Введение к работе
Актуальность проблемы. С внедрением в кардиологическую практику метода коронарографии (КАТ) у пациентов с ангинозными болями все чаще выявляются неизмененные коронарные артерии (КА). По разным литературным данным, количество таких больных составляет 5-30% от всех лиц, которым выполняется КАТ (Иоселиани Д.Г., 1993; Алексеева О.П., 2007; Humphries К.Н., 2008; Gulati М. et. al., 2009; Jones E. et. al., 2012).
Впервые данную патологию описал в 1973 году Kemp Н., который собрал данные о 200 пациентах с болями в грудной клетке, признаками ишемии миокарда по результатам стресс-теста с физической нагрузкой (ФН) и неизмененными КА. Именно по его предложению стенокардию, развивающуюся при отсутствии спазма и коронарографических признаков поражения крупных (эпикардиальных) КА, стали называть кардиальным синдромом X (КСХ) (Kemp H.G., 1973).
Большинство исследователей относят КСХ к одной из клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС), поскольку понятие «ишемия миокарда» включает все случаи дисбаланса между поступлением кислорода и потребностью миокарда в нем, независимо от причин, его вызывающих (Cannon R.O., 1988; BraunwaldE. 1994; Gulati М, 2009). Несмотря на существование различных патогенетических теорий, в настоящее время наиболее убедительной представляется точка зрения, согласно которой в основе КСХ лежат микроваскулярные нарушения.
До недавнего времени клиническая значимость КСХ казалась довольно ограниченной. Во-первых, представлялось, что это заболевание встречается только у относительно небольшой группы больных. Во-вторых, считалось, что прогноз для жизни у данных больных более благополучный, чем у лиц с атеросклеротическим поражением эпикардиальных артерий сердца (Scholz М. et al., 2003; Вермель А.Е., 2006). Тем не менее, в последние годы получены сведения о том, что больные с КСХ в 5-20 % случаев переносят острый инфаркт миокарда (ОИМ), в 10% - острые нарушения мозгового кровообращения, в 15,5% у них развиваются стойкие нарушения ритма сердца и в 17,5% -внезапная кардиальная смерть (BuusN.H. et al., 1999; Gulati М. et. al., 2009; Телкова И.Л., 2010). По результатам последнего анализа крупного международного исследования WISE (2006-2009), в котором пациентки с КСХ сравнивались со здоровыми женщинами, сердечно-сосудистые события, включая инфаркты, инсульты и госпитализации по поводу сердечной недостаточности! в три раза чаще встречались в группе КСХ. Не было выявлено статистической разницы по частоте смерти от сердечно-сосудистых причин в обеих группах, однако, смертность от всех причин была более высокой в группе женщин с КСХ (Gulati М. et. al., 2009). Данной проблеме в России с каждым годом уделяется все больше внимания, однако, исследования проводятся в отдельных научно-исследовательских центрах и пока немногочисленны, информации о распространенности КСХ в нашей стране нет, отсутствуют единые подходы к диагностике заболевания.
До недавнего времени общепринятыми диагностическими критериями КСХ являлись: боли в грудной клетке ангинозного характера, положи-
тельный нагрузочный тест, неизмененные КА по данным КАТ (Kemp Н.С, 1973; Cannon R.O., 1988; Rosano G. М, 1996; Kaski J.C., 2002). Однако, как известно, тест с ФН нередко бывает ложноположи-тельным, особенно у женщин, которые составляют основную популяцию больных с КСХ. А такой метод, как КАГ не дает возможности оценить миокардиальную перфузию. В связи с этим диагноз КСХ часто устанавливается без должных оснований и в эту группу попадают абсолютно разнородные больные: это и пациенты с мало измене иными КА (незначимые стенозы), мышечными мостиками, больные с сахарным диабетом (СД), гипертонической болезнью (ГБ), сопровождающейся гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), кардиалгиями различной этиологии (Лупанов В.П., 2005; Lanza G.А., 2007; Melikian N. et al., 2008; Arthur H.M. et al., 2012).
