Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения дефекта межпредсердной перегородки сочетающегося с нарушениями ритма у взрослых больных (литературный обзор).
1.1. Дефект межпредсердной перегородки у взрослых больных; современные аспекты хирургического лечения 10
1.2. Особенности нарушении ритма у больных с дефектом межпредсердной перегородки и современные аспекты лечения
1.2.1. Синдром предвозбуждения желудочков (WPW) 21
1.2.2. Фибрилляция/трепетание предсердий 24
1.2.3. Другие наджелудочковые нарушения ритма (эктопическая НЖТ, атриовентрикулярная АВ узловая риентри тахикардия, непароксизмальная НЖТ) 33
1.2.4. Желудочковые нарушения ритма 35
1.3. Методы хирургической коррекции нарушений ритма и особенности одномоментных операций при дефекте межпредсердной перегородки, сочетающегося с HP 39
Глава II. Материалы и методы исследования.
П. 1. Клиническая характеристика больных 48
П. 1.1. Клиническая характеристика больных с дефектом межпредсердной перегородки в сочетании с нарушениями ритма без аномалии строения проводящей системы сердца, оперированные в условиях ИК 49
И. 1.2. Клиническая характеристика больных с дефектом межпредсердной перегородки в сочетании с нарушениями ритма с аномалиями строения проводящей системы сердца, оперированные в условиях ИК 52
II. 1.3. Клиническая характеристика больных с дефектом межпредсердной перегородки в сочетании с нарушениями ритма без аномалии строения проводящей системы сердца (с транскатетерным закрытием ДМПП) 55
II.2. Методы исследования 58
II.2.1. Методы диагностики тахиаритмий 58
И.2.1.1. Электрокардиография и холтеровское мониторирование ЭКГ 58
И.2.1.2. Поверхностное ЭКГ — картирование 64
П.2.1.3. Инвазивное электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) 68 аЬ
II.2.1.4. Интраоперационное электрофизиологическое исследование (Эпикардиальное картирование сердца)
П.З. Методы исследования для диагностики ВПС 74
П.З. 1. Рентгенографическое исследование 74
П.З. 2. Эхокардиография (ЭХО-КГ) 75
II.4. Методы хирургической коррекции врожденных пороков сердца и сочетанных нарушений ритма 77
П.4. 1. Одномоментная хирургическая коррекция сочетанной патологии 77
II.4.2. Хирургическая коррекция ДМПП в условиях искусственного кровообращения 78
П.4. З.Транскатетерное закрытие дефекта межпредсердной перегородки 79
П.4. 4. Методы устранения тахиаритмии у больных с ВПС 81
Глава III. Результаты хирургической коррекции ДМПП и сочетанных HP .
III. 1. Отдаленные результаты хирургической коррекции ВПС, сочетающихся с нарушениями ритма, в группах больных с ДМПП и с первычными и вторичными аритмиями 86
III. 1.1. Результаты транкатетерной коррекции ДМПП, сочетающегося с HP 103
Ш.2. Особенности дефекта межпредсердной перегородки ассоцируемые с возрастом пациентов 113
Глава IV. Обсуждение результатов хирургической коррекции ВПС и нарушений ритма сердца 131
Заключение 156
Выводы 167
Практические рекомендации 169
Список литературы
- Синдром предвозбуждения желудочков (WPW)
- Клиническая характеристика больных с дефектом межпредсердной перегородки в сочетании с нарушениями ритма с аномалиями строения проводящей системы сердца, оперированные в условиях ИК
- Интраоперационное электрофизиологическое исследование (Эпикардиальное картирование сердца)
- Особенности дефекта межпредсердной перегородки ассоцируемые с возрастом пациентов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Дефект межпредсердной перегородки является наиболее частым
пороком сердца, диагностируемым у взрослых. Так, по данным
эвропейского мультицентрового исследования (2007 г), на долю
ДМПП приходится около 32% всех вмешательств на открытом сердце
по поводу врожденного порока сердца (ВПС) в данной возрастной
группе. Именно в старшей возрастной группе, врожденные пороки
часто сочетаются со сложными нарушениями ритма, что не только
ухудшает качество жизни больных, но и значительно усугубляет
естественное течение заболевания, приводит к быстрой
декомпенсации кровообращения и является фактором риска, увеличивающим летальность в интра и послеоперационном периоде. Частота встречаемости данных нарушений ритма увеличивается с возрастом.
Своевременная хирургическая коррекция дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) в детском и юношеском возрасте приводит к нормализации внутрисердечной гемодинамики, часто предотврощая развитие аритмий во «взрослой жизни». Результаты хирургической коррекции сочетанной патологии, ДМПП и сложных аритмий, а также оптимальные диагностические альгоритмы и лечебные подходы остаются на сегодняшный день недостаточно изученными.
