некоторые социальные факторы имеют непосредственное отношние к частоте МС, что необходимо учитывать при разработке алгоритмов выявляения этого высокоатерогенного нарушения. В нашем исследовании была анализирована связь МС с основными поведенческими факторами риска, включая курение, прием алкоголя, малоподвижный образ жизни и нарушение питания. Среди курильщиков МС встречается у каждого десятого, тогда как среди некурящих и бросивших курить каждый пятый и четвертый респондент имеет основные проявления МС. Более наглядно это демонстировано среди мужчин. Среди бросивших курить МС встречается в два раза чаще по сравнению с курящими и некурящими (23,6% против 10% и 12,9%о, соответственно).
Это объясняется тем фактом, что основная часть респондентов, бросивших курить, находится в старших возрастных группах, среди которых МС встречается достоверно часто по сравнению с респондентами молодого возраста.