Поэтому в последние годы для диагностики КСХ предложено использовать определение резерва коронарного кровотока методом внутрикоро-нарного введения аденозина и ацетилхолина (Guidelines on the management of stable angina pectoris, 2006; Pijls N.H. et al., 2010). Однако в нашей стране в настоящее время эта методика применяется редко и для диагностики КСХ не используется, кроме того, и она дает лишь косвенное представление о перфузии миокарда. Таким образом, необходим поиск других методов, желательно - неинвазивных, позволяющих оценить миокардиальную перфузию и коронарный резерв при КСХ.
В последние годы для диагностики ИБС все шире используется по-зитронная эмиссионная томография (ПЭТ). ПЭТ, выполненная на фоне функциональных проб - холодовая (ХП), дипиридамоловая проба (ДП) позволяет оценить перфузию миокарда, а также вычислить миокардиаль-ный кровоток (МК) и коронарный резерв (Di Carli M.F. et al., 1994; BonowR.O. et al., 1995; Meeder J.G. et al., 1997). Но имеющиеся в настоящее время в литературе сведения, касающиеся оценки МК с помощью ПЭТ при КСХ, противоречивы (Meeder J.G. et al., 1997; Shenker et al., 2008). До настоящего момента не сформулированы ПЭТ-критерии диагноза, нет единого мнения о наиболее информативном варианте нагрузочной пробы, позволяющей диагностировать КСХ.
Таким образом, все вышесказанное определяет актуальность темы настоящего исследования.
Цель исследования: усовершенствовать клиническую и инструментальную диагностику кардиального синдрома X.
Задачи исследования:
-
Определить частоту и критерии постановки диагноза кардиального синдрома X по данным трех кардиологических стационаров Санкт-Петербурга с 2005 по 2010 гг.
-
Изучить особенности клинических проявлений заболевания у пациентов с верифицированным кардиальным синдромом X.
-
Исследовать особенности коронарного кровообращения у пациентов с кардиальным синдромом X по данным коронарографии.
-
Изучить перфузию миокарда и коронарный резерв при помощи по-зитронной эмиссионной томографии с новым отечественным радиофарма-
цевтическим препаратом (РФП) «Рубидия хлорид, Rb из генератора» (82ЯЬ-хлорид) в покое и при использовании диагностических проб (холодовая и дипиридамоловая) у пациентов с кардиальным синдромом X и сравнить полученные данные с результатами обследования больных со стабильной стенокардией вследствие коронарного атеросклероза.
-
Разработать ПЭТ-критерии диагностики кардиального синдрома X с помощью математической модели, учитывающей показатели коронарной гемодинамики в покое и при функциональных пробах.
-
На основании полученных клинико-функциональных результатов обследования разработать оптимальный диагностический алгоритм при карди-альном синдроме X.
-
Изучить психологические особенности больных с кардиальным синдромом X и сравнить качество жизни (КЖ) данных пациентов и больных со стабильной стенокардией вследствие коронарного атеросклероза.
Личный вклад автора. Лично автором проведен скрининг больных для включения в исследование. Для этого проанализированы результаты КАГ у 11192 больных и 1343 истории болезни пациентов с неизмененными КА. Автором лично обследовано 137 пациентов с предварительным диагнозом КСХ, у которых оценены клиническая картина, анамнез заболевания, критерии включения/исключения, в том числе, у 92 больных выполнены тесты с ФН. Автор принимала участие в проведении ПЭТ с функциональными пробами у 63 пациентов, у этих же больных автором лично проводился анализ коронарограмм, в том числе, оценка коронарного кровотока по градации MBG, психологическое тестирование и оценка КЖ. Полученные результаты проанализированы, выполнена их математическая обработка, создан алгоритм обследования пациентов с КСХ.
Научная новизна. Впервые изучены распространенность и критерии постановки диагноза КСХ в трех кардиологических стационарах Санкт-Петербурга за 2005-2010 гг. и установлено, что встречаемость данного диагноза растет, но используются различные критерии диагностики.
Впервые при проведении ПЭТ с целью диагностики КСХ использовался новый отечественный РФП 82КЬ-хлорид, с помощью которого изучена перфузия миокарда у пациентов с КСХ и установлено, что у данных больных снижен коронарный резерв эндотелийзависимой вазодилатации (РЭЗВ) за счет функциональных расстройств микрососудистого русла.