Развитие катетерной техники позволило выполнять закрытие вторичных дефектов межпредсердной перегородки в условиях рентгеноперационной с помощью специальных устройств (King and Miller., 1976). Этот способ терапии на сегодняшний день активно применяется. Вопрос о сопутствующих нарушениях ритма наиболее актуален в старшей возрастной группе. Обсуждается, нужно ли
коррегировать сочетанные нарушения ритма (HP) хирургически одномоментно с врожденным пороком или поэтапно.
При сопутствующих нарушениях ритма успешная хирургическая
коррекция врожденного порока без хирургического устранения
аритмогенного очага не всегда гарантирует отсутствие как ранних,
так и отдаленных послеоперационных аритмий и связанных с ними
риска инвалидизации и внезапной сердечной смерти. Актуален
вопрос о показаниях к хирургическому лечению вторичных
нарушений ритма (фибрилляции и трепетания предсердий) у этой
группы пациентов. Известно, что данный вид нарушений ритма
обусловлен длительной объемной перегрузкой правого предсердия и
вследствие этого электрофизиологическим ремоделированием
правого и левого предсердия. Актуален вопрос о выборе тактики лечения (операции в условиях искусственного кровообращения или транскатетерного закрытия ДМПП) врожденного порока в зависимости от тяжести состояния пациента и сопутствующих нарушений ритма, а также изучения отдаленных результатов при интервенционных вмешательствах. Таким образом, цель нашего иследования заключалась в изучении особенностей аритмического синдрома а результатов хирургического лечения и интервенционных процедур у взрослых больных с дефектом межпредсердной перегородки и нарушении ритма сердца. В соответствии с этой целью поставлены следующие задачи:
1. Изучить спектр и механизмы формирования нарушений ритма у взрослых больных с дефектом межпредсердной перегородки.
Изучить факторы риска и предикторы развития (или рецидива) нарушений ритма в отдаленном послеоперационном периоде у взрослых больных с дефектом межпредсердной перегородки.
Оценить отдаленные результаты хирургического лечения дефекта межпредсердной перегородки, осложненных развитием нарушений ритма сердца в старших возрастных группах.
Оценить диагностические особенности и отдаленные результаты в группе взрослых больных с транскатетерным закрытием дефекта межпредсердной перегородки.
Предложить алгоритмы диагностики и лечения взрослых больных с ДМПП, осложненных развитием аритмий.
Научная новизна
Впервые в отечественной литературе проведено исследование, в котором представлены результаты комплексного анализа спектра и механизмов аритмий у больных с ДМПП старших возрастных групп, а также результаты хирургической коррекции указанной сочетанной патологии в условиях ИК в столь отдаленные сроки наблюдения (до 20 лет). Выявлены высокоспецифичные и диагностически надежные предикторы фибрилляции/трепетании (ФП/ТП) предсердии в отдаленном послеоперационном периоде. Важным наблюдением является полученные в результате исследования данные об эффективности транскатетерных процедур закрытия ДМПП у взрослых больных в отдаленные сроки наблюдения.
На основании полученных данных разработаны рациональные подходы к диагностике и лечению взрослых больных с дефектом межпредсердной перегородки, осложненых развитием аритмического синдрома.
Практическая значимость
В данной работе изучались спектр и механизмы, нарушений
ритма у взрослых больных с дефектом межпредсердной перегородки.
Анализировались отдаленные результаты одномоментных
хирургических вмешательств в условиях исскуственого (ИК) по
поводу первичных и вторичных аритмии у пациентов с ВПС, а также
изолированной хирургической или эндоваскулярной коррекции
ДМПП в отдаленные сроки наблюдения. Выявлены
высокоспецифичные и диагностический надежные предикторы
фибрилляции/трепетании предсердии в отдаленном
послеоперационном периоде.
Полученные данные позволяют разработать рациональные подходы диагностики и лечения, сопутствующих нарушении ритма у взрослых больных с дефектом межпредсердной перегородки. Выявление ранних предикторов развития аритмий у данной категории больных позволить оптимизировать сроки проведения операции, выбрать адекватные варианты коррекции, индивидуализировать тактику лечения сложной сочетанной патологии.
Положения, выносимые на защиту
Дефект межпредсердной перегородки часто сочетается как с первичными (связанными с аномалиями проводящей системы сердца), так и вторичными нарушениями ритма (обусловлеными объемными перегрузками камер сердца). Наиболее часто встречаемым видом HP у взрослых больных с ДМПП являются фибрилляция/трепетание предсердий.
Для стратификации риска развития послеоперациоонной фибрилляцииУгрепетания предсердий значимыми факторами
являются: возраст к моменту операции, диаметр ДМПП, диаметр ЛП, расчетное давление в правом желудочке и диаметр фиброзного кольца трикуспидального клапана к моменту операции, а также наличие периоперационной ФПУГО.
У больных с ДМПП в возрасте старше 40 лет и сочетанной ФП/ТП для достижения антиаритмического эффекта целесообразно выполнение одномоментной хирургической коррекций ВПС, дополненной при наличии факторов риска специальной антиаритмической процедурой, поскольку именно в этой группе больных высок риск рецидива.
Что касается аритмии с аномалиями строения проводящей системы сердца (атриовентрикулярная узовая тахикардия (АВУРТ), синдром Вольфа-Паркинсона-Уаита (ВПУ), эктопическая наджелудочковая тахикардия (эНЖТ)) одномоментная хирургическая коррекция ДМПП и указанных HP во всех возрастных группах является достаточно эффективным способом для лечения указанных нарушений ритма.
В данном исследовании также рассматривались результаты интервенционного закрытия ДМПП. Результаты транскатетерного закрытия анатомически и гемодинамически «благоприятных» дефектов межпредсердной перегородки (МПП) у больных старших возрастных групп сопоставимы с хирургическими вмешательствами. Реализация результатов работы
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Результаты, полученные при выполнении диссертационного
исследования, можно рекомендовать в клиническую практику
кардиохирургических и кардиологических стационаров,
занимающихся лечением больных с ВПС и нарушений ритма. Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи.
Апробация диссертационного материала
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на восьмом и девятом ежегодном съездах сердечно-сосудистых хирургов НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2007, 2008), VIII Международном конгрессе Cardiostim 2008, втором всероссийском съезде аритмологов 2008.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 167 странице машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, главы обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический список насчитывает 36 отечественных и 226 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 22 таблицами, 27 рисунком и 40 диаграммами.
Синдром предвозбуждения желудочков (WPW)
В настоящее время преимущественно используется Amplatzer Septal Occluder (ASO). Данный тип окклюдера появился в 1997 году, многочисленные исследования доказали его эффективность и безопасность. Amplatzer Septal Occluder представляет собой устройство из нитиноловых ниточек, состоящее из двух дисков, соединенных между собой талией. По размерам диски неодинаковые и крылья правопредсердного диска больше, чем левопредсерднего диска. В полиэстерных лоскутах внутри окклюдера происходит коагуляция крови после имплантации устройства в дефект, тем самым создается препятствие анатомическому шунту между предсердиями. Размеры окклюдера определяются по диаметру талии и варьируют от 4 до 40 мм. К сердцу окклюдер доставляется с помощью специальных катетерных приспособлений. На начальных этапах разработки данного метода наблюдались определенные осложнения в связи с большими размерами доставляющих устройств (8-9F). Со временем появились усовершенствованные катетеры и окклюдеры. Доступ к сердцу осуществляется через общие бедренные вены. Первоначально специальным баллоном измеряется так называемый «stretched diameter» для определения точного диаметра ДМПП.
После установления окклюдера производят эхокардиогафический контроль эффективности процедуры методом цветного допплеровского картирования. В случае адекватной установки устройства производят отцепление доставляющего катетера. Интраоперационно по стандартной схеме внутривенно вводится Гепарин (100Ед/кг) и далее в течение 24 часов подкожно вводится шестикратно. С целью профилактики инфекционных осложнений в первые сутки используется антибиотик широкого спектра. В течение 6-й месяцев после операции в данной группе пациентов проводится антитромбоцитарная терапия Аспирином в дозе 3-5 мг/кг для окклюдеров Amplatzer. Для разных окклюдеров протокол антикоагулянтной терапии несколько отличается. Гистологически доказано, что в течение 6-й месяцев происходит эндотелизация окклюдера (Ulrike Krumsdorf, et all. 2004).
Общее число осложнений после транскатетерных процедур небольшое. С 1998 по 2004 г Американским обществом по контролю пищевых продуктов и медицинских препаратов (FDA) было описано 28 случаев эрозии стенки предсердий, которые проявились тампонадой сердца.
По данным исследования, где было проанализировано 1000 случаев эндоваскулярного закрытия ДМПП, тромботические осложнения были выявлены у 20 пациентов, из них у 14 больных тромб в предсердиях был диагностирован через 4 недели после процедуры и у 6 пациентов - позже (Ulrike Krumsdorf, et all. 2004). В трех из этих случаях тромб пришлось извлекать хирургическим путем, у остальных - произошла регрессия на фоне антикоагулянтной терапии (варфарин, гепарин). Данное осложнение наблюдалось при разных окклюдерах: 7.1% у CardioSEAL device (NMT Medical, Boston, Massachusetts); 5.7% - StarFLEX device (NMT Medical); 6.6% - PFO-Star device (Applied Biometrics Inc., Burnsville, Minnesota); 3.6% -ASDOS device (Dr. Ing, Osypka Corp., Grenzach-Wyhlen, Germany); 0.8% -Helex device (W.L. Gore and Associates, Flagstaff, Arizona); и 0% на Amplatzer device (AGA Medical Corp., Golden Valley, Minnesota) (Ulrike Krumsdorf, et all. 2004).