Впервые проведено сравнение характера нарушений миокардиально-го кровотока и коронарного резерва эндотелийнезависимой вазодилатации (РЭНВ) у больных КСХ и пациентов стабильной стенокардией вследствие атеросклеротического поражения КА и выявлено, что у последних показатели коронарной гемодинамики в покое и при пробе с дипиридамо-лом в бассейнах КА с гемодинамически значимыми стенозами существенно ниже, чем у пациентов с КСХ, вследствие синдрома «межкоронарного обкрадывания», тогда как в бассейнах неизмененных коронарных артерий различия показателей МК и эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНВД) между группами были недостоверны.
Впервые для оценки коронарного кровотока у больных КСХ исполь-
зовалась MBG-классификация и обнаружено, что замедление коронарного кровотока выявляется только у 40% больных КСХ.
Показано, что болевой синдром при КСХ имеет определенные особенности: различная продолжительность болей, вариабельность переносимости физической нагрузки и эффекта нитропрепаратов, наличие болей в покое, что может быть обусловлено микрососудистым поражением коронарного русла.
Проведено сравнение качества жизни у пациентов с КСХ и стабильной стенокардией при атеросклеротическом поражении КА и подтверждено, что оно снижено в обеих группах и достоверно не различается.
Практическая значимость. Установлено, что в клинической практике в настоящее время для диагностики КСХ пробы с физической нагрузкой используются лишь в 50,0% случаев и имеет место гипердиагностика данного синдрома.
Продемонстрировано, что положительная предсказательная ценность тестов с физической нагрузкой для диагностики КСХ составляет 55%, а суточного мониторирования ЭКГ - 30,7%.
Доказано, что существующие диагностические критерии КСХ следует дополнять методами, верифицирующими нарушение миокардиального кровотока и снижение коронарного резерва, а именно - ПЭТ миокарда с 82ЯЬ-хлоридом в условиях диагностических проб (ХП и ДП).
По результатам ПЭТ с 82Rb -хлоридом разработана математическая модель, учитывающая показатели миокардиального кровотока в покое и на фоне ХП, позволяющая диагностировать КСХ с чувствительностью 91,4%, специфичностью 85,7% и точностью 88,9%.
На основании анализа данных клинико-функционального обследования больных, включающего клинические показатели, результаты проб с ФН, КАТ и ПЭТ с 8211Ь-хлоридом разработан и внедрен в практику алгоритм обследования больных при КСХ.
Выявлено, что у 40% больных с КСХ имеются тревожно-депрессивные расстройства, что следует учитывать в процессе обследования и лечения данных пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
В настоящее время в повседневной клинической практике имеет место гипердиагностика кардиального синдрома X, что связано с недостаточным качеством обследования больных.
Для диагностики кардиального синдрома X необходима оценка как коронарного кровотока по магистральным артериям, так и миокардиального кровотока и коронарного резерва.
Позитронная эмиссионная томография с 82ІІЬ-хлоридом в условиях нагрузочных проб является высокоинформативным методом оценки функционального состояния коронарного русла у пациентов с кардиаль-ным синдромом X.
Качества жизни у пациентов с кардиальным синдромом X снижено и не отличается от такового у больных со стенокардией при атеросклеротическом поражении коронарных артерий.
Реализация и внедрение результатов исследований. Основные научные результаты диссертационного исследования опубликованы в 12 научных работах, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения кардиологии и используются в учебном процессе на кафедре факультетской и госпитальной терапии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (СПб), Российском научном центре радиологии и хирургических технологий, отделения кардиологии № 2 Городской многопрофильной больницы № 2 (СПб), Городской Покровской больницы.
Апробация работы. Основные материалы исследования были доложены на ежегодных конференциях СПбГМА им. И.И. Мечникова 2010, 2011 гг., на IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2010 г.) , VI Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва) 9-10 февраля 2012 г., Российско-германском медицинском форуме «Женское здоровье 2012» (Санкт-Петербург) 17-18 апреля 2012 г.
Получена приоритетная заявка №2012118208 (027504); заявл. 03.05.2012 на способ определения кардиального синдрома X / Колесни-ченко М. Г., Болдуева С. А., Леонова И. А., Рыжкова Д. В., Гранов А. М.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, описания материала и методов исследования, изложения собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, вьшодов и практических рекомендаций (4 главы). Диссертация содержит 35 таблиц и 11 рисунков. В работе использовано 52 отечественных и 140 иностранных источников литературы.