Сравнительный анализ, проведенный между транскатетерным и хирургическим закрытием ДМПП, во многих исследованиях показал, что ранние и отдаленные послеоперационные результаты в этих двух группах значительно не отличаются (Thomson, Е Н Aburawi, К G.,et al. 2002).
Анализ был проведен по срокам редукции дилатированных правых камер сердца после операции, ранним послеоперационным осложнениям, длительности госпитального койкодня, ранней и отдаленной летальности, срокам возвращения пациентов к обычному образу жизни. Что касается результатов, статистически достоверное различие было получено только для ранних послеоперационных осложнений (кровотечение, пневмоторакс, посткардиотомный синдром). Они оказались достоверно выше в группе больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения (Thomson., et al. 2002; Ulrike Krumsdorf., et al. 2003)
По другим показателям достоверных различий не было выявлено. Ранняя послеоперационная летальность, как при открытой хирургии, так и при транскатетерным закрытии ДМГТП низкая (Berger F, Ewert P., et al. 1999; ChanKC,etal. 1999)
Клиническая характеристика больных с дефектом межпредсердной перегородки в сочетании с нарушениями ритма с аномалиями строения проводящей системы сердца, оперированные в условиях ИК
В III группу вошли 21 пациент с дефектом межпредсердной перегородки, сочетающимся с нарушениями ритма без аномалий проводящей системы сердца (фибрилляция предсердий, желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия). В данной группе коррекция врожденного порока производилась транскатетерно в условиях рентгеноперационной. 8(38,1%) пациентов в этой группе составили мужчины, и 13(61,9%) исследуемых были женского пола. Средний возраст больных составил 27,1±16,3 лет.
Клиническое состояние больных в этой группе относительно благоприятно по сравнению с двумя остальными группами. У 8(38,0%) этих пациентов дефект межпредсердной перегородки выявляли случайно при плановом обследовании, а нарушения ритма были диагностированы при холтеровском мониторировании электрокардиограммы.
Основной жалобой в этой группе, как и в остальных, являлись симптомы, обусловленные нарушениями ритма. Приступы пароксизмальной фибрилляции предсердий наблюдались у 7(33,3%) больных. Средняя частота желудочковых сокращений составила 155±6,8 уд/мин. Длительность аритмогенного анамнеза варьировала от 3 месяцев до 3 лет, в среднем 1,6±2,0 лет. Самостоятельное купирование приступов отмечено в 5(23,8%) случаях, у одного (4,7% ) пациента понадобилась медикаментозное купирование приступа в условиях стационара, поскольку приступ сопровождался дестабилизацией гемодинамики. Еще у одного (4,7%) пациента в связи с падением гемодинамики приступ был купирован электроимпульсной терапией. При этом у 6(28,5%) пациентов приступы возникали 2-3 раза в год,
у одного (4,7%) пациента было всего два пароксизма фибрилляции предсердий. В этой группе в одном случае длительность анамнеза пароксизмальной фибрилляции предсердий составила 20 лет, но между первым и вторым приступом был более чем 15-летний период без нарушений ритма. ДМПП у данного пациента был диагностирован при возникновении первого приступа тахиаритмии в возрасте 32 лет, но от хирургического лечения порока отказался в связи с отсутствием жалоб. Ухудшение состояния наступило в возрасте после 40 лет, когда стали учащаться ощутимые нарушения ритма. Пациенты с другими нарушениями ритма учащенное или неритмичное сердцебиение ощущали в 6(28,5%) случаях, у остальных больных HP диагностированы по данным инструментальных методов исследования.
Антиаритмическую терапию к моменту операции принимали 7(33,3%) больных, во всех случаях терапия была эффективной.
Клинические жалобы при поступлении: слабость у 17(80,9%) пациентов, одышка 19(90,5%) больных, отеков и гепатомегалии не было отмечено ни в одном случае.
Если основная часть пациентов в I - II группе к моменту операции находились во II-III функциональном классе по NYHA, то в данной группе в I ФК были 12(57,1%) пациентов, а во II ФК - 8(38,1%) больных. Эта группа также относительно благоприятная по степени легочной гипертензии. Всего у 3(14,3%) пациентов была отмечена ЛГ 1 ст. Таблица 4. Клиническая характеристика больных III группы.
Спектр нарушений ритма, наблюдаемых в этой группе, выглядит следующим образом: 7(33,4%) пациентов с фибрилляцией предсердий, у 10(47,6%) больных отмечалась частая наджелудочковая экстрасистолия, и в 4(19,0%) случаях наблюдалась частая желудочковая экстрасистолия.
Диаграмма б. Распределение больных по виду нарушений ритма в у больных с транскатетерным закрытием ДМПП.
По данным результатов, полученных в III группе, ясно, что эти пациенты имели относительно благоприятное течение порока, что в большинстве случаев послужило причиной поздней хирургической коррекции порока и сыграло роль при выборе тактики лечения. II.2. Методы исследования
Для уточнения анатомии врожденного порока, топической диагностики нарушений ритма, необходимых для выбора тактики хирургического лечения, были применены общеклинические и ряд инструментальных методов исследования: стандартная электрокардиография в 12 отведениях, ультразвуковое исследование сердца в двухмерном и трехмерном режимах, чрезпищеводная эхокардиография, ангиография и катетеризация полостей сердца, поверхностное многоканальное ЭКГ - картирование, транскатетерное и интраоперационое ЭФИ.
С целью диагностики нарушений ритма в нашем исследовании применялись следующие методики: стандартное 12 канальное ЭКГ - у 100% (п=139) больных, холтеровское мониторирование ЭКГ 53,9%(п=75), поверхностное картирование - у 10%(п=14) исследуемых и трансвенозное - 1,4% (п=2) или эпикардиальное ЭФИ - 60,4%(п=84) пациентов.
Электрокардиографическое исследование проводилось на 3-канальном электрокардиографе "Vigograf-Cariorex - 6" фирмы "Simens" (германия), "Mark - 3" (США) со скоростью лентопротяженного механизма 25-50 мм/сек. При регистрации ЭКГ использовались 3 стандартных, 3 усиленных и 6 грудных отведений. Запись проводилась по общепринятой методике на приступе и в межприступном периоде. При анализе ЭКГ оценивались: сердечный ритм (синусовый, предсердный, узловой, идиовентрикулярный, фибрилляция/трепетание предсердий), продолжительность и морфология зубца Р и QRS комплекса, интервалы PQ, QRS, QT, положение ЭОС, признаки блокады ножек пучка Гиса, наличие гипертрофии или перегрузки камер сердца. Для длительной регистрации ЭКГ по методу Holter использовалась запись на с помощью 2-канального портативного магнетогафа "Oxford" Англия, на карту памяти - 3-канальные портативные рекордеры системы «Oxford» (США) и "Rozin" (США). Для мониторирования ЭКГ использовались два модифицированных отведения V2 (правое) и V5 (левое), а также второе стандартное отведение. Мониторирование ЭКГ проводили в естественных для больного условиях без ограничения физических нагрузок. Субъективные ощущения регистрировались в форме дневника. Запись расшифровывали автоматически с помощью компьютерного анализа и далее под визуальным контролем. Во всех случаях производилось графическое воспроизведение записи на бумажную ленту.
При анализе записи оценивали суточное колебание сердечного ритма (средняя, максимальная и минимальная частота ритма), а также частоту и спектр нарушений ритма сердца - количество, характер, частоту, топику, морфологиу, интервал сцепления наджелудочковых и желудочковых экстрасистол с предшествующими комплексами, наличие аллоритмии и групповых экстрасистол, наличие эпизодов пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии у пациентов с пароксизмальной ФП и ТП и максимальную длительность пауз у пациентов с постоянной ФП/ТП. При эпизодах пароксизмальных нарушений ритма также оценивали: вид тахикардии, устойчивость, частота и длительность, механизм запуска. Суточное мониторирование ЭКГ по возможности проводилось в дооперационном периоде, в ранние сроки после операции и в отдаленном периоде.
С помощью ЭКГ в части случаев удалось выявить характерные признаки для дефекта межпредсердной перегородки. Признаки перегрузки правых камер сердца были зафиксированы у 127(92%) пациентов. Нарушение внутрижелудочковой проводимости в виде неполной блокады правой ножки пучка Гиса у больных с ДМГШ в нашем исследовании отмечалось у 46 (33,0%) больных, а полная блокада правой ножки пучка Гиса была выявлена у 10(0,07%) пациентов. Отклонение электрической оси сердца вправо зафиксировано у 106(76,2%) исследуемых.
Для диагностики фибрилляции предсердий основным методом являлась стандартная ЭКГ. У 4 пациентов имелась ЭКГ пленка с зафиксированной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и у 11 пациентов с пароксизмом трепетания предсердий. В 28 случаях с помощью электрокардиографии диагностирована постоянная форма фибрилляции предсердий и у 3 пациентов постоянное трепетание предсердий. С помощью холтеровского ЭКГ мониторирования выявлена пароксизмальная ФП у 3 пациентов и у одного больного пароксизмы ТП.
Интраоперационное электрофизиологическое исследование (Эпикардиальное картирование сердца)
Инвазивное электрофизилогическое исследование сердца проводили в рентгеноперационной. За 48-74 часа до исследования (при приеме Амиодарона за 14 дней) отменяли антиаритмические препараты.
ЭФИ позволяет точно оценить различные интервалы внутрисердечного проведения. Интервал проведения - это определение времени, необходимого для распространения электрической активности в исследуемой области сердца.
Для проведения ЭФИ электроды пункционно, по методу Сельдингера, под рентгенологическим: контролем ("Arcoscop llOD-Simens", Германия) проводят в полость сердца. У взрослых пациентов процедура производится под местной анестезией.
Для исследования использовались многополярные электроды:
Четырехполюсный электрод устанавливают в верхних отделах правого предсердия (дистальная пара электродов используется для проведения электростимуляции, а вторая пара для записи ЭГ правого предсердия).
Второй трех- или четырехполюсный электрод устанавливается у септальной створки ТК для регистрации спайка Гиса (Н) по методике Scherlag.
Третий четырехполюсный электрод проводят в полость желудочка для регистрации ЭГ правого желудочка и проведения ЭС.
Четвертый многополюсный электрод проводят в коронарный синус через левую подключичную вену для регистрации ЭГ и ЭС заднебазальных отделов левого предсердия и левого желудочка. Кроме внутрисердечных ЭГ регистрировались стандартные I, II, III и грудные V1-V6 отведения с записью на оборудование ЭФИ "Prucka enegineering" (США). с В стимуляционом протоколе использовали: учащающую, частичную, программированную стимуляцию с одним или двумя-тремя экстрастимулами и уменьшением интервала сцепления на 10-20 мс. При электрофизиологическом исследовании определяли: исходную длительность цикла (ДЦ), время восстановления функции синусно-предсердного узла (ВВФСУ), корригированное время восстановления функции синусного-предсердного узла (КВВФСУ), время синоатриального проведения, время внутрипредсердного проведения возбуждения (Р-А), время внутриузлового проведения (А-Н), время проведения по проводящей системе Гиса-Пуркинье (H-V), эффективный рефрактерный период ПП (ЭРП), антеградный и ретроградный эффективный рефрактерный периоды ГПС (АЭРП и РЭРП), функциональный рефрактерный период ГПС (ФРП), эффективный рефрактерный период ПЖ (ЭРП ПЖ).
С целью определения ВВФСУ стмуляционный электрод устанавливают в непосредственной близости от СПУ и проводят стимуляцию 1111. После 30-секундного навязанного ритма измеряется постстимуляционная пауза. Интервал от последнего навязанного зубца Р (спайка А) до следующего за ним зубца Р (спайка А), вызванного спонтанным разрядом синусно-предсердного узла.
При определении ВВФСУ в покое рассчитывают следующие параметры: 1. .максимальное ВВФСУ - соответствует самой длительной постстимуляционной паузе, независимо от длительности стимуляционного цикла (в норме превышает 1500 мс). 2. корригированное ВВФСУ - от максимального ВВФСУ отнимают длительность спонтанного синусного цикла (считают 3-4 спонтанных комплекса после навязанного ритма) (в норме не превышает 550 мс). С целью определения истинного синусного ритма на фоне фармакологической денервации синусно-предсердного узла внутривенно t вводят 0.04 мг/кг сульфата атропина и обзидана 0.2 мг/кг и проводят повторное определение функции СПУ (A. Jose, 1966). Интервал Р-А отражает время проведения от синусного узла до базальных отделов межпредсердной перегородки и в норме составляет 9-45 мс.
Интервал А-Н отражает время АВ-узлового проведения, т.е. время проведения от нижних отделов правого предсердия до пучка Гиса и в норме составляет 54-130 мс.
Интервал H-V отражает время проведения в системе Гиса-Пуркинье. В норме данный интервал составляет 30-55 мс. Во время стимуляции правого предсердия определяют наличие или отсутствие ретроградного проведения на предсердия (наличие V-A или ретроградного проведения).
При отсутствии аномальных путей проведения во время программируемой стимуляции правого желудочка V-A интервал постепенно удлиняется с последующей блокадой проведения в АВУ. В случае наличия ДПЖС время V-A проведения при стимуляции ПЖ существенно не меняется, и с достижением ретроградного эффективного периода ДПЖС следует блокада проведения через ДП, далее ретроградно проведение осуществляется через АВУ (если РЭРП ГПС РЭРП ДП). Эффективный рефрактерный период (ЭРП) — отрезок времени (интервал Stl-St2), в течение которого при стимуляции отсутствует ответ миокарда. Функциональный рефрактерный период (ФРП) - наибольший Stl-St2, в течение которого St2 не способен преодолеть ГПС и вызвать возбуждение ствола пучка Гиса (отсутствует Н2). Антеградный ФРП ГПС - самый короткий интервал (Н1-Н2), который достигается при проведении программируемой стимуляции предсердий.
Ретроградный ЭРП ГПС (РЭРП ГПС) - наибольший отрезок времени (интервал Stl-St2), в течение которого экстрастимул St2 не способен преодолеть ГПС и вызвать возбуждение предсердия (не регистрируется ретроградный спайк А2) (при наличии ретроградного проведения). Ретроградный ФРП - самый короткий отрезок времени (интервал А1-А2), который достигается при проведении через ГПС при стимуляции желудочков (при наличии ретроградного проведения).
Антеградная точка Венкебаха — определяется как минимальная частота навязанного на предсердия ритма, при которой нарушается проведение 1:1с предсердий на желудочки.
Ретроградная точка Венкебаха — определяется как минимальная частота навязанного на желудочки ритма, при котором нарушается проведение 1:1 с желудочков на предсердия (при наличии ретроградного проведения) (Бокерия Л. А. 1989).
Механизм и вид тахикардии определяется на основании анализа: (Бокерия Л.А. 1989. JozephsonM., 1993) Условий индукции и спонтанного «запуска» тахикардии, Последовательности активации предсердий и соотношения Р-волны и комплекса QRS до и при пароксизме НЖТ. Эффекта предсердной и/или желудочковой диагностической стимуляции во время тахикардии, Влияние блокады ножек пучка Гиса на предсердно-желудочковое проведение и длительность цикла на тахикардии, Воздействия ААП и/или физиологических проб на длительность цикла, купирование и индукцию ТА.
С целью локализации аритмогенного очага или ДПЖС проводили эндокардиальное картирование на спонтанной или индуцированной тахикардии, экстрасистолии или аллоритмии. Для топической диагностики ДПЖС эндокардиальный электрод перемещают по периметру АВБ и определяют
Особенности дефекта межпредсердной перегородки ассоцируемые с возрастом пациентов
Одномоментная коррекция ВПС и HP в I группе (группа больных с ДМПП в и HP без аномалии строения проводящей системы сердца: ФПАТП, Жэ, НЖЭ) выполнялась у 37(56,1%) больных, а остальные пациенты из этой группы в раннем и отдаленном послеоперационном периоде сроком от 6 месяцев до 1,5 лет принимали антиаритмическую терапию. Во второй группе пациентов одномоментная коррекция ДМПП и HP была выполнена у 50(98%) больных.
В отдаленные сроки стабильный синусовый ритм в I группе наблюдался у 48(72,8%) пациентов, во второй группе HP после операции не были выявлены, у 37(71,2%о) больных. Спектр нарушений ритма в отдаленном периоде в I и II группе (группа пациентов с ДМПП и HP с аномалиями строения проводящей системы сердца: WPW, АВУРТ, эНЖТ, СССУ.АВ блок) выглядит следующим образом: I группа (взрослые пациенты с ДМПП и нарушениями ритма без аногмалии проводящей системи сердца): фибрилляция/трепетание предсердий отмечались у 11(16,7%) пациентов, среди них до операции ФП/ТП наблюдались у 9 больных; в Зх случаях выполнена КД АВ узла с имплантацией ЭКС, а у 4 больных - хирургическая или лазерная изоляция правого и/или левого предсердия, у 2х пациентов коррекция HP проводилась медикаментозно, и по одному пациенту исходно были с ЖЭ и НЖЭ (хирургическая коррекция HP не выполнялась). Частая желудочковая экстрасистолия отмечалась в 3(4,5%) случаях, и также у 3(4,5%) исследуемых - частая наджелудочковая экстрасистолия, в одном случае (1,5%) наблюдался пароксизм ариовентрикулярной узловой тахикардии, которая не была диагностирована в дооперационном периоде. 5 пациентов в данной группе зависели от ЭКС. Среди них у одного пациента ЭКС имплантирован после трансвенозной РЧА атриовентрикулярного узла через 2 года после операции в связи рецидивом тахиформы ФП (рефрактерной к медикаментозной терапии). У 3 больных была выполнена криодеструкция АВ-узла с последующей плановой имплантацией ЭКС (данная комбинация применялась как метод коррекции тахиформы ФП, в настоящее время такие операции выполняются крайне редко), в одном случае искусственный водитель ритма имплантирован в связи с брадиформой трепетания предсердий, в отдаленном периоде у данного пациента наблюдается синусовый ритм с АВ блокадой 2-3 ст. Проанализировав результаты одномоментных операции по поводу вторичных нарушений ритма (таких как ФП\ТП, НЖЭ, ЖЭ), мы выявили, что эффективная хирургическая коррекция ФП/ТП достигнута у 23 из 30-и (76,7%) больных. Для лечения ФП/ТП применялись разные виды хирургической коррекции HP. Среди 13 пациентов с ДМПП и ФП/ТП, у которых выполнена только коррекция ВПС, рецидива данного вида аритмии к не имели 11(84,7%) пациентов. Статистически достоверной разницы в отдаленной аритмической судьбе между пациентами, оперированными одномоментно по поводу ДМПП и ФП/ТП, и с коррекцией только ВПС нами не было найдено (Р=0,204). Из 23 пациентов с НЖЭ, ЖЭ, НЖЭ/ЖЭ одномоментная хирургическая коррекция ВПС и HP выполнена у 4(17,3%) больных с ЖЭ. Рецидив HP возник у 2(50%) пациентов, оперированных одномоментно. В 3(13,0%) случаях с ЖЭ выполнено хирургическая коррекция только ВПС-и5 рецидива аритмии среди этих пациентов не было. Достоверной разницы для желудочковой экстрасистолии в эффективности хирургической устранении аритмогенной зоны и медикаментозной терапии HP не выявлено (Р=0,29). У остальных 16(69,5%) исследуемых с НЖЭ и ЖЭ.НЖЭ устранение ВПС оказалось достаточным для исчезновения HP.
Эффективность хирургической и/или медикаментозной коррекции нарушений ритма у больных /группы. Нарушения Одномоментная Рецидив HP в Коррекция Рецидив HP в Уровень ритма коррекция ВПС и отдаленном п/о только ВПС отдаленном п/о значимости, HP (проценты периоде у (проценты периоде у Р указаны по больных с указаны по больных с отношению к одномоментной отношению к коррекцией числу больных с коррекцией числу больных с только ВПС конкретными ИР) (проценты конкретными (проценты указаны по HP) указаны по отношению к отношению к числу числу больных одномоментно с операцией оперированных только ВПС) больных) ФП/ТП (п=43) 30 (69,7%) 1 (233%) 13(30,3%) 2(15,3%)-—. -204 НЖЭ(п=11) - - 11(100%) 0 ЖЭ (п=7) 4(57,1%) 2(50%) 3(42,9%) ———_ D.2i НЖЭ.ЖЭ - - 5(100%) 0 (п=5) II группа (взрослые больные с ДМПП и нарушениями ритма с аномалиями проводящей системы сердца): атриовентрикулярная узловая тахикардия наблюдалась.у 3(5,8%) больных, из них в одном случае данный вид нарушения ритма не был диагностирован до операции, пациенту в связи с синдромом ВПУ была выполнена операция по методу Сили. Пароксизмы
АВУРТ возникли через год после операции (1993 г), была произведена транскатетерная радиочастотная модификация АВ узла без эффекта, но приступы тахиаритмии у данного пациента наблюдались всего 2 раза за 10 лет после операции и купировались самостоятельно. У двух пациентов рецидивы АВУРТ отмечались после хирургической коррекции HP (в одном случае выполнена хирургическая изоляция и электродеструкция АВ узла (1989 г), а у другого пациента - модификация АВ узла в связи с АВУРТ (1993 г)). Нужно отметить, что в обоих случаях приступы изменили характер и возникали реже, чем до операции, а у одного пациента купировались вагусными пробами. Фибрилляция/трепетание предсердий в отдаленном периоде отмечены у 7(13,5%) больных, из них у 3 пациентов одномоментно с ВПС криодеструкцией устранялись аритмогенные очаги эктопической НЖТ. В 3 случаях ФП наблюдалась у больных исходно с синдромом ВПУ, по поводу чего они подвергались операции Сили, у одного из этих трех пациентов была реканализация ДМПП. Один больной с ФП исходно оперировался по поводу АВУРТ, у этого же пациента диагностирована реканализация ДМПП, с гемодинамический значимым шунтом. Частая желудочковая экстрасистолия отмечена у 1(1,8%) наблюдаемого и наджелудочковая экстрасистолия у 4(7,7%) больных. От ЭКС в данной группе зависели 7 пациентов, часть с полной поперечной блокадой, из них у 3 больных перенесщих криодеструкцию АВ узла по поводу АВУРТ, а в одном случае - КД АВ узла в связи с эктопической НЖТ с интраоперационной плановой имплантацией ЭКС. У одного пациента преходящая АВ-блокада высокой степени возникла через 11 лет после операции Сили, и имплантирован ЭКС; в момент осмотра у него наблюдалась синусовая, брадикардия. В одном случае искусственный водитель ритма понадобился в связи с исходным синдромом слабости синусного узла в сочетании с АВ-блокадой 2 ст, еще в одном случае у больного с дооперационной АВ-блокадой 2-3 ст.
